村衛(wèi)生所承諾書

———鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院：

為有效防控輸入性惡性瘧，保障轄區(qū)內(nèi)居民生命安全，本村衛(wèi)生所（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）承諾：

1.主動搜索轄區(qū)內(nèi)到非洲、東南亞、印度次大陸、南美、太平洋島國等瘧疾高度流行區(qū)從事經(jīng)貿(mào)，援助、勞務(wù)和旅游的人員信息，及時登記基礎(chǔ)資料（姓名、性別、住址、去的國家名稱、返鄉(xiāng)時間、聯(lián)系方式），進行上報。

2.對轄區(qū)內(nèi)的出國人員進行監(jiān)控，一旦發(fā)現(xiàn)有從上述國家返鄉(xiāng)者，要在48小時內(nèi)向鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）報告，報告內(nèi)容包括:姓名、性別、住址、去的國家名稱、返鄉(xiāng)時間、聯(lián)系方式、同批回歸人員名單及聯(lián)系方式。

3.本村衛(wèi)生所（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）應(yīng)張貼《致赴非洲、東南亞等瘧疾高發(fā)區(qū)人員的一封信》，向出國和返鄉(xiāng)人員宣傳輸入性惡性瘧防治知識。

4.國外返鄉(xiāng)人員中如出現(xiàn)發(fā)熱癥狀者，注意是否患上了惡性瘧，要立即報告當?shù)剜l(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院防保人員，并盡快介紹到鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）以上衛(wèi)生機構(gòu)做瘧原蟲檢查。

5.本村衛(wèi)生所（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）不截留診治從上述國家和地區(qū)返鄉(xiāng)的發(fā)熱病人。

6.如違背上述承諾，愿承擔相關(guān)責任。

———村衛(wèi)生所（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）負責人（簽字）：

年  月  日

村醫(yī)進入衛(wèi)生室工作承諾書

我自愿進入村衛(wèi)生室工作，服從醫(yī)院的領(lǐng)導，遵守相關(guān)規(guī)定，認真工作，決心為本村村民服務(wù)好�，F(xiàn)承諾如下：

1、 責任區(qū)內(nèi)老年人體檢率高于85%。

2、 按要求對責任區(qū)內(nèi)重點人群進行訪視。

3、 轄區(qū)內(nèi)高血壓或糖尿病的管理率高于上級下達的任務(wù)數(shù)。

4、 腦卒中、精神病、殘疾人中至少兩項管理率高于上級下達的任務(wù)數(shù)。

5、 按要求對責任區(qū)內(nèi)兒童進行主動搜索，漏報小于3次。

6、按要求對責任區(qū)內(nèi)死亡人員進行上報，漏報小于2次。

7、按要求對責任區(qū)內(nèi)新婚人員進行上報，漏報小于2次。

8、 按要求對責任區(qū)內(nèi)兒童死亡人員進行上報，漏報小于2次。

9、 不進行衛(wèi)生室以外的醫(yī)療活動。

10、 不進行超范圍行醫(yī)活動。

如違反以上規(guī)定，我自愿退出村衛(wèi)生室，放棄相關(guān)待遇。

承諾人：

年 月 日

村衛(wèi)生室承諾書

渭源縣 衛(wèi)生院：

為了規(guī)范新型農(nóng)村合作醫(yī)療運行，確保門診病人報銷資料的真實性，杜絕冒名頂替進行門診診療和隨意開具虛假門診處方進行套取新農(nóng)合基金情況的出現(xiàn)，本人做出以下承諾：

一、承諾事項：

1、2015年 月份，我村衛(wèi)生室共計補償 人，所有補償患者均真實，病人信息資料、門診補償資料均核對準確，補償憑據(jù)簽字、按指印真實，西藥按90%標準進行報銷，無開具虛假門診處方、虛假治療、分解處方等套取新農(nóng)合基金現(xiàn)象。

二、違諾責任：

若縣合管辦稽查認為補償情況與承諾事項不符，存在套取新農(nóng)合資金現(xiàn)象，我愿意承擔相關(guān)責任。

三、本承諾一式兩份，鄉(xiāng)級新農(nóng)合辦公室存檔一份，村衛(wèi)生室留存一份。

承諾單位： 村衛(wèi)生室 承諾人：

時間： 年 月 日

村衛(wèi)生室管理承諾書

為了規(guī)范醫(yī)療市場秩序及公共衛(wèi)生服務(wù)項目穩(wěn)定發(fā)展，依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》《醫(yī)療廢物管理》《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》及潁州醫(yī)療共同體相關(guān)文件等法律法規(guī)的要求，我作為村級醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務(wù)人員，承諾做到以下幾點：

1、 按2015年基本公共衛(wèi)生工作要求： （1） 健康檔案紙質(zhì)合格率達到95%，電子檔案建檔率達到90%以上;真實率

達到100%。

（2） 高血壓規(guī)范化管理：每年做到四次面對面隨訪，每年一次健康體檢。做

到紙質(zhì)與平臺保持一致，規(guī)范率達到80%以上。

（3） 健康教育宣傳：每月做一期健康教育宣傳，要求有計劃、有通知、有簽

到、有內(nèi)容、有圖片、有小結(jié)。

（4） 重性精神病管理服務(wù)應(yīng)達到100%。

（5） 中醫(yī)藥服務(wù)管理：對象為65歲以上老年人，按標準第一季度完成30%，第二報度完成50%，第三季度完成85%，年終完成100%。

（6） 每月20號上報送公共衛(wèi)生月報表。

2、 要求每月保證做到村衛(wèi)生室取得合法有效的《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》不承租、承包；不超出核準科目范圍開展診療活動；不在登記地點外開展診療活動。

3、 從事診療活動的人員必須有相關(guān)的資格證件，不使用非衛(wèi)技人員執(zhí)業(yè)。

4、 醫(yī)療廢物嚴格按照法律法規(guī)要求進行處置，保證不在非收集地點堆放醫(yī)療廢物；保證不與生活垃圾混放；做到及時焚燒銷毀,并做好焚燒記錄。

5、 一經(jīng)發(fā)現(xiàn)有村室人員在村衛(wèi)生室以外地點執(zhí)業(yè)的一律視為非法行為，第一

次勸其村衛(wèi)生室停業(yè)整頓，給予當事人及負責人警告處分；第二次沒收相關(guān)藥品器械、暫停該人員在衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)，對負責人停職；發(fā)現(xiàn)第三次的'開除出衛(wèi)生室資格，調(diào)離負責人崗位；如情節(jié)嚴重者將移送衛(wèi)生執(zhí)法機構(gòu)處理。

承諾單位（公章）：

承諾人（負責人及村室人員）：

年 月 日

彩香二村幼兒園食品衛(wèi)生安全承諾書

民以食為天，食以安為先。為消費者提供衛(wèi)生安全的食品，使每個餐飲單位義不容辭的責任和義務(wù)。作為食品衛(wèi)生責任主體，我（們）深知，食品衛(wèi)生安全狀況如何，直接關(guān)系到廣大人民群眾的身體健康和生命安全，關(guān)系到建立和諧社會，全面建設(shè)小康社會目標的實現(xiàn)。我（們）將通過一切行之有效的管理手段，對社會和消費者負責，確保食品衛(wèi)生安全，在此鄭重向社會承諾：

1、嚴格遵守《中華人民共和國食品衛(wèi)生法》、《餐飲業(yè)和集體用餐配送單位衛(wèi)生規(guī)范》、《江蘇省食品衛(wèi)生條例》等法律、法規(guī)和標準的規(guī)定，建立健全本單位衛(wèi)生管理組織及各項衛(wèi)生量化分級管理制度，增強單位法定代表人（或負責人）為食品衛(wèi)生安全第一責任人的意識，對本單位的食品衛(wèi)生安全負全面責任。

2、保證從業(yè)人員持有效健康證明上崗，做好從業(yè)人員個人衛(wèi)生，認真執(zhí)行每日衛(wèi)生檢查制度。

3、保證具備持續(xù)保障食品衛(wèi)生安全的衛(wèi)生設(shè)施和環(huán)境條件，杜絕食物中毒和食源性疾病的發(fā)生。

4、保證建立原料（食品）購進索證、檢查驗收、記錄制度，建好食品購銷臺賬。不購進、不使用不符合衛(wèi)生標準要求的原（輔）料或食品，決不采購渠道不明、私屠濫宰、注水、病死、毒死以及無證、無票的畜禽肉類及其制品。

5、對生產(chǎn)經(jīng)營的食品可能危及人身安全健康或造成人身安全重大事故危險時，保證及時召回。

6、自覺接受社會和輿-論的監(jiān)督，主動接受衛(wèi)生行政部門對本單位的食品衛(wèi)生監(jiān)督檢查，積極配合衛(wèi)生行政部門監(jiān)管食品衛(wèi)生安全工作，不斷提高法律意識和誠信意識，做到合法經(jīng)營、誠信經(jīng)營。

鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)承諾書

我是受聘在 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村衛(wèi)生室工作的一名鄉(xiāng)村醫(yī)生，為規(guī)范自身醫(yī)療執(zhí)業(yè)行為，更好地服務(wù)于廣大人民群眾，我自愿承諾在聘期內(nèi)做到以下幾點，并請監(jiān)督：

一、嚴格遵守國家法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護理技術(shù)規(guī)范、常規(guī)，依法執(zhí)業(yè)。

二、遵守村衛(wèi)生室及上級主管部門的規(guī)章制度、工作紀律及相關(guān)技術(shù)操作規(guī)程，服從領(lǐng)導，接受檢查、監(jiān)督和管理。

三、愛崗敬業(yè)，認真履行鄉(xiāng)村醫(yī)生職責，關(guān)心、愛護、尊重患者，保護患者的隱私。

四、努力鉆研業(yè)務(wù)，更新知識，不斷提高專業(yè)技術(shù)水平，積極向村民宣傳衛(wèi)生保健知識，對患者進行健康教育。

五、恪守職業(yè)道德，樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風，堅持以病人為中心，切實維護患者的合法權(quán)益。

六、講團結(jié)、講奉獻，積極配合村衛(wèi)生室負責人開展工作，加強與村衛(wèi)生室其它人員的協(xié)調(diào)配合，不計較個人得失，不搞“小派別、小團體”，自覺維護村衛(wèi)生室集體利益。出現(xiàn)問題及時匯報，不與村衛(wèi)生室其它人員發(fā)生無原則糾紛。

七、積極協(xié)助有關(guān)部門做好初級衛(wèi)生保健服務(wù)工作；按照規(guī)定及時報告?zhèn)魅静∫咔楹椭卸臼录�，如實填寫并上報有關(guān)衛(wèi)生統(tǒng)計報表，妥善保管有關(guān)資料。

八、如因本人在工作中違章操作或疏忽大意、缺乏責任心等情況導致醫(yī)療差錯、糾紛甚至事故者，本人愿意承擔相應(yīng)責任及后果，并自愿接受相應(yīng)處罰。

九、如違反上述承諾，本人自愿接受處罰，并愿意承擔由此而引起的一切后果。

承諾人：

年 月 日

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