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醫(yī)療質(zhì)量自查報(bào)告
在經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展的今天，越來越多的事務(wù)都會使用到報(bào)告，報(bào)告具有語言陳述性的特點(diǎn)。那么報(bào)告應(yīng)該怎么寫才合適呢？下面是小編整理的醫(yī)療質(zhì)量自查報(bào)告，歡迎大家分享。
醫(yī)療質(zhì)量自查報(bào)告1
德陽市衛(wèi)生局：
為了認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量安全管理，確保醫(yī)療質(zhì)量安全，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量、規(guī)范醫(yī)療行為、消除安全隱患、保障患者就醫(yī)安全，我院根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量管理確保醫(yī)療安全要求，進(jìn)行了嚴(yán)格的自查自糾工作�，F(xiàn)將有關(guān)自查情況匯報(bào)如下：
一、院領(lǐng)導(dǎo)對醫(yī)療質(zhì)量安全非常重視，并成立了由院長任組長，其他班子成員任副組長，相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人為成員的.醫(yī)療質(zhì)量安全稽核領(lǐng)導(dǎo)小組，制定了相應(yīng)醫(yī)療質(zhì)量管理確保醫(yī)療安全實(shí)施方案。每月定期對各科室部門進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量安全稽核，并召開稽核會議，對于在稽核過程中存在的醫(yī)療隱患問題，給予整改通知，并要求存在的問題科室給予整改情況說明，且要求立即整改。
我院稽核領(lǐng)導(dǎo)小組于xx年2月底對各科室醫(yī)療質(zhì)量安全制度，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，醫(yī)療安全應(yīng)急處理，進(jìn)行認(rèn)真細(xì)致檢查，對全體醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行崗位職責(zé)，醫(yī)療核心制度，診療標(biāo)準(zhǔn)，病例書寫質(zhì)量及護(hù)理操作規(guī)范，工作責(zé)任心，工作質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量等方面進(jìn)行了自查。檢查中發(fā)現(xiàn)個別病例書寫不完全規(guī)范，醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療核心制度淡薄。
二、我院在xx年3月2日下午組織全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量安全知識培訓(xùn)，提高全院醫(yī)務(wù)醫(yī)療質(zhì)量安全認(rèn)識，轉(zhuǎn)變觀念；加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)一思想。精心組織，具體落實(shí)；嚴(yán)格自查，積極整改。
德陽禾成肝膽病�？漆t(yī)院
xx年3月
醫(yī)療質(zhì)量自查報(bào)告2
在20ｘｘ年醫(yī)院將不斷加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施，落實(shí)并發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的措施；建立中醫(yī)院行為規(guī)范體系，形成含有中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化；積極開展中醫(yī)對口支援工作，并制定相應(yīng)鼓勵措施，對宜城市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展多種形式指導(dǎo)，提升被指導(dǎo)單位的門診、住院部中醫(yī)康復(fù)業(yè)務(wù)工作量；不斷改進(jìn)病歷書寫持續(xù)改進(jìn)整改措施；醫(yī)療技術(shù)管理持續(xù)改進(jìn)整改措施；加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)考核與獎懲，整改具體措施如下：
一、發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施
1、針對病歷中醫(yī)特色不明顯（住院證缺少中醫(yī)診斷、首程中醫(yī)診斷不明確、飲片使用少、三級查房和病例討論缺少中醫(yī)內(nèi)容）。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥械科利用運(yùn)行病歷、歸檔病歷督查，強(qiáng)化督導(dǎo)檢查，切實(shí)完善病歷中醫(yī)書寫內(nèi)容。目前所有歸檔病歷中醫(yī)內(nèi)容能達(dá)到無缺項(xiàng)。
2、針對中醫(yī)特色不明顯，中醫(yī)護(hù)理常規(guī)落實(shí)不夠到位。臨床科室加強(qiáng)了學(xué)習(xí)特色病種中醫(yī)護(hù)理常規(guī)，并切實(shí)落實(shí)護(hù)理常規(guī)和分級護(hù)理，加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)配合，能根據(jù)病情給每位患者進(jìn)行辯證施護(hù)和中醫(yī)護(hù)理項(xiàng)目，體現(xiàn)中醫(yī)護(hù)理特色。
二、隊(duì)伍建設(shè)
人才是醫(yī)院發(fā)展的根本，只有不斷的引進(jìn)人才，醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量才能得到提高，醫(yī)院的業(yè)務(wù)也相應(yīng)得到提升，同時更進(jìn)一步提高我院的社會知名度。20ｘｘ年度我院將繼續(xù)實(shí)行“請進(jìn)來”（請專家講學(xué)、手術(shù)、會診），“送出去”（外出進(jìn)修學(xué)習(xí)、參加院內(nèi)、外各類學(xué)術(shù)活動及培訓(xùn)班）的形式，邀請上級指導(dǎo)協(xié)作醫(yī)院襄陽市中醫(yī)醫(yī)院專家對我院進(jìn)行專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)，以查房、手術(shù)、講課等形式不斷提高我院業(yè)務(wù)水平，并支持各科邀請專家指導(dǎo)開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)及中醫(yī)重點(diǎn)專科建設(shè)工作。選派醫(yī)務(wù)人員到上級醫(yī)院學(xué)習(xí)，20ｘｘ年內(nèi)計(jì)劃選派6-12人次到三級醫(yī)院或重點(diǎn)專科醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)修學(xué)習(xí)，吸收先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，提高技術(shù)水平，外出進(jìn)修學(xué)習(xí)，將采取短、中、長期相結(jié)合的方式，對年青醫(yī)護(hù)人員及業(yè)務(wù)骨干進(jìn)行相專業(yè)進(jìn)修學(xué)習(xí)，以增強(qiáng)我院專科隊(duì)伍建設(shè)及整體技術(shù)實(shí)力。通過有計(jì)劃的選送中醫(yī)藥人才到三級中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展較系統(tǒng)中醫(yī)藥知識培訓(xùn)，提升中醫(yī)藥從業(yè)人員素質(zhì)，提高中醫(yī)藥臨床應(yīng)用率，擴(kuò)大中醫(yī)藥醫(yī)療市場占有率。積極引進(jìn)和開展新技術(shù)、新項(xiàng)目我院對于業(yè)務(wù)進(jìn)修、學(xué)術(shù)交流、短期培訓(xùn)等，凡屬引進(jìn)新技術(shù)、新項(xiàng)目的，給予優(yōu)先安排。凡進(jìn)修學(xué)習(xí)都要帶回一個新項(xiàng)目，每年評比新技術(shù)成果，并列入崗級考核中。鼓勵業(yè)務(wù)人員技術(shù)創(chuàng)新我院出臺獎勵措施，鼓勵新藥、新技術(shù)的研發(fā)開發(fā)和有效利用。制定醫(yī)院名老中醫(yī)傳承工作計(jì)劃，并具體實(shí)施。中級職稱專業(yè)技術(shù)人員要緊密結(jié)合自己專業(yè)，鼓勵通過自學(xué)、脫產(chǎn)學(xué)習(xí)自覺嚴(yán)格補(bǔ)充，增長本專業(yè)技術(shù)的新理論、新技術(shù)、新方法，掌握交叉學(xué)科和相關(guān)學(xué)科的知識。以成立的宜城市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán)的優(yōu)勢，在集團(tuán)內(nèi)及全市開展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣活動，并積極開展院內(nèi)專題學(xué)術(shù)講座，組織科主任（護(hù)士長）查房、科室定期業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，鼓勵個人自考、自學(xué)或參加函授教育。通過名老中醫(yī)師承帶教及舉辦各種形式的師資培訓(xùn)活動，提高授課教師、臨床帶教教師的教學(xué)水平，規(guī)范臨床教學(xué)，培養(yǎng)合格醫(yī)學(xué)人才。每年組織“三基三嚴(yán)”理論考核，對“三基三嚴(yán)”的.培訓(xùn)工作進(jìn)行每季度一次，每年進(jìn)行一次理論考核和實(shí)踐技能的考核�？己私Y(jié)果列入績效考核。
三、科室建設(shè)及管理
遵照《中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南》《國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院與臨床科室名稱的通知》要求，對住院部中西科室分類進(jìn)行了規(guī)范設(shè)置，對門診部各內(nèi)科診斷室的二級分科命名進(jìn)行了整理、規(guī)范。皮膚科和骨傷科成功的通過省重點(diǎn)�？平ㄔO(shè)項(xiàng)目及襄陽市重點(diǎn)專科建設(shè)項(xiàng)目評審。20ｘｘ年將繼續(xù)申報(bào)中醫(yī)特色的重點(diǎn)專科。
四、中醫(yī)臨床路徑及診療方案的推廣實(shí)施
遵照《中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南》《國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院與臨床科室名稱的通知》要求，對住院部中西科室分類進(jìn)行了規(guī)范設(shè)置，對門診部各內(nèi)科診斷室的二級分科命名進(jìn)行了整理、規(guī)范。皮膚科和骨傷科成功的通過省重點(diǎn)專科建設(shè)項(xiàng)目及襄陽市重點(diǎn)�？平ㄔO(shè)項(xiàng)目評審。
五、藥事管理
1、針對加強(qiáng)中藥飲片調(diào)劑分劑量準(zhǔn)確度。藥劑科院定期抽查，對未達(dá)到控制要求的進(jìn)行責(zé)任人處罰。
2、針對在庫藥品定期養(yǎng)護(hù)工作不到位。藥庫人員每月養(yǎng)護(hù)在庫藥品并做好記錄。
3、針對在庫藥品分類擺放混亂。藥庫人員按功效分類擺放在庫藥品，每月查對效期。
4、針對滯銷藥品（有效期六個月）未及時退回庫房做退藥處理。每月清查滯銷藥品，及時退回庫房做退藥處理。
5、針對病區(qū)、門診退藥記錄不完整，未專區(qū)放置。藥房加強(qiáng)了病區(qū)、門診退藥登記，并專區(qū)放置。
6、針對處方每日未分類裝訂，相關(guān)數(shù)據(jù)上報(bào)不及時。要求藥房處方每日分類裝訂，相關(guān)數(shù)據(jù)及時上報(bào)。
7、針對藥房各項(xiàng)登記不全。安排專人負(fù)責(zé)藥房各項(xiàng)記錄，醫(yī)院定期抽查，納入了績效考核。保證了藥房各項(xiàng)記錄完整性、連續(xù)性。
六、其他院感組：
1、針對消毒隔離制度未落實(shí)到位，特別是重點(diǎn)部門（手術(shù)室、口腔科、檢驗(yàn)科、住院部）手衛(wèi)生觀念淡薄，手衛(wèi)生工作欠缺。加強(qiáng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提高醫(yī)護(hù)人員院感防控意識，促進(jìn)手衛(wèi)生制度的實(shí)施，同時加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生的督導(dǎo)，養(yǎng)成良好的工作習(xí)慣。
2、針對醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)缺少警示標(biāo)記。公衛(wèi)科重新選擇遠(yuǎn)離生活、醫(yī)療區(qū)域設(shè)置醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)，同時粘貼警示標(biāo)記，并規(guī)范醫(yī)療廢物的存放、轉(zhuǎn)運(yùn)流程。
3、針對污水處理設(shè)備未正確運(yùn)轉(zhuǎn)。醫(yī)院已維修完畢，現(xiàn)正常投入使用。醫(yī)技組：
1、針對人員配備不合理。引進(jìn)醫(yī)技人員，由高年資醫(yī)技人員帶教，強(qiáng)化醫(yī)技隊(duì)伍。
2、針對質(zhì)控項(xiàng)目部分參加室間質(zhì)評�，F(xiàn)全部質(zhì)控項(xiàng)目已100%參加省內(nèi)室間質(zhì)評。
20ｘｘ年以來，通過等級醫(yī)院創(chuàng)建工作，強(qiáng)化和規(guī)范了醫(yī)院管理，持續(xù)改進(jìn)和提高了醫(yī)療質(zhì)量，中醫(yī)特色優(yōu)勢更加明顯，服務(wù)能力、服務(wù)水平有了大幅度提高。雖然我們做了艱苦的努力，但與標(biāo)準(zhǔn)要求相比，我們清醒的認(rèn)識到仍然存在一些問題和不足。我們有決心、有信心，20ｘｘ年力爭盡早建成綜合服務(wù)能力強(qiáng)，中醫(yī)特色明顯的二級甲等中醫(yī)醫(yī)院。
醫(yī)療質(zhì)量自查報(bào)告3
按照縣食藥監(jiān)局、縣衛(wèi)計(jì)局的有關(guān)要求，為了加強(qiáng)藥品和醫(yī)療器械質(zhì)量管理工作，保障醫(yī)療安全，我院重點(diǎn)就全院藥品、醫(yī)療器械進(jìn)行了全面自查，現(xiàn)將具體情況匯報(bào)如下：
一、組織領(lǐng)導(dǎo)、完善制度
院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，成立了以院長為組長、各科室主任為成員的安全管理組織，把藥品、醫(yī)療器械安全的管理納入醫(yī)院工作重中之重。加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、強(qiáng)化責(zé)任，增強(qiáng)質(zhì)量責(zé)任意識。
醫(yī)院建立、修訂、完善了藥品、醫(yī)療器械購進(jìn)管理制度；藥品、醫(yī)療器械入庫制度；一次性醫(yī)療用品管理制度；醫(yī)療器械不良事件監(jiān)督管理制度；醫(yī)療器械儲存、養(yǎng)護(hù)、使用、維修制度等一系列藥品、醫(yī)療器械相關(guān)制度，以制度來保障醫(yī)院臨床工作的安全順利開展。
二、排查情況
結(jié)合上級檢查與我院自查，發(fā)現(xiàn)的.問題有：
1、部分科室溫濕度計(jì)損壞、缺失，溫濕度計(jì)擺放、填寫不規(guī)范。
2、藥房冷藏柜顯示濕度較大且未除濕；冷藏柜放有私人食品，部分存放條件20℃以下藥品未存放入冷藏柜；中藥房堆放西藥且紙殼、雜物較多未及時清理。
3、外科、內(nèi)科、中醫(yī)科治療室少數(shù)棉簽、輸液袋過期未及時處理；治療室部分備用藥品放置不規(guī)范，未離地離墻；急救柜封面未填寫藥品有效期。
4、原婦科治療室少數(shù)藥品殘骸未及時清理。
5、部分藥、械公司資質(zhì)過期，資料不全。
針對以上問題，醫(yī)院高度重視，庚即召開了全院職工大會，對以上問題進(jìn)行了通報(bào)，落實(shí)了責(zé)任制，并立即進(jìn)行了整改。
三、整改措施
1、進(jìn)一步加大藥品醫(yī)療器械安全知識的宣傳力度，落實(shí)相關(guān)制度，提高醫(yī)院的藥品醫(yī)療器械安全責(zé)任意識。
2、增加醫(yī)院藥品、醫(yī)療器械安全工作日常檢查、監(jiān)督的頻次，及時排查藥品、醫(yī)療器械安全隱患，牢固樹立"安全第一'意識，服務(wù)患者。
3、為保證購進(jìn)藥品、醫(yī)療器械的質(zhì)量和使用安全，杜絕不合格、過期藥品、醫(yī)療器械使用。我院已落實(shí)專人對購進(jìn)的藥品醫(yī)療器械所具備的條件以及供應(yīng)商所具備的資質(zhì)做出了嚴(yán)格的規(guī)定。
4、為保證入庫藥品、醫(yī)療器械的合法及質(zhì)量，我院認(rèn)真執(zhí)行，確保醫(yī)療器械的安全使用。
5、做好日常保管工作。為保證在庫儲存藥品、醫(yī)療器械的質(zhì)量，我們已安排專門人員做好藥品、醫(yī)療器械日常維護(hù)工作。
6、落實(shí)相關(guān)科室人員，嚴(yán)格檢查，更換問題溫濕度計(jì)，并完善、填寫好記錄。
四、今后工作打算
不斷完善相關(guān)制度，實(shí)行“一崗雙責(zé)”制，嚴(yán)抓狠抓各個細(xì)節(jié)。與上級部門積極配合，認(rèn)真完成上級部門下發(fā)的各項(xiàng)任務(wù)，繼續(xù)鞏固醫(yī)院藥品、醫(yī)療器械安全工作取得成果，共同營造藥品、醫(yī)療器械的良好氛圍，為構(gòu)建和諧社會做出更大貢獻(xiàn)。
鄰水東方醫(yī)院
二〇××年一月二十六日
醫(yī)療質(zhì)量自查報(bào)告4
為進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，按照《溧水區(qū)“加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè) 防范醫(yī)患糾紛”專項(xiàng)檢查月活動方案》(溧衛(wèi)字[20xx]81號)要求，20xx年9月，我局組織醫(yī)療、護(hù)理、院感專家，采取查閱臺賬、抽查病歷、現(xiàn)場查看等方式進(jìn)行了檢查。現(xiàn)將有關(guān)情況通報(bào)如下：
一、已開展的工作
區(qū)人民醫(yī)院每月對病歷進(jìn)行科室互查、隨機(jī)抽查、開展處方點(diǎn)評工作、進(jìn)行抗菌素合理使用檢查，制定�？▓�(bào)檢查結(jié)果，并通過大查房等形式檢查醫(yī)療措施落實(shí)情況，取得了一定效果。區(qū)中醫(yī)院及時開展醫(yī)患糾紛評判與分析工作，對預(yù)防醫(yī)患糾紛發(fā)生起到積極作用。
二、存在問題
(一)病歷質(zhì)量及管理
1.在院運(yùn)行病歷管理不規(guī)范。多份在院病歷出現(xiàn)排序混亂、檢查報(bào)告單混夾的現(xiàn)象，甚至有入院一周的患者的檢驗(yàn)單還沒有及時粘貼。入院證用廢紙打印。區(qū)中醫(yī)院在院病歷中有缺少體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)患溝通記錄單的現(xiàn)象。
2.對病歷書寫規(guī)范的理解和執(zhí)行不夠到位。大部分病歷住院記錄中對有鑒別診斷意義的陰性癥狀體癥描述欠缺或不夠；首次病程記錄對診斷依據(jù)的.記錄或描述不夠規(guī)范，缺少鑒別診斷內(nèi)容。對異常的輔助檢查結(jié)果不重視，異常結(jié)果沒有分析、處理記錄；病程記錄中夾帶英文縮寫如：kcl。
3.病歷內(nèi)涵質(zhì)量有待提高。三級查房制度內(nèi)涵質(zhì)量不高，上級醫(yī)師查房記錄流于形式，缺乏對病人個體診治方案等的針對性分析，缺乏指導(dǎo)意義；術(shù)前討論流于形式，沒有針對患者的手術(shù)指征、手術(shù)方式選擇的理由及術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的情況及對策進(jìn)行討論；醫(yī)患溝通流于形式，對于病情的診斷、治療及預(yù)后、轉(zhuǎn)歸的交代過于簡單、格式化，沒有個性化體現(xiàn)對異常的輔助結(jié)果、入院后新增的診斷、重要的檢查治療措施等普遍缺乏溝通，病情的溝通不透徹、不清晰明了。
4.拷貝現(xiàn)象普遍存在。如：上級醫(yī)生查房內(nèi)容與首次病程記錄幾乎雷同，有大篇幅拷貝現(xiàn)象；轉(zhuǎn)出記錄、轉(zhuǎn)入記錄中的病史記錄、體格檢查與首次病程記錄雷同，有拷貝現(xiàn)象；
5.仍然存在重度缺陷病歷。非患者本人簽名的各類同意書缺少授權(quán)委托書或者受委托人員的身份證明。
(二)核心制度的落實(shí)
1.交接班記錄不及時、不完整，甚至交接記錄空白。
2.疑難危重病例及死亡病例討論制度落實(shí)不到位。大部分病區(qū)今年1至9月份討論記錄本空白甚至缺失。
3.三級查房記錄過于簡單，缺乏分析，指導(dǎo)意義不大。對住院病人病史、病情、治療情況不夠深入、全面，對病人管理存在缺陷，安全意識淡薄。
4.“危急值”報(bào)告制度未落實(shí)。病程記錄中未記載分析，沒有上級醫(yī)師查房記錄，沒有治療后的復(fù)查、處理記錄，診療過程中體現(xiàn)不出“危急值”的臨牀意義，對“危急值”不夠重視。
(三)醫(yī)院感染管理
醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性執(zhí)行效果不理想，少部分人員還沒有掌握標(biāo)準(zhǔn)洗手法。輸液室地面及門口可見棉簽、輸液貼。
(四)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理
未有效落實(shí)院、科兩級質(zhì)量管理工作。區(qū)中醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會未按計(jì)劃組織定期檢查考覈，職能部門未定期下科室進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量檢查。兩家區(qū)級醫(yī)院大部分臨牀科室未開展相應(yīng)的質(zhì)控活動，對科室醫(yī)療質(zhì)量未進(jìn)行有效管理。醫(yī)療質(zhì)量檢查、考覈結(jié)果未與績效考覈掛鉤。
三、下一步工作建議
(一)提高認(rèn)識，完善院、科兩級質(zhì)量管理體系。健全院、科兩級質(zhì)量管理組織，院長是醫(yī)療安全工作的第一責(zé)任人，臨牀、醫(yī)技等各科室科主任和護(hù)士長是科室質(zhì)量管理第一責(zé)任人，要切實(shí)提高對醫(yī)療質(zhì)量工作重要性的認(rèn)識，強(qiáng)化內(nèi)部監(jiān)督管理，充分調(diào)動科室管理責(zé)任人的積極主動性，將責(zé)任分工落實(shí)到每一個人。落實(shí)院、科兩級質(zhì)量管理制度，做到層級管理，責(zé)、權(quán)明確，嚴(yán)格考覈，使醫(yī)院逐步走向規(guī)范化、科學(xué)化管理的軌道。
(二)強(qiáng)化質(zhì)量控制措施，加大督促考覈力度。狠抓醫(yī)務(wù)人員核心制度、“三基三嚴(yán)”及醫(yī)患溝通等知識培訓(xùn)，做到人人熟悉醫(yī)療衛(wèi)生法律規(guī)章制度，人人掌握崗位基礎(chǔ)知識、基本理論和基本技能，人人注重醫(yī)患溝通。嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級管理制度、術(shù)前討論制度等醫(yī)療核心制度，完善病人安全管理、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、不良事件報(bào)告、分級護(hù)理等規(guī)章制度，并抓好貫徹落實(shí)。明確各項(xiàng)醫(yī)療管理工作目標(biāo)，制定考覈細(xì)則，形成不定期檢查和定期考覈的工作機(jī)制。
(三)重視醫(yī)療質(zhì)量檢查、考覈結(jié)果的應(yīng)用，形成醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作機(jī)制。制訂醫(yī)療質(zhì)量管理考覈和獎懲辦法，將醫(yī)療質(zhì)量檢查考覈結(jié)果與科室、個人的效益考覈、職稱聘用、年度考覈等掛鉤，獎優(yōu)罰劣。
各醫(yī)院要針對檢查中發(fā)現(xiàn)的薄弱環(huán)節(jié)和缺陷，舉一反三，認(rèn)真梳理，深究根源，制定切實(shí)可行的整改方案和措施，明確職責(zé)分工，落實(shí)目標(biāo)任務(wù)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，更好地為羣眾健康服務(wù)。
醫(yī)療質(zhì)量自查報(bào)告5
根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量安全整頓工作整改要求，我科對醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行了全面的檢查�，F(xiàn)就自查結(jié)果及下一步整改措施匯報(bào)如下：
一、存在問題：
（一）某些醫(yī)療核心管理制度還有落實(shí)不夠的地方。 個別醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量安全意識不夠高，對首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、病例討論制度、交接班、會診等核心制度有時不能很好的落實(shí)，病例討論還有應(yīng)付的情況�；颊卟∏樵u估制度不健全，對手術(shù)病人的風(fēng)險評估，僅限于術(shù)前討論或術(shù)前小結(jié)中，還沒建立起書面的風(fēng)險評估制度。
�。ǘ┛咕幬锏膽�(yīng)用仍存在不合理的想象。
個別醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；圍手術(shù)期預(yù)防用藥不合理，抗生素應(yīng)用檔次過高，時間過長。
�。ㄈ┳≡翰v書寫中還存在不少問題。
1、病程記錄中對修改的醫(yī)囑、陽性化驗(yàn)結(jié)果缺少分析，查房內(nèi)容分析少，有的象記流水帳，過于形式化。
2、存在知情同意書告知、簽字不規(guī)范、藥品及一次性高低值耗材等自費(fèi)項(xiàng)目未簽知情同意書。
3、病歷均為打印，復(fù)制粘貼后未及時查對，姓名、住院號不相符等情況依然存在，字跡潦草，有涂改現(xiàn)象。
�。ㄋ模﹤�別醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)意識不強(qiáng)，工作中時有“生冷硬”
現(xiàn)象，醫(yī)療風(fēng)險意識差，法律意識淡薄，醫(yī)患溝通技巧不夠，對醫(yī)療風(fēng)險估計(jì)不足，造成醫(yī)患溝通不夠到位。
�。ㄎ澹⿲I(yè)技術(shù)水平有待進(jìn)一步提高，不能很好的滿足病人的需求，急救技能尚需要進(jìn)一步演練。
�。┛剖夜芾聿粔�，問題發(fā)現(xiàn)后不能經(jīng)常性督促整改和落實(shí)，造成問題長期存在。
二、下一步整改措施：
�。ㄒ唬┻M(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量安全教育，提高醫(yī)務(wù)人員的安全、質(zhì)量意識。
醫(yī)務(wù)人員普遍存在重視專業(yè)知識而輕視質(zhì)量管理知識的學(xué)習(xí)，質(zhì)量管理知識缺乏，質(zhì)量意識不強(qiáng)，這樣就不能自覺地、主動地將質(zhì)量要求應(yīng)用于日常醫(yī)療工作中，就難以保證質(zhì)量目標(biāo)的`實(shí)現(xiàn)。因此，培訓(xùn)全體醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量管理知識，增強(qiáng)質(zhì)量意識是提高醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)工作之一。首先要加強(qiáng)醫(yī)療相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度。醫(yī)務(wù)人員務(wù)必掌握相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)療質(zhì)量核心制度，提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識、安全意識與防范意識。
�。ǘ┻M(jìn)一步加大科室管理及監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實(shí)。
1、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量三級醫(yī)師查房和病歷書寫檢查工作，注重實(shí)效，不能流于形式，對查到的問題除了當(dāng)面講解以外，一周一通報(bào)，對屢犯的一定要通過經(jīng)濟(jì)處罰，給予懲戒。
2、要加強(qiáng)三基訓(xùn)練與考核，同時對專業(yè)知識按照年初學(xué)習(xí)
計(jì)劃逐步學(xué)習(xí)到位，在科內(nèi)廣泛開展崗位練兵活動，要不斷完善考核辦法，嚴(yán)肅考核紀(jì)律，注重培訓(xùn)的實(shí)效。
3、加強(qiáng)病案質(zhì)量的管理。
開展病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)，進(jìn)一步健全相關(guān)制度及病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)，保證病歷的規(guī)范書寫，及時將住院病歷歸檔管理。
4、 根據(jù)衛(wèi)生部《進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理》通知精神，制定我科具體實(shí)施辦法及獎懲制度，注重監(jiān)控圍手術(shù)期預(yù)防用藥情況，禁止濫用抗生素情況出現(xiàn)。
�。ㄈ┻M(jìn)一步加強(qiáng)科內(nèi)職業(yè)道德教育，切實(shí)提高醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)水平。
根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》以及群教活動的要求，對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)德教育。培養(yǎng)謙虛謹(jǐn)慎，不驕不傲的工作作風(fēng)，立根在群眾，服務(wù)在一線，立志做一個醫(yī)德高尚，受老百姓尊敬的醫(yī)務(wù)工作者，真正樹立起“以人為本，以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當(dāng)成自己的親人，不謀私利。
�。ㄋ模├^續(xù)加強(qiáng)醫(yī)患溝通技巧訓(xùn)練，針對病人入院時，醫(yī)學(xué)干預(yù)時，病人呼叫時，手術(shù)時，特殊檢查時，病情變化時等情況進(jìn)行醫(yī)患溝通技巧的訓(xùn)練，以增進(jìn)醫(yī)患理解，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，同時保證落實(shí)知情同意書的簽署。
醫(yī)療質(zhì)量自查報(bào)告6
接到區(qū)衛(wèi)生局關(guān)于助產(chǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全集中清理整頓專項(xiàng)行動實(shí)施方案的通知后，本院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，組織學(xué)習(xí)了《中華人民共和國嬰保健法》、《中華人民共和國嬰保健實(shí)施辦法》和《廣西壯族自治區(qū)母嬰保健管理辦法》；嚴(yán)格按照方案進(jìn)行了自查自糾。
現(xiàn)將自查自糾結(jié)果總結(jié)如下：
1、有關(guān)母嬰保健法等法律法規(guī)和產(chǎn)科管理想關(guān)文件學(xué)習(xí)情況和相關(guān)資料都比較齊全。
2、本院有《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》，無過期不校驗(yàn)的情況。
3、我院婦產(chǎn)科人員6名，均有《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》，兩名有《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》4名有《執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師證書》，其中兩名婦產(chǎn)科主治醫(yī)師。
4、按照《自治區(qū)衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)醫(yī)療保健產(chǎn)科孕產(chǎn)婦和嬰兒安全管理制度（桂衛(wèi)基婦20xx 58號）》規(guī)定，制定了產(chǎn)科衣服服務(wù)管理制定：產(chǎn)科安全管理制定、建立愛嬰醫(yī)院產(chǎn)科質(zhì)量自我評估管理制定、孕產(chǎn)婦安全管理制定、母嬰同室安全管理制定、嬰兒安全管理制定、終止妊娠制定、棄嬰管理制定、胎兒性別鑒定管理制定、產(chǎn)科相關(guān)登記制定等，并認(rèn)真的.落實(shí)了以上各項(xiàng)制定。
5、根據(jù)《衛(wèi)生行政部門產(chǎn)科及其產(chǎn)科服務(wù)機(jī)構(gòu)和人員職責(zé)》要求，制定了本院醫(yī)生，護(hù)士的相關(guān)職責(zé)。
6、關(guān)于新生兒疾病篩查的開展效果不明顯，未達(dá)到方案規(guī)定的篩查率，這項(xiàng)工作必須加強(qiáng)。產(chǎn)篩方面及地貧篩查方面還須加強(qiáng)。
7、認(rèn)真檢查了產(chǎn)房的各項(xiàng)設(shè)施，都處于功能狀態(tài)，急救藥品無過期現(xiàn)象，杜絕安全隱患。
8、醫(yī)療文書書寫方面還存在缺項(xiàng)漏項(xiàng)，書寫不夠規(guī)范的現(xiàn)象，要求醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)理論學(xué)習(xí)，力求提高醫(yī)療技術(shù)水平。
9、產(chǎn)科相關(guān)登記，還存在一些漏項(xiàng)，漏登等情況，要認(rèn)真落實(shí)整改。
我們將以這次的清理整頓行動為契機(jī)，強(qiáng)化相關(guān)的規(guī)章制度，防范醫(yī)療風(fēng)險，提高產(chǎn)科管理水平和服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)本院產(chǎn)科持續(xù)健康發(fā)展。
醫(yī)療質(zhì)量自查報(bào)告7
按照河北省衛(wèi)計(jì)委、河北省中醫(yī)藥管理局《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理的通知》要求，對照我院實(shí)際情況進(jìn)行了自查自糾，現(xiàn)總結(jié)如下：
一、汲取教訓(xùn)、引以為戒，組織全體醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)了《通知》精神，要求全體職工嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)和診療常規(guī)。嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范和操作規(guī)程，切實(shí)防范醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全風(fēng)險。
二、針對《通報(bào)》中反映的問題，組織領(lǐng)導(dǎo)班子成員及醫(yī)療安全領(lǐng)導(dǎo)小組，進(jìn)行了全面檢查。發(fā)現(xiàn)問題如下：
1、門診醫(yī)生處方書寫欠規(guī)范，少數(shù)醫(yī)生未書寫門診病歷。
2、傳染病報(bào)告登記不全，但無漏報(bào)現(xiàn)象。
3、部分科室紫外線消毒記錄不全。
4、住院病人三級查房制度落實(shí)不夠。未發(fā)現(xiàn)診療護(hù)理中違規(guī)操作和違規(guī)診療現(xiàn)象。
三、整改措施;
1、各位醫(yī)生對“十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度”的'學(xué)習(xí)不能松懈，要嚴(yán)格履行“十八項(xiàng)核心制度”，持謹(jǐn)慎、細(xì)心、耐心的工作態(tài)度，保障醫(yī)療安全。
2、各科室認(rèn)真學(xué)習(xí)處方和病歷書寫規(guī)范，提高醫(yī)療文書書寫水平。
3、按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例和消毒管理辦法做好醫(yī)療廢物分類及處置工作，做好各項(xiàng)消毒工作，并做好記錄。
4、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員院感知識培訓(xùn)，加強(qiáng)相關(guān)法律及技術(shù)規(guī)范學(xué)習(xí)，切實(shí)提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染責(zé)任意識，風(fēng)險意識。
20xx.08.23
醫(yī)療質(zhì)量自查報(bào)告8
旗食品藥品監(jiān)督管理局：
為貫徹落實(shí)旗食品藥品監(jiān)督管理局對我院藥品、醫(yī)療器械質(zhì)量檢查，保障人民群眾使用醫(yī)療器械安全有效，規(guī)范藥品使用和管理。醫(yī)院成立了以院長為組長的自查小組，按照西烏旗衛(wèi)生局印發(fā)的《關(guān)于切實(shí)加強(qiáng)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品、醫(yī)療器械安全管理工作的通知》和《藥品管理法》《藥品使用質(zhì)量管理規(guī)范》《規(guī)范藥房的標(biāo)準(zhǔn)》逐一自查，逐一對照，自查小組做了大量細(xì)致的自查工作，自查報(bào)告如下：
一、 機(jī)構(gòu)、人員與制度：
我院具有《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》等合法資質(zhì)。設(shè)立了藥品質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)，由分管院長、藥械科負(fù)責(zé)人、藥房負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人、采購員組成，明確各級人員和機(jī)構(gòu)的職責(zé)。同時，已制定的各項(xiàng)質(zhì)量管理規(guī)章制度作為保障，并認(rèn)真組織實(shí)施。同時建立健全了我院藥事管理委員會、臨床合理使用抗菌藥物監(jiān)督指導(dǎo)小組等。
我院害建立了繼續(xù)教育培訓(xùn)計(jì)劃，重點(diǎn)培訓(xùn)了《中華人民共和國藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《處方管理辦法》、《內(nèi)蒙古自治區(qū)20xx年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動方案》等法律法規(guī)、民族藥品及醫(yī)療基本理
論和旗衛(wèi)生局印發(fā)的關(guān)于加強(qiáng)藥品、醫(yī)療器械監(jiān)督管理、存放保存、使用方面的規(guī)范性文件等來提高人員素質(zhì)，進(jìn)一步規(guī)范了藥品、醫(yī)療器械從采購、驗(yàn)收入庫以及存放保管到使用等所有環(huán)節(jié)，嚴(yán)格按照規(guī)定進(jìn)行。對從事藥品工作的直接接觸藥品的'人員每年都進(jìn)行健康體檢，并建立健康檔案，確保藥品使用過程中安全有效。
二、 采購與驗(yàn)收：
嚴(yán)格按照上級衛(wèi)生局制定的藥品集中采購制度進(jìn)行藥品采購。從具有藥品生產(chǎn)、經(jīng)營資格的企業(yè)購進(jìn)藥品；藥品入庫驗(yàn)收嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程進(jìn)行，嚴(yán)格按法定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和合同質(zhì)量條款對購進(jìn)藥品、售后退回藥品的質(zhì)量進(jìn)行逐批驗(yàn)收。
三、 落實(shí)規(guī)范藥房管理制度：
嚴(yán)格按照規(guī)范藥房的標(biāo)準(zhǔn)，對全院的蒙西藥房、藥庫進(jìn)行管理。
四、 藥品儲存與養(yǎng)護(hù)：
倉庫分為藥品庫、醫(yī)療器械庫，各庫均分合格區(qū)、待驗(yàn)區(qū)、不合格區(qū)，各區(qū)按規(guī)定實(shí)行色標(biāo)管理，即合格區(qū)為綠色，待驗(yàn)、退貨區(qū)為黃色，不合格區(qū)為紅色。在驗(yàn)收合格后，嚴(yán)格按照藥品儲存、養(yǎng)護(hù)制度對藥品專庫，分類存放，根據(jù)藥品儲存條件和要求儲存于相應(yīng)的庫區(qū)，藥品按批號、有效期集中堆放，按批號及效期遠(yuǎn)近依次或分開堆碼，對近效期藥品每月填報(bào)效期表。
五、 藥品的調(diào)配：
藥劑人員調(diào)配藥品時，必須憑注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具的處方進(jìn)行，非經(jīng)醫(yī)師開具處方不得調(diào)配藥品，藥品調(diào)配工作嚴(yán)格按照四查十對的要求進(jìn)行調(diào)配，發(fā)放應(yīng)當(dāng)遵循“先產(chǎn)先出”，“近效期先出”和按批號發(fā)放的原則。
六、 不良反應(yīng)監(jiān)測：
建立藥品不良反應(yīng)監(jiān)測管理小組，指定專職或兼職人員負(fù)責(zé)藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測工作，建立和保存藥品不良反應(yīng)監(jiān)測檔案，主動收集藥品不良反應(yīng)，通過國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測信息網(wǎng)絡(luò)報(bào)告，報(bào)告內(nèi)容應(yīng)當(dāng)真實(shí)、完整、準(zhǔn)確。
七、 特殊藥品：
特殊管理藥品具有符合規(guī)定的安全儲存措施，實(shí)行雙人雙鎖，帳物相符等五專管理。購入特殊藥品應(yīng)實(shí)行貨到即驗(yàn)、雙人開箱、清點(diǎn)到最小包裝，并有專用驗(yàn)收記錄，退回、過期失效、不合格的特殊管理藥品及按規(guī)定收回的廢棄物等應(yīng)在衛(wèi)生部門監(jiān)督下銷毀，銷毀記錄應(yīng)符合要。
八、 檢查中發(fā)現(xiàn)的問題：
通過自查小組對醫(yī)院使用藥品各個環(huán)節(jié)，質(zhì)量管理工作進(jìn)行自查，從人員機(jī)構(gòu)、管理制度、硬件設(shè)施、管理記錄等方面進(jìn)行全面細(xì)致的自查，基本上能達(dá)到藥品使用質(zhì)量管理規(guī)要求，但也發(fā)現(xiàn)了些不足之處，藥庫、藥房、門診部藥房等涉及藥械的個別地方，衛(wèi)生較差，藥品排列不整齊，排序不夠規(guī)范，分區(qū)不夠明顯，書寫記錄不夠詳細(xì)等不足之處。責(zé)令各科室相關(guān)人員務(wù)必按制度認(rèn)真整改，并落實(shí)到人。
九、 整改情況：
我院在自查與互查的基礎(chǔ)上分別整改了以下幾個問題：
1、制訂了易混淆藥品的制度與標(biāo)識，并貼在了分類出來的易混淆藥品旁邊。
2、制訂了以民族醫(yī)藥為主的在職教育培訓(xùn)制度及培訓(xùn)計(jì)劃。
3、制訂了醫(yī)療器械進(jìn)貨檢驗(yàn)記錄制度。
4、制訂了醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測制度。
5、加強(qiáng)了大型醫(yī)療設(shè)備的養(yǎng)護(hù)與保養(yǎng)。補(bǔ)寫了醫(yī)療器械檢查、養(yǎng)護(hù)及相關(guān)記錄，并且將長期執(zhí)行。
6、加強(qiáng)了不良反應(yīng)和醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測工作。
在實(shí)際工作與實(shí)施中，可能存在一些容易被忽視的、細(xì)微方面的問題，望上級領(lǐng)導(dǎo)對我院的工作提出寶貴意見。在以后的工作中，一定再接再厲，把我院的藥事工作做得更好，保障人民群眾的用藥安全。
醫(yī)療質(zhì)量自查報(bào)告9
根據(jù)《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》《醫(yī)療器械生產(chǎn)監(jiān)督管理辦法》的規(guī)定，醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)依據(jù)《醫(yī)療器械生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范》及相關(guān)附錄的要求，開展醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)質(zhì)量管理體系年度自查工作，編寫并上報(bào)質(zhì)量管理體系年度自查報(bào)告，質(zhì)量管理體系年度自查報(bào)告至少包括如下內(nèi)容:
一、綜述
（一）生產(chǎn)活動基本情況：包括年度醫(yī)療器械產(chǎn)品生產(chǎn)的品種、注冊證號或備案號以及數(shù)量（包括委托或受托生產(chǎn)），未生產(chǎn)的醫(yī)療器械品種及未生產(chǎn)原因。
（二）管理承諾的落實(shí)情況：包括對企業(yè)負(fù)責(zé)人（最高管理者）履職情況評價，管理者代表體系職責(zé)的落實(shí)情況評價。對質(zhì)量目標(biāo)的完成、產(chǎn)品的質(zhì)量等方面進(jìn)行綜合評價。
二、年度重要變更情況
�。ㄒ唬┵|(zhì)量體系組織機(jī)構(gòu)變化情況：包括企業(yè)負(fù)責(zé)人、管理者代表、技術(shù)、生產(chǎn)、質(zhì)量管理部門負(fù)責(zé)人等主要人員變化情況。
�。ǘ┥a(chǎn)、檢驗(yàn)環(huán)境變化情況：對生產(chǎn)、檢驗(yàn)區(qū)域涉及位置、布局、設(shè)施等主要變化的，詳述相關(guān)情況以及所采取的控制措施。
�。ㄈ┊a(chǎn)品生產(chǎn)工藝流程及生產(chǎn)、檢驗(yàn)設(shè)備變化情況：對于關(guān)鍵工序、特殊過程重要參數(shù)發(fā)生變化的，是否重新進(jìn)行驗(yàn)證和確認(rèn)。
�。ㄋ模┲匾⿷�(yīng)商變化情況：對于特殊采購物品主要物料、關(guān)鍵物料等重要的供應(yīng)商發(fā)生變化的，應(yīng)詳述相關(guān)情況以及所采取的控制措施。
三、年度質(zhì)量管理體系運(yùn)行情況
（一）人員培訓(xùn)和管理情況：包括對從事影響產(chǎn)品質(zhì)量工作的相關(guān)人員開展的各類培訓(xùn)和考核情況以及對培訓(xùn)效果評價的描述。
�。ǘ┥a(chǎn)管理和質(zhì)量控制情況：一是主要生產(chǎn)設(shè)備、工藝裝備和檢驗(yàn)儀器等設(shè)施設(shè)備的報(bào)廢更新、維護(hù)保養(yǎng)、檢定校準(zhǔn)情況；二是關(guān)鍵生產(chǎn)設(shè)施設(shè)備、生產(chǎn)條件的.驗(yàn)證情況。三是生產(chǎn)、檢驗(yàn)等過程記錄的歸檔整理情況。四是委托生產(chǎn)行為情況及實(shí)施管理的描述，包括委托生產(chǎn)的產(chǎn)品名稱、產(chǎn)品批次、控制方式、質(zhì)量狀況和委托檢驗(yàn)的管理（如有）等方面。
�。ㄈ┊a(chǎn)品設(shè)計(jì)變更情況：對于與產(chǎn)品安全、性能、預(yù)期使用有關(guān)的產(chǎn)品設(shè)計(jì)變更，應(yīng)對設(shè)計(jì)的更改、評審、驗(yàn)證及確認(rèn)進(jìn)行描述，包括對設(shè)計(jì)變更后產(chǎn)品是否符合相關(guān)法規(guī)要求的說明，如產(chǎn)品設(shè)計(jì)變更后需履行注冊手續(xù)，應(yīng)說明相關(guān)注冊情況。是否采取了相應(yīng)的風(fēng)險管理措施及內(nèi)容。
（四）采購、銷售和售后服務(wù)管理情況：包括依據(jù)《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)供應(yīng)商審核指南》開展供應(yīng)商審核、評價情況；銷售、售后服務(wù)工作開展情況、顧客投訴的處置以及產(chǎn)品召回（如有）等工作情況。
（五）不合格品控制：對發(fā)生的質(zhì)量事故、產(chǎn)品抽驗(yàn)發(fā)現(xiàn)不合格、出廠檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)不合格以及生產(chǎn)過程中產(chǎn)生不合格品采取措施的情況以及原因分析。
�。┳匪菹到y(tǒng)建立情況：一是生產(chǎn)過程的追溯，包括從原材料采購、生產(chǎn)、檢驗(yàn)過程的產(chǎn)品追溯系統(tǒng)建立和實(shí)施情況。二是產(chǎn)品上市后追溯系統(tǒng)建立和實(shí)施情況。
（七）內(nèi)部審核和管理評審情況：一是年度開展內(nèi)部審核的情況，包括實(shí)施的頻次、審核部門、發(fā)現(xiàn)的主要問題以及采取糾正預(yù)防措施的情況；二是年度開展管理評審的情況，包括實(shí)施的頻次、評價結(jié)果、發(fā)現(xiàn)的主要問題以及采取糾正預(yù)防措施的情況。
�。ò耍┎涣际录O(jiān)測情況：收集不良事件信息并按規(guī)定上報(bào)和開展不良事件再評價工作情況，嚴(yán)重不良事件的處置情況。
四、其他事項(xiàng)
�。ㄒ唬┡c企業(yè)有關(guān)醫(yī)療器械法規(guī)和強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)收集情況以及就相關(guān)法規(guī)和強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)宣傳貫徹的情況。
（二）年度接受監(jiān)管或認(rèn)證檢查情況：年度各級食品藥品監(jiān)督管理部門對企業(yè)實(shí)施的各類監(jiān)督檢查，包括檢查性質(zhì)、檢查時間、檢查中發(fā)現(xiàn)的主要問題、檢查結(jié)論以及整改情況。年度接受其他機(jī)構(gòu)檢查或認(rèn)證的情況及結(jié)果。
（三）年度自查中發(fā)現(xiàn)的主要問題和采取的相關(guān)措施。
醫(yī)療質(zhì)量自查報(bào)告10
根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品監(jiān)督管理辦法（試行）》的要求，我院對20xx年醫(yī)院藥品質(zhì)量管理工作進(jìn)行了自查，現(xiàn)將自查結(jié)果報(bào)告如下：
一、領(lǐng)導(dǎo)重視，管理組織健全
院領(lǐng)導(dǎo)高度重視我院藥品管理工作，成立了醫(yī)院藥事管理小組和藥物治療管理小組，負(fù)責(zé)監(jiān)督、指導(dǎo)本院藥品的采購、審批工作，科學(xué)管理藥品和合理用藥，藥劑科具體負(fù)責(zé)藥品調(diào)配、藥品質(zhì)量管理工作，各崗位建立有明確的崗位職責(zé)并認(rèn)真執(zhí)行。
二、加強(qiáng)管理，建立健全藥品質(zhì)量管理制度和藥劑工作制度。
醫(yī)院建立健全了《抗菌藥物分級管理制度》、《藥劑科工作制度》、《藥房配方查對制度》、《藥品采購管理制度》、《藥品養(yǎng)護(hù)工作制度》、《藥劑人員崗位職責(zé)》等一批管理制度，通過制度的建設(shè)，醫(yī)院對藥品質(zhì)量管理工作和藥劑工作的管理有了較好的提升。
三、加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提高人員專業(yè)素質(zhì)。
醫(yī)院每月都組織職工進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)藥事法規(guī)和藥學(xué)專業(yè)知識，并進(jìn)行相關(guān)的考核測試，并建立培訓(xùn)檔案，進(jìn)一步提高了職工的專業(yè)技能和專業(yè)知識。
四、加強(qiáng)藥品的管理 工作，注重藥品質(zhì)量。
嚴(yán)格執(zhí)行上級管理部門關(guān)于藥品采購的管理規(guī)定， 我院的藥品采購是通過廣西壯族自治區(qū)藥械集中采購平臺采購藥品，藥品采購目錄根據(jù)《國家基本藥物目錄》、《城鎮(zhèn)醫(yī)療保險目錄》、《新農(nóng)合醫(yī)療基本藥物目錄》及結(jié)合臨床實(shí)際使用確定，并經(jīng)醫(yī)院藥事管理小組與藥物治療學(xué)管理小組審核通過，院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，由藥劑科按照采購目錄在廣西壯族自治區(qū)藥械集中采購平臺按中標(biāo)價采購中標(biāo)藥品。 建立供貨單位檔案，嚴(yán)格審核供貨單位及銷售人員的.資質(zhì)，確保從有合法資
格的企業(yè)采購合格藥品。我院嚴(yán)格按照上級衛(wèi)生管理部門和藥監(jiān)部門的管理規(guī)定，從具有藥品經(jīng)營資格的企業(yè)中標(biāo)藥品經(jīng)營企業(yè)廣西健一藥業(yè)采購購進(jìn)藥械。備案了藥品經(jīng)營企業(yè)的《營業(yè)執(zhí)照》、《藥品經(jīng)營許可證 》、《GSP認(rèn)證證書 》、銷售人員的授權(quán)書原件和身份證復(fù)印件，簽訂了藥品質(zhì)量保證合同。 根據(jù)《藥品管理法》及相關(guān)藥品法律法規(guī)并結(jié)合我院實(shí)際制定了相關(guān)的藥品質(zhì)量管理制度：包括藥品的購進(jìn)、驗(yàn)收、養(yǎng)護(hù)制度、處方的調(diào)配及處方管理制度、近效期藥品管理制度、特殊藥品管理制度、藥品不良反應(yīng)報(bào)告制度等。 購進(jìn)的特殊管理藥品按規(guī)定管理，專庫存放，設(shè)有防盜、監(jiān)控設(shè)施，實(shí)行雙人雙鎖管理。專賬記錄，賬物相符。 購進(jìn)的藥品有供貨單位的合法稅票及詳細(xì)清單，清單上載明藥品通用名稱、生產(chǎn)廠商、批號、規(guī)格、數(shù)量、價格等內(nèi)容，執(zhí)行進(jìn)貨驗(yàn)收制度，購進(jìn)藥品雙人驗(yàn)收，并建立真實(shí)、完整的藥品驗(yàn)收記錄。藥品驗(yàn)收記錄包括藥品通用名稱、生產(chǎn)廠商、規(guī)格、劑型、批號、有效期、供貨單位、數(shù)量、價格、購進(jìn)日期、驗(yàn)收日期、驗(yàn)收結(jié)論等內(nèi)容。藥品、器械購進(jìn)驗(yàn)收記錄，領(lǐng)用記錄完整，發(fā)放人、領(lǐng)用人雙簽名負(fù)責(zé)，記錄在案可查。實(shí)行藥品效期儲存管理，對效期不足6個月的藥品在管理系統(tǒng)示警，報(bào)各使用科室進(jìn)行促用。 藥房、藥庫每日對藥品進(jìn)行巡查與養(yǎng)護(hù)，每月進(jìn)行一次藥品、藥械的過期報(bào)損、霉壞變質(zhì)報(bào)損工作，辦理好報(bào)損報(bào)批手續(xù)和銷毀報(bào)批手續(xù)，作好銷毀記錄，銷毀人、監(jiān)督人雙簽名，全年共報(bào)損過期藥品11批次。藥房、藥庫都安裝了空調(diào)設(shè)備進(jìn)行溫濕度調(diào)控、有冰箱貯藏相關(guān)藥品，藥品都能按照貯藏要求貯存。
五、加強(qiáng)藥房的管理工作。
按照藥房規(guī)范化建設(shè)要求擺放藥品，區(qū)域定位標(biāo)志明顯、內(nèi)服藥與外用藥分開存放、易串味單獨(dú)存放、每日對陳列的藥品進(jìn)行養(yǎng)護(hù)，監(jiān)測溫濕度，如超出規(guī)定范圍，及時采取調(diào)控措施。 由依法經(jīng)資格認(rèn)定的藥學(xué)技術(shù)人員負(fù)責(zé)處方的審核、調(diào)配工作。藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員對處方進(jìn)行審核、調(diào)配、發(fā)藥 以及安全用藥指導(dǎo)。 調(diào)配處方時嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對”制度，確保發(fā)出藥品的準(zhǔn)確無誤。不得擅自更改處方，對有疑問、配伍禁忌、超劑量處方應(yīng)拒絕調(diào)配，必要時經(jīng)處方醫(yī)師更正或重新簽字后方可調(diào)配。審核與調(diào)配人員均在處方上簽字。 嚴(yán)格執(zhí)行處方管理的相關(guān)規(guī)定，處方開具當(dāng)日有效，處方藥品劑量一般不超過7日用量；急診處方一般不超過3日用量；特殊藥品應(yīng)嚴(yán)格使用專用處方，藥品處方保存2年。 每年對直接接觸藥品的人員進(jìn)行了健康檢查，并建立健康檔案。直接接觸藥品的工作人員未患有傳染病或者其他可能污染藥品的疾病，身體健康。
六、認(rèn)真執(zhí)行藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報(bào)告制度。
20xx年我院共向藥監(jiān)部門報(bào)告藥品不良反應(yīng)8例、藥械不良反應(yīng)1例、藥物濫用50例。
醫(yī)療質(zhì)量自查報(bào)告11
督促、指導(dǎo)以“持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全”為主題的“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動開展情況，20xx年2月21-18日，市衛(wèi)生局組織了有關(guān)專家分成三組，采取聽匯報(bào)、查資料、現(xiàn)場察看等方式，對全市二級綜合醫(yī)院開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動工作情況進(jìn)行了督導(dǎo)檢查�，F(xiàn)將督查工作情況匯報(bào)如下。
一、取得的主要成效
各縣(市、區(qū))衛(wèi)生局和醫(yī)療機(jī)構(gòu)高度重視“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動，都能夠按照市衛(wèi)生局的統(tǒng)一部署，突出重點(diǎn)，攻堅(jiān)難點(diǎn)，扎實(shí)開展活動，各項(xiàng)工作取得了明顯成效。
(一)領(lǐng)導(dǎo)重視，周密部署
各縣(市、區(qū))衛(wèi)生局和醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)班子能認(rèn)真組織學(xué)習(xí)2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案，統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識，結(jié)合實(shí)際制定了本單位“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案，均成立了活動領(lǐng)導(dǎo)小組，強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)，明確職責(zé)分工，落實(shí)工作責(zé)任。建立了各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)一把手負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制，確保了“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動取得實(shí)效。新干、吉水、萬安、遂川等縣結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，制定了具體實(shí)施方案，在省廳出臺的便民惠民措施的基礎(chǔ)上，對便民惠民措施進(jìn)行了細(xì)化，開展了典型病例點(diǎn)評會。
(二)統(tǒng)籌安排，全面推進(jìn)
各縣(市、區(qū))衛(wèi)生局和受檢醫(yī)院能在年底繁忙的工作中，克服諸多困難，為此次迎檢工作做了充分的準(zhǔn)備。各地各單位做到了“六個結(jié)合”，即將“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”與“抗菌藥物臨牀應(yīng)用專項(xiàng)整治”活動、“三好一滿意”活動、推進(jìn)重大公共民生工程、糾正醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務(wù)中突出問題專項(xiàng)治理活動、平安醫(yī)院創(chuàng)建活動、發(fā)展提升年活動相結(jié)合，統(tǒng)籌安排，全面推進(jìn)。
(三)狠抓落實(shí)，保證質(zhì)量
1.醫(yī)療安全意識得到強(qiáng)化。多數(shù)醫(yī)院能對醫(yī)務(wù)人員開展醫(yī)療
質(zhì)量、醫(yī)療安全教育和相關(guān)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療風(fēng)險、醫(yī)療安全責(zé)任意識，強(qiáng)化醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，更新質(zhì)量安全觀念，提高質(zhì)量管理水平。永豐縣、縣、安�？h、峽江縣人民醫(yī)院通過開展形式多樣的宣傳活動，有效地提高了醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量、安全意識。
2.基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)一步增強(qiáng)。多數(shù)醫(yī)院能夠嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，規(guī)范臨牀診療行為；能夠堅(jiān)持以病人為中心，重視內(nèi)涵建設(shè)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量；能夠開展醫(yī)務(wù)人員臨牀基本技能、臨牀檢驗(yàn)技能、醫(yī)院感染控制技能和病歷內(nèi)涵質(zhì)量培訓(xùn)與大比武活動，提高醫(yī)療隊(duì)伍的業(yè)務(wù)素質(zhì)及基本技能，涌現(xiàn)出一批優(yōu)秀典型。泰和縣人民醫(yī)院醫(yī)院手術(shù)分級、醫(yī)生分級清晰，督查落實(shí)及處罰明確，病歷內(nèi)涵質(zhì)量較好，臨牀基本技能大比武活動取得好成績。
3.各項(xiàng)管理制度得到了完善和落實(shí)。多數(shù)醫(yī)院能夠結(jié)合本院實(shí)際，初步建立了科學(xué)、合理、操作性強(qiáng)的醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度及措施。永新縣、遂川縣、吉水縣人民醫(yī)院和市第一人民醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度健全，針對醫(yī)院薄弱環(huán)節(jié)，突出重點(diǎn)和核心制度的完善和落實(shí)。
4.羣眾的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)有所減輕。多數(shù)醫(yī)院能夠大力開展抗菌藥物專項(xiàng)整治活動、臨牀路徑管理、優(yōu)質(zhì)護(hù)理工程、同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查結(jié)果互認(rèn)和單病種費(fèi)用控制工作，推進(jìn)臨牀合理檢查、合理診療，減輕羣眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)�？h人民醫(yī)院臨牀路徑管理工作扎實(shí)；泰和縣、新干縣人民醫(yī)院抗菌藥物專項(xiàng)整治活動成效明顯；縣、泰和縣優(yōu)質(zhì)護(hù)理工程積極開展。
5.羣眾滿意度不斷提高。多數(shù)醫(yī)院能較好地落實(shí)衛(wèi)生部《關(guān)于進(jìn)一步改善醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)管理工作的通知》和省廳出臺的醫(yī)療服務(wù)便民惠民十項(xiàng)措施，將改善人民羣眾看病就醫(yī)感受作為加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)工作的創(chuàng)新點(diǎn)和突破點(diǎn)，有計(jì)劃、有重點(diǎn)地推進(jìn)了各項(xiàng)改善醫(yī)療服務(wù)的措施，較好地做到診療安排合理、服務(wù)熱情、流程順暢，進(jìn)一步促進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)水平的提高。
二、存在的主要問題
本次督查發(fā)現(xiàn)，雖然通過“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動，全市二級綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理水平有了很大提高，但同時基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量仍然存在薄弱環(huán)節(jié)，醫(yī)療安全仍然存在安全隱患。
1.思想認(rèn)識有待強(qiáng)化。各地醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作水平還不均衡，少數(shù)地方衛(wèi)生行政部門重視程度不夠，“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動未落實(shí)到實(shí)際工作中，僅簡單地轉(zhuǎn)發(fā)了市衛(wèi)生局下發(fā)的實(shí)施方案，工作仍停留在文字層面。個別地方至檢查前，仍未組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展自查和督查工作。部分醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子對醫(yī)療質(zhì)量與安全工作認(rèn)識不足、重視不夠，班子沒有專題研究醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作，少數(shù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、安全管理相對比較薄弱。
2.醫(yī)療核心制度落實(shí)有待加強(qiáng)。部分醫(yī)院在追求發(fā)展的過程中，單純地強(qiáng)調(diào)病源的增加、病牀的擴(kuò)充、設(shè)備的投入、房屋設(shè)施的改善，忽視人才儲備及規(guī)范化培訓(xùn)，核心制度的落實(shí)有待強(qiáng)化。疑難危重病例討論和死亡病例討論不及時，死亡病例討論提出整改建議較少，結(jié)論性意見含糊不清；術(shù)前討論、評估和麻醉前評估執(zhí)行不好，針對性不強(qiáng)，存在著較大的醫(yī)療質(zhì)量安全隱患。三級醫(yī)師查房制度、交接班制度等核心制度未得到有效落實(shí)，流于形式；手術(shù)分級管理方面存在誤區(qū)，未嚴(yán)格按照省廳手術(shù)分級管理規(guī)范和手術(shù)分級目錄進(jìn)行授權(quán)和動態(tài)管理；“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)不規(guī)范；危重病人搶救預(yù)案、搶救設(shè)備和搶救藥品不全。
3.抗菌藥物專項(xiàng)整治力度有待加大。部分醫(yī)院雖建立抗菌藥物專項(xiàng)整治管理小組，但分工不明確，整治工作沒有進(jìn)展要求，責(zé)任狀沒有根據(jù)不同科室制定不同的控制指標(biāo)；清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物仍偏高，抗菌藥物使用率高于衛(wèi)生部要求；抗菌藥物不合理選用較為突出，三代頭孢應(yīng)用率較高；分級目錄和分級管理三線人員設(shè)置不合理；抗菌藥物分級管理落實(shí)不到位，醫(yī)師有越權(quán)使用抗菌藥物現(xiàn)象；細(xì)菌耐藥監(jiān)測針對性不強(qiáng)；住院患者微生物送檢培養(yǎng)不規(guī)范；手術(shù)后24小時停藥不達(dá)標(biāo)，特別是骨科、心臟科及腦外科醫(yī)生24小時停藥存在顧慮，除應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)管包括獎懲外，須加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)從學(xué)術(shù)上找到依據(jù)樹立信心。
4.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)有待加強(qiáng)。部分醫(yī)院護(hù)士對優(yōu)質(zhì)護(hù)理內(nèi)涵和實(shí)質(zhì)理解不充分，對責(zé)任制分工方式掌握不夠清楚，排班存在功能制分工現(xiàn)象，存在護(hù)理排班方式不能體現(xiàn)責(zé)任護(hù)士對患者的連續(xù)服務(wù)；護(hù)理人員主動服務(wù)意識不強(qiáng)；護(hù)士對分管病人病情掌握不全面，基礎(chǔ)護(hù)理不到位；護(hù)理人員配備不足；個別病區(qū)患者需求與責(zé)任護(hù)士能力不符，內(nèi)容、理念滯后，未及時更新責(zé)任制整體護(hù)理要求；護(hù)士分層劃分標(biāo)準(zhǔn)、工作職責(zé)不清晰或部分職責(zé)重疊；護(hù)士長忙于事務(wù)性工作、責(zé)任護(hù)士依靠組長指導(dǎo)護(hù)理病人，形成各層級獨(dú)立管病人現(xiàn)象。
5.診療行為和流程有待改善。部分醫(yī)院急診科布局及流程不合理，急診醫(yī)護(hù)人員流動性大，人員配置少，急救設(shè)備陳舊，無觀察牀，心肺復(fù)蘇等基本技術(shù)操作掌握不熟練，存在醫(yī)療隱患；病理科所處區(qū)域不符合要求，布局不合理，缺少通風(fēng)排氣設(shè)施設(shè)備；消毒供應(yīng)中心布局不合理；“先診療后結(jié)算”有計(jì)劃、無落實(shí)；預(yù)約掛號的比例不達(dá)標(biāo)，無統(tǒng)一的住院患者陪檢系統(tǒng)；危重病人標(biāo)識不清，對于手術(shù)病人無腕帶標(biāo)識；臨牀路徑入徑率、變異率、完成率統(tǒng)計(jì)概念模糊，方法不統(tǒng)一、入組率低，管理上醫(yī)院層面與科室脫節(jié)，對變異因素的評估分析及改進(jìn)不夠；一類技術(shù)審覈不規(guī)范，目錄不全，數(shù)目不清。
6.醫(yī)院感染管理有待強(qiáng)化。部分醫(yī)院未設(shè)置獨(dú)立的醫(yī)院感染科，專職醫(yī)院感染管理人員不足，且大部分為護(hù)士編制，人員隸屬關(guān)系不明，嚴(yán)格按照規(guī)范開展工作有困難。部分醫(yī)院多重耐藥菌感染的病人隔離工作落實(shí)不好，多重耐藥菌的目標(biāo)性監(jiān)測和抗菌藥物敏感性、耐藥模式的監(jiān)測以及針對醫(yī)院感染的`高危環(huán)節(jié)、高危因素的監(jiān)測和臨牀干預(yù)工作開展不到位；部分縣級醫(yī)院未開展呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎感染、留置尿?qū)Ч芩旅谀虻栏腥尽⒅行撵o脈導(dǎo)管所致原發(fā)血源性感染的管理。少數(shù)醫(yī)院血液透析病房未嚴(yán)格劃分清潔區(qū)、相對污染區(qū)和污染區(qū)，存在功能區(qū)域混用現(xiàn)象，未設(shè)置透析治療室。新生兒病區(qū)布局不合理，病牀設(shè)置密度過高，牀間距不符合規(guī)定；部分縣級醫(yī)院未開設(shè)ICU、新生兒病房，母嬰同室與新生兒室合二為一現(xiàn)象突出。未嚴(yán)格感染隔離分區(qū)，新生兒病房沒有感染隔離病房，保護(hù)隔離措施不到位。
7.醫(yī)院管理及學(xué)科建設(shè)有待加強(qiáng)。部分醫(yī)院管理制度不夠規(guī)范、不夠健全，缺少執(zhí)行過程記錄，無法對落實(shí)情況及效果進(jìn)行監(jiān)控；技術(shù)操作規(guī)程和各級人員崗位職責(zé)不夠清晰、不夠明確；對差錯事故的總結(jié)分析及整改執(zhí)行較差；部分制度僅限于文字層面，沒有真正落實(shí)到實(shí)處；加牀現(xiàn)象嚴(yán)重，按照實(shí)際開放牀位計(jì)算，人員配置嚴(yán)重不足，醫(yī)務(wù)人員長期超負(fù)荷工作，安全隱患較大；大幅擴(kuò)張規(guī)模，但科室管理和醫(yī)療質(zhì)量存在滯后現(xiàn)象。部分醫(yī)院重視科室創(chuàng)收，弱化學(xué)科建設(shè)。少數(shù)醫(yī)院急診科、麻醉科存在設(shè)置牀位不夠，專業(yè)人員配備不足，專業(yè)知識和技術(shù)掌握不熟練，不能較好地完成急救和重癥搶救任務(wù)；大部分縣級醫(yī)院未開設(shè)ICU病房和麻醉恢復(fù)牀。
三、工作要求
1.提高認(rèn)識，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。各級衛(wèi)生行政部門和各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步增強(qiáng)開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”和“抗菌藥物臨牀應(yīng)用專項(xiàng)整治”等活動的積極性、主動性和創(chuàng)造性，克服厭戰(zhàn)情緒，緊密結(jié)合實(shí)際，認(rèn)真貫徹落實(shí)工作要求，出實(shí)招、求實(shí)效，推動活動不斷深入。
2.重視宣傳，引導(dǎo)輿論。各級衛(wèi)生行政部門和各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要繼續(xù)與新聞媒體多溝通、多協(xié)商，大力宣傳醫(yī)院在加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理、保證醫(yī)療安全、提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)等方面取得的新進(jìn)展、新經(jīng)驗(yàn)，宣傳報(bào)道先進(jìn)人物、先進(jìn)事蹟，樹立先進(jìn)典型，為醫(yī)務(wù)工作者創(chuàng)造良好的醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境。
3.夯實(shí)基礎(chǔ)，重在落實(shí)。各級衛(wèi)生行政部門和各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要針對檢查中發(fā)現(xiàn)的普遍性問題，實(shí)行跟蹤問效，督促整改，做到“六個落實(shí)”，即落實(shí)整改事項(xiàng)、落實(shí)整改措施、落實(shí)整改時限、落實(shí)整改效果、落實(shí)承辦部門、落實(shí)責(zé)任人員，切實(shí)維護(hù)人民羣眾的就醫(yī)安全，逐步建立抓管理、促質(zhì)量、保安全的長效監(jiān)管機(jī)制，確保長抓不懈，抓出成效。
醫(yī)療質(zhì)量自查報(bào)告12
“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動進(jìn)入組織實(shí)施階段以來，我院醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動領(lǐng)導(dǎo)小組要求各科室根據(jù)《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[20xx]44號）和《自治區(qū)衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)20xx年廣西醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量大檢查專項(xiàng)活動實(shí)施方案的通知》（桂衛(wèi)醫(yī)[20xx]137號）的部署，全面開展自查自糾活動。各部門、科室從9月份開始對本部門、科室工作進(jìn)行全面客觀的檢查，分析醫(yī)療質(zhì)量與安全管理現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)本科室存在的質(zhì)量問題和安全隱患，認(rèn)真討論后進(jìn)行整改落實(shí)。
一、葉院長要求醫(yī)療質(zhì)量專項(xiàng)整治活動要與當(dāng)前“醫(yī)院管理年”、“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”、“院務(wù)公開”及“平安醫(yī)院創(chuàng)建”四項(xiàng)工作結(jié)合起來，在全院掀起“廣泛宣傳、全員討論、深入自查、嚴(yán)格督查、切實(shí)整改、落實(shí)提高”活動的熱潮，塑造良好的社會形象。9月1日-9月10日，完成了動員宣傳工作，9月11日-9月20日，完成了自查自糾工作。通過前一階段的工作，發(fā)現(xiàn)存在許多問題，現(xiàn)總結(jié)如下：
（一）依法執(zhí)業(yè)
通過開展醫(yī)院管理年活動，醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，目前存在的'問題是檢驗(yàn)科工作人員不符合資質(zhì)，這也是大多數(shù)醫(yī)院存在的共性問題。
�。ǘ┚歪t(yī)環(huán)境，服務(wù)流程。
目前存在的問題是我院就醫(yī)環(huán)境不夠完善，盡管醫(yī)院與以往相比，有了很大進(jìn)步，但仍存在衛(wèi)生狀況不夠好、就醫(yī)環(huán)境有些嘈雜、人性化設(shè)施不夠完善等問題。門急診服務(wù)、出院服務(wù)流程不夠完善等問題。
（三）核心制度的落實(shí)
醫(yī)院制定了符合醫(yī)院實(shí)際的11項(xiàng)核心制度，通過醫(yī)院等級評審活動各項(xiàng)核心制度均能全員掌握，但仍存在落實(shí)不到位的情況：如首診負(fù)責(zé)制不能落實(shí)，醫(yī)師查房制度由于人員結(jié)構(gòu)的問題不能全面落實(shí)，查房質(zhì)量不高；疑難病例討論及死亡病例討論由于水平問題往往泛泛而談，起不到提高年輕醫(yī)師水平的作用；病歷書寫質(zhì)量仍較差，尤其是醫(yī)療質(zhì)量較差的科室，需要持續(xù)提高；交接班制度不能很好貫徹，尤其是危重病人不能做到床頭交接班等；查對制度常常由于工作量大不能全面落實(shí)，造成了醫(yī)療安全隱患。
�。ㄋ模┰焊锌刂品矫�
醫(yī)院院感控制由于受人員水平、設(shè)備條件、職工素質(zhì)等限制，通過監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的部分問題仍難以解決，如產(chǎn)房的布局存在問題等，手衛(wèi)生規(guī)范的落實(shí)不夠。
二、改進(jìn)措施
1、依法執(zhí)業(yè)
要求不符合資質(zhì)的工作人員2年內(nèi)取得相應(yīng)資格，目前工作只能發(fā)送描述性報(bào)告單，而不能發(fā)送診斷性報(bào)告，避免安全隱患。
2、改善就醫(yī)環(huán)境，優(yōu)化服務(wù)流程，提高服務(wù)水平。貫徹落實(shí)衛(wèi)生部《關(guān)于進(jìn)一步改善醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)管理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政
發(fā)[20xx]12號），將改善人民群眾看病就醫(yī)感受作為加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)工作的創(chuàng)新點(diǎn)和突破點(diǎn)，通過合理安排門急診服務(wù)、簡化門急診和入、出院服務(wù)流程、推行“先診療后結(jié)算”模式等，提高服務(wù)效率，縮短患者診療等候時間及平均住院日。再者改善醫(yī)院衛(wèi)生狀況、人性化設(shè)施、周邊環(huán)境。給人民群眾提供一個舒適的就醫(yī)環(huán)境。
3、核心制度落實(shí)
要求各職能科室每月不定期下到各科室進(jìn)行督查，尤其是重點(diǎn)科室（如門診、病房、產(chǎn)房、藥房等）、重點(diǎn)環(huán)節(jié)（病人住院期間的關(guān)鍵時期、質(zhì)控的關(guān)鍵環(huán)節(jié)）、重點(diǎn)人員（如新上崗人員），嚴(yán)防醫(yī)療安全差錯事故。
4、院感方面
加強(qiáng)人員素質(zhì)培養(yǎng)，購置必要設(shè)備，專人負(fù)責(zé)每月按時檢查，包括空氣、消毒物品、工作臺、工作人員手衛(wèi)生、病房等每月監(jiān)測一次，及時整改，嚴(yán)防醫(yī)院感染發(fā)生。
5、加強(qiáng)人員素質(zhì)培養(yǎng)
以前只重視人員衛(wèi)生技術(shù)水平的培養(yǎng)，通過幾起事件教育我們要加強(qiáng)工作人員人文素質(zhì)教育，“醫(yī)者仁術(shù)”的理念進(jìn)一步加強(qiáng)；加強(qiáng)重點(diǎn)人員的教育，使之適應(yīng)現(xiàn)階段工作需要，加強(qiáng)病歷書寫規(guī)范的進(jìn)一步落實(shí)。
6、加強(qiáng)溝通技巧的培養(yǎng)
醫(yī)患溝通是醫(yī)療活動中十分重要的環(huán)節(jié)，我院組織學(xué)習(xí)了醫(yī)患溝通技巧的專題講座，強(qiáng)調(diào)在病人入院時、住院過程中、病人出院時的
三個環(huán)節(jié)的溝通，最大限度避免醫(yī)療安全隱患；醫(yī)患溝通要注意技巧及人員的安排，將醫(yī)患糾紛化解在萌芽狀態(tài)。
醫(yī)療安全無小事，醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，警鐘長鳴，才能杜絕或避免醫(yī)療安全事故。要充分意識到醫(yī)療安全管理工作的重要性，以后工作中更加自覺地提高醫(yī)療安全意識，以醫(yī)療安全為核心，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，嚴(yán)謹(jǐn)工作，集思廣益，針對醫(yī)院存在的醫(yī)療隱患進(jìn)行排查，才能杜絕和減少醫(yī)療差錯事故的發(fā)生。
醫(yī)院質(zhì)量萬里行活動領(lǐng)導(dǎo)小組對本次自查自糾工作非常重視，在醫(yī)院中層干部會上葉院長強(qiáng)調(diào)，我們能改的要馬上改，一時不能改的也要制定整改措施限期整改，在不斷的自查和整改中，規(guī)范醫(yī)院科學(xué)管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，切實(shí)保障醫(yī)療安全，把醫(yī)院建設(shè)推進(jìn)到一個嶄新的層次。
醫(yī)療質(zhì)量自查報(bào)告13
根據(jù)XXX衛(wèi)生局關(guān)于開展“三好一滿意”活動醫(yī)療質(zhì)量安全整頓活動的要求，我院對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門進(jìn)行了全面的檢查�，F(xiàn)就自查結(jié)果及整改措施匯報(bào)如下：
一、存在問題：
�。ㄒ唬┠承┽t(yī)療管理制度還有落實(shí)不到位
個別醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量安全意識不夠高，對首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、查對制度、病例討論制度、會診制度、轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院制度等核心制度不能很好的落實(shí)。
�。ǘ┛咕幬锏膽�(yīng)用仍存在不合理的現(xiàn)象
個別醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用不合理，如普通感冒也使用抗生素；圍手術(shù)期預(yù)防用藥不合理，抗生素使用時間過長。
�。ㄈ┳≡翰v書寫中還存在的問題。
1、字跡潦草，有涂改，姓名、住院號不相符等情況。
2、病程記錄中對修改的醫(yī)囑、陽性化驗(yàn)結(jié)果缺少分析，查房記錄內(nèi)容分析少，過于形式化。
3、存在知情同意書告知、簽字不規(guī)范、藥品及一次性高低值耗材等自費(fèi)項(xiàng)目未簽知情同意書。
二、整改措施：
�。ㄒ唬┻M(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量安全教育，提高醫(yī)務(wù)人員的安全、質(zhì)量意識。
醫(yī)務(wù)人員普遍存在重視專業(yè)知識而輕視質(zhì)量管理知識的學(xué)習(xí)，質(zhì)量管理知識缺乏，質(zhì)量意識不強(qiáng)，這樣就不能自覺地、主動地將質(zhì)量要求應(yīng)用于日常醫(yī)療工作中，就難以保證質(zhì)量目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。質(zhì)量管理是一門學(xué)科，要想提高醫(yī)療質(zhì)量，不但要學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)理論、醫(yī)療技術(shù)，還要學(xué)習(xí)質(zhì)量管理的基本知識，不斷更新質(zhì)量管理理念，適應(yīng)社會的需求。只有使醫(yī)務(wù)人員樹立起正確的質(zhì)量管理意識，掌握質(zhì)量管理方法，才能變被動的質(zhì)量控制為主動的自我質(zhì)量控制。因此，培訓(xùn)全體醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量管理知識，增強(qiáng)質(zhì)量意識是提高醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)工作之
一。首先要加強(qiáng)醫(yī)療相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度。醫(yī)務(wù)人員務(wù)必掌握相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)療質(zhì)量核心制度，提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識、安全意識與防范意識。
�。ǘ┘哟蟊O(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實(shí)。
1、進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量查房和運(yùn)行病歷檢查工作，注重實(shí)效，不能流于形式，對查到的問題除了當(dāng)面講解以外，對屢犯的一定要通過經(jīng)濟(jì)處罰，給予懲戒。
2、要加強(qiáng)三基訓(xùn)練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴(yán)肅考核紀(jì)律，注重考核的實(shí)效，不流于形式。
3、加強(qiáng)病案質(zhì)量的管理。
在全院開展病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)，進(jìn)一步健全相關(guān)制度及病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)，保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉(zhuǎn)。
4、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染的監(jiān)控。
嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)院感染管理制度。進(jìn)一步加大醫(yī)院感染知識的培
訓(xùn)和宣傳力度，讓每個醫(yī)務(wù)人員都要認(rèn)識到醫(yī)院感染控制的重要性，自覺遵守?zé)o菌操作技術(shù)，做好個人控制環(huán)節(jié)發(fā)揮醫(yī)院感染管理委員會的職責(zé)，積極開展工作，杜絕醫(yī)院感染事件的'漏報(bào)。
5、進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物的使用管理。
根據(jù)《轉(zhuǎn)發(fā)關(guān)于印發(fā)廣東省抗菌藥物臨床應(yīng)用管理指導(dǎo)意見》的文件精神，成立我院《抗菌藥物臨床使用管理小組》組織，嚴(yán)格開展抗菌藥物臨床使用管理工作，注重監(jiān)控圍手術(shù)期預(yù)防用藥情況。進(jìn)一步落實(shí)抗菌藥物分級管理制度，設(shè)置處方權(quán)限，保證制度的落實(shí)，提高細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)率，保證合理使用抗菌藥。
�。ㄈ┻M(jìn)一步加強(qiáng)職業(yè)道德教育，切實(shí)提高醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)水平。根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》的要求，對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)德教育。培養(yǎng)謙虛謹(jǐn)慎，不驕不傲的工作作風(fēng)，立志做一個醫(yī)德高尚，受老百姓尊敬的醫(yī)務(wù)工作者，真正樹立起“以人為本，以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當(dāng)成自己的親人，不謀私利。
XXXX醫(yī)院XXXX
醫(yī)療質(zhì)量自查報(bào)告14
根據(jù)XXX衛(wèi)生局關(guān)于開展“三好一滿意”活動醫(yī)療質(zhì)量安全整頓活動的要求，我院對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門進(jìn)行了全面的檢查。現(xiàn)就自查結(jié)果及整改措施匯報(bào)如下：
一、存在問題：
（一）某些醫(yī)療管理制度還有落實(shí)不到位
個別醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量安全意識不夠高，對首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、查對制度、病例討論制度、會診制度、轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院制度等核心制度不能很好的落實(shí)。
�。ǘ┛咕幬锏膽�(yīng)用仍存在不合理的現(xiàn)象
個別醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用不合理，如普通感冒也使用抗生素；圍手術(shù)期預(yù)防用藥不合理，抗生素使用時間過長。
�。ㄈ┳≡翰v書寫中還存在的問題。
1、字跡潦草，有涂改，姓名、住院號不相符等情況。
2、病程記錄中對修改的醫(yī)囑、陽性化驗(yàn)結(jié)果缺少分析，查房記錄內(nèi)容分析少，過于形式化。
3、存在知情同意書告知、簽字不規(guī)范、藥品及一次性高低值耗材等自費(fèi)項(xiàng)目未簽知情同意書。
二、整改措施：
（一）進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量安全教育，提高醫(yī)務(wù)人員的安全、質(zhì)量意識。
醫(yī)務(wù)人員普遍存在重視專業(yè)知識而輕視質(zhì)量管理知識的學(xué)習(xí)，質(zhì)量管理知識缺乏，質(zhì)量意識不強(qiáng)，這樣就不能自覺地、主動地將質(zhì)量要求應(yīng)用于日常醫(yī)療工作中，就難以保證質(zhì)量目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。質(zhì)量管理是一門學(xué)科，要想提高醫(yī)療質(zhì)量，不但要學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)理論、醫(yī)療技術(shù)，還要學(xué)習(xí)質(zhì)量管理的基本知識，不斷更新質(zhì)量管理理念，適應(yīng)社會的需求。只有使醫(yī)務(wù)人員樹立起正確的質(zhì)量管理意識，掌握質(zhì)量管理方法，才能變被動的質(zhì)量控制為主動的自我質(zhì)量控制。因此，培訓(xùn)全體醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量管理知識，增強(qiáng)質(zhì)量意識是提高醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)工作之一。首先要加強(qiáng)醫(yī)療相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度。醫(yī)務(wù)人員務(wù)必掌握心”的理念，要真正做到將病人當(dāng)成自己的`親人，不謀私利。
1、院辦已制定獎懲措施，保證醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院執(zhí)業(yè)時要有好的服務(wù)態(tài)度。態(tài)度決定一切，只有端正態(tài)度，才能認(rèn)準(zhǔn)出發(fā)點(diǎn)。要時時刻刻謹(jǐn)記我們是為了治病救人，病人的利益高于一切。決不允許在診療工作中找任何借口對病人采取冷漠、推諉、粗暴等不負(fù)責(zé)任的態(tài)度。無論什么時候，什么場合，不管什么情況下，發(fā)生什么事情，都不要帶不良情緒與病人打交道。要善于調(diào)節(jié)自我，始終保持良好精神狀態(tài)上崗，把自己陽光的一面充分地展現(xiàn)給患者。
�。ǘM足患者心理需要，密切醫(yī)患關(guān)系，減少糾紛發(fā)生，營造和諧就診環(huán)境。
患者在醫(yī)院內(nèi)的心理是十分復(fù)雜的，他們需要被關(guān)懷，被尊重，被接納，需要了解他的診斷、治療信息，需要安全感并渴望早日康復(fù)，同時他們還會有對今后家庭、工作等社會問題的種種憂慮。這些都需要醫(yī)護(hù)人員很好地了解，予以解決或滿足。首先，醫(yī)護(hù)人員在接診時必須著裝整齊、態(tài)度和藹、精力充沛，主動向患者介紹自己是其分管的醫(yī)生或護(hù)士，使患者得到一個良好的印象，對醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任感和有所依托感，使患者情緒穩(wěn)定，家屬滿意放心，在診治過程中才能主動配合，建立起主動合作型的醫(yī)患關(guān)系�；颊吆图覍僭谥委熯^程中，可能會迫切地要求醫(yī)護(hù)人員及時為他們傳達(dá)診斷治療信息，這也是患者和家屬的權(quán)利。所以醫(yī)護(hù)人員必須及時和他們溝通，征求他們的意見，使患者及家屬能主動配合，達(dá)到預(yù)期的目的。如果不能和患者及家屬經(jīng)常交流病情和治療計(jì)劃，對他們需要了解的不能滿足，也會造成誤解甚至引起醫(yī)療糾紛。
醫(yī)療質(zhì)量自查報(bào)告15
根據(jù)縣醫(yī)療質(zhì)量安全整頓活動的要求，醫(yī)務(wù)科對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門進(jìn)行了全面的檢查�，F(xiàn)就自查結(jié)果及整改意見、措施和具體責(zé)任落實(shí)匯報(bào)如下：
一、存在問題
（一）醫(yī)療文書方面存在的問題
1、處方
�。�1）處方的后記內(nèi)容存在有缺項(xiàng)；
�。�2）個別處方存在書寫不規(guī)范或者字跡潦草難以辨認(rèn)；
�。�3）藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等存在書寫不規(guī)范或不清楚的現(xiàn)象；
�。�4）處方修改存在未簽名并未注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的現(xiàn)象。
2、病歷
�。�1）病歷書寫質(zhì)量存在一定問題，如：書寫不及時、不規(guī)范、簽字不及時，質(zhì)控評分不認(rèn)真；門診病歷存在不書寫或書寫不完整，不規(guī)范現(xiàn)象；
�。�2）病程記錄中對修改的醫(yī)囑、陽性化驗(yàn)結(jié)果缺少分析，查房內(nèi)容分析少，有的像記流水帳；
（3）個別自費(fèi)用藥未簽知情同意書；。
�。�4）在院病人病歷擺放順序不規(guī)范。
3、門診日志
（1）填寫項(xiàng)目不全，特別是家庭地址存在填寫大地址現(xiàn)象；
�。�2）有個別醫(yī)生在填寫14周歲以下兒童就診時未在“備注”欄填寫戶主姓名；
�。�3）門診日志上登記的傳染病患者在上報(bào)后，個別未在《門診日志》上標(biāo)注“疫情已報(bào)”，同時有些存在缺少聯(lián)系方式（電話號碼）。
（二）合理檢查與合理用藥、抗菌、激素藥物使用急救管理等方面的問題：
1、個別醫(yī)生在抗菌、激素藥物的應(yīng)用存在有不合理的現(xiàn)象。
2、急救管理制度執(zhí)行力度不足。
二、整改措施：
(一)加強(qiáng)學(xué)習(xí)，進(jìn)一步提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)
認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、有關(guān)條例及管理辦法，學(xué)習(xí)核心制度等及各級各類人員行為規(guī)范、崗位職責(zé)，要求每一個醫(yī)務(wù)人員遵守法律法規(guī)、制度、規(guī)范及職業(yè)道德。認(rèn)真履行崗位責(zé)任，努力做到團(tuán)結(jié)上進(jìn)、愛崗敬業(yè)、樂于奉獻(xiàn)。為提高醫(yī)務(wù)人員的整體水平、業(yè)務(wù)素質(zhì)，應(yīng)定期組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、病例討論，通過學(xué)習(xí)討論使每一位醫(yī)務(wù)人員都能熟練掌握基礎(chǔ)理論、基本知識和基本技能，都能做到對技術(shù)精益求精、積極進(jìn)取，不斷提高技術(shù)水平。同時，要結(jié)合開展“平安醫(yī)院”、“三好一滿意”等活動，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德水平和人文修養(yǎng)，將醫(yī)療質(zhì)量安全管理的各項(xiàng)措施轉(zhuǎn)化為醫(yī)務(wù)人員的自覺行動。
(二)建立健全規(guī)章制度，加強(qiáng)醫(yī)院管理
健全制度強(qiáng)化責(zé)任，認(rèn)真落實(shí)行政查房制度、業(yè)務(wù)查房制度、總值班制度、院長后勤查房制度及請示報(bào)告制度等。臨床科室要強(qiáng)化首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、住院醫(yī)師24小時負(fù)責(zé)制、三級查房制度、會診制度、術(shù)前討論制 2 度、疑難病例討論制度、死亡病例討論等核心制度的`落實(shí)。要以我院屬縣政府招商引資項(xiàng)目民營醫(yī)院為契機(jī)，進(jìn)一步完善管理制度，加強(qiáng)醫(yī)院規(guī)范化管理。
�。ㄈ┘哟蟊O(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實(shí)
1、加強(qiáng)衛(wèi)生監(jiān)督檢查力度，切實(shí)提升患者就醫(yī)環(huán)境；
2、醫(yī)務(wù)科要進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量查房和運(yùn)行病歷檢查工作，這項(xiàng)工作對于提高醫(yī)療質(zhì)量是很好的措施，但是要注重實(shí)效，不能流于形式，對查到的問題除了當(dāng)面講解以外，對屢犯的一定要通過經(jīng)濟(jì)處罰，給予懲戒；
3、要加強(qiáng)三基訓(xùn)練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴(yán)肅考核紀(jì)律，注重考核的實(shí)效，不能流于形式�？剖邑�(fù)責(zé)人要重視三基訓(xùn)練，要經(jīng)常對醫(yī)務(wù)人員講三基學(xué)習(xí)的重要性，保證每月進(jìn)行一次科內(nèi)考核，這對提高醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平至關(guān)重要。8月初，醫(yī)務(wù)科要組織一次技能考核，提高醫(yī)務(wù)人員的操作水平；
4、加強(qiáng)病案質(zhì)量的管理
要進(jìn)一步健全相關(guān)制度及病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)，要制定獎懲辦法，保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉(zhuǎn)；
5、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染的監(jiān)控
要進(jìn)一步在醫(yī)院感染病例監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測等工作上下大功夫，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)院感染管理制度，要將工作做細(xì)，不能應(yīng)付。要進(jìn)一步加大醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)和宣傳力度，讓每個醫(yī)務(wù)人員都要認(rèn)識到醫(yī)院感染控制的重要性，自覺遵守?zé)o菌操作技術(shù)，做好個人控制環(huán)節(jié)。發(fā)揮科室醫(yī)院感染控制小組的職責(zé)，配合院感辦積極開展工作，杜絕醫(yī)院感染事件的漏報(bào)；
6、進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物的使用管理
根據(jù)衛(wèi)生部《進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理》通知精神，制定我院具體實(shí)施辦法及獎懲制度，注重監(jiān)控圍手術(shù)期預(yù)防用藥情況。要進(jìn)一步落實(shí)抗菌藥物分級管理制度，對門診醫(yī)生設(shè)置處方權(quán)限，保證制度的落實(shí)。提高藥敏試驗(yàn)率，保證合理使用抗菌藥。
(四)強(qiáng)化藥事會職責(zé)，確保病人臨床用藥安全
醫(yī)院藥事會要認(rèn)真履行職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行條例》，加強(qiáng)培訓(xùn)、監(jiān)督和管理，以保證臨床用藥、醫(yī)用材料及檢驗(yàn)試劑等質(zhì)量合格、安全，符合臨床使用要求。進(jìn)一步完善藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作，并按時上報(bào)。規(guī)范藥房建設(shè)，及時清查并上報(bào)近效期藥品。依法加強(qiáng)醫(yī)療用毒性藥品、精神的藥品及麻醉的藥品管理工作，保障臨床用藥安全。
(五)充分利用現(xiàn)有設(shè)備，提高診療水平
醫(yī)院目前硬件設(shè)施基本配備，要充分利用現(xiàn)有的設(shè)備，促進(jìn)我院醫(yī)療水平的進(jìn)一步提高，以滿足臨床醫(yī)療需求。醫(yī)技科室對現(xiàn)有各種設(shè)備應(yīng)及時進(jìn)行保養(yǎng)維修，保證正常運(yùn)轉(zhuǎn)；要操作規(guī)范，確保檢查結(jié)果準(zhǔn)確可靠。對于新購置醫(yī)療設(shè)備要加強(qiáng)培訓(xùn)，督促醫(yī)務(wù)人員及時學(xué)習(xí)和掌握新設(shè)備性能和用途，提高臨床診療水平。在今后工作中，我們將認(rèn)真對照自查自糾，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，與時俱進(jìn)，開拓創(chuàng)新，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，保證醫(yī)療安全，不斷提升醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)品質(zhì)，更好地為當(dāng)?shù)厝嗣袢罕姷慕】捣⻊?wù)。
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