保外就醫(yī)家屬保證書

我叫__________，性別__________，年齡__________，現(xiàn)住____________________，身份證件名稱__________，號(hào)碼__________，單位及職業(yè)__________________________________________________，聯(lián)系方式__________________________________________________，與罪犯__________是____________________關(guān)系。罪犯__________因患病， 需要保外就醫(yī)。我愿作為保證人，幫助、督促其在保外就醫(yī)期間，遵守法紀(jì)，積極治療，接受監(jiān)督。如發(fā)現(xiàn)罪犯____________________有違法犯罪行為，我要及時(shí)予以制止，并立即向當(dāng)?shù)毓�安機(jī)關(guān)報(bào)告。如有違反，愿承擔(dān)法律責(zé)任。

此致

__________看守所/拘役所

保證人__________

被保證人________

年 月 日

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