工程投標(biāo)承諾書模板
無(wú)論在學(xué)習(xí)、工作或是生活中,大家對(duì)書信都不陌生吧,書信是向親人、朋友、同志問候、談話、聯(lián)系事宜的一種應(yīng)用文書。你知道書信要怎么寫才正確嗎?下面是小編為大家整理的工程投標(biāo)承諾書模板,希望對(duì)大家有所幫助。
工程投標(biāo)承諾書模板1
本公司全面響沛縣人民醫(yī)院新城分院1300t/d廢水處理 工程的施工招標(biāo)文件,評(píng)標(biāo)辦法及招標(biāo)答疑等文件的所有內(nèi)容和要求,該工程如由我公司中標(biāo)承包,我公司愿做出以下鄭重承諾:
1、工程質(zhì)量:保證達(dá)到 合格 等級(jí);若竣工驗(yàn)收未達(dá)到 合格 等級(jí),自愿扣取該工程結(jié)算價(jià)的 2 %作為違約金。
2、工期:保證 個(gè)月完成。因我方原因拖延工期自愿接受合同總造價(jià)的 0.1‰/天的罰款,罰款總額不超過合同總造價(jià)的5%。由于我方原因?qū)е驴偣て谘诱`超過20個(gè)日歷天的,貴方報(bào)經(jīng)上級(jí)主管部門批準(zhǔn)后,可單方解除合同并重新更換施工單位。
3、安全文明施工:保證不發(fā)生一般及以上安全事故,文明施工,達(dá)到沛縣規(guī)定文明工地的 合格 標(biāo)準(zhǔn)。
4、經(jīng)核對(duì),貴單位提供的工程量清單已包含了招標(biāo)文件所規(guī)定的全部施工內(nèi)容,工程量亦核實(shí)無(wú)誤。我公司承諾:若我公司中標(biāo),則按招標(biāo)文件的規(guī)定簽署施工承包合同;若存在錯(cuò)項(xiàng)和漏項(xiàng)問題,一切責(zé)任由我公司負(fù)責(zé)。
5、如我公司中標(biāo),保證按照市交易中心要求辦理相關(guān)備案手續(xù)并交納建設(shè)工程交易服務(wù)費(fèi)。
特此承諾
承諾單位(公章):
法定代表人(簽名):
年月日
工程投標(biāo)承諾書模板2
。▓(bào)價(jià)單位全稱)授權(quán)權(quán)代表,參加你中心組織的吳忠市教育中小學(xué)圖書項(xiàng)目招標(biāo)采購(gòu)活動(dòng),并進(jìn)行投標(biāo)報(bào)價(jià)。我們仔細(xì)研究了你們的 號(hào)招標(biāo)采購(gòu)文件中所規(guī)定的投標(biāo)報(bào)價(jià)者的全部責(zé)任和義務(wù)。
1、 愿意按照招標(biāo)文件的一切要求,提供所有商品和附配
件,同時(shí)負(fù)責(zé)該商品的運(yùn)輸、運(yùn)雜保險(xiǎn)、稅金等,總價(jià)佫及明細(xì)見《投標(biāo)報(bào)價(jià)表》;
2、 如果我們的投標(biāo)書被接受,我們將嚴(yán)格履行招標(biāo)文件中
規(guī)定的每一項(xiàng)要求,按期、按質(zhì)、按量履行供貨義務(wù)。并免費(fèi)提供 年的質(zhì)保;
3、 我們同意按招標(biāo)文件中的規(guī)定,本投標(biāo)書的有效期限為
開標(biāo)后30天;
4、 我們?cè)敢馓峁┱袠?biāo)人在招標(biāo)文件中要求的所有資料; 5、 我們認(rèn)為你們有權(quán)決定中標(biāo)者,還認(rèn)為你們有權(quán)接受或
拒絕所有的投標(biāo)者;
6、 我方愿意遵守招標(biāo)通告有招標(biāo)文件中所列的收費(fèi)標(biāo)淮; 7、 該項(xiàng)投標(biāo)在開標(biāo)后的過程中保持有效,不作任何更改和
變動(dòng);
8、 我們?cè)敢獍凑袠?biāo)文件的規(guī)定交納保證金;
9、 如我方中標(biāo),我方愿意在簽訂合同時(shí)支付履約保證金人
民幣 萬(wàn)元整; 10、 綜合說明:
。1) 伴隨服務(wù)及配合措施; (2) 要求需方提供的配合;
。3) 對(duì)招標(biāo)文件有不同意見的偏離說明; (4) 其它說明。
所有有關(guān)標(biāo)書的函電,請(qǐng)按下列地址聯(lián)系: 單位:郵編: 聯(lián)系人: 地址: 開戶銀行: 電話: 開戶賬號(hào): 傳真: 全權(quán)代表姓名(簽字):
投標(biāo)單位全稱: (公章)
合同參考書
供方:(以下簡(jiǎn)稱甲方) 需方: (以下簡(jiǎn)稱乙方) 采購(gòu)編號(hào):吳采(公開)[20xx]010號(hào)
經(jīng)吳忠市政府采購(gòu)中心采取公開招標(biāo)的方式采購(gòu),確定甲方為中標(biāo)供應(yīng)商,經(jīng)雙方協(xié)商,甲乙雙方同意按下列條款和條件,簽 署本合同。
一、合同標(biāo)的名稱、數(shù)量及規(guī)格:
二、合同總價(jià):
合同金額為:(大寫) (¥:)
三、合同履行前,中標(biāo)供應(yīng)商須交納的質(zhì)保金(履約保證金),貨物驗(yàn)收合格完畢后無(wú)質(zhì)量問題無(wú)息退還。
四、付款計(jì)劃:貨到驗(yàn)收合格后首付70%,剩余款項(xiàng)三個(gè)月付清。
五、交貨時(shí)間、地點(diǎn)、驗(yàn)收:
1、交貨時(shí)間:年月日之前 2、交貨地點(diǎn):吳忠市教育局
3、甲方向乙方提供貨物時(shí)必須提供以下資料:裝箱單、產(chǎn)品質(zhì)量檢驗(yàn)合格書、出廠檢驗(yàn)報(bào)告、產(chǎn)品安裝使用說明書、保修單等。 六、售后服務(wù)及質(zhì)量保證: 1、甲方對(duì)其所供的貨物質(zhì)量負(fù)責(zé)。
2、質(zhì)量保證期按生產(chǎn)廠商提供售后服務(wù)條款或投標(biāo)文件執(zhí)行(甲方提供的其他質(zhì)保優(yōu)惠條件須專門說明),質(zhì)量保證期為 3、質(zhì)量保證期內(nèi)如發(fā)生質(zhì)量問題,甲方負(fù)責(zé)修復(fù)、更換或退貨,并承擔(dān)由此發(fā)生的一切費(fèi)用;如因乙方使用不當(dāng)造成的問題,甲方應(yīng)積極配合解決,費(fèi)用由乙方負(fù)擔(dān),修復(fù)或更換的時(shí)間最長(zhǎng)不超過 日。
4、如甲方在接到乙方通知日內(nèi)沒有答復(fù),則視為甲方承認(rèn)質(zhì)量問題,乙方由權(quán)進(jìn)行自行處理,甲方承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切費(fèi)用。
5、因貨物的質(zhì)量問題發(fā)生爭(zhēng)議,由吳忠市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局或其指定和技術(shù)部門進(jìn)行質(zhì)量鑒定,該鑒定結(jié)論是終局的,甲乙雙方須接受。 七、違約責(zé)任
1、乙方無(wú)正當(dāng)理由拒收貨物、拒付貨款的,須向甲方償付貨款總額百分之的違約金。
2、甲方所供貨物品牌、型號(hào)、規(guī)格、顏色、質(zhì)量不符合合同規(guī)定標(biāo)淮的,乙方有權(quán)拒收貨物,甲方須向乙方償付貨款總額百分之 的違約金。同時(shí)政府采購(gòu)中心有權(quán)不退還甲方預(yù)交的履約保證金(質(zhì)保金)。
3、甲方逾期交付貨物的,每逾期一日須向乙方償付貨款總額百分之的違約金。 八、培訓(xùn)計(jì)劃:
1、培訓(xùn)時(shí)間及內(nèi)容: 2、培訓(xùn)方式: 3、培訓(xùn)人數(shù): 九、合同文件的組成: 1、招標(biāo)文件
2、投標(biāo)文件(書面承諾、投標(biāo)報(bào)價(jià)) 3、中標(biāo)通知書
以上文件是合同的組成部門,甲乙雙方必須全面遵守,如有違反,應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。 十、不可抗力:
在合同履行期限內(nèi),任何一方因不可抗力造成不能履行合同時(shí),應(yīng)立即通知對(duì)方,并交送有關(guān)權(quán)威機(jī)構(gòu)出具的證明 ,則合同履行期限可延長(zhǎng),其延長(zhǎng)期與不可抗力影響期相向。不可抗力時(shí)間延續(xù) 日及以上,雙方應(yīng)通過友好協(xié)商,決定是否繼續(xù)履行合同事事宜。 十一、爭(zhēng)議的解決:
本合同履行過程中發(fā)生爭(zhēng)議,由雙方當(dāng)事人協(xié)商解決;協(xié)商不成時(shí),當(dāng)事人雙方同意由吳忠市仲裁委員會(huì)仲裁,該仲裁應(yīng)為最終裁決,對(duì)雙方均具有約束力。仲裁費(fèi)除仲裁機(jī)關(guān)另由裁決外均應(yīng)由敗訴主負(fù)擔(dān)。
十二、本合同一式五份,甲乙雙方簽字蓋章后生效。 十三、本合同未盡事宜,按合同法有關(guān)規(guī)定處理。
工程投標(biāo)承諾書模板3
。òl(fā)包人名稱):
我方已詳細(xì)審核全部發(fā)包文件,自愿遵循公開、公平、公正和誠(chéng)實(shí)守信的原則,參加 項(xiàng)目的承發(fā)包活動(dòng)。在此鄭重作出如下承諾:
1、嚴(yán)格遵守國(guó)家、省、市有關(guān)法律法規(guī),遵守浦口區(qū)建設(shè)工程管理相關(guān)文件規(guī)定,自覺抵制一切違法違規(guī)行為。
2、我方保證所遞交的企業(yè)資質(zhì)、身份證明、職業(yè)資格等證照材料真實(shí)、合法、有效,否則將承擔(dān)由此引起的一切后果和相應(yīng)的法律責(zé)任。
3、不與發(fā)包人、其他潛在承包人或者代理機(jī)構(gòu)串通,不以他人名義或者其他方式弄虛作假騙取承包權(quán)。
4、獲取承包權(quán)后堅(jiān)決不發(fā)生下列行為:不按發(fā)包文件規(guī)定繳納合同履約保證金;無(wú)故放棄承包權(quán)或不與發(fā)包單位簽訂合同;項(xiàng)目負(fù)責(zé)人及項(xiàng)目部主要人員不能按規(guī)定到場(chǎng)上崗;將承包的工程轉(zhuǎn)包或違反規(guī)定進(jìn)行分包;虛假、惡意投訴;其它不誠(chéng)信行為。
5、按時(shí)進(jìn)場(chǎng)施工,在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)保質(zhì)保量完成施工任務(wù),
不隨意變更工程(發(fā)包方主動(dòng)提出并履行變更手續(xù)的除外),不隨意提高工程造價(jià)。落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制。
若違反以上承諾內(nèi)容,我方自愿接受以下處罰:沒收保證金;列入不良行為記錄或黑名單;相關(guān)行政管理部門的處罰。
單位名稱: (蓋章) 單位地址:
法定代表人(簽名): 手機(jī): 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人(簽名): 手機(jī):
日期: 年 月 日
工程投標(biāo)承諾書模板4
致:沛縣人民醫(yī)院
本公司全面響應(yīng) 沛縣人民醫(yī)院新城分院1300t/d廢水處理 工程的施工招標(biāo)文件,評(píng)標(biāo)辦法及招標(biāo)答疑等文件的所有內(nèi)容和要求,該工程如由我公司中標(biāo)承包,我公司愿做出以下鄭重承諾:
1、工程質(zhì)量:保證達(dá)到 合格 等級(jí);若竣工驗(yàn)收未達(dá)到 合格 等級(jí),自愿扣取該工程結(jié)算價(jià)的 2 %作為違約金。
2、工期:保證 個(gè)月完成。因我方原因拖延工期自愿接受合同總造價(jià)的 0.1‰/天的罰款,罰款總額不超過合同總造價(jià)的5%。由于我方原因?qū)е驴偣て谘诱`超過20個(gè)日歷天的,貴方報(bào)經(jīng)上級(jí)主管部門批準(zhǔn)后,可單方解除合同并重新更換施工單位。
3、安全文明施工:保證不發(fā)生一般及以上安全事故,文明施工,達(dá)到沛縣規(guī)定文明工地的 合格 標(biāo)準(zhǔn)。
4、經(jīng)核對(duì),貴單位提供的工程量清單已包含了招標(biāo)文件所規(guī)定的全部施工內(nèi)容,工程量亦核實(shí)無(wú)誤。我公司承諾:若我公司中標(biāo),則按招標(biāo)文件的規(guī)定簽署施工承包合同;若存在錯(cuò)項(xiàng)和漏項(xiàng)問題,一切責(zé)任由我公司負(fù)責(zé)。
5、如我公司中標(biāo),保證按照市交易中心要求辦理相關(guān)備案手續(xù)并交納建設(shè)工程交易服務(wù)費(fèi)。
特此承諾
承諾單位(公章):
法定代表人(簽名):
年月日
工程投標(biāo)承諾書模板5
(裝訂于投標(biāo)文件首頁(yè))
本企業(yè)鄭重承諾:
一、將遵循公開、公平、公正和誠(chéng)實(shí)信用的原則參加 (具體的工程項(xiàng)目名稱)的投標(biāo);
二、本次投標(biāo)所提供的一切材料都是真實(shí)、有效、合法的;
三、不與其他投標(biāo)人相互串通投標(biāo)報(bào)價(jià),不排擠其他投標(biāo)人的公平競(jìng)爭(zhēng),不損害采購(gòu)人或其他投標(biāo)人的合法權(quán)益;
四、不與采購(gòu)人或集中采購(gòu)機(jī)構(gòu)串通投標(biāo),不損害國(guó)家利益、社會(huì)公共利益或者他人的合法權(quán)益;
五、不向采購(gòu)人或者評(píng)標(biāo)委員會(huì)成員XX以牟取中標(biāo);
六、不以他人名義投標(biāo)或者以其他方式弄虛作假,騙取中標(biāo);
七、不擾亂寧國(guó)市政府招標(biāo)采購(gòu)市場(chǎng)秩序;
八、不在開標(biāo)后進(jìn)行虛假惡意投訴;
九、中標(biāo)后不得將招標(biāo)文件規(guī)定不予轉(zhuǎn)包、分包的項(xiàng)目轉(zhuǎn)包、分包于他人。
本公司若有違反本承諾內(nèi)容的行為,愿意承擔(dān)法律責(zé)任,包括:愿意接受相關(guān)行政主管部門作出的處罰,愿意接受寧國(guó)市政府招標(biāo)采購(gòu)監(jiān)管中心、寧國(guó)市招標(biāo)采購(gòu)中心作出的罰沒投標(biāo)保證金或履約保證金、限制交易和停止交易等市場(chǎng)準(zhǔn)入與清出的處理。
投標(biāo)人(簽字蓋章):
法定代表人(簽字蓋章):
投標(biāo)企業(yè)(蓋章):
年 月 日
工程投標(biāo)承諾書模板6
為充分體現(xiàn)公開、公平、公正誠(chéng)實(shí)信用原則,共同維護(hù)招投標(biāo)市場(chǎng)秩序,本單位在參與招投標(biāo)過程中特作以下廉政承諾,以保證在招投標(biāo)活動(dòng)中無(wú)任何違規(guī)、違紀(jì)行為,接受社會(huì)各界監(jiān)督。若有違反,甘受相應(yīng)處罰,直至追究法律責(zé)任。
1、不以不正當(dāng)手段向招標(biāo)人謀取資格預(yù)審及投標(biāo)的不正當(dāng)照顧。
2、不以提供不正當(dāng)利益等方式,向標(biāo)底編制、審查人員打聽標(biāo)底編制情況,向招標(biāo)代理單位謀求不正當(dāng)利益。
3、在確定中標(biāo)人前,不向評(píng)標(biāo)專家打招呼謀求照顧,不與招標(biāo)人就投標(biāo)價(jià)格、投標(biāo)方案等實(shí)質(zhì)性內(nèi)容進(jìn)行談判。
4、不提供虛假材料謀取中標(biāo)成交。在資格預(yù)審資料中,主動(dòng)提供近二年信用檔案情況,包括有無(wú)不良行為記錄和公示期限的證明。
5、不與投標(biāo)人之間相互串標(biāo),如有其他人出現(xiàn)上述情況,主動(dòng)向縣招投標(biāo)管委會(huì)辦公室反映。
6、不采用不正當(dāng)手段詆毀、排擠其他投標(biāo)人。
7、不以他人名義投標(biāo)或者以其它方式騙取中標(biāo)。
8、中標(biāo)后,不將中標(biāo)項(xiàng)目轉(zhuǎn)讓他人,或?qū)⒅袠?biāo)項(xiàng)目肢解后分別轉(zhuǎn)讓他人。
9、中標(biāo)后,與招標(biāo)人按照招標(biāo)文件和中標(biāo)人的投標(biāo)文件訂立合同,不訂立背離合同實(shí)質(zhì)性內(nèi)容的協(xié)議。
10、主動(dòng)接受、配合永嘉縣招投標(biāo)市場(chǎng)管理委員會(huì)辦公室及有關(guān)部門的監(jiān)督檢查。
承諾單位(蓋章): 法人代表(蓋章):
聯(lián)系電話:
200 年 月 日
工程投標(biāo)承諾書模板7
為了保證我市建設(shè)工程招投標(biāo)監(jiān)管工作合法有序、公正規(guī)范的進(jìn)行,促進(jìn)招投標(biāo)市場(chǎng)健康有序發(fā)展,樹立招投標(biāo)監(jiān)管部門的良好形象,根據(jù)局黨委的部署和要求,我辦現(xiàn)作出以下公開承諾:
一、嚴(yán)格貫徹執(zhí)行國(guó)家的法律、法規(guī)和相關(guān)部門的文件精神,依法按照招投標(biāo)法及相關(guān)規(guī)定的'工作程序辦事,規(guī)范建設(shè)工程招投標(biāo)監(jiān)管過程中的工作行為,努力做到不越位,不失位。
二、完善招標(biāo)代理操作流程。根據(jù)《招標(biāo)投標(biāo)法》、招投標(biāo)相關(guān)法律法規(guī)及新的評(píng)標(biāo)辦法等內(nèi)容及要求,進(jìn)一步完善招標(biāo)公告發(fā)布、招標(biāo)文件編制、評(píng)標(biāo)委員會(huì)組建等招標(biāo)代理環(huán)節(jié)的操作流程和細(xì)則,加強(qiáng)過程監(jiān)督,不斷規(guī)范招標(biāo)代理程序。
三、全體工作人員做到熱情服務(wù)、禮貌待人,積極配合、協(xié)助業(yè)主做好招投標(biāo)過程中的各項(xiàng)工作。
四、實(shí)行首問負(fù)責(zé)制,誰(shuí)接誰(shuí)辦,資料齊全的按規(guī)定時(shí)限及時(shí)辦理。
五、建設(shè)單位工程項(xiàng)目在招投標(biāo)過程中,招標(biāo)辦履行的各項(xiàng)工作必須按下列時(shí)限辦理:
1、項(xiàng)目報(bào)建備案時(shí)限:
資料齊全,經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)踏勘,無(wú)違法行為的,一個(gè)工作日
資料齊全,經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)踏勘,有違法行為的,待處理完畢后一個(gè)工作日
2、招標(biāo)公告(投標(biāo)邀請(qǐng)書)備案時(shí)限:二個(gè)工作日
3、招標(biāo)文件(資格預(yù)審文件)備案時(shí)限:四個(gè)工作日
4、中標(biāo)公示備案時(shí)限:即時(shí)辦理
建設(shè)單位所提供資料不齊的,應(yīng)以口頭和書面的形式一次性告知建設(shè)單位,待資料齊全時(shí),按上述承諾時(shí)限辦理。
六、進(jìn)一步優(yōu)化經(jīng)濟(jì)環(huán)境,大力解決影響行政效能、損害經(jīng)濟(jì)發(fā)展的突出問題,嚴(yán)肅查處擾亂招投標(biāo)市場(chǎng)秩序的行為。
七、深入開展“學(xué)整樹”活動(dòng),進(jìn)一步轉(zhuǎn)變工作作風(fēng),提高工作效率,促進(jìn)我市建設(shè)工程招投標(biāo)事業(yè)規(guī)范、有序、健康的發(fā)展。
八、發(fā)揮表率作用,班子成員帶頭遵紀(jì)守法,做到廉潔自律,克已奉公,不越權(quán)、更不濫用權(quán)力和利用工作之便牟取私利,拒收各種送請(qǐng)的禮金和貴重物品;同時(shí),管好配偶子女及身邊工作人員。
九、健全責(zé)任追究制度,全面實(shí)行首問制,切實(shí)抓好干部、職工的職業(yè)道德建設(shè)和行風(fēng)建設(shè),加強(qiáng)對(duì)干部、職工的廉政紀(jì)律教育。
十、嚴(yán)格執(zhí)行招投標(biāo)有關(guān)規(guī)定,堅(jiān)持公開、公平、公正的原則,不利用職務(wù)違規(guī)干預(yù)和插手招投標(biāo)活動(dòng)。
以上承諾,請(qǐng)全市干部群眾監(jiān)督執(zhí)行。
二OXX年八月一日
工程投標(biāo)承諾書模板8
云南植物藥業(yè)有限公司:
一旦我公司中標(biāo):
1、我公司將嚴(yán)格按招標(biāo)文件的要求標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)施工圖紙及說明,國(guó)家現(xiàn)行的施工規(guī)范精心組織施工,保證工程施工質(zhì)量達(dá)到一次性驗(yàn)收合格等級(jí)。
2、我公司鄭重承諾:如本工程質(zhì)量驗(yàn)收達(dá)不到一次性驗(yàn)收合格等級(jí)的,我方接受總報(bào)價(jià)2%的經(jīng)濟(jì)處罰,該經(jīng)濟(jì)處罰為履約保函之外。
3、本項(xiàng)目工程安全管理目標(biāo):工程作業(yè)亡人事故“零目標(biāo)”、無(wú)重大(含重大以上)火災(zāi)事故、無(wú)一次損失10萬(wàn)元以上的機(jī)械設(shè)備事故(每年度)、因工重傷率不超過0.06%(每年度)、因工輕傷率不超過1.5%(每年度)、無(wú)重大以上責(zé)任的交通亡人事故。如達(dá)不到目標(biāo),我方接受總報(bào)價(jià)2%的經(jīng)濟(jì)處罰,該經(jīng)濟(jì)處罰為履約保函之外。
4、文明施工目標(biāo):在工程施工期間,對(duì)施工程序、材料管理、現(xiàn)場(chǎng)管理等進(jìn)行全面控制,在保證工程質(zhì)量的同時(shí)搞好文明施工。如達(dá)不到目標(biāo),我方接受總報(bào)價(jià)2%的經(jīng)濟(jì)處罰,該經(jīng)濟(jì)處罰為履約保函之外。
投 標(biāo) 人:
法定代表人(或委托代理人):
年月日
工程投標(biāo)承諾書模板9
鄂州市國(guó)土資源局華容分局:
我公司參與投標(biāo)的鄂州市華容區(qū)段店鎮(zhèn)20xx年度高標(biāo)準(zhǔn)基本農(nóng)田土地整治項(xiàng)目,我公司如果中標(biāo),我公司在此承諾:我公司項(xiàng)目經(jīng)理 和技術(shù)負(fù)責(zé)人 和五大員無(wú)在建項(xiàng)目且只承擔(dān)本項(xiàng)目。承諾月駐工地時(shí)間不少于22天,并完全服從工程施工需要;如項(xiàng)目經(jīng)理和技術(shù)負(fù)責(zé)人月駐工地時(shí)間少于22天,招標(biāo)人可按月駐工地時(shí)間每少1天罰款500元。如查出本公司項(xiàng)目經(jīng)理、技術(shù)負(fù)責(zé)人有在建項(xiàng)目作廢標(biāo)處理。
特此承諾!
投 標(biāo) 人:
法定代表人(或委托代理人):
年月 日
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