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醫(yī)院工作督導(dǎo)檢查總結(jié)
為進(jìn)一步推動(dòng)“改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃”、城鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì)口支援、“平安醫(yī)院”創(chuàng)建、抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)、醫(yī)療費(fèi)用控制等工作，不斷提高我院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平，我院按2015年全省醫(yī)政管理綜合督導(dǎo)工作要求進(jìn)行了自查，現(xiàn)將自查情況匯總?cè)缦拢?/p>
一、進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)
醫(yī)院嚴(yán)格貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理的各項(xiàng)規(guī)章制度和法律法規(guī)，做到依法執(zhí)業(yè)；通過(guò)進(jìn)修、培訓(xùn)、講座等多種形式的學(xué)習(xí)來(lái)促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員的理論水平和實(shí)際操作能力，更好的服務(wù)廣大患者；改進(jìn)服務(wù)流程，改善就診環(huán)境，方便病人就醫(yī)，我院采取增加服務(wù)窗口，縮短病人等候時(shí)間。對(duì)服務(wù)流程進(jìn)行優(yōu)化，簡(jiǎn)化環(huán)節(jié)，統(tǒng)一制作了科室標(biāo)識(shí)，使其規(guī)范、清楚、醒目，采取流程改造等方式縮短各種等候和各項(xiàng)檢查預(yù)約、報(bào)告時(shí)間；提高醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)意識(shí)，改善服務(wù)態(tài)度，增進(jìn)醫(yī)患溝通。
二、推進(jìn)醫(yī)院管理、核心制度落實(shí)及院務(wù)公開(kāi)
醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)定期召開(kāi)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作會(huì)議，積極整改落實(shí)各級(jí)質(zhì)量檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，做好提高醫(yī)療質(zhì)量和保證醫(yī)療安全工作；健全并落實(shí)醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任，特別是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度；定期將醫(yī)院召開(kāi)的各期會(huì)議內(nèi)容、
決定，各項(xiàng)獎(jiǎng)懲上墻公開(kāi)。
三、對(duì)口支援工作情況
我院今年繼續(xù)接受**市人民醫(yī)院對(duì)口支援，同時(shí)幫扶縣屬六所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開(kāi)展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，培養(yǎng)優(yōu)秀人才。在和市醫(yī)院接洽中，我們?yōu)閷＜姨峁┝藘?yōu)質(zhì)的住宿和飲食條件，認(rèn)真學(xué)習(xí)各種新技術(shù)、新理論，同時(shí)派出骨干人員到市醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，醫(yī)院總體業(yè)務(wù)水平有較大提高；在對(duì)六所衛(wèi)生院的幫扶中，我們也派駐了各專業(yè)人員到各個(gè)衛(wèi)生院進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，免費(fèi)接收衛(wèi)生院來(lái)我院進(jìn)修學(xué)習(xí)人員。
四、落實(shí)“平安醫(yī)院”創(chuàng)建
醫(yī)院堅(jiān)持將此項(xiàng)工作納入年度工作計(jì)劃，主要領(lǐng)導(dǎo)親自抓，分管領(lǐng)導(dǎo)具體抓，班子成員共同抓，將防范工作貫穿于醫(yī)療衛(wèi)生工作的各個(gè)方面。堅(jiān)持做到每季度召集一次會(huì)議，由創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組和綜治領(lǐng)導(dǎo)小組共同研究制定部署創(chuàng)安工作，做到有步驟、分階段地穩(wěn)步推進(jìn)，下大力氣抓全體工作人員思想道德教育，尤其注重法制意識(shí)的提高，在加強(qiáng)內(nèi)部防范工作管理的同時(shí)，堅(jiān)持打擊與防范并舉，治標(biāo)和治本兼顧的原則，扎扎實(shí)實(shí)地抓好醫(yī)療衛(wèi)生綜合治理防范工作和社會(huì)管理綜合治理的宣傳工作，把各項(xiàng)措施落到實(shí)處。
五、開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)
嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，保障護(hù)士的合法權(quán)益：嚴(yán)格護(hù)士的準(zhǔn)入制度，持證上崗，落實(shí)護(hù)士的崗位管理，合理配置護(hù)士；對(duì)護(hù)理人員實(shí)
施分層級(jí)管理：綜合護(hù)士的能力、業(yè)務(wù)職稱、工作年限和學(xué)歷水平，把護(hù)士分成N1——N4不同層級(jí)，定期培訓(xùn)，定期考核，有獎(jiǎng)懲制度；選派護(hù)理骨干去上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)新知識(shí)、新理念，帶動(dòng)全院開(kāi)展護(hù)理工作，提高護(hù)理質(zhì)量；我院為創(chuàng)造護(hù)理服務(wù)特色，提高護(hù)士服務(wù)品質(zhì)，推進(jìn)并開(kāi)展了“品管圈”活動(dòng)，使護(hù)士人人參與到管理中去，提高護(hù)理人員的工作積極性。
六、醫(yī)院感染管理情況
醫(yī)院定期開(kāi)展手衛(wèi)生的全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員掌握手衛(wèi)生知識(shí)和正確的手衛(wèi)生方法，保證洗手與手消毒的效果。各科室布局流程遵循潔、污分開(kāi)的原則。診療區(qū)、污物處理區(qū)、生活區(qū)等區(qū)域相對(duì)獨(dú)立，布局合理、標(biāo)示清楚，通風(fēng)良好。使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。一次性使用的醫(yī)療器械、器具不重復(fù)使用。加強(qiáng)重點(diǎn)部門和重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理，開(kāi)展重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)，確保病人醫(yī)療安全。按照《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》及《醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標(biāo)（2015年版）》，開(kāi)展全院綜合性監(jiān)測(cè)、目標(biāo)性監(jiān)測(cè)、現(xiàn)患率調(diào)查，掌握本醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。定期分析、總結(jié)與反饋。對(duì)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染率及其變化趨勢(shì)提出預(yù)警和改進(jìn)診療流程等建議，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行督促整改。
七、抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)情況及麻醉和精神藥品管理 醫(yī)院成立了抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，建立了相關(guān)的實(shí)施措施和制度，抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。結(jié)合
我院實(shí)際情況，制定了《**縣人民醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)實(shí)施方案》，與各個(gè)科室簽署目標(biāo)責(zé)任書，抗菌藥物實(shí)行分級(jí)管理制度，根據(jù)相關(guān)文件要求，對(duì)醫(yī)師和藥師進(jìn)行了藥理知識(shí)和使用權(quán)限的考核，有效地杜絕了抗菌藥物的濫用和不合理使用。加強(qiáng)抗菌藥物合理使用全員培訓(xùn)，在院內(nèi)組織了多種形式的培訓(xùn)活動(dòng)學(xué)習(xí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《抗菌藥物合理應(yīng)用及分級(jí)管理制度》等。嚴(yán)格控制抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度，保證在最短時(shí)間內(nèi)抗菌藥物臨床使用的各項(xiàng)指標(biāo)在規(guī)定范圍內(nèi)。
麻-醉-藥品和第一類精神藥品采購(gòu)時(shí)有專人采購(gòu)、專人運(yùn)輸，入庫(kù)時(shí)當(dāng)時(shí)驗(yàn)貨、雙人開(kāi)箱驗(yàn)收，有專人、專柜、雙人、雙鎖管理，設(shè)有監(jiān)控，有日清月結(jié)賬表，醫(yī)院有專門的麻精藥品處方，99%執(zhí)業(yè)醫(yī)師通過(guò)了麻精藥品專項(xiàng)培訓(xùn)取得了麻精藥品處方權(quán)。
八、醫(yī)療費(fèi)用控制情況及高值耗材管理情況
醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家藥品價(jià)格政策和醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行藥品收支兩條線。我院為公立醫(yī)院改革試點(diǎn)醫(yī)院，目前已實(shí)行全部藥品零利潤(rùn)銷售。醫(yī)院無(wú)國(guó)家規(guī)定之外擅自設(shè)立的收費(fèi)項(xiàng)目，向社會(huì)公開(kāi)收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)。完善價(jià)格公示制、查詢制、費(fèi)用清單制，提高收費(fèi)透明度。
**縣人民醫(yī)院
2015年9月11日
2015年下半年醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用督查總結(jié)
為加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理，建立醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和管理制度，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律、法規(guī)和《泗洪縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)工作制度》，我院于2015年12月對(duì)我院的部分科室醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用開(kāi)展情況進(jìn)行了督促檢查，檢查的總結(jié)如下：
一、督查方式：
醫(yī)院醫(yī)務(wù)科組織醫(yī)療技術(shù)管理組和醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)成員到各個(gè)科室現(xiàn)場(chǎng)督促檢查，并填寫督查表
二、督查內(nèi)容：
1.科室醫(yī)療技術(shù)管理組織（由科室主任及科室業(yè)務(wù)骨干3-5人組成）。
2.《醫(yī)療技術(shù)分級(jí)管理制度》臨床應(yīng)用
3.新技術(shù)、新項(xiàng)目的管理
4、有無(wú)二類以上醫(yī)療技術(shù)申請(qǐng)書及批準(zhǔn)文件。
5、 是否開(kāi)展未經(jīng)審批的二、三類醫(yī)療技術(shù)
6、高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)的管理
三、督查結(jié)果：
本次督查結(jié)果總體感覺(jué)良好。醫(yī)院開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用并未超出醫(yī)院的執(zhí)業(yè)許可證范圍，無(wú)違規(guī)擅自開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)。自醫(yī)院下發(fā)醫(yī)療技術(shù)管理文件開(kāi)始，科室積極組織人員學(xué)習(xí)，做到科室人員人人了解醫(yī)療技術(shù)的定義，熟悉《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》、《泗洪縣人民醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)分級(jí)審批與管理制度》，知道本科室醫(yī)療技術(shù)開(kāi)展的情況。
1、大部分科室均無(wú)本科室的醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理小組；
2、部分科室無(wú)一、二、三類技術(shù)目錄；
3、部分科室無(wú)審批表，能走正規(guī)的審批程序；
4、參與相關(guān)醫(yī)療技術(shù)的病人的病歷里也有相應(yīng)的患者知情同意記錄。醫(yī)院規(guī)定的每年要發(fā)表的論文均能保質(zhì)保量的完成。
5、有部分科室無(wú)相關(guān)技術(shù)支撐材料記錄；
6、沒(méi)有定期進(jìn)行新項(xiàng)目新技術(shù)安全性、有效性、合理應(yīng)用情況的評(píng)估及持續(xù)改進(jìn)。
四、改進(jìn)措施如下：
1、每個(gè)科室均要成立自己的醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理小組；
2、要有科室一、二、三類技術(shù)目錄；有審批表，能走正規(guī)的審批程序；
3、參與相關(guān)醫(yī)療技術(shù)的病人的病歷里也能有相應(yīng)的患者知情同意記錄。
4、醫(yī)院規(guī)定的每年要發(fā)表的論文均能保質(zhì)保量的完成。
5、在醫(yī)療技術(shù)投入臨床使用時(shí)要有相關(guān)技術(shù)支撐材料；
6、并能定期對(duì)新項(xiàng)目新技術(shù)安全性、有效性、合理性進(jìn)行評(píng)估并提出改進(jìn)措施。 醫(yī)院有好的學(xué)習(xí)氛圍和環(huán)境，有好的鼓勵(lì)措施，所以我院的醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用工作開(kāi)展的正如火如荼，新技術(shù)新項(xiàng)目與日俱增。2015年新技術(shù)、新項(xiàng)目申報(bào)63個(gè)，審核通過(guò)46個(gè)。預(yù)期醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用工作將會(huì)開(kāi)展的更好。
泗洪縣人民醫(yī)院
2015年12月16日
2015年第二季度醫(yī)院重點(diǎn)部門督導(dǎo)總結(jié)
督導(dǎo)人員:
重點(diǎn)部門：產(chǎn)房、介入醫(yī)學(xué)科、內(nèi)窺鏡室、手術(shù)室、新生兒、血夜凈化科。
總結(jié)：亮點(diǎn)：手術(shù)室、血液凈化科、新生兒科重視業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，手術(shù)麻醉分級(jí)符合管理要求，手術(shù)安全核查規(guī)范，科室對(duì)產(chǎn)房對(duì)母嬰安全與識(shí)別有保障措施到位，提問(wèn)急救技能回答流利，不良事件上報(bào)及時(shí)。介入科：患者安全措施到位、知情同意、手術(shù)標(biāo)識(shí)、查對(duì)落實(shí)到位，內(nèi)窺鏡室：知情同意簽署規(guī)范，重癥醫(yī)學(xué)科：危急值管理、口頭遺囑、交接-班、同意落實(shí)好，手衛(wèi)生落實(shí)到位，血液透析：重視業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，危急值、安全核查、口頭遺囑、患者識(shí)別不良事件落實(shí)好。
不足：內(nèi)鏡室、介入醫(yī)學(xué)科產(chǎn)房缺業(yè)務(wù)培訓(xùn)記錄，內(nèi)窺鏡室對(duì)危急值缺乏數(shù)據(jù)，血液透析室對(duì)病人記錄不完整。手術(shù)室內(nèi)窺鏡室對(duì)醫(yī)療安全不良事件落實(shí)不到位。
反饋:對(duì)各科的亮點(diǎn)給予工作肯定，存在不足現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行指導(dǎo)培訓(xùn)，將督導(dǎo)表反饋到科室，改進(jìn)情況：針對(duì)7月16-17日檢查和反饋的問(wèn)題，7月30—8月10不同時(shí)間進(jìn)行再督導(dǎo)檢查反饋改進(jìn)情況，各科室分別在晨會(huì)交-班時(shí)間或?qū)ｉT的時(shí)間對(duì)涉及到的患者安全、知情同意、危急值、醫(yī)療安全不良事件進(jìn)行學(xué)習(xí)培訓(xùn)。
醫(yī)務(wù)科 2015/7/20
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