醫(yī)療糾紛賠償協(xié)議書
在現(xiàn)在的社會(huì)生活中,大家逐漸認(rèn)識(shí)到協(xié)議的重要性,簽訂協(xié)議能夠保證雙方合作愉快。想必許多人都在為如何寫好協(xié)議而煩惱吧,下面是小編收集整理的醫(yī)療糾紛賠償協(xié)議書,歡迎閱讀,希望大家能夠喜歡。
醫(yī)療糾紛賠償協(xié)議書1
甲方:xxxxxxxx醫(yī)院
乙方(患方):
患者基本情況:
姓名: 性別: 年齡: 住址:
住院號(hào):
患者于 年 月 日在甲方住院,診斷為:⑴ ⑵ 。住院 天,患者治療結(jié)果:死亡、傷殘、好轉(zhuǎn)、痊愈。乙方認(rèn)為是甲方造成的。甲方認(rèn)為xx。
經(jīng)過(guò)協(xié)商,雙方就該爭(zhēng)議自愿達(dá)成如下賠償協(xié)議:
一、甲乙雙方同意不通過(guò)鑒定明確爭(zhēng)議的原因和責(zé)任的情況下,自行協(xié)商解決。
二、甲方自愿賠償乙方醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、繼續(xù)治療費(fèi)、死亡賠償金、喪葬費(fèi)、精神損害撫慰金等共計(jì) 元。
三、賠償款給付時(shí)間:
四、甲乙雙方放棄基于該債權(quán)債務(wù)關(guān)系的一切訴訟權(quán)利。
五、(死亡患者)存放于太平間的尸體必須于 年 月 日從醫(yī)院運(yùn)出自行處理。
六、違約責(zé)任:本協(xié)議一次性處理終結(jié),任何一方不得反悔。一方反悔的,應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金 元。
七、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式三份,甲乙雙方各執(zhí)一份,報(bào)衛(wèi)生局一份。
甲方: 乙方:
見證律師(或公證):
年 月 日
醫(yī)療糾紛賠償協(xié)議書2
甲方:____
地址:____聯(lián)系電話:____
乙方: 性別: 年齡: 身份證號(hào)碼:
住址: 聯(lián)系電話:
與患者關(guān)系: 郵政編碼:
□患者本人、□法定監(jiān)護(hù)人、□委托代理人、□其他直系親屬:
甲乙雙方就患者(身份證號(hào)碼:)于x年x月x日因診斷____在甲方門診發(fā)生的醫(yī)療糾紛,乙方認(rèn)為甲方造成本人醫(yī)療傷害,現(xiàn)經(jīng)雙方友好協(xié)商一致,自愿達(dá)成如下協(xié)議,以便共同遵守。
一、
二、甲方同意一次性補(bǔ)償乙方人民幣_(tái)___元,并全免乙方在我院____年x月x日至x年x月x日之間行相應(yīng)處理的費(fèi)用人民幣_(tái)___元醫(yī)療費(fèi)用。
三、甲方在調(diào)解書生效后十日內(nèi),根據(jù)本協(xié)議向乙方一次性支付解決本糾紛的全部補(bǔ)償費(fèi)用,乙方收到甲方給付補(bǔ)償費(fèi)后應(yīng)向甲方出具書面收款憑證。此醫(yī)療糾紛即告終結(jié)。
四、乙方承諾本協(xié)議生效后,自收到甲方所給付的____元人民幣補(bǔ)償款之后,此糾紛即告終結(jié)。乙方不會(huì)再以任何理由向甲方提出任何要求,或要求任何第三方追究甲方的責(zé)任,并承諾不會(huì)從事或者散布任何可能影響甲方名譽(yù)的行為。
五、甲方如果違反本協(xié)議的約定,應(yīng)向乙方支付上訴賠款的`十倍人民幣的違約金;乙方如果違反本協(xié)議的約定,則除退還其依據(jù)本協(xié)議所取得的____元人民幣的補(bǔ)償費(fèi)外,還應(yīng)向甲方支付該費(fèi)用的十倍人民幣的違約金。
六、本協(xié)議一式貳份,甲、乙雙方各持一份,貳份協(xié)議書具有同等法律效力。
七、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字(蓋章)起生效。
甲方: (蓋章)乙方: (簽字)(患者本人)
年 月 日 年 月 日
見證人: (簽字)
年 月 日
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