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鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療核心制度
一、醫(yī)療質(zhì)量管理制度
1.院長(zhǎng)作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，下設(shè)醫(yī)務(wù)科、門(mén)診部主任具體實(shí)施。臨床、醫(yī)技等科室部門(mén)主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，是科室質(zhì)量管理第一責(zé)任人，全面實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制。
2醫(yī)務(wù)科要加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全意識(shí)教育，牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。首診醫(yī)師要對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院等負(fù)責(zé)。不得因強(qiáng)調(diào)交費(fèi)、掛號(hào)等手續(xù)延誤搶救時(shí)機(jī)。一時(shí)難以確定的屬哪科處理的急診病人、疑難病人，首診科室和醫(yī)師應(yīng)積極組織搶救治療，不得推諉病人，延誤病人搶救治療。新入院病人，當(dāng)班接診醫(yī)師應(yīng)就患者的診斷、治療、預(yù)后及可能發(fā)生的并發(fā)癥與患者或家屬進(jìn)行交流并記錄。住院期間患者病情發(fā)生變化或需更改診療方案，負(fù)責(zé)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)告知患者或家屬，在病志中記錄并由患者或家屬簽名認(rèn)可。病人轉(zhuǎn)院或到院外做任何檢查和處理須經(jīng)科主任批準(zhǔn)。所有就診和住院病人，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院規(guī)范檢測(cè)項(xiàng)目的管理制度，杜絕印象診斷。治療效果也應(yīng)以檢查結(jié)果作為依據(jù)。病人出院前一天有經(jīng)治醫(yī)師同意患者出院的查房記錄�；颊叱鲈呵敖�(jīng)治醫(yī)師應(yīng)告知患者或家屬。
3、各級(jí)責(zé)任人應(yīng)明確自己的職權(quán)和崗位職責(zé)，認(rèn)真履行。重點(diǎn)是醫(yī)療、公衛(wèi)、護(hù)理、醫(yī)技科室的日常質(zhì)量管理。
4、核心制度包括首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制度。
5、醫(yī)務(wù)科每周查房不少于2次，經(jīng)治醫(yī)師實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，每天查房不少于1次，并及時(shí)完成查房記錄。
6、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院專病專治的有關(guān)規(guī)定。
7、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生技術(shù)準(zhǔn)入制度�？剖议_(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目前應(yīng)通過(guò)認(rèn)真調(diào)研、論證，履行審批手續(xù)，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可實(shí)施。
8、合理用藥。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院臨床用藥管理制度，遵循抗生素合理運(yùn)用指導(dǎo)原則及分級(jí)原則。認(rèn)真學(xué)習(xí)藥品管理法，嚴(yán)格執(zhí)行處方管理制度。（醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織學(xué)習(xí)藥品管理法、處方管理制度）
9、安全用藥。藥師對(duì)處方用藥合理性進(jìn)行審核，保證用藥安全。錯(cuò)誤處方拒絕發(fā)藥，辨認(rèn)不清的處方及時(shí)找醫(yī)師辨認(rèn)，做到準(zhǔn)確發(fā)藥。調(diào)劑處方時(shí)必須做到“四查、十對(duì)”。不發(fā)不合格藥品和過(guò)期失效藥品。藥師應(yīng)為門(mén)診患者提供合理用藥的方法及用藥不良反應(yīng)的服務(wù)指導(dǎo)
10、上班時(shí)間工作人員必須堅(jiān)守工作崗位。不準(zhǔn)溜班、串班、擅離職守、議論是非影響團(tuán)結(jié)。
11、值班醫(yī)師接診疑難、復(fù)雜、危重、搶救病人應(yīng)及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師。鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療不良事件，對(duì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療不良事件的科室或個(gè)人給予獎(jiǎng)勵(lì)。
12、進(jìn)一步提高臨床用藥的安全性，加強(qiáng)特殊病人管理，危重病人實(shí)行日?qǐng)?bào)制及零報(bào)制（報(bào)醫(yī)務(wù)科）。
13、醫(yī)院科提供的技術(shù)服務(wù)，應(yīng)是核準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)診療科目?jī)?nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)。且應(yīng)具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。院長(zhǎng)或醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)，每周在院周會(huì)上就前階段醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全情況作綜合講評(píng)，指出存在問(wèn)題及整改意見(jiàn)。
14、建立健全醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療管理責(zé)任制，加強(qiáng)全員醫(yī)療安全意識(shí)教育，樹(shù)立安全第一的觀念。每月組織一次或不定期組織院內(nèi)大查房，重點(diǎn)是檢查醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量以及勞動(dòng)紀(jì)律、著裝、后勤保障與安全保衛(wèi)等。醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)要把工作重點(diǎn)放在抓醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量上，深入臨床第一線，掌握醫(yī)療動(dòng)態(tài)，防范醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故發(fā)生，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。
15、對(duì)急診病人和危重病人，門(mén)診要及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。急診要24小時(shí)應(yīng)診，做好一切搶救的準(zhǔn)備。病房要做好急診的后盾，及時(shí)全力支持醫(yī)務(wù)人員的搶救并收治必須住院的病人。重點(diǎn)病人診療不只是醫(yī)師、護(hù)士之事，要靠各醫(yī)技部門(mén)的支持配合，要靠行政后勤部門(mén)的服務(wù)，任何環(huán)節(jié)失誤都會(huì)導(dǎo)致不良后果。重點(diǎn)病人應(yīng)建立日?qǐng)?bào)制，建立健全醫(yī)院各級(jí)搶救組織，并做到思想、組織、技術(shù)、人員、藥品器械、后勤保障落實(shí)。強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員堅(jiān)守崗位，做好交接-班。強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格執(zhí)行各種搶救危重病人的技術(shù)操作規(guī)程。強(qiáng)調(diào)一切搶救藥品器械、敷料等到位，標(biāo)記和管理措施。強(qiáng)調(diào)重大搶救必須報(bào)請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)親臨參加指揮。強(qiáng)調(diào)在危重病人搶救過(guò)程中各科室的支持與配合。凡夜間院總值班者必須了解和巡視重點(diǎn)病人的主要情況，做到心中有數(shù)。主動(dòng)幫助科室解決搶救工作的矛盾，并進(jìn)行必要的組織協(xié)調(diào)。
16、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員臨時(shí)情況的處理。對(duì)急診入院病人及時(shí)檢查，填寫(xiě)病歷，給予必要的的醫(yī)療處置。值班醫(yī)師遇有疑難問(wèn)題時(shí)，應(yīng)請(qǐng)經(jīng)治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師處理，值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開(kāi)。
17、醫(yī)囑一般在上班后二小時(shí)內(nèi)開(kāi)出，要求內(nèi)容清楚、準(zhǔn)確，每項(xiàng)醫(yī)囑層次分明，只能包含一個(gè)內(nèi)容。醫(yī)囑不準(zhǔn)涂改，如必須更改或撤消時(shí)，應(yīng)用紅筆在醫(yī)囑上簽“取消”字樣，并在執(zhí)行處簽名。無(wú)論是醫(yī)生或護(hù)士，都應(yīng)在醫(yī)囑的簽字欄內(nèi)簽上責(zé)任者的全名。醫(yī)師開(kāi)出的醫(yī)囑要護(hù)士按時(shí)執(zhí)行。嚴(yán)禁不看病人就開(kāi)醫(yī)囑。凡此現(xiàn)象，護(hù)士應(yīng)拒絕執(zhí)行。醫(yī)師無(wú)醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士一般不得給病員做對(duì)癥處理。但是，如遇搶救危重病人的緊急情況時(shí)，醫(yī)師不在，可針對(duì)病情臨時(shí)給予必要處理，做好記錄，及時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告。
18、開(kāi)醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病員姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門(mén)診號(hào)）執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查八對(duì)”。
19、清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)。如不符合要求，不得使用。給藥前，注意詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史。靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫。給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌、醫(yī)師簽名是否正確。發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過(guò)有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。
20、住院病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求
①、新入院病員必須填寫(xiě)一份完整病歷，肉容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、化驗(yàn)、檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見(jiàn)等，由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)簽字。
2、書(shū)寫(xiě)力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確，要求入院后24小時(shí)內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查填寫(xiě)。
21、發(fā)生病人逃跑、傷人、自殺以及有自殺跡象的病員是，及時(shí)報(bào)告。職工發(fā)生打架斗毆或與社會(huì)上發(fā)生沖突時(shí)，及時(shí)報(bào)告。
22、醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》要求書(shū)寫(xiě)病歷，應(yīng)用鋼筆書(shū)寫(xiě)，力求通順、完整、簡(jiǎn)練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒真、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。
23、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求
要簡(jiǎn)明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位和住所要填寫(xiě)清楚。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽(yáng)性體和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見(jiàn)等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)簽字。
24、病人談話告知制度
①、在醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)中，應(yīng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，及時(shí)解簽其咨詢，加強(qiáng)護(hù)理溝通。
②、從接診病人到病人出院的全過(guò)程，護(hù)理人員有責(zé)任主動(dòng)熱情地對(duì)病人及家屬實(shí)施談話告知，對(duì)病人及家屬提出的問(wèn)題要認(rèn)真負(fù)責(zé)地回答，取得病人及家屬的信任與配合，不能給予答復(fù)的，報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)積極與患者取得溝通或與有關(guān)部門(mén)聯(lián)系協(xié)調(diào)解決。
③、護(hù)理談話告知內(nèi)容包括：入院告知、特殊治療及特殊檢查前告知，護(hù)理措施風(fēng)險(xiǎn)告知等。
④、入院告知重點(diǎn)：環(huán)境設(shè)施、安全知識(shí)、管床醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、住院制度等。
25、病人投訴處理制度
由醫(yī)療問(wèn)題所致的糾紛，迅速采取積極有效的處理措施，控制事態(tài)，爭(zhēng)取科內(nèi)解決，防止矛盾激化。接待糾紛患者及家屬，認(rèn)真聽(tīng)取患者的意見(jiàn)，針對(duì)患者的意見(jiàn)解釋有關(guān)問(wèn)題，如果患者能夠接受，投訴處理到此為止。如患者不能接輕受，向醫(yī)務(wù)科，門(mén)診部主任報(bào)告。
26、醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理部門(mén)的設(shè)置及其職責(zé)
①、醫(yī)院成立醫(yī)療糾紛調(diào)處領(lǐng)導(dǎo)小組
②、醫(yī)療事故應(yīng)急預(yù)案
③、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)努力提高業(yè)務(wù)水平，對(duì)病情、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的告知應(yīng)當(dāng)力求全面而準(zhǔn)確，避免因嚴(yán)重告知不當(dāng)而導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。
27被告知對(duì)象
①、18周歲以下的未成年患者，應(yīng)當(dāng)直接告知患者的監(jiān)護(hù)人。
②、神志清楚的18周歲及以上患者，可以直接告知患者本人，也可以告知患者委托的被告知人，但必須有患者本人簽署的《病員告知委托書(shū)》。
③、前款患者因患惡性腫瘤等疾病，告知患者本人可能產(chǎn)生不利后果的，應(yīng)當(dāng)告知患者親屬惑患者委托的其他被告知人。
④、因患病等原因?qū)е聼o(wú)法正確表達(dá)自己意思的患者，可以告知患者的監(jiān)護(hù)人或其他近-親屬，但對(duì)患者無(wú)法正確表達(dá)自己意思的情況應(yīng)當(dāng)作記錄。
⑤、對(duì)于必須緊急采取高風(fēng)險(xiǎn)的搶救性醫(yī)療措施的患者，患者本人無(wú)法進(jìn)行意思表示或?yàn)槲闯赡耆�，且無(wú)親屬或與親屬無(wú)法聯(lián)系的，醫(yī)院在進(jìn)行搶救措施的同時(shí)應(yīng)當(dāng)請(qǐng)示主管的衛(wèi)生行政部門(mén)。
⑥、經(jīng)授權(quán)的被告知對(duì)象可以是多人，但應(yīng)當(dāng)約定其中任何一人的簽字有法律效力。
28、告知方式
①、告知方式有口頭告知、書(shū)面告知和見(jiàn)證告知三種。
②、口頭告知適用于醫(yī)院診療程序等一般性情況的告知。
③、書(shū)面告知包括門(mén)診告示、急診告示、留觀須知、住院須知、病歷記錄等醫(yī)院?jiǎn)畏矫娉鼍叩臅?shū)知告知內(nèi)容及有患者及其親屬簽字的各種醫(yī)療法律文書(shū)。對(duì)醫(yī)療診治措施及其風(fēng)險(xiǎn)以書(shū)面告知為主。
④、見(jiàn)證告知是指第三人在場(chǎng)見(jiàn)證的告知方式。當(dāng)醫(yī)院有告知義務(wù)但患者及其親屬拒絕在書(shū)面告知文書(shū)上簽字的情況出現(xiàn)時(shí)可以適用。
⑤、對(duì)于患者不知情的惡性腫瘤等嚴(yán)重病情的告知，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)采取合適的告知方式，以避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。
⑥、患者或其他被告知對(duì)象對(duì)告知過(guò)程中的醫(yī)療疑問(wèn)及咨詢，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)給予及時(shí)解答。解答過(guò)程應(yīng)當(dāng)耐心細(xì)致，態(tài)度友善，醫(yī)務(wù)人員不得以任何借口拒絕回問(wèn)題或?qū)颊呒捌溆H屬態(tài)度粗暴。
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