糾紛和解協(xié)議書精選15篇

　　在日新月異的現(xiàn)代社會中，協(xié)議的使用頻率呈上升趨勢，簽訂協(xié)議可解決或預(yù)防不必要的糾紛。一般協(xié)議是怎么起草的呢？以下是小編為大家整理的糾紛和解協(xié)議書，歡迎閱讀與收藏。

糾紛和解協(xié)議書1

　　甲方：張XX，男，白族，1971年12月07日生，云南省大理市人，住大理市經(jīng)濟開發(fā)區(qū)XXXX職工宿舍3棟4單元202室，身份證號碼532901XXXXXX，聯(lián)系電話138872XXXXX，0872-23XXXXX 。

　　委托代理人：

　　乙方：劉XX，女，漢族，1968年9月2日生，住大理市下關(guān)鎮(zhèn)雪人路八號6棟，身份證號碼532901XXXXXX，聯(lián)系電話：139872XXXXX。

　　委托代理人：

　　劉XX訴張XX買賣合同糾紛一案，由XXX人民法院受理，案號：（20__）XX初字第39號，原定于20__年8月30日開庭。現(xiàn)經(jīng)委托代理人努力協(xié)調(diào)，經(jīng)雙方協(xié)商，達(dá)成以下庭前和解協(xié)議：

　　一、甲乙雙方一致同意解除雙方于20__年5月23日簽訂的房屋買賣合同。

　　二、甲方將先前收取乙方的購房預(yù)付款人民幣150000.00元（大寫：壹十五萬元整）退還給乙方;

　　三、乙方收足上述款項后，則向法院撤回所有訴訟請求及財產(chǎn)保全申請。乙方撤訴后，人民法院就該案收取的所有訴訟費用由甲方承擔(dān)。乙方以后不再就該案所涉及的'債權(quán)向甲方提出任何主張。

　　四、本協(xié)議一式四份，甲乙雙方及雙方代理人各持一份，經(jīng)上述各方簽名后生效

　　甲方: 委托代理人：

　　乙方: 委托代理人：

　　20__年09月15日

　　附：1、甲乙雙方身份證復(fù)印件各一份;

　　2、二代理人接受委托的委托協(xié)議書復(fù)印件各一份。

糾紛和解協(xié)議書2

　　甲方：

　　乙方：

　　鑒于患者_(dá)__曾于__年_月_日至__年_月_日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協(xié)商解決；甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的'原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成本協(xié)議如下，共同遵照執(zhí)行。

　　第一條本協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下：

　　某市__年度職工平均工資：元。

　　某市__年度城鎮(zhèn)居民平均生活費：元。

　　某市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：元。

　　第二條賠償項目及計算方法(略)

　　第三條甲方同意于本協(xié)議生效后_日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。

　　第四條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的`所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

　　第五條本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

　　甲方：乙方：

　　日期：

糾紛和解協(xié)議書3

　　甲方：周__，男，漢族，身份證：

　　家庭住址：___縣___鄉(xiāng)___村___村民組

　　乙方：周___，男，漢族，身份證：

　　家庭住址：___縣___鄉(xiāng)___村___村民組

　　協(xié)議事由：農(nóng)歷二〇一四年五月初四下午，甲方與乙方說話不投機發(fā)生爭執(zhí)，甲方動手撕打乙方，導(dǎo)致乙方受傷。為了徹底圓滿解決此事，經(jīng)雙方當(dāng)事人同意調(diào)解，愿意達(dá)成以下協(xié)議：

　　一、甲方一次性賠償乙方住院所花的一切醫(yī)藥費用和其它各項費用共計： 元。

　　二、今后，甲、乙雙方當(dāng)事人及親屬都不得再以此事為由找對方糾纏鬧事，不得指桑罵槐和指雞罵狗，更不能無中生有、故意制造事端和胡攪蠻纏，做到相互尊重和相互理解，遇事冷靜，積極解決，否則，公安機關(guān)將依法從重從嚴(yán)對其處理。

　　三、甲方一次性賠償乙方所有費用后，雙方簽字，乙方不再以此事追究甲方的法律責(zé)任。如乙方再追究甲方法律責(zé)任，由乙方負(fù)責(zé)。

　　四、此協(xié)議一式四份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，派出所及村各存檔一份，由甲、乙雙方當(dāng)事人簽字畫押后于即日起生效。

　　甲方：

　　乙方：

　　調(diào)解人：

　　年 月 日

糾紛和解協(xié)議書4

　　甲方：xxxxx醫(yī)院

　　乙方：xxxxxx(患者或其家屬)

　　鑒于患者xx曾于x年x月x日至x年x月x日在甲方處住院治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協(xié)商解決;故，甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》以及相關(guān)法律的規(guī)定，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成本協(xié)議如下，共同遵照執(zhí)行。

　　第一條 本協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下：

　　xxxxxx職工平均工資： 元

　　xxxxxx城鎮(zhèn)居民平均生活費： 元

　　xxxxxx城鎮(zhèn)居民最低生活保障金： 元

　　第二條 補償項目及計算方法

　　甲方同意向乙方補償下述款項：xxxxxx

　　第三條 甲方同意于本協(xié)議生效后x日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。

　　第四條 在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的.所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方以支付的全部款項，且不得已本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

　　第五條 本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

糾紛和解協(xié)議書5

　　甲方：_______

　　乙方：_______

　　__________年_____月_____日，乙方_____人乘坐甲方_____公司的_____號大客車，大客車在____________________路段發(fā)生交通事故，（詳情見公交認(rèn)字（_____）第_____號）造成乙方__________人不同程度受傷，現(xiàn)乙方根據(jù)運輸合同的`有關(guān)規(guī)定向甲方提起索賠，經(jīng)雙方協(xié)商一致達(dá)成協(xié)議如下：

　　1、乙方于__________年_____月_____日住院至__________年_____月_____日出院，住院_____天，共花去醫(yī)療費：__________元，住院期間護理費：__________×________=__________元，伙食補助費_____×_____= ____________元，誤工費：____________出院后按____個月計算________×________= ________元，合計人民幣________元大寫：____萬____仟____佰____拾____元角____分整，由甲方先行支付。

　　2、乙方于________年____月____日住院至_________年____月____日出院，住院____天，共花去醫(yī)療費：____元，住院期間護理費：________×________ =____________元，伙食補助費________×________=________元，誤工費：出院后按________個月計算________×________=元，合計人民幣________________元大寫：____萬____仟____佰____拾____元____角____分整，由甲方先行支付。

　　3、乙方________、________人將向本次事故第三方追究賠償責(zé)任的權(quán)力移交給甲方，由甲方全權(quán)負(fù)責(zé)。

　　4、本協(xié)議經(jīng)甲、乙方雙方簽字后生效。協(xié)議生效后乙方的一切生、老、病、死都與甲方無關(guān)。

　　甲方：____________乙方：____________

　　________年____月____日

糾紛和解協(xié)議書6

　　申請人名稱：__市____有限責(zé)任公司

　　法定代表人：袁____

　　托代理人：李

　　被申請人名稱：__市____有限責(zé)任公司

　　法定代表人：____

　　托代理人：黃

　　爭議的主要事實：

　　申請方與被請方于__年 月 日簽訂棉紗購銷合同，總價款30萬元。雙方各存封樣。申請方按封樣組織生產(chǎn)，被請方按封樣驗收。__年__月，申請方發(fā)送到被訴方的棉紗經(jīng)被申請方驗貨后，以其中價值1千元的.產(chǎn)品含有化纖成份，顏色不符，要求退貨。申請方認(rèn)為，產(chǎn)品與封樣相符，不同意退貨。為此，雙方發(fā)生爭執(zhí)。協(xié)商不成，____紡織有限責(zé)任公司向我局提出調(diào)解申請。調(diào)解結(jié)果：

　　經(jīng)查明：此產(chǎn)品與雙方封存的樣品相符，應(yīng)視為合同約定的質(zhì)量。經(jīng)本局主持調(diào)解，雙方共同協(xié)商，達(dá)成協(xié)議如下：

　　一、申請方所發(fā)棉紗中除含有紅顏色部分價值1千元的貨品應(yīng)退回申請方外，其余貨品由被申請方收購。

　　二、 年 月 日雙方所訂購銷合同，自本協(xié)議成立之日起終止。

　　三、被申請方所欠申請方貨款二十九萬九千元于__年 月底前付清。

　　四、其他無爭議。

　　本調(diào)解書與裁決書具有同等法律效力。

　　申請方代理人：

　　被申請方代理人：

　　調(diào)解員署名：

　　年 月 日

糾紛和解協(xié)議書7

　　甲方：____房地產(chǎn)有限公司

　　乙方：____集團有限公司

　　因20__廈執(zhí)行字第___號強制執(zhí)行案件，經(jīng)雙方友好協(xié)商，達(dá)成以下和解協(xié)議，以資共同遵守：

　　一、截至20__年9月3日，甲方尚欠 萬元的工程款未支付給乙方。

　　二、20__年9月30日前，甲方向乙方支付工程款200萬元。

　　三、20__年10月31日前，甲方向乙方支付工程款300萬元。

　　四、20__年12月31日前甲方向乙方支付工程款余款 萬元并按20__廈思證內(nèi)字第__號《協(xié)議書》第五條的規(guī)定付清違約金。

　　五、因本案事實及法律關(guān)系簡單，甲方履行債務(wù)積極主動，乙方實現(xiàn)債權(quán)時并未產(chǎn)生較大的律師工作量，因此，乙方為實現(xiàn)債權(quán)發(fā)生的`執(zhí)行費、公證費、律師費等費用的負(fù)擔(dān)問題由雙方另行協(xié)商。

　　六、本補充協(xié)議自雙方簽署之日起生效。

　　七、本補充協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。

　　甲方：____房地產(chǎn)有限公司

　�。ㄉw章）

　　日期：

　　乙方：____特集團有限公司

　�。ㄉw章）

　　日期：

糾紛和解協(xié)議書8

　　協(xié)議雙方：xxxx

　　甲方：xxxxx男，xx年xx月xx日(農(nóng)歷)出生。

　　乙方：xxxxx男，xx年xx月xx日(農(nóng)歷)出生。

　　甲、乙雙方經(jīng)平等協(xié)商，自愿就土地代耕，達(dá)成協(xié)議如下：

　　一、甲方自愿將自己家庭承包經(jīng)營的廟仙鄉(xiāng)項寨村獨東組三畝七分麥稻田委托代耕(乙方從事農(nóng)林牧魚即可)給乙方。四至界線：東以鄭家力的池塘為界，西以鄭維業(yè)一畝五分田為界，南以本組老渠道為界，北以鄭國業(yè)稻場為界，面積三畝七分整，多少以此面積為準(zhǔn)。承包期限為十五年，即xxxx年XX月31日至xxxx年XX月31日止。

　　二、雙方商定委托代耕費十五年共計柒萬元整，于本協(xié)議簽訂時一次性由乙方付清甲方。

　　三、本合同期滿，乙方必須保證將甲方的`三畝七分田復(fù)耕。合同期間國家糧補由甲方享有，如若交農(nóng)業(yè)稅及三稅提成由甲方負(fù)責(zé)交納。

　　四、如若合同到期，乙方不能將此田復(fù)耕，乙方必須賠償此田塊分配個人每畝面積500公斤稻谷、300公斤小麥?zhǔn)袌鲂星槔麧櫈闃?biāo)準(zhǔn)(投入的種子、農(nóng)藥、化肥的費用，別無其它費用)。

　　五、乙方塘埂外圍不得栽樹。

　　六、本協(xié)議雙方簽字即生效，不得反悔，不得違約。如有一方違約，除賠償給對方造成的實際損失外，加賠叁萬元的違約金。

　　甲方：xxx乙方：xxxx

　　xxxx年4月27日

糾紛和解協(xié)議書9

　　醫(yī)療機構(gòu)名稱：xx醫(yī)療機構(gòu)法定代理人：xxxxx

　　調(diào)解機構(gòu)：xxxxx

　　患者的姓名xxxxx年齡xxxxx性別xxxxx籍貫xxxxx住址xx職業(yè)xxxxx協(xié)議地點：xxxxxxxxxx

　　患者xxxxx于xxxxx年xx月xx日因xxxxx在醫(yī)方處住院(門診)xx科治療，其間，醫(yī)患雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生醫(yī)療行為爭議。經(jīng)醫(yī)患雙方行為主體同意，醫(yī)患雙方均愿通過協(xié)商解決該醫(yī)療行為爭議;本著當(dāng)事雙方自愿、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，現(xiàn)達(dá)成如下協(xié)議，由醫(yī)患雙方共同遵照執(zhí)行。

　　第一條：醫(yī)患雙方對自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭議不持異議。

　　第二條：醫(yī)院同意向患方實行一次性經(jīng)濟補償：xxxxx (￥xx元)

　　第三條：醫(yī)方同意于本協(xié)議生效后xx日內(nèi)向患方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。

　　第四條：在醫(yī)方依照本協(xié)議約定支付全部款項后，醫(yī)患雙方因患者醫(yī)療問題引起的.所有爭議即告終結(jié)，患方不得再以任何理由和任何方式向醫(yī)方主張權(quán)利，否則患方應(yīng)無條件返還醫(yī)方已支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

　　第五條：本協(xié)議一式三份，醫(yī)患雙方各執(zhí)一份，另一份由醫(yī)方交主管部門備案，協(xié)議自雙方代表人簽字后，醫(yī)方蓋上公章、患方蓋上指印之日起生效。

　　調(diào)解機構(gòu)(代表人署名)：

　　醫(yī)方代表人簽字：xx

　　醫(yī)方法定代表人(簽章)：

　　患方簽字：

　　簽注日期：xxxx年xx月xx日

糾紛和解協(xié)議書10

　　甲方(公司)：________

　　乙方(員工)：________

　　茲就乙方解除與甲方勞動關(guān)系糾紛事宜，經(jīng)甲、乙雙方友好協(xié)商一致，達(dá)成如下協(xié)議，以期共同遵守。

　　一、因甲方存在未向乙方繳納相應(yīng)社會保險、簽訂書面勞動合同等事宜，現(xiàn)乙方依法解除與甲方的勞動關(guān)系，經(jīng)雙方一致確認(rèn)：勞動合同解除時間為本協(xié)議簽訂之日。

　　二、考慮到乙方在甲方及甲方關(guān)聯(lián)公司處(特指乙方在甲方廣州、上海、青島、西安等經(jīng)營門店掛靠的其他公司)的工作年限以及其他實際情況，甲方自愿一次性支付乙方經(jīng)濟補償金、雙倍工資、社保補償金等費用共計人民幣元(大寫)。

　　三、甲方需在本協(xié)議書簽字生效當(dāng)日一次性向乙方(或其特別授權(quán)代理人)支付上述款項，乙方(或特別授權(quán)代理人)收款后應(yīng)向甲方出具收條。

　　四、乙方承諾自本協(xié)議上述款項履行完畢后，乙方不再以任何理由、任何方式向甲方或甲方關(guān)聯(lián)公司主張權(quán)利，甲、乙雙方之間不再存在任何其他未了糾紛。

　　五、甲、乙雙方應(yīng)嚴(yán)格遵守本協(xié)議上述約定事項，若任何一方拒不履行本協(xié)議約定事項，違約方應(yīng)向守約方承擔(dān)違約金________元。

　　六、因本協(xié)議書引起的.任何爭議，甲、乙雙方應(yīng)友好協(xié)商解決，如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)向合同簽訂地西安市雁塔區(qū)人民提起訴訟。

　　七、本協(xié)議自甲、乙(或特別授權(quán)代理人)雙方簽字之日起生效。

　　八、本協(xié)議一式三份，雙方各執(zhí)一份，另一份備案乙方代理人處，均具有同等法律效力。

　　甲方：________

　　乙方：________

　　_____年__月__日

　　_____年__月__日

糾紛和解協(xié)議書11

　　甲方：

　　乙方：

　　20 年 月 日，乙方 人乘坐甲方 公司的 號大客車，大客車在 路段發(fā)生交通事故，（詳情見 公交認(rèn)字（200 ）第 號）造成乙方 人不同程度受傷，現(xiàn)乙方根據(jù)運輸合同的.有關(guān)規(guī)定向甲方提起索賠，經(jīng)雙方協(xié)商一致達(dá)成協(xié)議如下：

　　1、乙方于200 年 月 日住院至200 年 月 日出院，住院 天，共花去醫(yī)療費： 元，住院期間護理費： × = 元，伙食補助費 ×15= 元，誤工費：出院后按 個月計算 × = 元，合計人民幣 元大寫： 萬 仟 佰 拾 元 角 分整，由甲方先行支付。

　　2、乙方于200 年 月 日住院至200 年 月 日出院，住院 天，共花去醫(yī)療費： 元，住院期間護理費： × = 元，伙食補助費 ×15= 元，誤工費：出院后按 個月計算 × = 元，合計人民幣 元大寫： 萬 仟 佰 拾 元 角 分整，由甲方先行支付。

　　3、乙方 、 、 人將向本次事故第三方追究賠償責(zé)任的權(quán)力移交給甲方，由甲方全權(quán)負(fù)責(zé)。

　　4、本協(xié)議經(jīng)甲、乙方雙方簽字后生效。協(xié)議生效后乙方的一切生、老、病、死都與甲方無關(guān)。

　　甲方： 乙方：

　　20 年 月 日

糾紛和解協(xié)議書12

　　甲方：

　　乙方：

　　______年___月___日因甲乙雙方發(fā)生交通事故，不慎造成___死亡，本著以和為貴的原則經(jīng)雙方多次協(xié)調(diào)，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、甲方主動承擔(dān)事故責(zé)任，并支付給乙方由此所引發(fā)的.各項經(jīng)濟損失。

　　二、甲方支付給乙方死亡賠償金、喪葬費、被撫養(yǎng)人生活費、醫(yī)療費、尸體存放費、整容費、服裝費、火化費、骨灰盒費用、儀式費用、殯儀費及其他費用等等共計人民幣______元整（______元）。乙方向甲方出示收據(jù)。上述費用支付給乙方后，由乙方自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無關(guān)。

　　三、甲方履行完給付義務(wù)后，乙方就此事保證不以任何形式、任何理由就甲方交通肇事一事向甲方要求其他任何費用。

　　四、甲方履行完給付義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對此不再承擔(dān)任何責(zé)任。

　　五、乙方承諾不再追究甲方的一切法律責(zé)任。

　　六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

　　七、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

　　八、甲乙雙方為簽署本協(xié)議所需的內(nèi)部授權(quán)程序均已完成。本協(xié)議生效后即對協(xié)議雙方具有法律約束力。

　　九、本協(xié)議為甲乙雙方終結(jié)處理協(xié)議。

　　十、本協(xié)議自甲乙雙方簽字時生效。本協(xié)議一式叁份，甲乙雙方每人各執(zhí)壹份，公證處存檔一份。

　　甲方：

　　乙方：

　　______年___月___日

糾紛和解協(xié)議書13

　　甲方：_____，男，_____族，_________年_____月_____日生，_____省_____市人，住________________________________，身份證號碼________________，聯(lián)系電話________________，________________ 。

　　委托代理人：

　　乙方：_____，女，_____族，______年_____月_____日生，_____省_____市人，住_________________________，身份證號碼_________________________，聯(lián)系電話：________________

　　委托代理人：

　　________訴________買賣合同糾紛一案，由________人民法院受理，案號：（_________）_____初字第_____號，原定于________年________月_______日開庭�，F(xiàn)經(jīng)委托代理人努力協(xié)調(diào)，經(jīng)雙方協(xié)商，達(dá)成以下庭前和解協(xié)議：

　　一、甲乙雙方一致同意解除雙方于__________年_____月_____日簽訂的房屋買賣合同。

　　二、甲方將先前收取乙方的購房預(yù)付款人民幣________________元（大寫：____________萬元整）退還給乙方；

　　三、乙方收足上述款項后，則向法院撤回所有訴訟請求及財產(chǎn)保全申請。乙方撤訴后，人民法院就該案收取的所有訴訟費用由甲方承擔(dān)。乙方以后不再就該案所涉及的.債權(quán)向甲方提出任何主張。

　　四、本協(xié)議一式四份，甲乙雙方及雙方代理人各持一份，經(jīng)上述各方簽名后生效

　　甲方：__________委托代理人：__________

　　乙方：__________委托代理人：__________

　　__________年_____月_____日

　　附：1、甲乙雙方身份證復(fù)印件各一份；

　　2、二代理人接受委托的委托協(xié)議書復(fù)印件各一份。

糾紛和解協(xié)議書14

　　甲方：XX房地產(chǎn)有限公司

　　乙方：XX集團有限公司

　　因20xx廈執(zhí)行字第***號強制執(zhí)行案件，經(jīng)雙方友好協(xié)商，達(dá)成以下和解協(xié)議，以資共同遵守：

　　一、截至20xx年9月3日，甲方尚欠 萬元的工程款未支付給乙方。

　　二、20xx年9月30日前，甲方向乙方支付工程款200萬元。

　　三、20xx年10月31日前，甲方向乙方支付工程款300萬元。

　　四、20xx年12月31日前甲方向乙方支付工程款余款 萬元并按20xx廈思證內(nèi)字第**號《協(xié)議書》第五條的規(guī)定付清違約金。

　　五、因本案事實及法律關(guān)系簡單，甲方履行債務(wù)積極主動，乙方實現(xiàn)債權(quán)時并未產(chǎn)生較大的律師工作量，因此，乙方為實現(xiàn)債權(quán)發(fā)生的`執(zhí)行費、公證費、律師費等費用的負(fù)擔(dān)問題由雙方另行協(xié)商。

　　六、本補充協(xié)議自雙方簽署之日起生效。

　　七、本補充協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。

　　甲方：XX房地產(chǎn)有限公司

　　（蓋章）

　　日期：

　　乙方：XX特集團有限公司

　�。ㄉw章）

　　日期：

糾紛和解協(xié)議書15

　　甲方：

　　身份證號：

　　乙方：

　　身份證號：

　　身份證號：

　　甲乙雙方就乙方于____年__月__日在發(fā)生的人身損害相關(guān)事實進行確認(rèn)，并經(jīng)過友好協(xié)商，就賠償事宜達(dá)成以下協(xié)議：

　　一、甲方自愿承擔(dān)乙方因上述人身損害而發(fā)生的'合理必要的醫(yī)療費用人民幣___萬元（憑甲方認(rèn)可的醫(yī)院有效票據(jù)結(jié)算，如乙方弄虛作假，甲方有權(quán)追回乙方虛報的費用）;

　　二、甲乙雙方經(jīng)過協(xié)商確定：甲方自本協(xié)議簽訂之日起日內(nèi)向乙方另行支付___萬元人民幣。

　　三、上述兩項費用為雙方依據(jù)法律或者合同協(xié)商確定的甲方賠償給乙方的所有費用，包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、后續(xù)的全部治療費、康復(fù)費、護理費及精神損害撫慰金等費用。

　　四、乙方收取上述費用后，本協(xié)議乙方人身損害賠償事宜即處理終結(jié)，乙方不再向甲方及相關(guān)人員、單位主張任何權(quán)利。

　　五、乙方對甲方表示寬容和諒解，乙方并請求公安機關(guān)不再立案追究甲方及相關(guān)人員、單位的相關(guān)法律責(zé)任。

　　六、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，公安機關(guān)備案一份，雙方簽字并按手印后生效。

　　甲方：

　　乙方：

　　地址：

　　地址：

　　電話：

　　電話：

　　____年__月__日

　　____年__月__日

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