農(nóng)村林地承包合同范本
在人們的法律意識(shí)不斷增強(qiáng)的社會(huì),隨時(shí)隨地,各種場景都有可能使用到合同,簽訂合同能促使雙方規(guī)范地承諾和履行合作。那么大家知道合同的格式嗎?下面是小編為大家整理的農(nóng)村林地承包合同范本,僅供參考,希望能夠幫助到大家。
農(nóng)村林地承包合同1
發(fā)包方: (以下簡稱甲方)
承包方: (以下簡稱乙方)
為了更好開發(fā)山林坡地,發(fā)展農(nóng)村經(jīng)濟(jì),根據(jù)《中華人民共和國土地管理法》、《中華人民共和國合同法》及相關(guān)法律、法規(guī)和政策規(guī)定,甲乙雙方本著平等、自愿的原則,簽訂本合同,甲乙雙方共同信守:
一、發(fā)包林地的面積、位置:
經(jīng)甲方村民代表討論決定,甲方自愿將位于_______________________________________的林地(具體面積、位置以山林證附圖為準(zhǔn))發(fā)包給乙方使用,該林地四至范圍:
位于東江山的林地,東______________________________________為界;南______________________________________為界;北至______________________________________為界,計(jì)______畝;附發(fā)包林地的《林權(quán)證》及四至范圍圖復(fù)印件。
二、林地承包的用途及經(jīng)營范圍:
乙方承包期內(nèi)林地用途為發(fā)展生態(tài)農(nóng)業(yè)、種植茶葉、果樹、興建茶葉生產(chǎn)加工廠房、倉庫和宿舍,開發(fā)經(jīng)營農(nóng)業(yè)科技園藝、旅游觀光業(yè),農(nóng)藝科技培訓(xùn)等。
三、林地承包經(jīng)營期限:
該林地承包經(jīng)營期限為叁拾伍年,自______年______月______日起至______年______月______日止。
四、林地承包款及支付方式:
1、該林地______年承包款共計(jì)為人民幣_(tái)_________________元整
(¥______________________________元)。乙方承擔(dān)地上附著物______元(¥________________________元)的補(bǔ)償款(補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)按甲方原定的補(bǔ)償方案執(zhí)行)。
2、______年承包金由乙方一次性支付給甲方,簽訂本合同之時(shí)即支付清所有承包款。
五、承包林地范圍內(nèi)地上附著物的處置
1、原甲方地上附著物在本合同簽訂之日起的十五天內(nèi)由甲方向上級(jí)有關(guān)部門報(bào)批砍伐手續(xù),手續(xù)到位之后三個(gè)月內(nèi)砍伐完畢。無需辦理砍伐手續(xù)的自簽訂本合同之日起十五天內(nèi)清理完畢,不得拖延時(shí)間妨礙乙方進(jìn)場施工,逾期不砍伐不空山的竹、木歸乙方所有。
2、承包期滿后除由乙方投資的生產(chǎn)設(shè)備、花木苗場內(nèi)培育的苗木歸乙方處置外,地面不動(dòng)產(chǎn)(包括廠房、宿舍、辦公處所等所用房屋、水電及道路設(shè)施、觀光景物以及茶園、果樹等無償歸甲方所有,乙方不得拆除或毀壞。
六、承包期內(nèi)甲乙雙方的權(quán)利和義務(wù):
(一)甲方的權(quán)利和義務(wù):
1、甲方發(fā)包的林地必須為無爭議的土地;
2、保障乙方自主經(jīng)營,不得侵犯乙方的合法權(quán)益;
3、協(xié)助乙方完成國家發(fā)包林地的有關(guān)手續(xù)、解決村民因發(fā)包林地引發(fā)的矛盾,處理林地權(quán)屬爭議等方面的問題。
4、按照合同約定,保證現(xiàn)有道路暢通,并無償提供現(xiàn)有通往承包地的道路。
5、在合同履行期內(nèi),甲方不得重復(fù)發(fā)包該地塊。否則造成乙方損失由甲方承擔(dān)賠償。
6、承包期內(nèi)國家對農(nóng)村林地的政策性補(bǔ)貼歸甲方所有。
(二)乙方的權(quán)利和義務(wù)
1、按照合同約定的用途和期限,依法利用和經(jīng)營所承包的土地,自負(fù)盈虧,并負(fù)責(zé)繳納經(jīng)營生產(chǎn)過程中國家和政府規(guī)定應(yīng)繳的各種稅費(fèi),承擔(dān)修繕通往林地通路的責(zé)任和義務(wù),如需改變道路現(xiàn)狀(擴(kuò)大路面,改變走向等),甲方應(yīng)提供協(xié)助,但涉及的費(fèi)用全部由乙方承擔(dān)。
2、享有承包林地的使用權(quán)和按照合同約定興建購置財(cái)產(chǎn)的所在權(quán)。
3、享有對公共設(shè)施的使用權(quán),在不影響甲方及下游生活生產(chǎn)用水的前提下,有權(quán)使用山溪水源,享受國家規(guī)定的各項(xiàng)優(yōu)惠政策。
4、承包范圍內(nèi)的各種自然資源(如山洞)為乙方開發(fā)利用,但不得破壞。
5、乙方經(jīng)營生產(chǎn)的項(xiàng)目、品種,如遇有政府專項(xiàng)扶持資金、補(bǔ)貼歸乙方所有或所用。
七、為確保甲乙雙方用水安全,山溪兩側(cè)的竹林保留。
八、合同的分包、轉(zhuǎn)讓
在承包期內(nèi),因乙方需要加大投資或重新發(fā)展,在不違反合同約定的林地用途和經(jīng)營范圍的前提下,乙方有權(quán)將承包林地全部或部分轉(zhuǎn)包給第三方開發(fā),有權(quán)與其他單位或個(gè)人共同開發(fā)。
九、合同的變更和解除
1、本合同一經(jīng)簽訂,即具有法律約束力,甲乙雙方不得隨意變更或解除。經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致簽訂書面協(xié)議方可變更或解除,但承包款不予退還。
2、在合同履行期間,任何一方法定代表人或人員的變更都不妨礙本合同的執(zhí)行。
3、合同履行期內(nèi),如因不可抗力致使本合同難以履行時(shí),本合同可以解除或變更,雙方互不承擔(dān)責(zé)任。
4、本合同履行期間,如遇國家建設(shè)及政策性征用該林地時(shí),乙方承包林地上的各種農(nóng)作物,建筑設(shè)施等林地附著物,政府給予的賠償歸乙方所有,土地補(bǔ)償歸甲方所有。
5、如甲方重復(fù)發(fā)包該地塊或因甲方人為隨意斷水、斷路致使乙方無法經(jīng)營時(shí),乙方有權(quán)解除本合同,因此造成乙方的損失,由甲方全部賠償。因自然災(zāi)害造成水資源緊張時(shí),乙方應(yīng)先滿足甲方及下游生活、生產(chǎn)用水后,才能取水生產(chǎn)。
6、本合同期滿是否續(xù)約,雙方應(yīng)提前_____個(gè)月進(jìn)行協(xié)商。同時(shí),甲方有權(quán)公開進(jìn)行招標(biāo)。在同等條件下,乙方享有優(yōu)先續(xù)約權(quán)。續(xù)約不成時(shí),乙方應(yīng)按時(shí)依約遷出,逾期不遷出造成甲方損失的,全部由乙方負(fù)責(zé)賠償。遷出后乙方遺留的財(cái)物超過一個(gè)月,甲方視作乙方放棄物權(quán)處理。
十、違約責(zé)任
在本合同履行期間,甲乙雙方任何一方違反本合同的約定,視為違約,造成守約方損失的,由違約方負(fù)責(zé)賠償。嚴(yán)重的守約方可以解除合同,并有權(quán)追究其一切責(zé)任。
十一、合同糾紛的解決方法
本合同履行中發(fā)生糾紛,由甲乙雙方協(xié)商解決,協(xié)商不成,可向人民法院提起訴訟。
十二、本合同未盡事宜,可由甲乙雙方另行協(xié)商一致后,簽訂補(bǔ)充協(xié)議,補(bǔ)充協(xié)議如與本合同有抵觸的應(yīng)作說明,未作說明的按本合同約定的為準(zhǔn),補(bǔ)充協(xié)議作本合同附件,具同等法律效力。
十三、雙方約定的其他事項(xiàng):
1、 乙方不得改變林地用途和擴(kuò)大經(jīng)營范圍,不得種植對環(huán)境及生態(tài)有害的植物,尤其是桉樹,亦不能讓原有的桉樹再生。不得進(jìn)行工業(yè)生產(chǎn)。不得在林地內(nèi)進(jìn)行各種違法活動(dòng),不得生產(chǎn)和存放各種違禁品。
2、 乙方在經(jīng)營生產(chǎn)過程中,包括養(yǎng)殖的禽畜的糞便,不得污染環(huán)境,尤其是水源,各種排放物應(yīng)符合國家環(huán)保標(biāo)準(zhǔn)。
3、 乙方不得在林地內(nèi)進(jìn)行任何礦產(chǎn)資源的挖掘和開采,包括土方,應(yīng)保持甲方林地原有的山形地貌基本不變。
十四、本合同一式_____份,甲乙雙方各執(zhí)_____份,公證機(jī)關(guān)保留_____份。自甲乙雙方代表簽字和甲方三分之二以上村代表簽字后即時(shí)生效。
甲方:
乙方:
甲方代表:
乙方代表:
簽訂時(shí)間:
簽訂時(shí)間:
農(nóng)村林地承包合同2
。ㄒ韵潞喎Q甲方)__________
。ㄒ韵潞喎Q乙方)__________
為了發(fā)展林業(yè)生產(chǎn),培育和合理使用林木資源,加快國十綠化,發(fā)揮森林蓄水保十、調(diào)節(jié)氣候、改善環(huán)境和提供林產(chǎn)品的作用,根據(jù)《森林法》的有關(guān)規(guī)定和中央有關(guān)文件的精神,經(jīng)甲乙雙方充分協(xié)商,特訂立本合同,以便雙方共同遵守。
第一條承包內(nèi)容、面積和地點(diǎn)
甲方將座落在店前鎮(zhèn)畝,發(fā)包給乙方植樹和管理,四界是:南至,北至,西至,東至。
第二條承包時(shí)間
承包期限承包期為三十年,從20_年4月3日起,至20xx年4月2日止。
第三條林木收益分配
1、承包林地內(nèi)原有林木,成材林木實(shí)行雙方共同所有共同采伐。
2、承包期內(nèi)乙方新植樹木,歸乙方所有。
3、對原有林木的修枝材、腳材,歸甲方,甲方修枝要嚴(yán)格按照林業(yè)部門的有關(guān)技術(shù)規(guī)定執(zhí)行。
第四條種植密度、采伐與納稅
1、轉(zhuǎn)讓承包期間,甲方保證轉(zhuǎn)讓承包林地范圍內(nèi)權(quán)屬無爭議。
2、在轉(zhuǎn)讓承包期內(nèi),甲乙雙方均不得擅自采伐樹木。如一方需要采伐時(shí),應(yīng)由雙方向有關(guān)主管部門提出申請,經(jīng)批準(zhǔn)發(fā)給采伐許可證后,按批準(zhǔn)采伐的方式(如擇伐、間伐或漸伐)進(jìn)行采伐。對采伐后的空地,實(shí)行誰采伐誰補(bǔ)種的原則,由采伐方在采伐當(dāng)年或次年完成更新造林。更新造林的面積和株數(shù),必須大于采伐的面積和株數(shù),并做到包栽包活。甲方如將應(yīng)由自己補(bǔ)種的樹木委托給乙方補(bǔ)種的,應(yīng)向乙方支付勞務(wù)費(fèi),費(fèi)用由雙方議定。
3、采伐稅實(shí)行誰采伐準(zhǔn)負(fù)擔(dān),應(yīng)納稅方應(yīng)在國家規(guī)定的時(shí)問內(nèi)向稅務(wù)部門納稅。
第五條雙方的義務(wù)
1、轉(zhuǎn)讓承包期間,乙方負(fù)責(zé)山林樹木的管理防護(hù)。乙方應(yīng)做到“三有”,即有專人護(hù)林,有房屋崗棚,有護(hù)林器械。
2、乙方不得在林地野外用火,不得自行或準(zhǔn)許他人在轉(zhuǎn)讓承包林地內(nèi)毀林開墾、采石、采砂、采土和進(jìn)行其它毀林行為。
3、乙方必須切實(shí)做好護(hù)林防火工作,消除火災(zāi)隱患。一旦發(fā)生火災(zāi),乙方除積極采取滅火措施外,應(yīng)及時(shí)向甲方報(bào)告。
4、上級(jí)發(fā)放用于造林、育林的扶持資金、物資或貸款,甲方必須及時(shí)、合理分配給乙方。
5、轉(zhuǎn)讓承包期內(nèi)的林木治蟲費(fèi)用,由乙方承擔(dān)。
第六條獎(jiǎng)懲
1、轉(zhuǎn)讓承包期內(nèi),乙方可以委托甲方對林地進(jìn)行看護(hù)和管理,看護(hù)利管理的費(fèi)用雙方另議,甲乙雙方未經(jīng)批準(zhǔn)擅自砍伐樹木的,砍伐一株,罰款一百元給對方。
2、甲方如克扣上級(jí)發(fā)放用于造林、育林的資金、物資和貸款,除應(yīng)如數(shù)補(bǔ)齊外,還應(yīng)向乙方償付相當(dāng)于其價(jià)值的20%的違約金。
3、如因乙方的責(zé)任造成火災(zāi),對于燒毀樹木,應(yīng)視乙方責(zé)任的大小,決定其應(yīng)付賠償?shù)臄?shù)額。
第七條如遇不可抗力的自然災(zāi)害
造成乙方轉(zhuǎn)讓承包林地內(nèi)林水的損火,經(jīng)調(diào)查證實(shí)后,對損失部分林木雙方均不負(fù)責(zé)。
第八條轉(zhuǎn)讓承包的費(fèi)用支付
1、轉(zhuǎn)讓承包費(fèi)按元/畝計(jì)算,以轉(zhuǎn)讓的林權(quán)證登記面積為準(zhǔn)。
2、乙方在簽訂本合同時(shí)支付萬元,在林權(quán)證轉(zhuǎn)讓登記好時(shí)支付價(jià)款的%,余下的價(jià)款在月內(nèi)支付完畢,如未按時(shí)間付款,其林權(quán)證作廢。
3、所有轉(zhuǎn)讓林權(quán)登記的費(fèi)用全部由乙方支付。
4、雙方就費(fèi)用支付和辦理登記均不得違約,如果一方違約,需要向?qū)Ψ街Ц秲r(jià)款%的違約金。
合同執(zhí)行期間,任何一方不得擅自變更或解除合同;合同執(zhí)行中如有未盡事宜,應(yīng)由甲、乙雙方共同協(xié)商,做出補(bǔ)充規(guī)定。補(bǔ)充規(guī)定與本合同具有同等效力。
本合同正本一式二份,甲乙雙方各執(zhí)一份;合同副本一式份,送鄉(xiāng)政府、村委會(huì)、(如經(jīng)公證或鑒證,還應(yīng)送公證或鑒證機(jī)關(guān))……各留存一份。
甲方(公章):_________
乙方(公章):_________
法定代表人(簽字):_________法
定代表人(簽字):_________
_________年____月____日
_________年____月____日
農(nóng)村林地承包合同3
發(fā)包方(甲方):__________
法定代表人:__________
身份證號(hào)碼:__________
承包方(乙方):__________
身份證號(hào)碼:__________
住址:__________
根據(jù)《中華人民共和國合同法》和《中華人民共和國農(nóng)村土地承包法》規(guī)定,本著平等、自愿、公平、公正原則,就林地承包經(jīng)營問題,甲、乙雙方協(xié)商一致,簽訂本合同條款如下:
一、承包林地概況。甲方將其位于轄區(qū)內(nèi)地名高洞山的林地,面積約_畝,發(fā)包給乙方承包經(jīng)營。承包林地的具體四至以大寨灣村民組派代表指定邊界為準(zhǔn)。另附由林業(yè)技術(shù)人員勾繪并經(jīng)甲、乙雙方蓋章、簽名確認(rèn)的萬分之一地形圖作為合同附件。
二、承包期共20__________年。期限為:從付先榮采伐結(jié)束之日開始計(jì)算時(shí)間至25周年止。
三、承包期間承包款按以下所列方法由乙方繳交給甲方:
1、承包款合計(jì)15.5萬元人民幣。(所涉及的金額建議寫為大寫如十五萬五千元或者寫為155.000元)
2、承包款繳納方式:
。1)簽定合同之日付1.55萬元。
。2)付先榮采伐結(jié)束,乙方完全進(jìn)行經(jīng)營之日,付4.65萬元。
。3)不出現(xiàn)邊界糾紛,乙方完全進(jìn)行經(jīng)營之日起五年內(nèi)付清余款。
四、承包林在付先榮采伐結(jié)束時(shí)已經(jīng)沒有地上物(包括所有林木)。如有極少地上物無償歸乙方所有,并由乙方自行處置。
五、甲、乙雙方的權(quán)利義務(wù)。
〈一〉甲方的權(quán)利義務(wù):
1、甲方有權(quán)督促乙方按合同規(guī)定繳納承包款。
2、在簽訂合同時(shí),甲方必須向乙方提供以下有效證件:
(1)承包林地范圍內(nèi)經(jīng)縣人民政府登記換發(fā)的新版林權(quán)證。
。2)林地發(fā)包方案的集體決議。該決議要有該村民小組戶主會(huì)議三分之二以上戶主簽名同意。
(3)由林業(yè)技術(shù)人員用萬分之一地形圖現(xiàn)場勾繪擬發(fā)包林地的范圍界線圖。
3、按合同規(guī)定,甲方必須依時(shí)將承包林地交付給乙方使用,該林地性質(zhì)必須是商品經(jīng)濟(jì)林地。在承包期內(nèi),甲方必須協(xié)助乙方理順林地周邊關(guān)系和本轄區(qū)內(nèi)的村民關(guān)系,做好確認(rèn)承包林地與周邊地塊的權(quán)屬確認(rèn)工作,做到四至清楚,界至明確,確保乙方的承包
經(jīng)營權(quán),收益權(quán)不受侵害。如因甲方發(fā)包林地權(quán)屬有糾紛,甲方要負(fù)責(zé)解決,因此而造成乙方損失的,由甲方負(fù)責(zé)賠償。
4、在承包期內(nèi),在承包范圍內(nèi)外的'甲方原有的交通道路,要無償提供給乙方使用。
5、甲方要協(xié)助乙方搞好護(hù)林防火和林區(qū)治安管理工作,確保乙方正常經(jīng)營生產(chǎn)。
6、甲方要協(xié)助乙方申辦林權(quán)登記手續(xù)和采伐申請手續(xù)等。
〈二〉乙方權(quán)利義務(wù):
1、在承包經(jīng)營期內(nèi),按合同規(guī)定乙方對承包的林地有獨(dú)立自主經(jīng)營權(quán)、林木所有權(quán)、林木處分權(quán)和收益權(quán),任何單位和個(gè)人不得干涉。
2、在承包經(jīng)營期限內(nèi),乙方對林地承包經(jīng)營,獨(dú)立核算,自負(fù)盈虧,所發(fā)生的一切債權(quán)債務(wù)由乙方獨(dú)自享有和承擔(dān),與甲方無關(guān)。
3、在承包經(jīng)營期限內(nèi),乙方可以向外招商引資或引進(jìn)技術(shù)和資金與第三人進(jìn)行合作經(jīng)營或聯(lián)營,但必須告知甲方備案。
4、在承包期限內(nèi),乙方必須按合同規(guī)定進(jìn)行種養(yǎng)開發(fā),要做好承包范圍內(nèi)的生態(tài)環(huán)境保護(hù)和水資源的保護(hù),做好護(hù)林防火工作。
甲方(公章):_________
乙方(公章):_________
法定代表人(簽字):_________
法定代表人(簽字):_________
_________年____月____日
_________年____月____日
農(nóng)村林地承包合同4
發(fā)包方(以下簡稱甲方):__________
鄉(xiāng)(鎮(zhèn))村組,負(fù)責(zé)人:__________
住所:__________
承包方(以下簡稱乙方):__________
鄉(xiāng)(鎮(zhèn))村組農(nóng)戶代表人:__________
住所:__________
為維護(hù)農(nóng)村林地承包甲乙雙方當(dāng)事人的合法權(quán)益,根據(jù)《中華人民共和國農(nóng)村土地承包法》及有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定和承包方案決議,經(jīng)雙方平等協(xié)商,同意訂立本合同。
一、承包林地情況
第一宗山:
林地名稱(小地名):__________,坐落龍湖鄉(xiāng)(鎮(zhèn))小竺村組,東至,南至,西至,北至,面積畝(大寫)。
第二宗山:
林地名稱(小地名):__________,坐落龍湖鄉(xiāng)(鎮(zhèn))小竺村組,東至,南至,西至,北至,面積畝(大寫)。
第三宗山:
林地名稱(小地名):__________,坐落龍湖鄉(xiāng)(鎮(zhèn))小竺村組,東至,南至,西至,北至,面積畝(大寫)。
第四宗山:
林地名稱(小地名):__________,坐落龍湖鄉(xiāng)(鎮(zhèn))竺由村組,東至,南至,西至,北至,面積畝(大寫)。
二、承包期限
承包期x年,從1982年1月1日起至20xx年12月31日止。
三、承包林地的用途
本承包地必須用于林業(yè)生產(chǎn),未經(jīng)批準(zhǔn),不得用于非林地建設(shè)或者其他建設(shè)。
四、雙方的權(quán)利、義務(wù)
1、承包的林地所有權(quán)不變。乙方享有承包林地使用權(quán)、林木所有權(quán)、使用權(quán)。
2、甲方有權(quán)依法按承包合同約定的用途檢查、監(jiān)督乙方對承包林地的使用,有權(quán)制止乙方非法損害承包林地林木的行為;甲方應(yīng)維護(hù)乙方的林地承包經(jīng)營權(quán),不得變更、解除承包合同,不得干預(yù)乙方依法進(jìn)行正常的生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)。
3、乙方對承包林地享有林地使用權(quán)、經(jīng)營權(quán)、收益權(quán),有權(quán)自主組織生產(chǎn)經(jīng)營和依法處置林木及其產(chǎn)品,可以依法采取轉(zhuǎn)包、出租、互換、轉(zhuǎn)讓或者其它方式流轉(zhuǎn)。承包期內(nèi),乙方轉(zhuǎn)讓林地,必須經(jīng)甲方同意,并由甲方辦理認(rèn)可手續(xù);轉(zhuǎn)包、出租、互換或者其他方式流轉(zhuǎn)林地的,應(yīng)當(dāng)報(bào)甲方備案。
4、乙方有權(quán)享受國家優(yōu)惠政策和扶持金;承包地被依法征用、占用的,乙方有權(quán)依法獲得相應(yīng)的補(bǔ)償。
5、乙方不得改變承包的林地用途,應(yīng)依法采伐林木,不得自行或準(zhǔn)許他人在承包林地內(nèi)毀林開墾、采石、取土等破壞森木行為,不得在野外違章用火。一旦發(fā)生森林火災(zāi)和林木盜伐事件,乙方應(yīng)積極采取措施,并及時(shí)向有關(guān)部門報(bào)告。
五、違約責(zé)任
1、甲乙雙方在合同生效后應(yīng)本著誠信的原則嚴(yán)格履行合同義務(wù)。如一方當(dāng)事人違約,應(yīng)向守約一方支付違約金。違約金的數(shù)額為。造成對方損失的,承擔(dān)賠償責(zé)任,賠償金為損失額的%。
2、如遇自然災(zāi)害等不可抗力因素,使本合同無法履行或不能完全履行時(shí),不認(rèn)為違約,依法可免除或減輕責(zé)任。
六、其他事項(xiàng)
1、本合同自簽訂之日起生效,不因甲方法定代表人或乙方(戶主)代表的變更影響合同的法律效力。
2、因本合同的訂立、效力、履行、變更及終止等發(fā)生爭議時(shí),甲乙雙方應(yīng)協(xié)商解決,協(xié)商不成的按下列第種方式解決:
、盘嵴埓迕裎瘑T會(huì)、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府調(diào)解;
、铺嵴埩值爻邪俨脵C(jī)構(gòu)仲裁;
⑶向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。
3、其他需要說明的事項(xiàng):
4、本合同一式四份,甲乙雙方、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))政府、林地承包合同管理部門(鑒證單位)各執(zhí)一份。備份一份。
發(fā)包方(蓋章):__________
承包方(簽名):__________
__________年__________月__________日
__________年__________月__________日
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