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精選刑事和解協(xié)議書13篇

　　在發(fā)展不斷提速的社會中，協(xié)議書在生活中的使用越來越廣泛，簽訂協(xié)議書可以保護(hù)當(dāng)事人的合法權(quán)益。想寫協(xié)議書卻不知道該請教誰？以下是小編幫大家整理的精選刑事和解協(xié)議書，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。

精選刑事和解協(xié)議書13篇

　　刑事和解協(xié)議書 1

　　甲方（受害人）：______ ，男，水族，_______年____月_____日生，身份證號：

　　住址：

　　甲方法定代理人（系乙方父親）： ______，男，水族， _______年____月_____日生，身份證號：

　　住址：

　　乙方（侵害人）：_____，男，水族，_______年____月_____日生，身份證號：

　　住址：

　　乙方法定代理人（系乙方父親）： ____，男，水族，_______年____月_____日生，身份證號：

　　住址：

　　見證人：

　　地址：

　　糾紛事實：

　　_______年____月_____日，乙方與甲方在校發(fā)生糾紛打架。由于乙方的過錯行為，給甲方造成了身體上的傷害，對此，乙方深有悔意。

　　現(xiàn)雙方就本案的賠償?shù)认嚓P(guān)事宜，經(jīng)過誠懇、友好的`協(xié)商，一致同意達(dá)成和解協(xié)議：

　　1、乙方對自己的行為給甲方造成的損害，深感歉意，請求甲方予以寬恕。

　　2、乙方除了先前已經(jīng)支付給甲方醫(yī)藥費6000元外，再一次性賠償甲方人民幣16000元。賠償金包括甲方受傷治療的所有醫(yī)療、誤工、護(hù)理、伙食、交通、住宿和精神損害撫慰金等所有一切損害賠償費用。

　　3、乙方付清上述賠償款項后，甲方不再追究乙方的民事賠償責(zé)任。

　　4、甲方對乙方的傷害行為給予諒解。并向司法機(jī)關(guān)出具對乙方的諒解書及從寬處理的請求。

　　5、本協(xié)議自雙方簽字之日起生效。本協(xié)議一式五份，雙方各執(zhí)一份，送公安、司法機(jī)關(guān)備案存檔一份，具有同等效力。

　　甲方及代理人簽名：

　　簽訂時間： _______年____月_____日

　　乙方及法定代理人簽名：

　　簽訂時間：_______年____月_____日

　　見證人簽名：

　　簽訂時間：_______年____月_____日

　　刑事和解協(xié)議書 2

　　甲方：公民身份號碼：

　　乙方：公民身份號碼：

　　鑒于：

　　1、_______年____月_____日_____時許，甲方于_____附近用餐，因言語不和，甲方與乙方發(fā)生爭吵并于爭執(zhí)過程中造成乙方受傷；

　　2、甲方的過錯行為，已經(jīng)給乙方造成了身體上的創(chuàng)傷及財產(chǎn)損失，對此，甲方深表歉意并決心悔改。

　　有鑒于此，現(xiàn)甲方與乙方就本案的賠償?shù)认嚓P(guān)事宜，經(jīng)過誠懇、友好的協(xié)商，訂立如下協(xié)議，以茲雙方共同信守履行：

　　1、甲方對自己的違法行為給乙方造成的損害，深感歉意，并致以誠懇的道歉，請求乙方予以寬恕。

　　2、甲方一次性賠償乙方財產(chǎn)損失（包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護(hù)理費、傷殘賠償金、精神損害賠償金等）合計人民幣______萬元（大寫：______整）。

　　3、甲方應(yīng)在本協(xié)議經(jīng)公證處公證并取得公證書之日付清上述賠償款項。甲方付清上述賠償款項后，甲方與乙方因本案糾紛所產(chǎn)生的債權(quán)、債務(wù)關(guān)系全部終止。乙方也不再追究甲方的任何民事責(zé)任。乙方在此之后發(fā)生的任何后果（包括但不限于日后因此出現(xiàn)的'后遺癥、復(fù)查等）均與甲方無關(guān)，由乙方自行負(fù)責(zé)。

　　4、上述款項支付后，乙方不再要求。

　　5、乙方本著化解矛盾的態(tài)度，對甲方的行為給予諒解，并同意請求公安機(jī)關(guān)對本案作調(diào)解處理，不再請求公安機(jī)關(guān)追究甲方的刑事責(zé)任。

　　6、若甲方支付上述款項后，乙方不履行本協(xié)議相關(guān)之規(guī)定（包括繼續(xù)要求對傷情進(jìn)行鑒定、以任何方式主動要求公安機(jī)關(guān)追究甲方的刑事責(zé)任等情況），

　　乙方應(yīng)將上述款項退還甲方。

　　7、本協(xié)議自雙方當(dāng)事人簽字之日起生效。本協(xié)議一式四份具有同等法律效力，由雙方各執(zhí)一份，公證處留存一份、呈交區(qū)公安局存檔一份。

　　甲方：

　　乙方：

　　刑事和解協(xié)議書 3

　　甲方：

　　乙方：

　　【律師提示】：本《刑事和解協(xié)議書》僅用于刑事自訴案件

　　【律師提示】：對于符合“和解”法定條件的公訴案件，《刑事和解協(xié)議書》由司法機(jī)關(guān)分別主持制作。

　　【律師提示：協(xié)議雙方主體通常為被告人和被害人，在被告人處于羈押狀態(tài)或者被害人已死亡、無行為能力、限制行為能力等的情況下，協(xié)議主體應(yīng)變更為被告人或被害人的近親屬，并且在本部分注明，與本案當(dāng)事人的身份關(guān)系�！�

　　鑒于：

　　1、 _______年____月_____日，在_____，被告人實施的行為給甲方造成了身體傷害和經(jīng)濟(jì)損失。

　　2、目前本案已訴至 ________人民法院。

　　乙方作為被告人的____，根據(jù)被告人的.請求和委托，代其向本案被害人表過達(dá)真誠歉意，并就甲方遭受的經(jīng)濟(jì)損失予以賠償，請求甲方諒解。

　　有鑒于此，現(xiàn)甲方與乙方就本案的賠償?shù)认嚓P(guān)事宜，經(jīng)過誠懇、友好的協(xié)商，訂立如下協(xié)議，以茲雙方共同信守履行：

　　一、乙方對自己的違法行為給甲方造成的損害，深感歉意，并致以誠懇的道歉，請求甲方予以寬恕。

　　二、乙方一次性賠償甲方經(jīng)濟(jì)損失（包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護(hù)理費、交通費、住宿費、營養(yǎng)費、傷殘賠償金、精神損害賠償金等）合計人民幣（大寫）_____元，

　　甲方戶名：_____

　　開戶行：_____

　　賬號：_____

　　三、乙方應(yīng)在付清上述賠償款項。

　　四、乙方付清上述賠償款項后，甲方與乙方因本案件所產(chǎn)生的債權(quán)、債務(wù)關(guān)系全部終止。甲方也不再追究乙方的任何民事責(zé)任。甲方在此之后發(fā)生的任何后果（包括但不限于日后因此出現(xiàn)的后遺癥、復(fù)查等）均與乙方無關(guān)，由甲方自行負(fù)責(zé)。

　　五、甲方本著化解矛盾的態(tài)度，對乙方的行為給予諒解，并同意請求人民法院對本案作調(diào)解處理，請求人民法院不再追究乙方的刑事責(zé)任。

　　【律師提示：本段需用凝練的語句概況刑事案件的基本情況，以及簽訂和解協(xié)議的意向。系被害人近親屬代為簽訂和解協(xié)議的，應(yīng)寫明受被告人委托代為簽訂協(xié)議的情況�！�

　　六、本協(xié)議壹式_____份，甲方持____份，乙方執(zhí) _____份，呈交____ 人民法院___份，具有同等法律效力。

　　甲方：乙方：

　　_______年____月_____日 _______年____月_____日

　　刑事和解協(xié)議書 4

　　訂購方（甲方）：

　　配送方（乙方）：

　　甲、乙雙方本著公正、誠信、互惠互利、友好合作的原則，由乙方負(fù)責(zé)向甲方提供桶裝水配送服務(wù)事宜，為保證雙方的權(quán)益，特立此協(xié)議。

　　一、配送服務(wù)期限及內(nèi)容

　　1、自____年 __月 __日起至 ____年 __月 __日止，屆期如需繼續(xù)合作另行訂立協(xié)議。

　　2、在合同期內(nèi)，乙方按甲方訂購的.品種、數(shù)量、質(zhì)量及單價準(zhǔn)時向甲方提供配送服務(wù)，否則甲方有權(quán)拒收。

　　3、甲方向乙方訂購的商品，必須提前一天以書面、電話方式向乙方下訂單，訂單內(nèi)容應(yīng)清楚說明品名、數(shù)量、質(zhì)量、時間及特殊要求等。

　　二、配送商品質(zhì)量、數(shù)量、時間及驗收

　　1、配送商品質(zhì)量：乙方方必須獲得qs食品質(zhì)量安全市場準(zhǔn)入許可證。

　　2、數(shù)量：以甲方收貨數(shù)量簽單為準(zhǔn)。

　　3、時間：乙方須按甲方要求日期將所訂購的貨物送至乙方所在地。

　　三、商品價格

　　娃哈哈桶裝天然礦泉水，純凈水：零售價15元/桶，協(xié)議價格為_10__元；

　　2、乙方需開具正規(guī)發(fā)票結(jié)賬。

　　3、乙方提供甲方空桶若干無償使用。由甲方原因損壞、丟失的桶，乙方按出廠價收取成本費，每只40元，協(xié)議期滿乙方收回。

　　四、付款方式

　　送貨款項每月結(jié)算一次，并于結(jié)算后7天內(nèi)，甲方以支票或現(xiàn)金方式向乙方支付貨款。

　　五、違約責(zé)任

　　1、如因貨物質(zhì)量不符或不對板，所造成的損失由乙方承擔(dān)。

　　2、如經(jīng)衛(wèi)生檢疫部門確認(rèn)甲方因送貨質(zhì)量問題造成甲方人員食物中毒或損害健康的，由乙方負(fù)責(zé)全部責(zé)任。

　　六、協(xié)議生效及其他

　　1、本協(xié)議經(jīng)雙方代表簽字加蓋公章后生效。

　　2、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。

　　3、本協(xié)議未盡事宜，雙方協(xié)商解決。

　　甲方：（蓋章）乙方：（蓋章）

　　委托代理人：委托代理人：

　　_______年____月_____日_______年____月_____日

　　刑事和解協(xié)議書 5

　　贈與人（甲方）：住所：有效證件號碼：

　　受贈人（乙方）：住所：有效證件號碼：

　　甲方自愿向乙方定期提供，并與乙方達(dá)成以下贈與協(xié)議。

　　第一條乙方獲自甲方的贈與只得用于，不得移作他用。

　　第二條甲方于每年至分兩次向乙方無償贈與人民幣各元整。

　　第三條前述贈與自年計日時至?xí)r止。

　　第四條合同履行其間若乙死亡，可繼承其受贈者地位。

　　第五條甲方有權(quán)監(jiān)督乙方對所獲贈與的使用，若乙方不當(dāng)使用時，甲方有權(quán)要求乙方予以改正。

　　第六條如乙方疏于甲方有權(quán)撤銷本合同。

　　第七條本合同一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份為憑。

　　甲方：（代表人）：

　　乙方：（代表人）：

　　刑事和解協(xié)議書 6

　　________(下稱甲方)

　　________(下稱乙方)

　　____公司訴____公司建筑安裝工程合同糾紛一案，在____區(qū)人民法院主持下，雙方當(dāng)事人調(diào)解結(jié)案，調(diào)解書已于____年____月____日送達(dá)。調(diào)解協(xié)議規(guī)定乙方欠甲方建筑工程款_____元，于____年____月____日前一次付清。逾期不付按銀行貨款的有關(guān)規(guī)定承擔(dān)利息;雙方互不追究其他責(zé)任。現(xiàn)因乙方目前經(jīng)濟(jì)方面有困難，提出分期付款。經(jīng)甲、乙方反復(fù)協(xié)商，達(dá)成協(xié)議如下：

　　(一)甲方同意變更________區(qū)人民法院(____)___法經(jīng)字第________號民事調(diào)解書關(guān)于乙方欠甲方建筑工程款_____元，于____年____月____日前一次付清的決定。

　　(二)乙方于____年____月____日前，付款________元;于____年____月____日付款_____元。

　　(三)甲、乙雙方均應(yīng)信守協(xié)議。乙方如不履行協(xié)議，每期拖欠的.款額，每拖欠一日按____%計算滯納金。

　　(四)本協(xié)議書一式三份。甲、乙方各執(zhí)一份，交人民法院一份。

　　甲方：________________(公章)乙方：________________(公章)

　　法定代表人：_________(章)法定代表人：_______(章)

　　_______年____月_____日

　　刑事和解協(xié)議書 7

　　甲方：________

　　身份證號碼：

　　乙方：________

　　身份證號碼：

　　事件：____年2月25日，在婁底市婁星區(qū)一克拉酒店附近電玩城內(nèi)，（男，身份證號碼：）因打電游與電玩城工作人員發(fā)生沖突，致使右膝蓋受傷，導(dǎo)致二級輕傷�，F(xiàn)經(jīng)甲、乙雙方充分洽商，一致同意達(dá)成和解協(xié)議如下：

　　一、由乙方一次性賠償甲方人民幣壹拾捌萬元整（180000元）；

　　二、雙方于____年5月12日12時前一同前往婁底市婁星區(qū)檢察院，乙方在檢察院人員的見證下，向甲方交付一次性賠償甲方人民幣壹拾捌萬元整（180000元）；

　　三、甲方承諾不再追究的一切刑事和民事責(zé)任，并向檢察機(jī)關(guān)出具對劉光華從寬處理的書面請求。

　　四、本協(xié)議生效后，在乙方履行了就本協(xié)議所承擔(dān)的'義務(wù)的前提下，甲方不得以任何方式向乙方以及檢察機(jī)關(guān)、法院提出任何其他要求；

　　五、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字之日起生效，甲、乙雙方的任何一方不得反悔。

　　六、本協(xié)議一式二份，由甲、乙雙方各持一份，具有同等法律效力。

　　甲方（簽字捺印）：

　　乙方：（簽字捺�。�

　　_______年____月_____日

　　刑事和解協(xié)議書 8

　　甲方（死者家屬）：

　　乙方（侵害人）：張________。代理人：

　　_______年____月_____日，吳仲才因交通事故死亡，乙方被永定區(qū)公安局涉嫌交通肇事罪刑事拘留，現(xiàn)已進(jìn)入審查起訴階段。

　　由于乙方的過錯行為，已經(jīng)給甲方造成了身體上的創(chuàng)傷和財產(chǎn)損失，對此，乙方深有悔意。同時，甲方在咨詢律師，充分了解法律規(guī)定及賠償金額后，自愿就本案的賠償相關(guān)事宜與乙方協(xié)商，訂立如下協(xié)議：

　　1、乙方對自己的違法行為給甲方造成的損害，深感歉意，并致以誠懇的道歉，請求甲方予以寬恕。

　　2、乙方一次性包干賠償甲方死亡賠償金、喪葬費、被扶養(yǎng)人生活費、精神損害賠償金等全部財產(chǎn)損失合計人民幣15.5萬元（其中3.5萬元在本協(xié)議簽訂前已支付）。

　　3、乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起當(dāng)日付清上述賠償款項。乙方付清上述賠償款項后，雙方因本案糾紛所產(chǎn)生的債權(quán)、債務(wù)關(guān)系全部終止，甲方自愿放棄追究乙方其他民事責(zé)任的`要求，不再要求乙方給予任何賠償。

　　4、甲方本著化解矛盾的態(tài)度，對乙方的交通肇事行為給予諒解，并同意并請求檢察機(jī)關(guān)對本案作調(diào)解處理，不再請求檢察機(jī)關(guān)追究乙方交通肇事的刑事責(zé)任。

　　5、本協(xié)議一式三份，由雙方各執(zhí)一份，呈交永定區(qū)檢察院一份存檔一份。

　　甲方：乙方：

　　_______年____月_____日

　　刑事和解協(xié)議書 9

　　甲方：

　　乙方：

　　刑事案件發(fā)生的原因。

　　本著公平公正的原則，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，自愿達(dá)成如下條款：

　　1、乙方愿意一次性賠償甲方經(jīng)濟(jì)損失費元(該費用包括但不限于甲方人員花費的醫(yī)療費、誤工費及財物損失等)，此款可由乙方人員親友代為賠償，其中賠償甲方元。

　　2、乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起日內(nèi)付清上述賠償款項。乙方在付清上述賠償款項后，甲乙雙方因本案所產(chǎn)生的'債權(quán)、債務(wù)關(guān)系全部終止，甲方同意不再追究本案乙方的民事責(zé)任。

　　3、甲方人員對乙方人員給其造成的傷害和經(jīng)濟(jì)損失表示諒解，不再追究乙方人員的刑事責(zé)任，并要求司法機(jī)關(guān)對乙方人員從寬處理或者不追究刑事責(zé)任。

　　4、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方人員簽字后即對簽字人員產(chǎn)生法律效力。

　　5、本協(xié)議一式十份，甲乙雙方人員各執(zhí)一份，一份交司法機(jī)關(guān)。

　　甲方：乙方：

　　_______年____月_____日

　　刑事和解協(xié)議書 10

　　甲方：

　　乙方：

　　丙方：

　　丁方：

　　甲乙丙丁四方本著互諒互讓的原則，綜合考慮各方實際情況，就 _______年____月_____日發(fā)生在____方工地的甲方人身損害賠償問題，經(jīng)各方協(xié)商，現(xiàn)達(dá)成和解協(xié)議如下：

　　一、各方確認(rèn)甲方于 _______年____月_____日在工作中于______工地受傷，后丙方墊付甲方_____萬元用于其治療康復(fù)，對此，各方予以確認(rèn);

　　二、甲方于 _______年____月_____日治療終結(jié)出院，繼續(xù)康復(fù)，對此，各方予以確認(rèn);

　　三、就前述甲方人身損害賠償案件，各方同意按一下比例劃分各方責(zé)任，即____方責(zé)任為____%，____方責(zé)任為____%，_____方責(zé)任為_______%;

　　四、方一次性補(bǔ)償給甲方業(yè)已發(fā)生和將來發(fā)生的與此事有關(guān)的'醫(yī)藥費、護(hù)理費、營養(yǎng)費、交通費、伙食補(bǔ)助費、后續(xù)治療費、殘疾賠償金以及一切補(bǔ)償和賠償費用總計人民幣 ____元整(大寫：_____萬元 );_____方支付____方墊付甲方的各種費用____元(大寫：____萬元)，甲方以及甲方有關(guān)親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請求，至此，各方之間在履行本協(xié)議后相互之間不再有任何債權(quán)債務(wù)糾紛。

　　五、本協(xié)議經(jīng)各方簽字或者蓋章后生效。一式____份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，見證人一份，各方身份證復(fù)印件、營業(yè)執(zhí)照、機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)印件為本協(xié)議書附件。

　　甲方(簽字)：

　　乙方(簽字)：

　　丙方：

　　丁方：

　　見證人(簽字)：

　　簽約日期： _______年____月_____日

　　簽約地點：

　　刑事和解協(xié)議書 11

　　甲方：____，男，漢族，____年________月________日生,戶籍地及現(xiàn)住址，居民身份證號碼。

　　乙方：_____，男，漢族，____年____月____月生,戶籍地及現(xiàn)住址,居民身份證號碼。

　　簡要案情：

　　____年________月________日____時左右，在____地因瑣事甲方與乙方發(fā)生爭執(zhí)和廝打，乙方將甲方打傷，經(jīng)法醫(yī)鑒定甲方身上傷已構(gòu)成輕傷。

　　因雙方當(dāng)事人請求和解，根據(jù)《刑事訴訟法》第二百七十八條規(guī)定，公安機(jī)關(guān)（或檢察院、法院）認(rèn)真聽取了甲、乙雙方的.意見，對雙方和解的自愿性、合法性進(jìn)行審查，證明和解系雙方自愿并合法，公安機(jī)關(guān)（或檢察院、法院）依法主持了和解。

　　甲、乙雙方在自愿、合法的前提下經(jīng)充分協(xié)商達(dá)成和解協(xié)議如下：

　　一、乙方深感歉意，向甲方賠禮道歉，請求甲方予以諒解。

　　二、乙方于本協(xié)議簽訂后一次性賠償甲方醫(yī)療費、誤工費、護(hù)理費、交通費、精神損害賠償金等損失費用共計人民幣大寫____元整（小寫____元）。

　　三、乙方向甲方切實履行本協(xié)議一次性支付上述全部賠償費用以后，甲方不再追究乙方的刑事責(zé)任和民事責(zé)任，甲方希望公安機(jī)關(guān)或人民檢察院或人民法院對乙方從寬處理。

　　四、本協(xié)議自甲乙雙方簽字并經(jīng)公安機(jī)關(guān)辦案部門蓋章后生效，一式三份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，主持調(diào)解公安機(jī)關(guān)（或檢察院、法院）一份，三份具有同等法律效力。

　　甲方：乙方：

　　_______年____月_____日 _______年____月_____日

　　主持調(diào)解公安機(jī)關(guān)（或檢察院、法院）（�。�

　　_______年____月_____日

　　刑事和解協(xié)議書 12

　　甲方(受害人)：_____________________

　　受害人代理人：_____________________

　　身份證號：__________________________

　　乙方(犯罪嫌疑人親屬)：______________

　　附本案犯罪嫌疑人身份信息如下：

　　犯罪嫌疑人一：______________，性別：______________，身份證號：_____________________

　　犯罪嫌疑人二：______________，性別：______________，身份證號：_____________________

　　犯罪嫌疑人三：______________，性別：______________，身份證號：_____________________

　　犯罪嫌疑人四：______________，性別：______________，身份證號：_____________________

　　________年____月____日時，本案犯罪嫌疑人因瑣事與甲方發(fā)生沖突，共同將甲方毆打致傷(經(jīng)公安機(jī)關(guān)鑒定為輕傷)。現(xiàn)其均已被刑事拘留。鑒于本案犯罪嫌疑人系一時沖動造成甲方傷害，且事后均有悔過意愿，現(xiàn)乙方又自愿代替其一次性向甲方支付￥__________________(大寫：__________________圓整)作為經(jīng)濟(jì)賠償。鑒于此，現(xiàn)甲乙雙方經(jīng)過共同協(xié)商，并在本案經(jīng)辦公安機(jī)關(guān)協(xié)調(diào)下，自愿達(dá)成和解方案如下：

　　1、乙方代本案全部犯罪嫌疑人一次性向甲方支付￥____________(大寫：____________整)作為全部經(jīng)濟(jì)賠償，此金額包含但不限于甲方的醫(yī)療費、誤工費、護(hù)理費、傷殘賠償金、精神損害賠償金等相關(guān)賠償項目。本協(xié)議簽訂后，乙方立即以轉(zhuǎn)賬的方式一次性向甲方支付人民幣拾萬圓整，款到甲方指定賬戶后本協(xié)議方才生效，乙方以甲方出具的收據(jù)和轉(zhuǎn)賬記錄作為支付憑證。

　　甲方指定接受賠償款賬戶為：

　　2、鑒于本案犯罪嫌疑人系一時沖動造成甲方傷害，且事后均有悔過意愿，現(xiàn)乙方又自愿代替犯罪嫌疑人一次性向甲方支付￥____________作為全部經(jīng)濟(jì)賠償。甲方表示對本案全部犯罪嫌疑人予以諒解，并自愿表示不再繼續(xù)追究本案犯罪嫌疑人的'刑事責(zé)任。同時，鑒于已接受拾萬圓的一次性賠償方案，甲方表示此后亦不會再以其他任何形式，追究本案犯罪嫌疑人的其他民事責(zé)任。

　　3、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，另一份交由公安機(jī)關(guān)留存?zhèn)浒浮?/p>

　　4、賠償款于本協(xié)議簽訂當(dāng)日，全額到達(dá)甲方指定賬戶后，本協(xié)議方才生效。

　　甲方(簽字)：____________

　　乙方(簽字)：____________

　　簽定日期：____________