事故反思感想總結(jié)

今年3月24日、4月13日、4月28日全路相繼發(fā)生了兩起一般事故，一起旅客列車特大事故，安全周期之短、尤其是4.28事故社會(huì)影響之壞，使鐵路運(yùn)輸安全工作陷入極大的被動(dòng)局面，全路上下迅速開(kāi)展“安全大檢查、大反思”活動(dòng)，問(wèn)題雖然發(fā)生在外局，但面對(duì)這一件件血的事故教訓(xùn)，我作為一名機(jī)務(wù)運(yùn)用安全管理人員，面對(duì)身上肩負(fù)的同樣職責(zé)，如履薄冰、如坐針氈，現(xiàn)結(jié)合自己的崗位工作，認(rèn)認(rèn)真真的對(duì)事故教訓(xùn)及自身工作不足反思如下：

一、對(duì)事故教訓(xùn)的反思認(rèn)識(shí)

1、管理者對(duì)當(dāng)前乘務(wù)員值乘中存在的突出問(wèn)題管理松懈或者視而不見(jiàn)。單司機(jī)值乘以來(lái)大大提高了運(yùn)輸效率和減少了作業(yè)環(huán)節(jié)，但是相對(duì)暴露出值乘中違規(guī)睡覺(jué)、不按規(guī)定換班疲勞駕駛等問(wèn)題突出，今年劉部長(zhǎng)明確指出要采取有效手段大力整治此問(wèn)題，但是從發(fā)生的3.24、4.13事故看來(lái)此問(wèn)題沒(méi)有得到責(zé)任單位的重視。

2、嚴(yán)管理的思想沒(méi)有深入人心。對(duì)于外局、外段的管理思路和方法我無(wú)法評(píng)價(jià)，但是從發(fā)生的3.24、4.13事故能夠看出，責(zé)任單位對(duì)發(fā)生的職工嚴(yán)重問(wèn)題視而不見(jiàn)，在處理上嚴(yán)不起來(lái)，因?yàn)槭鹿实陌l(fā)生決非偶然，乘務(wù)員打盹睡覺(jué)的問(wèn)題也絕非發(fā)生在這兩機(jī)班身上，那么作為管理者是否發(fā)現(xiàn)，或者發(fā)現(xiàn)后在處理上是否嚴(yán)格足以教育他人，我認(rèn)為這一點(diǎn)沒(méi)有做到位。

3、傳達(dá)和吸取他人的事故教訓(xùn)走形式。3 月 24 日濟(jì)南局發(fā)生冒進(jìn)信號(hào)事故后，鐵道部下發(fā)了事故通報(bào)和要求，但是僅隔19天在南昌局又發(fā)生如出一轍的事故，作為管理者難辭其疚，最起碼南寧機(jī)務(wù)段的管理層沒(méi)有認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)采取措施和加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)抽查來(lái)杜絕類似問(wèn)題的發(fā)生。

4、行車文電、調(diào)度命令管理存在漏洞。4.28事故發(fā)生在奧運(yùn)會(huì)即將召開(kāi)以及改革開(kāi)放30周年和當(dāng)前政治形式壓力期間，使鐵路安全工作在國(guó)內(nèi)、國(guó)際上造成了不可挽回的影響。此事故的直接原因是列車在慢行地點(diǎn)超速運(yùn)行導(dǎo)致，但是作為管理方面我認(rèn)為可能有以下幾方面問(wèn)題：

(1)、施工命令管理不規(guī)范，局與局之間、局與段之間從命令的接收、發(fā)布、核對(duì)、公布存在諸多漏洞(3)、對(duì)運(yùn)行中乘務(wù)員運(yùn)行中是否中斷了望不確認(rèn)到地面行車標(biāo)志，卡控手段不足。(3)、對(duì)于行車信息的反饋不重視或解決不及時(shí)，逐級(jí)負(fù)責(zé)制未落實(shí)，相應(yīng)的卡控措施不到位(4)、局、段執(zhí)行作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)不一致，乘務(wù)員在執(zhí)行過(guò)程中判斷不清，存在習(xí)慣性行車行為。

二、本職工作存在的問(wèn)題及整改措施

(一)、抓調(diào)度室出勤傳達(dá)、寫(xiě)卡、出退勤作業(yè)過(guò)程問(wèn)題意識(shí)不強(qiáng)。

4.28事故發(fā)生后，我安排管理人員針對(duì)出勤寫(xiě)卡、驗(yàn)卡環(huán)節(jié)進(jìn)行了檢查和假設(shè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)存在諸多問(wèn)題：

1、調(diào)度員對(duì)發(fā)放的揭示小票與微機(jī)內(nèi)編輯好的慢行數(shù)據(jù)核對(duì)登記不規(guī)范，沒(méi)有記錄核對(duì)結(jié)果，管理人員也無(wú)相應(yīng)的檢查考核記錄。

2、調(diào)度員核對(duì)小票時(shí)沒(méi)有與原始令核對(duì)，一但小票和微機(jī)揭示同時(shí)出錯(cuò)，調(diào)度員不易發(fā)現(xiàn)。

3、乘務(wù)員驗(yàn)卡方法不掌握，出勤拿到小票后不與公布的揭示核對(duì)，且驗(yàn)卡時(shí)執(zhí)行一人唱、一人驗(yàn)制度差。

4、乘務(wù)員驗(yàn)卡內(nèi)容不掌握，只檢查IC卡交路號(hào)、車次、車站代碼是否正確以及慢行條數(shù)與運(yùn)行揭示小票條數(shù)是否一致，不認(rèn)真核對(duì)三大要素(起止公里標(biāo)、起止時(shí)間、慢行限速)是否與運(yùn)行揭示小票一致。

5、運(yùn)行揭示編輯中內(nèi)容過(guò)于繁瑣，未能重點(diǎn)突出乘務(wù)員需要知道的三大要素(起止公里標(biāo)、起止時(shí)間、慢行限速)，外局外段運(yùn)行揭示編輯不規(guī)范，字體過(guò)小不便于乘務(wù)員閱讀。

6、IC卡文件通過(guò)網(wǎng)絡(luò)傳遞的安全性不能完全保證，文件的復(fù)制粘貼中易出現(xiàn)差錯(cuò)，易將過(guò)期文件與新文件混淆。

7、出勤值班員同時(shí)辦理多線乘務(wù)員出勤，存在交叉作業(yè)容易出現(xiàn)寫(xiě)錯(cuò)線別。

8、運(yùn)行揭示小票與IC卡內(nèi)容不符，存在IC卡慢行揭示多出運(yùn)行揭示小票的現(xiàn)象，及運(yùn)行揭示小票按乘務(wù)員值乘區(qū)段編輯發(fā)放，但I(xiàn)C卡內(nèi)容按機(jī)車擔(dān)當(dāng)區(qū)段編輯，造成乘務(wù)員驗(yàn)卡時(shí)，運(yùn)行揭示小票內(nèi)容與IC卡不符的問(wèn)題，長(zhǎng)此以往容易造成乘務(wù)員驗(yàn)卡時(shí)發(fā)現(xiàn)多出或少慢行認(rèn)為時(shí)正常的。

9、對(duì)外點(diǎn)派班室檢查的少，**派班室的管理疏于管理，進(jìn)半年來(lái)沒(méi)有對(duì)**派班室值班員的作業(yè)情況進(jìn)行檢查。

這些問(wèn)題都是運(yùn)行安全的關(guān)鍵，但是作為派班室管理的第一負(fù)責(zé)人，我對(duì)此問(wèn)題沒(méi)有引起足夠重視，采取有效卡控手段和反饋信息，工作存在漏洞，整改措施：

1、根據(jù)局、段要求在派班室設(shè)立專人負(fù)責(zé)施工命令核對(duì)、監(jiān)督乘務(wù)員驗(yàn)卡工作，確保施工命令、寫(xiě)卡工作萬(wàn)無(wú)一失。

2、立即規(guī)范施工命令接收、復(fù)核、寫(xiě)卡、檢查、輸卡等環(huán)節(jié)的作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和檢查考核制度。

3、對(duì)車間管理人員制定調(diào)度室檢查監(jiān)督調(diào)度員寫(xiě)卡、乘務(wù)員驗(yàn)卡的檢查、假設(shè)量化指標(biāo)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)通報(bào)和嚴(yán)格考核。

4、對(duì)外折返段及施工臺(tái)存在的問(wèn)題及時(shí)向段運(yùn)用科反饋協(xié)調(diào)解決。

5、加強(qiáng)對(duì)外點(diǎn)派班室的管理，經(jīng)常下到現(xiàn)場(chǎng)親自對(duì)外點(diǎn)派班室作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化落實(shí)、施工命令管理、派班室管理制度等環(huán)節(jié)進(jìn)行檢查，提高外點(diǎn)派班室值班員作業(yè)質(zhì)量。

(二)、抓乘務(wù)員配班管理工作不細(xì)。

運(yùn)用車間有司機(jī)***人，目前人員非常緊張，且乘務(wù)員的年齡、文化、業(yè)務(wù)等層次差異非常大，乘務(wù)員合理配班尤為重要，但在這方面平時(shí)工作還不夠仔細(xì)，對(duì)乘務(wù)員配班的合理性，缺乏分析和依據(jù)，不能完全保證100%的強(qiáng)弱搭配，同時(shí)對(duì)安全副主任提供的配班表歸班率低，不僅增加了指導(dǎo)司機(jī)的管理難度，也大大降低了安全系數(shù)。對(duì)此我的整改措施是：建立乘務(wù)員個(gè)人信息庫(kù)，通過(guò)對(duì)年齡、業(yè)務(wù)技能、安全責(zé)任意識(shí)、反應(yīng)能力、性格差異、綜合素質(zhì)、指導(dǎo)司機(jī)評(píng)價(jià)等方面的分析，制定乘務(wù)員配班管理辦法，最大努力做到合理配班，同時(shí)抓好派班和退勤調(diào)度員的管理，嚴(yán)防關(guān)鍵人搭班出乘和提高歸班率。

(三)、抓待乘管理工作不到位。

去年發(fā)生的7.4、7.23事故以及今年發(fā)生的3.24、4.13事故均是由于乘務(wù)員運(yùn)行中睡覺(jué)造成，抓好乘務(wù)員待乘管理是預(yù)防乘務(wù)員值乘過(guò)程中打盹睡覺(jué)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，現(xiàn)在我們的卡控措施是修訂了待乘管理制度和增加單人待乘車次以及待乘晚點(diǎn)預(yù)報(bào)制度，但是從元月份至今我們?nèi)匀话l(fā)生待乘晚點(diǎn)**件，其中乘務(wù)員責(zé)任晚點(diǎn)**件、錯(cuò)叫漏叫 件、計(jì)劃晚出*件、不清楚待乘時(shí)間和待乘扯皮*件。以及待乘過(guò)程中不關(guān)手機(jī)*件，看書(shū)看報(bào)、不及時(shí)休息*件等等問(wèn)題。對(duì)這些問(wèn)題自己沒(méi)有認(rèn)真分析和總結(jié)，找出根本原因，采取減少和避免措施，不僅打亂了夜班人員計(jì)劃，也使得部分乘務(wù)員增加了非正常待乘時(shí)間，對(duì)段和車間的待乘管理制度存在較大的意見(jiàn)。整改措施：

1、結(jié)合實(shí)際和圖定計(jì)劃合理確定特備人員待乘時(shí)間。

2、結(jié)合乘務(wù)員的家庭住址以及通勤車次合理確定叫班時(shí)間，盡可能避免因計(jì)劃晚出或錯(cuò)過(guò)車次造成的人員不能到位待乘晚點(diǎn)。

3、組織力量對(duì)乘務(wù)員待乘過(guò)程中的違章違紀(jì)，不按時(shí)休息問(wèn)題進(jìn)行專項(xiàng)整治，確保待乘質(zhì)量。

(四)、抓調(diào)度員作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)效果不明顯

2014年是我段的標(biāo)準(zhǔn)化落實(shí)年，調(diào)度室作為運(yùn)輸生產(chǎn)的指揮機(jī)構(gòu)，調(diào)度員的工作能力、業(yè)務(wù)素質(zhì)將直接影響其作用的發(fā)揮，雖然我們規(guī)范了調(diào)度員的工作職責(zé)、作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、考核標(biāo)準(zhǔn)、但是今年以來(lái)調(diào)度室調(diào)度員共發(fā)生違章違紀(jì)**件，主要為：臺(tái)帳填寫(xiě)不規(guī)范、出勤傳達(dá)簡(jiǎn)化未督促乘務(wù)員簽字，標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)簡(jiǎn)化，乘務(wù)員退勤司機(jī)手帳未蓋章及私自倒名牌。乘務(wù)員出退勤作業(yè)違章問(wèn)題***件，主要為：手賬填寫(xiě)不規(guī)范,漏填充排風(fēng)時(shí)間,乘務(wù)員出勤作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化執(zhí)行差,出勤小組會(huì)召開(kāi)走形式，隨乘司機(jī)不清楚機(jī)班小組會(huì)內(nèi)容、出勤作業(yè)未按規(guī)定著裝。充分說(shuō)明一是標(biāo)準(zhǔn)化出退勤作業(yè)落實(shí)不到位，值班員落實(shí)作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)走樣，有管理人員一個(gè)樣無(wú)管理人員又一個(gè)樣。二是臨時(shí)調(diào)度員的培訓(xùn)卡控不到位，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)不清、要求不嚴(yán)、簡(jiǎn)化作業(yè)問(wèn)題突出。三是關(guān)鍵時(shí)刻、關(guān)鍵值班員崗位盯控幫教不得位。

整改措施：

1、扭轉(zhuǎn)出退作業(yè)時(shí)的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)走樣，先從值班員的執(zhí)行情況嚴(yán)抓，并利用先進(jìn)的管理手段，對(duì)值班員作業(yè)情況進(jìn)行全程盯控,杜絕值班員辦理出退勤作業(yè)中執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的隨意性。

2、對(duì)臨時(shí)頂崗的值班員必須進(jìn)行崗前培訓(xùn)，確保其上崗時(shí)對(duì)本崗位作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、崗位職責(zé)、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)清楚，并通過(guò)上崗前培訓(xùn)考核合格,條件允許的情況下，選擇優(yōu)秀的乘務(wù)員作為，值班員預(yù)備人員，提前進(jìn)行崗位作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)。

3、每月對(duì)派班室各崗位值班員執(zhí)行作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、作業(yè)情況進(jìn)行排隊(duì)，對(duì)月度排名后3位的值班員，由車間運(yùn)用專職管理人員進(jìn)行重點(diǎn)崗位盯控幫教，對(duì)連續(xù)三個(gè)月排名最后一名的值班員，調(diào)離派班室，并對(duì)負(fù)責(zé)幫教的管理干部掛鉤講評(píng)。

(五)、抓運(yùn)用分析工作主動(dòng)性不高

鐵路現(xiàn)代化企業(yè)管理理念的改革對(duì)我們提出了新的要求，面對(duì)"大運(yùn)輸、大安全、大協(xié)調(diào)、大效率、大效益、大穩(wěn)定"的新的管理思路及改革方向，理順各各環(huán)節(jié)之間的矛盾沖突，向安全要效益、用安全保運(yùn)輸、加強(qiáng)崗位之間關(guān)系單位之間的工作協(xié)調(diào)提高運(yùn)輸效率，立足職工隊(duì)伍的思想穩(wěn)定確保運(yùn)輸安全。

作為運(yùn)用副主任，車間運(yùn)用管理職能變化后，未能主動(dòng)著手抓機(jī)車運(yùn)用效率、分析影響機(jī)車運(yùn)用指標(biāo)的原因，日常的重點(diǎn)工作只放在人員管理中，對(duì)機(jī)車運(yùn)用分析工作主動(dòng)上手抓的少，上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)及路局抓什么自己才著手抓什么，工作被動(dòng)。對(duì)某些運(yùn)輸部門造成的問(wèn)題，存在抵觸心里，認(rèn)為反正與機(jī)務(wù)無(wú)關(guān)，機(jī)務(wù)也無(wú)能為力改變的問(wèn)題，便繞道，將表面存在的問(wèn)題反饋相關(guān)部門既罷，但對(duì)于問(wèn)題是否能解決解決的合理辦法不過(guò)問(wèn)。

整改措施：采取各種方式教育乘務(wù)員按點(diǎn)行車，按圖行車意識(shí)，提高現(xiàn)有鐵路運(yùn)輸效率，認(rèn)真分析乘務(wù)員區(qū)間運(yùn)緩及列車操作方面存在的原因及不足，收集整理優(yōu)秀司機(jī)的操作經(jīng)驗(yàn)，推廣先進(jìn)的操作辦法，進(jìn)一步提高乘務(wù)員操作水平。

主動(dòng)參與機(jī)車運(yùn)用分析，掌握第一手分析資料，并結(jié)合實(shí)際向上級(jí)有關(guān)部門提出合理化建議。

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