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事故報告格式
調(diào)查報告書
一、事故發(fā)生單位概況
企業(yè)詳細名稱：佛地址：XX市XX區(qū)XX路X號
經(jīng)濟類型：XXXX 行業(yè)分類：參考GB/T4754-2002
隸屬關系： 直接主管部門：
組織機構(gòu)代碼：XXXXXXXX－X 法定代表人：XXX
從業(yè)人員總數(shù)：XXX人 企業(yè)規(guī)模：XX
聯(lián)系人：XXX 聯(lián)系電話：XXXXXXXX
二、事故概況
事故地點： ABC有限公司XXX廠房XX生產(chǎn)線XX機械
事故發(fā)生時間： 20XX 年 X 月 XX 日 XX 時 XX 分
事故類別： XXXX
事故嚴重級別：一般事故
事故損失工作日總數(shù)：XXX天
事故原因：XXXXXXXXX
三、人員傷亡情況：死亡 人、重傷 X 人、輕傷 人
姓名 性別 年齡 文化
程度 用工
形式 工種 級別 本工種
工齡 安全教育
情況
XXX 男/女 XX 高中 合同 XXXXX XX XX年 XX
傷害部位 受傷性質(zhì) 損失工作日 傷 害 程 度 備 注
XX XX XX日 身體某部分受傷情況 籍貫
四、本次事故經(jīng)濟損失（萬元）：XX萬元
（1）直接經(jīng)濟損失（萬元）：XX萬元
①人員傷亡后所支出的費用：包括醫(yī)療費用（含護理費用）、喪葬費及撫恤費、補助及救濟費用、歇工工資等；
②善后處理費用：包括處理事故的事務性費用、現(xiàn)場搶救性費用、清理現(xiàn)場費用、事故罰款及賠償費用； ③財產(chǎn)損失價值：包括固定資產(chǎn)損失價值和流動資產(chǎn)損失價值。
（2）間接經(jīng)濟損失（萬元）：XX萬元
①停產(chǎn)、減產(chǎn)損失的價值：
②工作損失價值：
③源損失價值：
④治理環(huán)境污染的費用：
⑤補充新員工的培訓費用：
⑥其他損失費用：
五、事故詳細經(jīng)過
事故調(diào)查組必須查明事故發(fā)生的經(jīng)過，事故經(jīng)過應包括以下內(nèi)容：
（1） 事故發(fā)生前，事故發(fā)生單位生產(chǎn)作業(yè)狀況；
（2） 事故發(fā)生的具體時間、地點；
（3） 事故現(xiàn)場狀況及事故現(xiàn)場保護情況；
（4） 事故發(fā)生后采取的應急處置措施情況
事故調(diào)查報告格式和范文
事故調(diào)查報告格式
一、事故基本情況
1、企業(yè)詳細名稱：xx單位 地 址：xx市xx區(qū)
2、經(jīng) 濟 類 型：股份有限公司 國民經(jīng)濟行業(yè)：機械制造 3、隸 屬 關 系：xx
事故發(fā)生時 間：x年x月x日x時x分 4、事 故 地 點： x x廠房內(nèi) 5、事 故 類 別：
6、事 故 原 因：x年x月x日x時x分 xx單位維修xx-x在廠房內(nèi)，違章企業(yè)，造成xx-x墜落地面重傷。 7、事故嚴重級別：重傷
9、本次事故損失工作日總數(shù)：2500 10、本次事故經(jīng)濟損失：5萬元 其中：直接經(jīng)濟損失：3萬元 二、事故詳細經(jīng)過
x月x日8時30分，x x機械有限公司結(jié)構(gòu)工場維修班維修鉗工崔 x x、王 x x，按工場下達的工作票要求，來到工場結(jié)構(gòu)廠房東門，維修“掉道”的總高約7米的鋁合金卷簾門。2人先搭起一個長2.8米、寬1.25米、高1.97米的金屬支架,在其上部固定三塊金屬跳板,并將一長約5米的竹梯子搭在東門北側(cè)加上, 竹梯子的最下面的“橫稱” 與 跳板固定，竹梯搭在東門北側(cè)加固墻上。9時許，王x x未配戴安全帶登上竹梯，手持撬棍和方木，從上往下修理鋁合金卷簾門滑道，崔xx剛站在地面手扶金屬支架監(jiān)護。
大約10時30分，王x x從上往下維修到5.5米高度時，下部金屬支架失穩(wěn)、向南側(cè)傾倒，王x x隨竹梯一起落下砸 金屬支架后附至地面，造成重癥顱腦損傷、腦挫裂傷等傷害，急送至市中心醫(yī)院，于次日凌晨2時死亡；崔x x 被倒塌的金屬支架和竹梯砸在下面，幸好沒有受傷。
三、事故原因分析 （一）直接原因： 崔x x、王x x違章將竹梯立在易失穩(wěn)的金屬支架上，王x x登高作業(yè)不系安全帶，冒險作業(yè)，在維修滑道時用力較大，導致金屬支加側(cè)傾，垮架，王x x從高處墜落，是造成這起事故的直接原因。
（二）間接原因： 1、x x有限公司結(jié)構(gòu)工場，對這類危險性較大的沒有制定切實可行的，而且在這次維修作業(yè)時本應使用高空作業(yè)車或搭建腳手支架，為圖省事未使用使用作業(yè)車或搭建腳手支架，作業(yè)票也沒有注明安全事項，是發(fā)生這起事故的間接原因之一。
2、、安全不健全。制定的制度尚未貫徹實施，沒有高空作
業(yè)安全操作規(guī)程，是發(fā)生這起事故的間接原因之二。
3、混亂。該維修班未設班長，沒有明確負責人，職責不清，責任不明，是發(fā)生這起事故的間接原因之三。
4、對職工的不到位，職工安全意識不強，缺乏安全知，冒險，是發(fā)生這起事故的間接原因之四。
四、對事故責任者的處理意見
1、x x x，x x有限公司、董事長，未切實履行監(jiān)督，對此起事故的發(fā)生負主要領導責任，建議對其給予x萬元罰款。
2、x x x，x x有限公司經(jīng)理，未切實履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責，對此起事故的發(fā)生負重要領導責任，建議對其給予x萬元罰款。
3、x x x，x x 有限公司結(jié)構(gòu)工場場長，未切實履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責，建議對其給予x仟元罰款。
4、x x 有限公司，安全管理不到位，安全管理制度、安全操作規(guī)程不健全，安全管理混亂，職工缺乏安全教育，導致此起事故發(fā)生，建議對x x 有限公司給予x萬元罰款。
5、其他有關責任人，由企業(yè)按其所應承擔的責任另行處理。
五、預防事故重復發(fā)生的措施
1、x x有限公司，要認真學習安全生產(chǎn)法律、法規(guī)，加強本公司工作，建立健全各項安全生產(chǎn)管理制度、安全操作規(guī)程，配備滿足安全工作需要的安全管理人員，夯實安全基礎工作，提高安全管理水平。
2、x x有限公司，要加強各工場、班組的安全建設和安全管理，明確責任，加強對全體員工的安全教育，提高全體員工的安全意識和安全知識水平。
3、x x有限公司，要認真吸取此起事故血的教訓，舉一反三，在全公司范圍開展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隱患、查措施、抓整改、反違章活動，防止種類事故再次發(fā)生。提高各級人員安全生產(chǎn)及安全法規(guī)意識，完善各項制度和措施，防止種類事故發(fā)生。 附件：
1、調(diào)查人員名單（簽字）
2、事故有關材料
3、現(xiàn)場照片
事故調(diào)查組
x年x月x日
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