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醫(yī)療安全質量安全制度
醫(yī)療質量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質的醫(yī)療質量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，根據(jù)我院具體情況，特制定我院醫(yī)療質量管理制度，以求正確有效地實施標準化醫(yī)療質量管理，提高醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全。
一、指導思想
（一）、實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。
（二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，本制度將在運行中不斷修訂完善。
（三）、強化各項醫(yī)療技術細節(jié)控制，認真落實各項醫(yī)療核心制度，將醫(yī)務人員的醫(yī)療行為最大限地引導到醫(yī)療規(guī)范中來。
（四）、質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。
二、醫(yī)療質量管理體系
全程醫(yī)療質量控制系統(tǒng)由醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會、科室醫(yī)療質量控制小組的院、科兩級管理組織組成。
（一）、醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會
醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會由院領導、專家教授、醫(yī)教科、護理部負責人組成，院長任主任，院長是醫(yī)療質量管理工作的第一責任者。醫(yī)療質量控制辦公室（醫(yī)務部）作為常設的辦事機構。其職責分述如下：
1、醫(yī)療質量管理委員會職責
（1）、教育各級醫(yī)務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫(yī)療作風，改善服務態(tài)度，增強質量意識。保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。
（2）、審校醫(yī)院內醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。
（3）、掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質量情況．及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質量。
（4）、對重大醫(yī)療、護理質量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質量中存在的問題，提出整改要求。
（5）、定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質量情況和處理決定。
（6）、對院內有關醫(yī)療管理的體制變動，質量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。
2、醫(yī)療質量控制辦公室職責
（1）、醫(yī)療質量控制辦公室接受主管院長和醫(yī)療質量管理委員會的領導，對醫(yī)院全程醫(yī)療質量進行監(jiān)控。
（2）、定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫(yī)療質量問題，協(xié)調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。
（3）、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質量，提出干預措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會匯報。
（4）收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫(yī)療質量統(tǒng)計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。
（5）、每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質量量化考核結果，以便與績效工資掛鉤。
（6）、定期編輯醫(yī)療質量簡報和不良醫(yī)療文件在院內部網(wǎng)上公布。
（二）、科室醫(yī)療質量控制小組職責
科室是醫(yī)療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質量的第一責任者�？剖屹|控小組職責如下：
（1）、各科室醫(yī)療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員3-5人組成。
（2）、結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。
（3）、定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質量意識。
（4）、參加醫(yī)療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。
三、醫(yī)療質量控制指標
（一）過程控制指標如下：
1．門診醫(yī)師
（1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。
（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。
（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。
（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。
（5）具體用藥在病歷中記載。
（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。
（7）處方書寫合格。
（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應：a. 建議�？凭驮\；b.請上級醫(yī)師診視；c. 收住院。
（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應：a. 收住院；b. 患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。
（10）按專科收治病人。
（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。
2．病房住院醫(yī)師
（1）病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。
（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。
（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成）。
（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。
（5）24小時內完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的�？茩z查。
（6）按�？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。
（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。
（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小節(jié)、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應有詳細的記錄）。
（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報。
（10）診療過程應遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。
（11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準，應注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。
3．病房主治醫(yī)師
（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。
（2）新入院的普通病人要在24小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。
（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。
（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。
（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。
（6）待診病人在入院1周內仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內會診。
（7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和�？朴盟�。
（8）手術和介入治療前親自檢查病人，做好術前準備，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。
（9）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。
（10）負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。
4．病房主任（副主任）醫(yī)師
（1）組織或參與制定本科質量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。
（2）指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。
（3）對新入院的普通病人要求72小時內進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房2次。
（4）查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關方面的新進展。未確診病人應有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應的治療措施。危重病人應有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。
（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內討論或院內會診，必要時向醫(yī)務處申請院外會診或遠程會診。
（6）指導和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和�？朴盟�。
（7）組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫(yī)師做好術中、術后醫(yī)療工作。重大手術和重要治療要親自參加。
（8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續(xù)治療。
（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉科、出院病歷。
5、其他：
（1）、急診搶救病人院后開始處置時間≤5分鐘。
（2）、院內急會診到位時間≤10分鐘。
（3）、急診檢查一般項目報告出結果時間≤2小時。平診檢查一般項目報告時間≤24小時。
（二）終末控制指標如下：
1、出入院診斷符合率≥90%
2、急重癥搶救成功率≥84%
3、無菌甲級愈合率≥97%，無菌切口感染率≤0.5%
4、病床使用率≥85%
5、院內感染率≤7%，漏報率為0
6、傳染病漏報率為0
7、合理使用抗生素
8、平均住院天數(shù)，平均門診人次。
9、平均門診人次醫(yī)療費用。
10、單病種人均住院費用。
11、病歷質量甲級率≥90%，不能出現(xiàn)丙級病歷。
12、臨床與放射診斷符合率≥90%
13、臨床診斷與病理診斷符合率≥90%
14、三日確認率≥95%
15、X片甲級率≥30%,不能出現(xiàn)丙級
16、麻醉死亡率＜0.02%
17、化驗室質控VIS＜150
18、門診病歷合格率≥90%
四、檢查考核辦法：
1、科主任每周組織質管小組進行自查。制度不落實的，每次扣2分；執(zhí)行不完整的，每項扣1分。各項扣分均到個人,并與個人獎金掛鉤。
2、醫(yī)務部每周對各科室抽查1-2次。診療環(huán)節(jié)中的質量問題,每項指標扣個人2分，扣主任1分；統(tǒng)計指標，每項不達標扣個人1分，科主任0.5分。
3、每分分值按醫(yī)院員工手冊之規(guī)定執(zhí)行。
醫(yī)療質量與安全管理責任追究制度
為了更好地提高醫(yī)療質量，減少醫(yī)療糾紛、杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。增強廣大醫(yī)務人員安全意識，使我院早日步入先進醫(yī)院的行列，特制定此制度。
一、 認真執(zhí)行《首診負責制》
（一）急、危、重患者的處理
1.凡急、危、重患者來院就診，接診醫(yī)師必須積極認真負責地進行診治或搶救。本人不能勝任搶救工作時，應及時請上級醫(yī)師或科主任會診。需住院的由首診醫(yī)師收入病房，交給住院部接診醫(yī)師。違反上述規(guī)定的，給予責任人經(jīng)濟處罰；科主任負管理責任；未及時請上級醫(yī)師或科主任會診，需住院而未收入院，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模r償款由醫(yī)療組及責任人承擔。
2.對不屬于本專業(yè)診治范圍的患者，首診醫(yī)師將問診、查體、相關檢查或處理后的情況記錄在門診病歷中，請相關科室會診，會診醫(yī)師將會診情況記錄門診病歷中；需住院時由首診醫(yī)師協(xié)助相應科室收入病房，交給住院部接診醫(yī)師。違反上述規(guī)定的，責任人給予經(jīng)濟處罰；科主任負管理責任；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)�，賠償款由科室或醫(yī)療組及責任人承擔。
3.涉及兩個科室以上患者，首診醫(yī)師必須積極、認真、負責地進行診治或搶救，并根據(jù)病情請相關科室會診，視患者病情判斷患者歸屬，根據(jù)病情需要必要時請科主任會診。需要住院的患者，病房不得借故拒收。違反上述規(guī)定的，責任人給予經(jīng)濟處罰；科主任負管理責任；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)�，賠償款由科室或醫(yī)療組及責任人承擔。
4.對于發(fā)生嚴重推諉患者的醫(yī)師，聘任制人員給予辭退；本院醫(yī)務人員發(fā)生一次，責任人給予經(jīng)濟處罰；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)�，賠償款由責任人承擔。
（二）慢診患者的處理
1.患者來院就診，接診醫(yī)師應根據(jù)此次就診的主要病情來進行診治，不能明確診斷及治療的應請本科上級醫(yī)師會診。違反上述規(guī)定的，責任人給予經(jīng)濟處罰；科主任負管理責任。不能明確診斷及治療的如果未請本科上級醫(yī)師會診，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)�，賠償款由醫(yī)療組及責任人承擔。
2.接診醫(yī)師經(jīng)過問診、查體及輔助檢查結果認為不屬本科疾病時，如患者一般狀況欠佳，接診醫(yī)師負責組織送往相關科室并落實接診。違反上述規(guī)定的，責任人給予經(jīng)濟處罰；科主任負管理責任。
二、認真執(zhí)行《三級醫(yī)師查房制度》
（一）經(jīng)治醫(yī)師查房
1．每天對所管患者最少2次（晨間、午后）查房，違反規(guī)定一次，給予經(jīng)濟處罰，主診教授、主治醫(yī)師也承擔責任。
2.對急、危、重患者和新入院及術后患者，隨時查房，及時發(fā)現(xiàn)和掌握病情變化，及時采取有效診療措施，違反規(guī)定一次，給予經(jīng)濟處罰，主診教授、主治醫(yī)師也承擔責任。
3.節(jié)假日、雙休日必須做到巡視性查房，違反規(guī)定一次，給予經(jīng)濟處罰，主診教授、主治醫(yī)師也承擔責任。
4.夜間值班，要對病區(qū)所有患者進行經(jīng)常巡視性查房，發(fā)現(xiàn)和掌握病情變化，及時采取緊急有效的診療措施；疑難急重患者請上級醫(yī)師會診。違反規(guī)定一次，給予經(jīng)濟處罰，主治醫(yī)師、主診教授也承擔責任。
5.上級醫(yī)師查房前，整理病歷，病程記錄最少記錄到查房前一天，各種檢查結果置于病歷中。違反規(guī)定一次，給予經(jīng)濟處罰，主治醫(yī)師、主診教授也承擔責任。
6.主治醫(yī)師、主診教授及科主任查房記錄，經(jīng)治醫(yī)師于12小時完成，并于當日遵照上級醫(yī)師查房指示完成醫(yī)囑的更改和執(zhí)行。因客觀原因不能執(zhí)行上級醫(yī)師醫(yī)囑時，必須向上級醫(yī)師匯報，并在病程記錄中記載。違反規(guī)定一次，給予經(jīng)濟處罰，主治醫(yī)師、主診教授也承擔責任。
7.由于違反上述規(guī)定的，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模r償款由醫(yī)療組及當事人承擔。
（二）主治醫(yī)師查房
1.新入院患者，必須在48小時內完成首次查房。違反規(guī)定一次，給予經(jīng)濟處罰，主診教授也承擔責任。
2.每周至少帶醫(yī)療組查房2次。違反規(guī)定一次，給予經(jīng)濟處罰，主診教授也承擔責任。
3.節(jié)假日、雙休日必須做到巡視性查房，違反規(guī)定一次，給予經(jīng)濟處罰，主診教授也承擔責任。
4.于查房后24小時內檢查經(jīng)治醫(yī)師對指示的執(zhí)行情況和記錄完成情況，并簽字認可。違反規(guī)定一次，給予經(jīng)濟處罰，主診教授也承擔責任。
5.由于違反上述規(guī)定的，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)�，賠償款由醫(yī)療組及當事人承擔。
（三）主診教授查房
1.對醫(yī)療組所管患者每周至少查房一次，固定時間，按時進行，對急、危、重患者，可隨時查房。違反規(guī)定一次，給予經(jīng)濟處罰。
2.于查房后24小時內檢查經(jīng)治醫(yī)師對指示的執(zhí)行情況和記錄完成情況，并簽字認可。違反規(guī)定一次，給予經(jīng)濟處罰。
3.由于違反上述規(guī)定的，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)�，賠償款由醫(yī)療組及當事人承擔。
三、認真執(zhí)行《臨床醫(yī)師值班、交接-班制度》
（一）設有病房的臨床科室，每天24小時（包括雙休日、節(jié)假日）設有白班和夜班值班醫(yī)師，每班至少分2級（經(jīng)治醫(yī)師和主治醫(yī)師）值班，也可由主治醫(yī)師以上人員值班（坐班），經(jīng)治醫(yī)師、研究生、進修生無權坐班。對違反規(guī)定的科室，發(fā)生一次，科主任給予經(jīng)濟處罰。
（二）值班醫(yī)師要做到按時交接-班。接-班醫(yī)師未到崗，值班醫(yī)師不允許下班；接-班醫(yī)師因故未按時（遲到）接-班，應提前30分鐘電話告知值班醫(yī)師；接-班醫(yī)師未到崗﹙已電話告知值班醫(yī)師﹚，值班醫(yī)師離崗﹙下班﹚，值班醫(yī)師按脫崗給予經(jīng)濟處罰；接-班醫(yī)師未到崗﹙未電話告知值班醫(yī)師﹚，值班醫(yī)師離崗﹙下班﹚，值班醫(yī)師、接-班醫(yī)師均按脫崗給予經(jīng)濟處罰；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)�，賠償款由科室或醫(yī)療組及當事人承擔。
（三）值班醫(yī)師必須堅守崗位。對擅離職守者，比照本制度第三十三條“急診工作制度”“（二）”處罰。
（四）雙休日、節(jié)假日及夜班值班醫(yī)師除負責本科患者的醫(yī)療工作外，還承擔相關科室的會診工作（指主治醫(yī)師以上人員）。如違反會診制度，比照本制度第七條“會診制度”“（四）”處罰。
（五）值班醫(yī)師在值班時（包括雙休日、節(jié)假日、夜班），患者出現(xiàn)病情變化，要及時給予處置，經(jīng)治醫(yī)師解決不了的要做到逐級請示，并把病情變化及處置情況詳細地記錄在交-班本上，還要記錄到病程記錄中，同時注明“白班值班” 或“夜班值班”。 值班醫(yī)師對患者病情變化處置有困難，不請示、不匯報或處置不及時的，發(fā)生一次，值班醫(yī)師給予經(jīng)濟處罰，并全院通報批評；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)�，賠償款由科室或醫(yī)療組及當事人承擔，并按照《吉林大學第一醫(yī)院醫(yī)療糾紛（事故）處理暫行規(guī)定》加重處罰。
（六）值班醫(yī)師接-班后，在上級醫(yī)師帶領下，對全科住院患者進行查房。對危重患者要不定期查看，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，及時處置。未能及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化，經(jīng)治醫(yī)師、主治醫(yī)師以上值班人員給予經(jīng)濟處罰，并全院通報批評；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模r償款由科室或醫(yī)療組及當事人承擔。
（七）值班醫(yī)師向接-班醫(yī)師交-班時，對危重及病情出現(xiàn)變化的患者做到床頭交-班，并書寫交接-班記錄﹙包括值班病程記錄﹚，交接-班醫(yī)師簽字。未按時寫交接-班記錄或無醫(yī)師簽字，視為未交接-班，發(fā)現(xiàn)一次，值班醫(yī)師、接-班醫(yī)師給予經(jīng)濟處罰，并全院通報批評；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)�，賠償款由科室或醫(yī)療組及當事人承擔。
（八）交-班記錄本要求書寫內容：住院患者總數(shù)、出入院人數(shù)、死亡人數(shù)、轉科人數(shù)、手術人數(shù)、病危人數(shù)及新入院患者的病情和特殊用藥及科室原患者的病情變化等，要認真、全面、詳實地書寫，項目及數(shù)字要填寫清晰。檢查發(fā)現(xiàn)少填寫一項內容，值班醫(yī)師給予經(jīng)濟處罰。
四、認真執(zhí)行《術前討論制度》
術前討論制度中“術前討論的形式”第二條中九種情況需要進行術前討論，結束后按照要求向患者及家屬交待，填寫醫(yī)患溝通單。術前討論至少應于患者手術前一天完成，多科室術前討論一般應于術前二天完成。沒有完成術前討論的病例，檢查發(fā)現(xiàn)一份，主診教授給予經(jīng)濟處罰，科主任負管理責任；向患方交待的會診意見未填寫在醫(yī)患溝通單上的，主診教授、主治醫(yī)師給予經(jīng)濟處罰，科主任負管理責任；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模r償款由科室或醫(yī)療組及當事人承擔。
五、認真執(zhí)行《死亡病例討論制度》
（一）患者正常死亡后，于1周內由主診教授主持本組醫(yī)師參加，也可邀請其他組醫(yī)師參加討論；對死亡原因不清楚、交通肇事、打仗斗毆、醫(yī)療糾紛等“非正常死亡” 患者，由科主任主持，于1周內完成死亡討論。未按時完成死亡討論，科主任、主診教授給予經(jīng)濟處罰。
（二）凡死亡病例，醫(yī)療組醫(yī)師或值班醫(yī)師要征求（動員）家屬意見，是否同意進行尸檢。尤其是對死亡原因不清楚、交通肇事、打仗斗毆等非正常死亡的和家屬對醫(yī)療及死亡原因持有疑義的，堅決動員進行尸檢。家屬同意或不同意進行尸檢，都應在病歷首頁“是否同意尸檢” 欄內進行簽字，而且要在病程記錄中體現(xiàn)，同時要在醫(yī)患溝通單上簽字、印手印。違反上述規(guī)定的，節(jié)假日、雙休日、夜班時對值班醫(yī)療組給予經(jīng)濟處罰；正常工作日對醫(yī)療組人員給予經(jīng)濟處罰。
（三）死亡病例討論內容要記錄在病歷中，同時也要及時、詳實地記錄在《死亡病例討論記錄本》中。死亡病例無死亡討論，發(fā)現(xiàn)一份，主診教授、主治醫(yī)師、經(jīng)治醫(yī)師給予經(jīng)濟處罰；科主任負管理責任。死亡病例討論內容未及時、詳實地記錄在《死亡病例討論記錄本》中，發(fā)現(xiàn)一次，主診教授、主治醫(yī)師、經(jīng)治醫(yī)師給予經(jīng)濟處罰；科主任負管理責任。
六、認真執(zhí)行《危重患者搶救制度》
（一）醫(yī)護人員無論是本人發(fā)現(xiàn)或接到患者家屬呼救信息及其他醫(yī)護人員發(fā)出協(xié)助搶救的信息后，應迅速到達現(xiàn)場，如醫(yī)護人員態(tài)度冷漠，“見死不救”，一經(jīng)查實，聘任制人員立即開除，本院醫(yī)務人員給予經(jīng)濟處罰，并給予全院通報批評；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)�，賠償款由當事人承擔。
（二）搶救記錄要及時、詳實，并簡明扼要地將搶救經(jīng)過手寫記載于《危重患者搶救記錄本》中，違反上述規(guī)定的，記錄人、主治醫(yī)師、主診教授給予經(jīng)濟處罰，科主任負管理責任。
七、認真執(zhí)行《會診制度》
（一）要求會診醫(yī)師必須是主治醫(yī)師以上人員來完成，違反規(guī)定的，對當天負責會診的主治醫(yī)師給予經(jīng)濟處罰。
（二）聘任制醫(yī)師違反會診規(guī)定的，給予辭退；會診醫(yī)師是主治醫(yī)師以下人員，會診醫(yī)師給予經(jīng)濟處罰；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)�，賠償款由醫(yī)療組及當日負責會診的主治醫(yī)師和會診醫(yī)師承擔。
（三）各科室白班（周一至周五）會診主治醫(yī)師不能由白班值班主治醫(yī)師兼任。違反規(guī)定的，發(fā)現(xiàn)一次，對科主任給予經(jīng)濟處罰。
（四）急診會診（急診科會診）要求接到電話后10分鐘之內到達請會診科室，會診后認真書寫會診記錄。未在規(guī)定的時間內到達會診科室﹙現(xiàn)場﹚和會診后不寫會診記錄的，責任人給予經(jīng)濟處罰；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)�，賠償款由科室或醫(yī)療組及責任人承擔。
（五）普通會診，申請會診科室要認真填寫會診申請單；被邀請會診醫(yī)師要親自檢查患者、閱讀病歷，不要只聽病情匯報；會診后要認真填寫會診意見。申請會診科室，會診申請單填寫不符合規(guī)定的，填寫會診申請單的醫(yī)師、主治醫(yī)師、主診教授給予經(jīng)濟處罰；會診醫(yī)師違反上述規(guī)定的，給予經(jīng)濟處罰。發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)�，賠償款由科室或醫(yī)療組及責任人承擔。
八、認真執(zhí)行《醫(yī)師手術分級制度》
外科系統(tǒng)醫(yī)師要嚴格執(zhí)行各級醫(yī)師手術權限、手術審批程序、手術審批權限、特殊手術審批權限，嚴禁越級（包括跨科、跨組）手術。對于越級（包括跨科、跨組）手術的醫(yī)師，發(fā)現(xiàn)一次，給予經(jīng)濟處罰；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模r償款由醫(yī)療組及當事人承擔，并按照《吉林大學第一醫(yī)院醫(yī)療糾紛（事故）處理暫行規(guī)定》加重處罰。
九、認真執(zhí)行《臨床用血審核制度》
（一）嚴格掌握輸血適應癥，對不應該輸血的患者進行輸血或應該輸血的而沒進行輸血的，查實一次，經(jīng)治醫(yī)師、主治醫(yī)師、主診教授給予經(jīng)濟處罰，科主任負管理責任。
（二）輸血科發(fā)錯血﹙血型﹚，發(fā)生一次，發(fā)放血液人員給予經(jīng)濟處罰，并給予全院通報批評；錯誤血液已經(jīng)給患者輸入，發(fā)血員停止工作6個月－1年，并加重經(jīng)濟處罰；科主任負管理責任；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模r償款由科室及當事人承擔。
（三）臨床科室（手術室）必須有專職人員領取血液，不得由家屬到輸血科領取。發(fā)現(xiàn)家屬領取血液，科主任負管理責任，指派人員給予經(jīng)濟處罰；專職人員領取血液出現(xiàn)差錯（取錯、丟失、破塤等），如果是聘任制人員給予辭退，本院醫(yī)務人員，除賠償血液款外，給予經(jīng)濟處罰；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)�，賠償款由科室及當事人承擔。護士發(fā)生錯誤輸血，責任人處罰同上，護士長負管理責任。
（四）出現(xiàn)輸血反應，臨床科室第一時間報告輸血科，并填寫“輸血不良反應回報單”，上交輸血科保存，輸血科每月統(tǒng)計后上報醫(yī)務部備案。違反上述規(guī)定的，臨床科主任、護士長、輸血科主任負管理責任。
十、認真執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范》實施要點
（一）沒有在規(guī)定的時間內完成病程記錄的，發(fā)現(xiàn)一次，醫(yī)療組經(jīng)治醫(yī)師、主治醫(yī)師、主診教授給予經(jīng)濟處罰；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)�，賠償款由科室或醫(yī)療組及當事人承擔。
（二）手術記錄原則上由術者在24小時內完成書寫；特殊情況下由第一助手書寫時，術者應簽名認可。違反上述規(guī)定的，責任人給予經(jīng)濟處罰；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模r償款由醫(yī)療組及當事人承擔。
（三）病歷嚴禁使用刮、粘、涂等方法改動病歷內容；需要改動的，應當用雙橫線劃在須要改動的文字上，修改人在改動處下方填寫修改時間并簽名；同一頁病歷記錄修改不得超過三處。違反上述規(guī)定的，主診教授、主治醫(yī)師、經(jīng)治醫(yī)師給予經(jīng)濟處罰；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)�，賠償款由科室或醫(yī)療組及當事人承擔。
（四）患者及家屬（律師、公安局、法院、衛(wèi)生行政部門等）復印過的病歷（包括護理文獻）不允許改動。如發(fā)現(xiàn)改動，主診教授、主治醫(yī)師和經(jīng)治醫(yī)師（護士）給予經(jīng)濟處罰；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)�，賠償款由科室或醫(yī)療組﹙護理組﹚及當事人承擔。
十一、認真執(zhí)行《醫(yī)師外出會診管理制度》
（一）具備一定的專業(yè)水平和技能的副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師，在不影響本科室﹙醫(yī)療組﹚工作并保證醫(yī)療安全的前提下可以外出會診。違反上述規(guī)定的，責任人給予經(jīng)濟處罰；發(fā)生醫(yī)療糾紛﹙事故﹚賠償?shù)�，賠償款由責任人承擔。
（二）邀請會診的醫(yī)療機構﹙不接受民營醫(yī)院邀請﹚向被邀請會診的醫(yī)療機構的醫(yī)務部發(fā)出書面邀請函，無書面邀請函，被邀請會診的醫(yī)療機構的醫(yī)務部有權拒絕派人會診。
（三）醫(yī)師擅自外出會診，給予經(jīng)濟處罰，并全院通報批評；發(fā)生醫(yī)療糾紛的，醫(yī)院不負責接待；發(fā)生醫(yī)療糾紛﹙事故﹚賠償?shù)模t(yī)院不承擔賠償責任。
（四）被醫(yī)院派出會診的醫(yī)師應于會診前到醫(yī)務部領取《醫(yī)師外出會診反饋表》，會診后由邀請會診的醫(yī)療機構填寫并蓋公章，由會診醫(yī)師帶回并于2日內上交醫(yī)務部備案。違反上述規(guī)定的，責任人給予經(jīng)濟處罰。
（五） 醫(yī)師外出會診時，不得收受患者或家屬的錢物和牟取其他不正當利益。違反上述規(guī)定的，責任人給予經(jīng)濟處罰，并給予行政或紀律處分。
（六）醫(yī)師外出會診時，如違反《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關規(guī)定的，按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的相關條款處理。
十二、認真執(zhí)行《進修生管理制度》
（一）進修人員必須嚴格遵守醫(yī)院的各項規(guī)章制度、操作規(guī)程，服從醫(yī)院和所在科室的領導和工作安排，尊重老師、團結同志、虛心學習、認真工作、堅守職業(yè)道德，對患者熱情、負責，遵紀守法，廉潔行醫(yī)。如違反上述一項規(guī)定的，將進修人員退回原單位。
（二）進修醫(yī)師不能獨立值班；不能自行決定患者會診或承擔會診；不能開毒麻藥、劇毒藥、貴重藥及診斷書。違反上述規(guī)定之一的，將進修醫(yī)師退回原單位；造成不良后果﹙糾紛、事故﹚賠償?shù)�，醫(yī)院將事件經(jīng)過送達進修醫(yī)師所在單位及衛(wèi)生行政部門，帶教醫(yī)師及科室﹙醫(yī)療組﹚按照專家討論結果承擔經(jīng)濟賠償。
十三、認真執(zhí)行《醫(yī)務人員三基訓練制度》
（一）根椐實際情況由醫(yī)務部、護理部制定培訓計劃，并組織全院醫(yī)務人員進行三基培訓。有計劃未組織實施或無計劃也未組織實施，醫(yī)務部、護理部主任給予經(jīng)濟處罰。
（二）醫(yī)務人員無故不參加培訓，給予經(jīng)濟處罰。
（三）不參加考試者，給予經(jīng)濟處罰。
（四）對考試不合格﹙不參加考試﹚者，不授予處方權，同時取消醫(yī)師晉升主治醫(yī)師或主治醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師報名一次，并給予經(jīng)濟處罰。
十四、認真執(zhí)行《醫(yī)囑制度》
（一）長期及臨時醫(yī)囑要求在接診后1.5小時以內開出。違反此規(guī)定的，主診教授、主治醫(yī)師、經(jīng)治醫(yī)師給予經(jīng)濟處罰；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模r償款由醫(yī)療組及責任人承擔。
（二）長期醫(yī)囑單一頁超過6項停止醫(yī)囑，應重新整理醫(yī)囑，即在最后一項醫(yī)囑下格線上劃一道藍線，重新整理的醫(yī)囑另起一頁，用紅筆寫上“重整醫(yī)囑” ，重整醫(yī)囑的時間應按重整當日時間填寫；凡轉科、手術、分娩后也要重整醫(yī)囑，即在最后一項醫(yī)囑下格線上劃一道紅線，在紅線下面用紅筆寫上“轉入醫(yī)囑” 或“術后醫(yī)囑” 或“分娩后醫(yī)囑”。毎份病歷出院時應有“今日出院” 醫(yī)囑，死亡時應有“尸體料理”醫(yī)囑。每項醫(yī)囑均需簽名。違反上述任何一項規(guī)定的，醫(yī)療組帶組教授、主治醫(yī)師、經(jīng)治醫(yī)師給予經(jīng)濟處罰。
（三）除急診搶救和手術中，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。如有違反者，責任人給予經(jīng)濟處罰。
（四）醫(yī)師在診療過程中的各種醫(yī)囑，必須與病情和病程記錄一致。違反此規(guī)定的，由醫(yī)療質量專家組考核、處理。
十五、認真執(zhí)行《醫(yī)療工作請示報吿制度》
新技術、新療法、新手術、重大手術、重要臟器切除、截肢；高級干部、高級知識分子、市級以上勞動模范、港澳臺胞及外賓手術或重癥搶救；出現(xiàn)大批中毒、重大交通事故及重大火災致人員傷亡而急需搶救；出現(xiàn)甲類傳染病、醫(yī)院感染暴發(fā)及其他需搶救的突發(fā)事件；發(fā)生醫(yī)療糾紛﹙事故﹚；住院病歷丟失等情況之一的，節(jié)假日及夜間向醫(yī)院總值班報吿，其他時間直接向醫(yī)務部報告。違反上述規(guī)定的，醫(yī)療組人員給予經(jīng)濟處罰。
十六、認真執(zhí)行《手術知情同意制度》
（一） 向患方交待手術知情同意書內容必須是醫(yī)療組主治醫(yī)師以上人員，同時術者也要簽名。如發(fā)現(xiàn)主治醫(yī)師以下人員向患方交待手術知情同意書內容或沒有術者簽名，發(fā)生一次，主治醫(yī)師、主診教授、術者給予經(jīng)濟處罰；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模r償款由醫(yī)療組及主治醫(yī)師、主診教授、術者承擔。
（二）手術知情同意書決不允許事后填寫或增加內容。患者由于病情等原因不能親自簽字者，要委托（寫委托書）其代理人簽字�；颊呒凹覍僭诟嬷獣媳仨殞懨鳌爸獣砸陨螻項風險內容，愿意承擔（不承擔）手術風險，同意（不同意）手術”。如需增加內容，主治醫(yī)師以上人員必須在有患者或家屬在場的情況下書寫増加的內容，患者或家屬在增加內容上面印手印并簽寫“知曉增加的N項風險內容，愿意承擔（不承擔）手術風險，同意（不同意）手術” ，醫(yī)師在增加內容下邊簽名。 需要患方填寫的年、月、日、時、分，醫(yī)師不能代替填寫。患者有多個子女的，醫(yī)師在向家屬交待病情時，原則上所有子女必須在場并簽字、印手印。違反上述規(guī)定的，主治醫(yī)師、主診教授給予經(jīng)濟處罰；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)�，賠償款由科室或醫(yī)療組及當事人承擔。如醫(yī)師私自改動或增加內容，責任人觸犯《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第37條，給予警吿或者責令暫停6個月以上1年以下執(zhí)業(yè)活動，情節(jié)嚴重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書，構成犯罪的，由司法機關依法追究刑事責任，同時給予經(jīng)濟處罰；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)�，賠償款由當事人承擔。
（三）手術知情同意書填寫內容要詳實、全面（術中、術后及不行手術治療可能出現(xiàn)的情況），語言通俗易懂，并按上一條款要求辦理。由于術前告知不詳實、不全面而引發(fā)醫(yī)療糾紛的，主治醫(yī)師、主診教授給予經(jīng)濟處罰；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)�，賠償款由科室或醫(yī)療組及當事人承擔。
十七、認真執(zhí)行《醫(yī)療證眀管理制度》
（一）醫(yī)療證明包括疾病證明（門診患者診斷書、出院患者診斷書、病情介紹等）和死亡證明。
（二）開具證明的醫(yī)師，必須是本院主治醫(yī)師以上（具有執(zhí)業(yè)證書，并在本院注冊）人員。本院主治醫(yī)師以下人員開具證明者，責任人給予經(jīng)濟處罰；發(fā)醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)�，賠償款全部由當事人承擔；觸犯法律的，當事人承擔法律責任。聘任制人員開具證明，給予辭退；進修人員開具證眀，退回原單位，并將違規(guī)情況以書面形式反饋給對方單位所在地的衛(wèi)生行政部門。聘任制人員、進修人員發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)�，賠償款由科室及醫(yī)療組承擔。
（三）醫(yī)師不得開具非本專科疾病的醫(yī)療證眀書，違反者，當事人給予經(jīng)濟處罰；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)�，賠償款全部由當事人承擔；觸犯法律的，當事人承擔法律責任。聘任制人員、進修人員的處罰比照本制度“（二）”執(zhí)行。
（四）開具假醫(yī)療證明者，發(fā)生一次，給予當事人加重經(jīng)濟處罰，并全院通報批批評；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)�，賠償款全部由當事人承擔；觸犯法律的，當事人承擔法律責任。聘任制人員、進修人員處罰比照本制度“（二）”執(zhí)行。
（五）門診患者休息診斷證明的休息時間不得超過一個月，住院患者出院診斷證明的休息時間不得到超過三個月。違反此規(guī)定的，主診教授、主治醫(yī)師給予經(jīng)濟處罰；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模r償款由科室或醫(yī)療組及當事人承擔；觸犯法律的，當事人承擔法律責任。聘任制人員、進修人員處罰比照本制度“（二）”執(zhí)行。
（六）臨床科室開具的其它證明（如病情介紹等）必須由主治醫(yī)師以上人員開具、簽名，經(jīng)科主任簽名后醫(yī)務部方可蓋公章。無醫(yī)務部公章，此證眀無效，按開具假證明處罰。
十八、認真執(zhí)行《圍手術期關鍵環(huán)節(jié)管理制度》
（一）術前應做好風險評估，必要時請相關科室會診，及時糾正不良情況。風險評估要有記錄。違反上述規(guī)定的，經(jīng)治醫(yī)師、主治醫(yī)師、主診教授給予經(jīng)濟處罰；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)�，賠償款由科室或醫(yī)療組及當事人承擔。
（二） 麻醉醫(yī)師要親自對每位需要麻醉手術的患者做好術前會診，并認真書寫會診記錄，違反上述規(guī)定的，麻醉醫(yī)師給予經(jīng)濟處罰；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)�，賠償款由科室及當事人承擔。研究生、進修生等不能獨自進行術前麻醉會診，違反上述規(guī)定的，進修生辭退，研究生延期一年畢業(yè)，帶教老師給予經(jīng)濟處罰；發(fā)現(xiàn)二次以上﹙包括二次﹚，進修生辭退，研究生延期二年畢業(yè)，帶教老師加重經(jīng)濟處罰。發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)�，研究生除名，賠償款由帶教老師及科室承擔；進修生給予辭退，醫(yī)院將醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)那闆r以文字形式向進修生單位所在地衛(wèi)生行政部門匯報，賠償款由帶教老師及科室承擔。
（三）對全麻術后患者，麻醉醫(yī)師要親自護送患者到病房，并做好定時術后隨訪，認真書寫隨訪記錄。違反上述一項，麻醉醫(yī)師給予經(jīng)濟處罰；如果指派研究生、進修生自護送患者或進行術后隨訪，按本制度“（二）” 處罰；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)�，賠償款按本制度“（二）”執(zhí)行。
（四）嚴格按照三級甲等醫(yī)院的要求，做好各類手術的審批工作。重大特類、危重患者、毀損性手術，應在術前討論后，由術者擬定手術方案，填寫《重大手術審批單》，經(jīng)科主任簽字后，報請醫(yī)務部及分管院長審批。違反此規(guī)定的，主診教授、主治醫(yī)師給予經(jīng)濟處罰，科主任負管理責任；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)�，賠償款由醫(yī)療組和當事人承擔。
（五）外請專家來院手術，須由相關科室填寫“邀請外院醫(yī)師手術會診申請單”，由科主任審核、簽字，報醫(yī)務部審批后方可參加手術。如違反上述規(guī)定的，邀請人給予經(jīng)濟處罰；科主任負管理責任，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)�，賠償款全部由當事科室承擔。
（六）遇涉及刑事、糾紛或暫無經(jīng)濟支付能力而急需手術的患者，有關科室應在積極搶救、手術的同時，立即向醫(yī)務部或總值班報告，但不允許以任何理由拒絕搶救或手術。如違反上述規(guī)定的，主診教授、主治醫(yī)師給予經(jīng)濟處罰；科主任負管理責任；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模r償款全部由醫(yī)療組和當事人承擔。
（七）手術前必須由巡回護士和器械護士共同認真清點、核對、檢查手術所用的無菌包及各種器械、敷料的名稱、數(shù)量和質量，并逐項、準確地記錄；對術中追加的器械、敷料應及時記錄；手術臨近結束時，再次清點、核對、檢查手術所用的無菌包及各種器械、敷料的名稱、數(shù)量，確定無誤，告知手術醫(yī)師，并做好記錄。如違反上述規(guī)定的，巡回護士、器械護士給予經(jīng)濟處罰，護士長負管理責任。由于玩忽職守，發(fā)生手術器械、敷料等物品遺留在患者體內，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模r償款全部由當事人承擔。
（八）術中切除的組織、器官標本按要求固定后，及時送檢。醫(yī)師認真、詳實地填寫病理申請單。手術室人員與病理科人員做好交接記錄。由于病理申請單書寫不規(guī)范，術者、助手給予經(jīng)濟處罰；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)�，賠償款由醫(yī)療組及當事人承擔；發(fā)生標本丟失或“張冠李戴”的，責任人給予經(jīng)濟處罰；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模r償款由科室及當事人承擔。
（九）術者在手術未結束離開手術室的，給予經(jīng)濟處罰；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模r償款由術者承擔。
（十） 術中植入性器材的合格條碼要認真、及時地粘貼在病歷中，如發(fā)生條碼與植入性器材不符或條碼、植入性器材與病歷記載不符，責任人給予經(jīng)濟處罰，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)�，賠償款由責任人承擔。
（十一）術后患者，根據(jù)病情需要監(jiān)護的，應送重癥監(jiān)護室（ICU）進行監(jiān)護。認真及時地做好記錄，發(fā)現(xiàn)病情變化，及時溝通、及時處理。違反此規(guī)定的，主診教授、主治醫(yī)師（值班醫(yī)師）、經(jīng)治醫(yī)師給予經(jīng)濟處罰；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)�，賠償款由醫(yī)療組及責任人承擔。當班或值班護士違反上述規(guī)定的給予經(jīng)濟處罰，護士長負管理責任，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠款的，賠償款由護理組及責任人承擔。
十九、認真執(zhí)行《科室病案質量管理小組工作制度》
（一）結合本科室實際情況，制定科室病案質量管理小組工作細則及獎懲規(guī)定。無工作細則或無獎懲規(guī)定的，科主任給予經(jīng)濟處罰。
（二）根據(jù)工作細則，進行自檢、自查。將自檢自查情況在每月一次例會上進行討論，總結經(jīng)驗教訓，落實責任，獎懲到人，制定整改措施，將會議內容詳實地記錄在《科室病歷檢查記錄本》中。檢查中如果發(fā)現(xiàn)科室未按時召開病案質量管理小組會議或會議內容記錄不及時、不全面的，科主任給予經(jīng)濟處罰。
（三）除每月一次正式例會外，每季度要召開全科醫(yī)務人員大會，廣泛聽取對病案管理的意見和建議，并記錄在《科室病歷檢查記錄本》中。未完成上述要求，發(fā)現(xiàn)一次，科主任給予經(jīng)濟處罰。
二十、認真執(zhí)行《臨床科室輸血管理小組工作制度》
嚴格掌握輸血適應癥，按照規(guī)定科學合理用血；輸血前與患者及家屬溝通，并認真、詳實地填寫“輸血治療同意書”；輸血治療過程要認真記錄；醫(yī)護人員定期培訓，知曉并掌握輸血質量核對制度及輸血技術全過程；每月召開一次輸血工作會議(會議要有記錄),發(fā)現(xiàn)問題及時處理；年終總結上報醫(yī)院輸血管理委員會。未按上述要求執(zhí)行的科室，科主任、護士長給予經(jīng)濟處罰。
二十一、 認真執(zhí)行《臨床科室藥事管理小組工作制度》
（一）指導本科室醫(yī)務人員科學管理藥品和合理用藥。通過病例討論、處方分析，監(jiān)督、檢查、分析藥品使用動態(tài)，促進合理用藥，防止藥物濫用和不合理使用。檢查中發(fā)現(xiàn)醫(yī)師濫用和不合理使用藥物，主診教授、主治醫(yī)師給予經(jīng)濟處罰。
（二）每月檢查一次醫(yī)用毒性藥品、麻-醉-藥品、精神藥品等的使用和管理情況和急救藥品儲備及管理情況，并有檢查記錄。無檢查記錄視為未檢查，科室藥事管理小組組長給予經(jīng)濟處罰。
二十二、認真執(zhí)行《合理使用抗生素制度》
（一）外科系統(tǒng)術前預防感染使用抗生素，要嚴格掌握適應癥及使用時間，如出現(xiàn)使用不規(guī)范，發(fā)現(xiàn)一例，科主任負管理責任；主診教授、主治醫(yī)師、經(jīng)治醫(yī)師給予經(jīng)濟處罰；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模r償款由科室或醫(yī)療組及當事人承擔。
（二）對于發(fā)熱原因不明的患者，在沒弄清病原學診斷前，不得使用抗生素；對于感染癥狀明顯，感染部位明確的患者，可試選用抗生素，待細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗結果出來后，有的放矢地使用抗生素；違反上述規(guī)定的，主診教授、主治醫(yī)師、經(jīng)冶醫(yī)師給予經(jīng)濟處罰；科主任負管理責任；由于抗生素使用不合理引發(fā)的醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模r償款由科室或醫(yī)療組及當事人承擔。
二十三、認真執(zhí)行《臨床科室醫(yī)院感染管理小組工作制度》
（一）各科室要設兼職醫(yī)師和兼職護士負責本科室的醫(yī)院感染工作。對未設兼職醫(yī)師和兼職護士的科室，科主任、護士長給予經(jīng)濟處罰。
（二）根據(jù)本科室醫(yī)院感染特點制定管理制度，并組織實施。無科室管理制度或有科室管理制度未組織實施，科主任、護士長給予經(jīng)濟處罰。
（三）對疑似和確診的醫(yī)院感染患者要及時進行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，判斷可疑傳播途徑，采取措施控制醫(yī)院感染的續(xù)發(fā)和蔓延。違反上述規(guī)定的，發(fā)生一次，責任人給予經(jīng)濟處罰。
（四）一旦發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)和流行，應立即通知科主任和醫(yī)院感染控制辦公室，組織專職人員開展流行病學調查和落實控制措施。對于隱滿不報或不及時上報的科室，責任人及科主任、護士長給予經(jīng)濟處罰。醫(yī)院感染控制辦公室接到報告后不及時組織相關人員到現(xiàn)場開展流行病學調查和落實控制措施的，醫(yī)院感染管理部門負責人給予經(jīng)濟處罰。
（五）各科室的兼職醫(yī)師和兼職護士，要督促科室醫(yī)師將疑似和確診醫(yī)院感染病例及時地向醫(yī)院感染控制辦公室報告，并留取標本進行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗。違反上述規(guī)定的，兼職醫(yī)師和兼職護士給予經(jīng)濟處罰。
二十四、認真執(zhí)行《新技術審批、備案制度》
新技術范圍指比較前沿的新技術、新項目、新方法、新標準。各科室必須按照要求，經(jīng)過申請、論證、評審、備案。如擅自開展，直接責任人給予經(jīng)濟處罰，科主任負管理責任，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠款的，賠償款由科室及直接責任人承擔。
二十五、認真執(zhí)行《處方權審批制度》
申請?zhí)幏綑嗟尼t(yī)師，必須是取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證并在我院注冊，否則視為非法行醫(yī)。處方權的申核、辦理部門為醫(yī)務部。沒有處方權的醫(yī)師（研究生、進修生）不能獨立從事醫(yī)療活動。如發(fā)現(xiàn)沒有處方權的醫(yī)師獨立從事醫(yī)療活動，對其本人的處罰：進修生辭退；研究生延遲畢業(yè)二年；發(fā)生醫(yī)療事故時，對進修生的處理是將醫(yī)療事故的鑒定文書及處理結論，通過衛(wèi)生行政部門送達進修生工作單位及所在地的衛(wèi)生行政部門；觸犯法律的（非法行醫(yī)罪），個人承擔法律責任。對帶教醫(yī)師的處罰：發(fā)現(xiàn)沒有處方權的醫(yī)師（研究生、進修生）獨立從事醫(yī)療活動，帶教醫(yī)師給予經(jīng)濟處罰；科主任負管理責任；發(fā)生醫(yī)療事故（糾紛）賠償?shù)模坑蓭Ы提t(yī)師承擔，并按照《吉林大學第一醫(yī)院醫(yī)療糾紛（事故）處理暫行規(guī)定》，加重處罰。醫(yī)務部對處方權審核不嚴格，當事人給予經(jīng)濟處罰，發(fā)生醫(yī)療事故（糾紛）賠償?shù)�，罰款數(shù)額，遵照醫(yī)院醫(yī)療安全管理委員討論結果執(zhí)行。護士執(zhí)業(yè)參照執(zhí)行。
二十六、認真執(zhí)行《重大手術報吿、審批制度》
按照醫(yī)院的規(guī)定，重大手術執(zhí)行報告、審批程序。要求術者將選擇的手術治療方案、手術治療的必要性及手術風險等提交全科會診，必要時全院會診。根據(jù)會診意見，確定最終手術治療方案，并告知患者及家屬治療方案及術中、術后可能出現(xiàn)的風險及并發(fā)癥。是否同意手術，都要簽字并印手印。如果同意手術，填寫《重大手術審批單》，科主任簽名后上報醫(yī)務部審批。如違反上述規(guī)定的，主治醫(yī)師、主診教授、科主任給予經(jīng)濟處罰；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)�，賠償款由科室或醫(yī)療組及當事人承擔。
二十七、認真執(zhí)行《植入性醫(yī)療器材、高值耗材使用管理制度》
（一）植入性醫(yī)療器材、高值耗材全部由物資采購供應部統(tǒng)一購買。全院臨床科室、醫(yī)技科室禁止使用未經(jīng)醫(yī)院招標購入的植入性醫(yī)療器材、高值耗材產(chǎn)品。違反規(guī)定的科室，給予經(jīng)濟處罰，并全院通報批評；發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)院不負責接待處理，并由醫(yī)院紀委對責任人進行查處；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模r償款全部由科室承擔。
（二）臨床操作或手術置入的內置物，醫(yī)師術前必須同患者或家屬進行詳實的溝通，并將溝通內容全部記錄在《植入器材使用同意書》上。無論患者或家屬是否同意，均應在《植入器材使用同意書》上簽字、印手印。違反者參照《醫(yī)患溝通制度》處罰。
（三）術中所用植入性醫(yī)療器材的產(chǎn)品合格證及時、準確地粘貼在病歷中。違反此規(guī)定的，參照十八條“（十）”處罰。
（四）物資采購供應部提供使用的植入性醫(yī)療器材應建立出庫登記、使用登記，登記本保存期限10年以上，以備產(chǎn)品質量追溯。違反此規(guī)定的，責任人給予經(jīng)濟處罰；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)�，賠償款全部由科室及責任人承擔。
二十八、認真執(zhí)行《醫(yī)療機構間醫(yī)學檢驗、影像檢查亙認制度》
（一）吉林大學白求恩第二醫(yī)院、吉林大學白求恩中日聯(lián)誼醫(yī)院、吉林省人民醫(yī)院、吉林省腫瘤醫(yī)院、吉林省中醫(yī)院、延邊大學附屬醫(yī)院、北華大學附屬醫(yī)院、吉林市中心醫(yī)院、通化市中心醫(yī)院的醫(yī)學檢驗互認。違反此規(guī)定一次，責任人給予經(jīng)濟處罰。
（二）吉林大學白求恩第二醫(yī)院、吉林大學白求恩中日聯(lián)誼醫(yī)院、吉林省腫瘤醫(yī)院的醫(yī)學影像檢查互認。違反此規(guī)定一次，責任人給予經(jīng)濟處罰。
二十九、認真執(zhí)行《病歷質量管理制度》
（一）住院病歷環(huán)節(jié)質量管理
１.醫(yī)務部每月1—2次對運行病歷進行抽查，對抽查中發(fā)現(xiàn)的病歷缺陷按照相關規(guī)定處罰。
２.醫(yī)療質量專家委員會對運行病歷進行抽查，對抽查中發(fā)現(xiàn)的病歷缺陷按照相關規(guī)定處罰。
（二） 住院病歷終未質量管理
１.醫(yī)療質量專家委員會對病歷進行抽查，對抽查中發(fā)現(xiàn)的病歷缺陷按照相關規(guī)定處罰。
２.病案室負責病歷終未質量檢查，發(fā)現(xiàn)缺陷按照相關規(guī)定處罰。
三十、認真執(zhí)行《病歷復印、封存和啟封的管理制度》
（一）《醫(yī)療事故處理條例》第十條規(guī)定“患者有權復制門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料”。運行中的病歷患者也有權復印�；颊呒凹覍伲ò蓭煛⒐簿�、法院、衛(wèi)生行政部門等）持有效證件要求復印運行中的病歷，醫(yī)療組醫(yī)師攜帶病歷，陪同復印；出院病歷持有效證件到病案室復印。有效證件的復印件存放在病歷中。如醫(yī)師拒絕復印運行中的病歷，責任人給予經(jīng)濟處罰；如發(fā)現(xiàn)患者或家屬（包括律師、公安局、法院、衛(wèi)生行政部門等）自行攜帶病歷復印，主診教授、主治醫(yī)師、經(jīng)治醫(yī)師給予經(jīng)濟處罰；如發(fā)生病歷丟失，醫(yī)療組醫(yī)師給予加重處罰，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠款的，賠償款由醫(yī)療組承擔。
（二）《醫(yī)療事故處理條例》第十六條規(guī)定“發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄應當在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封”。運行中的病歷，可封存復印件，由醫(yī)務部負責保管。出院病歷，封存原件或復印件，由醫(yī)務部或病案室保管。節(jié)假日、雙休日、夜晚，總值班人員有權封存運行病歷的復印件，上班后交醫(yī)務部保存。醫(yī)師、醫(yī)務部、總值班及病案室工作人員不得以任何理由拒絕封存病歷，違反此規(guī)定的，責任人給予經(jīng)濟處罰。
三十一、認真執(zhí)行《急診危重患者搶救記錄書寫規(guī)范》
急診危重患者來院后，當日值班醫(yī)師負責接診、搶救，將接診、搶救記錄按要求及時地記錄在門診病歷中。記錄不及時﹙包括危重患者護理記錄單﹚，發(fā)生一次，責任人給予經(jīng)濟處罰；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)�，賠償款由責任人承擔。
三十二、認真執(zhí)行《門診工作制度》
（一）各臨床科室于每月25日前將下個月出門診的各級醫(yī)師上報門診部。過期不報的，門診部負責考核、處理。
（二）更換出診醫(yī)師的原則應為同等技術職稱的醫(yī)師，并提前向門診部報告。違反此規(guī)定一次的，門診部負責考核、處理。
（三） 門診醫(yī)師必須認真執(zhí)行首診負責制。有違反者參照第“一” 條處罰。
（四）做好醫(yī)患溝通。有違反者參照第“三十九” 條規(guī)定處罰。
（五）按時開診；不允許提前關閉診室。如有違反規(guī)定的，門診部負責考核、處理。
（六） 門診醫(yī)師對患者或家屬提出的問題要耐心給予回答，做到禮貌待人，熱情服務。因為服務存在缺陷，對責任人按照相關規(guī)定進行處罰。
三十三、認真執(zhí)行《急診工作制度》
（一）急診科實行24小時值班出診制度，未經(jīng)主管部門批準，不得隨意停診。如發(fā)生某科隨意停診，該科主任負管理責任，當日出診醫(yī)師給予經(jīng)濟處罰；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)�，賠償款由科室及當日出診醫(yī)師承擔。
（二）值班人員必須堅守崗位，如確需暫時離開工作崗位或串班，必須經(jīng)科主任批準。對擅離職守者，聘任制人員辭退，本院醫(yī)務人員給予經(jīng)濟處罰，科主任負管理責任；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模r償款由科室或醫(yī)療組及當事人承擔。擅自串班者，聘任制人員辭退，本院醫(yī)務人員給予經(jīng)濟處罰，科主任負管理責任；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模r償款由科室或醫(yī)療組及當事人承擔。
（三）各臨床科室要選派有經(jīng)驗的醫(yī)師（工作二年以上的醫(yī)師，取得法定的急診執(zhí)業(yè)資格或取得法定執(zhí)業(yè)資格，并經(jīng)醫(yī)務部同意）參加急診工作。臨床科室選派低年資醫(yī)師、研究生、進修生、實習生、不足一年的護士、實習及進修護士到急診科獨立值班，發(fā)現(xiàn)一人次，所在科室科主任、護士長給予經(jīng)濟處罰，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)�，賠償款由科室及當事人承擔。
三十四、認真執(zhí)行《急診值班醫(yī)師資格審核制度》
（一）急診值班醫(yī)師必須是取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書，并在本院注冊，具有本專業(yè)二年以上臨床工作經(jīng)驗，能夠勝任疑難、危重患者的診治及急診搶救工作的醫(yī)師。如違反上述規(guī)，當事醫(yī)師、指派者給予經(jīng)濟處罰；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)�，賠償款由指派者和當事人承擔。
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