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敬老院入住承諾書

甲方：王廠鎮(zhèn)敬老院

敬老院入住承諾書

乙方（院民）：

丙方（院民親友代表或監(jiān)護(hù)人）：

根據(jù)中華人民共和國國務(wù)院《農(nóng)村五保供養(yǎng)工作條例》的規(guī)定，結(jié)合我院自身實際情況，現(xiàn)與乙方、丙方簽訂如下協(xié)議：

一、甲方的權(quán)利和義務(wù)：

1、甲方為入住敬老院院民提供相應(yīng)的居住生活起居、文化娛樂、醫(yī)療保健等服務(wù)設(shè)施和場所，保障乙方生活環(huán)境舒適、潔凈。

2、建立完善的管理規(guī)章和服務(wù)流程，為乙方提供相應(yīng)的服務(wù)。

3、甲方有權(quán)拒絕接受有精神病史、傳染性疾病患者以及不適應(yīng)集體生活或者因其他原因（含不能自理）等入住本院。

4、乙方生活完全不能自理或基本上不能自理者原則上甲方不予接收，但確因情況特殊必須由甲方和丙方共同協(xié)商，由丙方出錢雇人在敬老院內(nèi)照顧，方可入院。

5、甲方無法確保入院老人在院內(nèi)外不會發(fā)生意外事故。

6、為保證院民享有獨(dú)自購買日用品的能力，甲方每人每月發(fā)給乙方零用錢三十元整。

7、乙方病危期間由丙方安排其主要親戚輪流陪護(hù)，費(fèi)用自理。乙方去世后由甲方及時上報政府由政府通知所在村（居）組及丙方運(yùn)回居住地（火化）入葬。

二、乙方的權(quán)利和義務(wù)：

1、辦理入住手續(xù)、簽訂入住協(xié)議。

2、服從甲方管理，積極參加甲方組織的各項活動，外出須向管理人員請假，行動不便的確實需要外出的必須由丙方接送，否則擅自外出造成嚴(yán)重后果，均與甲方無關(guān)。

3、遵守公共道德，講文明禮貌，不打罵人，愛護(hù)公物，視院如家，遵守各項制度，內(nèi)部矛盾內(nèi)部解決，不做有損敬老院形象的事，不說有損敬老院聲譽(yù)的話。

4、講究衛(wèi)生，不隨地吐痰，不亂丟雜物、煙頭等，不亂倒污水，不隨

地大小便，不說粗話、臟話。

5、危險物品及閑雜物品不得帶入敬老院，貴重物品可交由敬老院工作人員代為保管，凡自己保管發(fā)生丟失責(zé)任自負(fù)。

6、乙方在外欠款均由乙方自行承擔(dān)與甲方無關(guān)。

7、乙方入住前在所在村（居）組的耕地、經(jīng)濟(jì)林等由所在村（居）組出租、出售，所得款統(tǒng)一存入乙方名下，用以彌補(bǔ)平時零用和去世后火化入葬費(fèi)用，不便動的貴重資產(chǎn)由村（居）組妥善安排保管。

三、丙方的權(quán)利和義務(wù)：

1、丙方有探視乙方的權(quán)利和義務(wù)。尤其是乙方生病期間，丙方必須派人輪流護(hù)理，一切費(fèi)用自理。

2、辦理入住擔(dān)保時，丙方須提供詳細(xì)的住址、通訊電話及村（居）組證明等材料。

3、凡不能適應(yīng)新的生活環(huán)境，要求回原居住地的入住者或不能按甲方規(guī)章制度約束自己，嚴(yán)重影響甲方的正常工作秩序的入住者，，一旦接到甲方通知丙方應(yīng)及時接回供養(yǎng)。

4、乙方去世后丙方一旦接到通知，應(yīng)及時按照乙方遺囑，會同村（居）組予以處理后事，逾期不到者，由此所造成的開銷、責(zé)任均由丙方全部承擔(dān)。

四、附則：

本協(xié)議未盡事宜由各方協(xié)商，另訂補(bǔ)充條款。本協(xié)議一式三份，甲、乙、丙三方各執(zhí)一份，自簽訂之日起生效。

監(jiān)證方：王廠鎮(zhèn)社會事務(wù)辦公室甲方（簽字蓋章）：

乙方（簽字或手�。� 丙方（簽字或手�。�:

年月日

敬老院入住協(xié)議

甲方：

乙方：

丙方：

一、甲方的權(quán)利和義務(wù)

1、為入住敬老院院民提供相應(yīng)的居住生活起居、文化娛樂、健康訓(xùn)練、醫(yī)療保健等服務(wù)設(shè)施和場所，保障乙方生活環(huán)境舒適、潔凈。

2、有完善的管理規(guī)章和服務(wù)流程，為入住者提供相應(yīng)服務(wù)。

3、對入住者實行試住一個月制度，凡不適應(yīng)新的生活環(huán)境，要求回原居住地的入住者，經(jīng)甲方勸導(dǎo)無效或不能按照敬老院規(guī)章制度約束自己，嚴(yán)重影響到甲方正常工作秩序的入住者，甲方有權(quán)通知丙方接入住者回原居住地村民小組居住供養(yǎng)。

4、甲方有權(quán)利拒絕接收精神病、傳染性疾病患者入住敬老院，入院前進(jìn)行體檢，費(fèi)用由乙方自行承擔(dān)。

5、入住院民在入住期間患重大疾病，甲方有權(quán)利義務(wù)根據(jù)農(nóng)村新型合作醫(yī)療和農(nóng)村醫(yī)療救助為入住者辦理相關(guān)的手續(xù)，親屬必須協(xié)助護(hù)理。

6、下列款項、物品由敬老院按規(guī)定統(tǒng)一管理使用。①上級部門下?lián)艿摹叭祟^”經(jīng)費(fèi)；②社會各界人士、社團(tuán)組織、 1

單位向敬老院捐贈的物品、款項；③院民接受社會各界人士、社團(tuán)組織、單位捐贈的款項物品。

7、院民在院期間如本人有病時應(yīng)及時向服務(wù)人員反

映，以便及時解決。

8、院民在院期間，嚴(yán)重違反紀(jì)律和制度，經(jīng)說服教育不改者，甲方有權(quán)將其送回，丙方不得拒收。如果院民肇事給集體或他人財產(chǎn)造成損害的，后果由丙方負(fù)責(zé)。

9、院民串親訪友必須請假，有專人接送，保證安全，否則不給假。對私自外出或干私活、撿破爛等行為造成后果的，甲方不承擔(dān)任何責(zé)任，丙方不得以任何理由或借口追究甲方責(zé)任。

10、院民私自外出不歸，甲方及時查找，登記記錄，第一時間通知丙方查找，以防發(fā)生意外，如果人為的出現(xiàn)意外情況，甲方不承擔(dān)任何責(zé)任，丙方不得追究。

11、院民在院期間，不準(zhǔn)私自使用電器，不準(zhǔn)喝酒以及亂用藥品，不準(zhǔn)做有害身體的任何活動，如因病態(tài)出現(xiàn)跳-樓、自殺、突發(fā)疾病等情況造成后果的，甲方不承擔(dān)任何責(zé)任，丙方不得追究。

12、院民不得私自接待外來人員，更不許留外來人員吃住。院民不準(zhǔn)私自在外面購買食品。違者將一律追究責(zé)任，后果院民自負(fù)。

二、乙方的權(quán)利和義務(wù)

1、辦理入住手續(xù)，簽訂入住協(xié)議。

第2 / 5頁

2、服從管理，積極參加敬老院組織的各項義務(wù)勞動，外出須向管理人員請假。

3、遵守公共道德，講文明、懂禮貌、不打人罵人，愛護(hù)公物、視院如家，遵守組織原則、內(nèi)部矛盾內(nèi)部解決，不做有損敬老院形象的事，不說有損敬老院聲譽(yù)的話，不得損壞公物，未經(jīng)同意不隨便外出。

4、講究衛(wèi)生，不隨地吐痰，不亂丟雜物、煙頭，不亂倒污水，不隨地大小便，不說粗話、臟話。

5、閑雜物品不得帶入敬老院，貴重物品可交由敬老院、工作人員代為妥善保管，凡自己保管發(fā)生丟失責(zé)任自負(fù)。

6、未經(jīng)甲方同意，乙方不得擅自在房內(nèi)裝置其它設(shè)備。

7、乙方患突發(fā)性疾病應(yīng)聽從甲方安排，乙方生前有決定去逝后回原居住地以及遺物處置的權(quán)利。

8、乙方在外欠款均由乙方承擔(dān)責(zé)任。

三、丙方的權(quán)利和義務(wù)

1、丙方有探視乙方的權(quán)利和義務(wù)。

2、辦理入住擔(dān)保時，丙方須提供詳細(xì)住址、通訊電話及村民小組證明等資料。

3、院民去逝后，甲方負(fù)責(zé)辦理火化等相關(guān)手續(xù)，費(fèi)用按五保條件處理，如親屬有額外要求的，額外費(fèi)用將由親屬自行解決。如要求回原居住地村民小組委員會入葬的，所在村民小組一旦接到甲方通知，應(yīng)及時按照入住者遺囑予以處理后事，逾時不到者，由此所造成開銷、責(zé)任均由丙方全部承擔(dān)。

第3 / 5頁

4、凡不能適應(yīng)新的生活環(huán)境，要求回原居住地居住的入住者，或不能按照敬老院規(guī)章制度約束自己，嚴(yán)重影響到甲方正常工作秩序的入住者，一旦接到甲方通知，應(yīng)及時由丙方接回原居住地村民小組居住供養(yǎng)。

5、本院實行封閉式管理，如乙方私自外出或請假外出所出現(xiàn)意外事故，本院不負(fù)任何責(zé)任，所出現(xiàn)的費(fèi)用由乙方或丙方承擔(dān)。

本協(xié)議一式三份，甲、乙、丙三方各執(zhí)一份，同等效力自簽定之日起生效，協(xié)議未盡事宜由各方協(xié)商，另行補(bǔ)充條款。

甲方：

乙方:

丙方：

年月日

乙方所在村委會蓋章

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