工傷賠償申請書范文
申請書是個人或集體向組織、機關(guān)、企事業(yè)單位或社會團體表述愿望、提出請求時使用的一種文書。申請書的使用范圍廣泛，申請書也是一種專用書信，它同一般書信一樣，也是表情達意的工具。下面是工傷賠償申請書范文，請參考！
工傷賠償申請書
申請人：謝仕x(又名謝x)，男，漢族，1963年9月21日出生，貴州省XX縣人。住貴州省XX縣xx鎮(zhèn)人民政府旁。聯(lián)系電話：**
被申請人：貴州省XX縣xx水泥廠。住所地：貴州省XX縣小河村。
法定代表人：王開x，該廠負(fù)責(zé)人。電話：**
仲裁請求：
1、裁決解除申請人與被申請人之間的'勞動關(guān)系，并由被申請人自用工之日起，至實際解除勞動關(guān)系之日止雙倍(每月6000元)支付申請人工資，以及解除勞動關(guān)系經(jīng)濟補償金7500元(2.5個月);
2、裁決被申請人支付申請人醫(yī)療費490元(不含被申請人已付的部分)、住院生活補助費(按出差伙食補助標(biāo)準(zhǔn)30元/天計算×住院99天)2970元、住院護理費(按貴州省服務(wù)行業(yè)工資標(biāo)準(zhǔn)61.79元/天計算×99天×2人)12234.42元、停工留薪期間的工資(從受傷之日起計算至評殘最長12個月×2621.50元/月)31458元、一次性傷殘補助金(二級25個月繳費工資2621.50元/月)65537.5元，鑒定費1520元，交通費6520元，后續(xù)治療費120000元;解除勞動關(guān)系一次性長期待遇(二級為14年×統(tǒng)籌地區(qū)上年度職平工資31458元/年)440412元。
事實及理由：
申請人謝仕x系被申請人XX縣xx水泥廠的燒窯工人，雙方未簽訂書面勞動合同，被申請人未向申請人繳納工傷醫(yī)療保險。20xx年2月8日上午9時許，申請人謝仕x被臨時安排到XX縣x心水泥廠負(fù)責(zé)水泥煅燒工作，當(dāng)晚21時許，謝仕x在檢查窯內(nèi)水泥原料煅燒時，發(fā)生噴窯事故，造成謝仕x被窯內(nèi)噴出的高溫水泥灰燒傷全身多處，傷后送到遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院經(jīng)過為期99天住院治療，被診斷為：1、全身多處水泥灰燒傷(淺ⅱ-ⅲ度)，面積22%;2、吸入性損傷(中重度)，且仍需后續(xù)治療。謝仕x出院后，經(jīng)申請事實勞動關(guān)系仲裁及工傷認(rèn)定，XX縣人力資源和社會保障局于20xx年7月18日將申請人之傷認(rèn)定為“工傷”。對于該工傷認(rèn)定，被申請人不服于是向XX縣人民法院提起行政訴訟，現(xiàn)該案已經(jīng)XX市中級人民法院終審審結(jié)，維持了勞動行政部門的工傷認(rèn)定結(jié)論。20xx年7月30日，申請人之傷經(jīng)遵義醫(yī)學(xué)院附院司法鑒定中心評定為：目前仍需后續(xù)治療費用12萬元。20xx年9月14日，經(jīng)XX市勞動能力鑒定委員會鑒定為：傷殘二級。申請人在住院治療期間，被申請人僅支付了前期部分住院治療費用，對其他費用未作賠償，也未支付申請人工資。為維護申請人的合法權(quán)利，為此，依據(jù)《工傷保險條例》第30條、35條之規(guī)定，依據(jù)《工傷保險條例》第30條、33條，35條，貴州省勞動和社會保障廳，省經(jīng)濟貿(mào)易委員會，省總工會黔勞社廳發(fā)(2006)21號《關(guān)于大力推進農(nóng)民工參加工傷保險的意見》第7條、第8條之規(guī)定，原告特提起訴訟。
此呈：XX縣勞動爭議仲裁委員會
申請人：謝仕x
20xx年5月12日
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