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交通事故協(xié)議書推薦度：
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交通事故協(xié)議書范本

　　在我們平凡的日常里，人們運用到協(xié)議的場合不斷增多，簽訂協(xié)議可以使雙方受到法律的保護。擬起協(xié)議來就毫無頭緒？下面是小編收集整理的交通事故協(xié)議書范本，歡迎閱讀與收藏。

交通事故協(xié)議書范本

交通事故協(xié)議書范本1

　　甲方:楊玉寶，男，身份證號碼：

　　乙方：柳志強，男，身份證號碼：

　　擔保人：，男，身份證號碼：

　　乙方于20xx年2月1日向因資金周轉向甲方借款人民幣十二萬元（￥120000元），現(xiàn)經(jīng)甲、乙及擔保人三方友好協(xié)商，本著互解互諒、誠實守信的`原則，達成本協(xié)議，以便共同遵守。

　　一、甲方將乙方抵押的車輛魯HBR719號工程車返還給乙方。

　　二、乙方保證在20xx年2月6日返還借款給甲方人民幣伍萬元（￥50000元）；余款人民幣柒萬元（￥70000元）在20xx年4月6日返還給甲方。

　　三、如乙方未按上述時間約定還清任何一筆（即足額），魯HBR719號工程車的所有權歸甲方所有，甲方有權變更車輛的所有權登記（即車輛行駛證登記）。

　　四、乙方保證：在甲方給予還款寬限期期間，不轉移、不出售、不抵押、不變賣，否則，自愿承擔違約金伍萬元。

　　五、如到期未還清，愿按月利率‰(大寫：)計付逾期利息，并承擔因追償發(fā)生的：訴訟費、保全費、律師費、差旅費、執(zhí)行費、公告費等等，訴訟管轄地為：萊西市人民法院。立此為據(jù)。

　　甲方：

　　乙方：

　　擔保人

　　_____年__月__日

交通事故協(xié)議書范本2

　　甲方：_________，男，_________歲，__________________村人。

　　乙方：_________，男，_________歲，__________________學校，學員（原籍紅花鄉(xiāng)______村）。

　　交通事故基本事實及雙方責任：

　　 _____年_____月_____日 _____時_____分，甲方_____駕駛魯 323425拖拉機與乙方_____的蘇C___A350兩輪摩托車在紅花鄉(xiāng)房溜村北 00M路段發(fā)生相撞導致交通事故，造成乙方秦______受傷，摩托車損害。經(jīng)臨沂市公安局交通警察支隊郯城大隊第2702 23號《交通事故認定書》認定：雙方負同等責任。

　　經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商一致達成如下協(xié)議：

　　一、甲方謝士___自愿賠償給乙方秦______各項損失共計壹萬元人民幣（包括已經(jīng)支付的7000元）。

　　二、第一項的損失賠償包括車輛損失賠償。

　　三、本協(xié)議簽定時，甲方必須支付給乙方所剩余的`3000元。

　　四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結賠償。

　　五、本協(xié)議自雙方當事人簽名按印后生效。

　　六、本協(xié)議一式二份雙方各存一份。

　　協(xié)議人：

　　甲方：

　　乙方：

交通事故協(xié)議書范本3

　　甲方（肇事方）：______

　　甲方委托代理人：______

　　乙方（受害方）：______

　　乙方委托代理人：______

　　丙方（調解方或見證方）：xx交警大隊或（xx人民調解委員會）

　　x年x月x日x時x分，甲方駕駛xx車由xx行至xx縣xx公路xx處時，與橫過公路的行人xx相撞，造成xx的交通事故。

　　事故發(fā)生后，甲方通過縣公安交通警察大隊支付了乙方xx元醫(yī)療費。

　　經(jīng)縣公安交通警察大隊xx號《交通事故認定書》認定：甲方負此事故的主要責任，乙方負此事故的次要責任。

　　甲乙雙方經(jīng)縣公安交通警察大隊主持調解，就甲方受交通事故傷害、乙方車輛損壞等損失自愿達成一次性賠償協(xié)議，現(xiàn)依據(jù)國家法律和相關規(guī)定，對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下，雙方須謹遵恪守：

　　一、甲乙雙方在xx縣公安交通警察大隊警xxx的主持下并達成協(xié)議，此協(xié)議的調解過程符合國家法律，是雙方經(jīng)平等協(xié)商、互諒互讓的'，雙方在協(xié)議履行完畢后均不得反悔。同時雙方鄭重承諾放棄向司法機關、其他有權管理機關提起訴訟、仲裁等一切救濟措施的權利。

　　二、甲乙雙方依據(jù)交通事故處理的一般原則達成一次性賠償協(xié)議，甲方一次性賠償給乙方損害賠償金xx元人民幣，包括先前已經(jīng)支付的xx元人民幣。該一次性損害賠償金已扣減甲方需承擔乙方車輛方面的損失，甲方不再需要向乙方支付車輛損失賠償。本協(xié)議簽字時，乙方通過主持調解警官支付甲方下差的陸萬元人民幣即視為協(xié)議履行完畢，本案糾紛即時完結，甲方確認乙方即時再與本案沒有任何關系。甲方及委托代理人、成年家屬在領取此筆款項時應當收回之前的xx元收條，一并向乙方出具一次性損害賠償金總額xx元的收條，甲方及委托代理人、成年家屬必須在收條落款處親筆簽名按手印，收條原件留存于乙方處，復印件留存于交警隊卷宗中備查。雙方均認可且承諾以上賠償總額是自愿調解且符合國家法律規(guī)定的，甲方承諾不再提起任何與本案相關的訴訟和仲裁，也放棄向司法機關提起針對本協(xié)議的任何訴訟權利，以后無論甲方傷情發(fā)生任何變化，乙方均不再負任何法律責任。

　　三、甲方在收取乙方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫(yī)療費用票據(jù)、病案材料、其他費用票據(jù)、各相關證件等全部交付給乙方，并保證票據(jù)材料的真實性，由此造成的乙方向保險公司索賠失敗，甲方應雙倍退還乙方不實部分。在乙方向投保保險公司理賠時，甲方有義務協(xié)助乙方提供相關證件、票據(jù)等資料。

　　四、，雙方需在本協(xié)議書的每一頁下方簽字按右手食指手印。本協(xié)議自雙方簽字按手印后生效。雙方均承諾且確認本協(xié)議是合法、真實、不可解除、不可撤銷的民事合同，受法律保護，是一次性解決雙方因交通事故所發(fā)生的法定各項損害賠償糾紛的法律文書，雙方在協(xié)議中的承諾不能違背，如有違背，則違約方須向守約方支付違約金人民幣xx元。

　　五、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，留存于調解機關卷宗一份。三份均是協(xié)議正本，具有同等法律效力。

　　甲方簽字（手�。篲_____乙方簽字（手�。篲_____

　　甲方委托代理人：______乙方委托代理人：______

　　聯(lián)系電話：______聯(lián)系電話：______

　　簽約時間：______簽約時間：______

　　甲方身份證復印件粘貼處：______

　　乙方身份證復印件粘貼處：______

交通事故協(xié)議書范本4

　　事故時間________________年___月___日___時___分

　　事故地點________________

　　a 姓名________________

　　駕駛證檔案編號或住址________________

　　電話________________

　　交通方式________________

　　車號______________

　　保險公司名稱或保險憑證號____________

　　b 姓名________________

　　駕駛證檔案編號或住址________________

　　電話________________

　　交通方式________________

　　車號______________

　　保險公司名稱或保險憑證號____________

　　事故事實：

　　當事人a由___向___行駛，當事人b由___向___行駛。因當事人a___有《通告》第八條第___項過錯行為，當事人b___有《通告》第八條第___項過錯行為，造成a車_________位置與b車____________位置接觸。

　　當事人簽字：a____________; b ____________

　　賠償協(xié)議：

　　1、當事各方共同駕事故車輛到a方保險公司辦理索賠手續(xù)。

　　2、當事人a同意______日內將當事人b車修復。

　　3、當事人a同意賠償當事人b事故損失費_______________元(大寫); 付款情況_________。

　　當事人簽字：a____________ ; b____________。

　　說明：

　　1、撤除現(xiàn)場前，當事人應當首先填寫事故事實一欄以上的部分。填寫完畢后當事人簽名確認。

　　2、撤除現(xiàn)場后，協(xié)商賠償事宜。達成賠償協(xié)議后，當事人簽名確認。

　　3、當事人對事故事實及成因有爭議不即行撤離現(xiàn)場，或者協(xié)商賠償事宜未達成協(xié)議的，應當迅速報警等候處理。

　　4、當事人未達成協(xié)議或達成協(xié)議一方不履行的`，另一方當事人可持本《當事人自行解決協(xié)議書》直接到人民法院提起民事訴訟。

交通事故協(xié)議書范本5

　　甲方：_____ (肇事者)，委托代理人：_____

　　乙方：_____ (受害方)，委托代理人：_____

　　_____年_____月_____日_____時左右，甲方駕駛_____號_____車，在_________________________ 處發(fā)生道路交通事故，導致_____不幸死亡�，F(xiàn)甲方和死者的所有近親屬(乙方)經(jīng)友好協(xié)商，本著平等、自愿、公平的'原則，達成如下協(xié)議：

　　一、甲方一次性賠償乙方醫(yī)療費、搶救費、誤工費、交通費、住宿費、喪葬費、被撫養(yǎng)人生活費、老人贍養(yǎng)費、死亡賠償金、精神損害撫慰金等各項賠償款共計人民幣(大寫)：_____圓整(_____元整)。

　　二、死者_____ 的尸體由其家屬自行安葬。

　　三、上述款項支付給乙方所有近親屬后，由乙方所有近親屬內部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無任何關系。

　　四、乙方收到上述款項后，向甲方出具收據(jù)，并保證放棄對甲方在本次事故中所有的追償權。本協(xié)議簽署后，本次事故為一次性全部處理終結，甲乙雙方永不糾纏。

　　五、根據(jù)甲方的真誠表示，乙方考慮到甲方之違法行為系過失所致，主觀惡意小，社會危害輕，按照構建和諧社會的原則，本著治病救人的精神，乙方對甲方的行為給予諒解，不再追究甲方的一切責任，并希望司法機關或相關部門對甲方從輕、減輕或免于處罰。

　　六、本協(xié)議甲乙雙方已全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方完全明白本協(xié)議內容所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意，決不反悔。

　　七、本協(xié)議一式份，甲乙雙方各執(zhí)一份，經(jīng)甲乙雙方簽字和按指印后生效。

　　甲方：_____ 乙方：_____ 見證方：_____

　　簽約日期：年月日

交通事故協(xié)議書范本6

　　甲方：_________

　　性別：_________

　　民族：_________

　　出生年月：__________________

　　住址：_________

　　身份證號碼：_________

　　聯(lián)系電話：_________

　　乙方：_________

　　性別：_________

　　民族：_________

　　出生年月：__________________

　　住址：_________

　　身份證號碼：_________

　　聯(lián)系電話：_________

　　________年________月________日________點，甲方因________，致使乙方________，后在________市中心醫(yī)院治療。現(xiàn)甲、乙雙方根據(jù)各自的過錯程度，經(jīng)充分協(xié)商，自愿達成如下協(xié)議：

　　一、甲方同意支付醫(yī)療費及各種人身損害賠償費用人民幣________元（大寫：________元整）給乙方。

　　二、乙方今后出現(xiàn)其他問題甲方再承擔相應的.責任。

　　三、________年后，乙方不再因此事追究甲方的任何責任。

　　四、本協(xié)議書一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效。

　　甲方：________

　　乙方：________

　　________年________月________日

交通事故協(xié)議書范本7

　　甲方：謝士__（謝寶__），男，36歲，____________村人。

　　乙方：秦浩__（秦__），男，22歲，____________學校，學員（原籍紅花鄉(xiāng)____村）。

　　交通事故基本事實及雙方責任：

　　20__年2月25日18時30分，甲方謝士__駕駛魯13/23425拖拉機與乙方秦__駕駛的蘇C__A350兩輪摩托車在紅花鄉(xiāng)房溜村北100M路段發(fā)生相撞導致交通事故，造成乙方秦____受傷，摩托車損害。經(jīng)臨沂市公安局交通警察支隊郯城大隊第2702123號《交通事故認定書》認定：雙方負同等責任。

　　經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商一致達成如下協(xié)議：

　　一、甲方謝士__自愿賠償給乙方秦____各項損失共計壹萬元人民幣（包括已經(jīng)支付的7000元）。

　　二、第一項的'損失賠償包括車輛損失賠償。

　　如果對您有幫助！感謝評論與分享

　　三、本協(xié)議簽定時，甲方必須支付給乙方所剩余的3000元。

　　四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結賠償。

　　五、本協(xié)議自雙方當事人簽名按印后生效。

　　六、本協(xié)議一式二份雙方各存一份。

　　協(xié)議人：

　　甲方：

　　乙方：

交通事故協(xié)議書范本8

　　甲方：身份證號：

　　乙方：身份證號：

　　20xx年3月8日晚上，甲方駕駛蘇*****車輛沿五墩西路由西向東行駛，22時許行駛至盱眙縣五墩西路中醫(yī)院門前路段，與乙方***駕駛的過道路的電動車發(fā)生相撞，造成二車損壞，乙方***受傷，在該起事故中甲方負事故全部責任。甲乙雙方經(jīng)縣公安交通警察大隊主持調解，就乙方受交通事故傷害、乙方車輛損壞等損失自愿達成一次性賠償協(xié)議，現(xiàn)依據(jù)國家法律和相關規(guī)定，對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下，雙方須謹遵恪守：

　　一、甲乙雙方在縣公安交通警察大隊警察同志的主持下進行調解并達成協(xié)議，此協(xié)議的調解過程符合國家法律，是雙方經(jīng)平等協(xié)商、互諒互讓的真實意思表示，本次事故一次性賠償了解，雙方在協(xié)議履行完畢后均不得反悔。同時乙方鄭重承諾放棄向司法機關、其他有權管理機關提起訴訟、仲裁等一切救濟措施的權利，并不再向任何政府機關有關部門提起上訪。

　　二、甲乙雙方依據(jù)交通事故處理的一般原則達成一次性賠償協(xié)議，甲方一次性賠償乙方醫(yī)療費、營養(yǎng)費、誤工費、護理費、住院伙食補助費、交通費、殘疾賠償金、精神損害撫慰金、電動車損失等合計萬元人民幣，扣除甲方已經(jīng)給付乙方的三萬五千元，甲方另外再付元，于簽訂本協(xié)議后一次性付清。本協(xié)議簽字甲方給付本協(xié)議中賠償款后，即視為協(xié)議履行完畢，本案糾紛即時完結，乙方確認甲方即時再與本案沒有任何關系。雙方均認可且承諾以上賠償總額是自愿調解且符合國家法律規(guī)定的，乙方承諾不再提起任何與本案相關的.訴訟和仲裁，也放棄向司法機關提起針對本協(xié)議的任何訴訟權利，以后無論乙方傷情發(fā)生任何變化，均有乙方自己承擔后果，甲方不再負任何法律責任，且乙方承諾不再就本次事故向任何政府機關、有關部門提起上訪。

　　三、乙方在收取乙方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫(yī)療費用票據(jù)、病案材料、其他費用票據(jù)、各相關證件等全部交付給甲方，并保證票據(jù)材料的真實性，在甲方向投保保險公司理賠時，乙方方有義務協(xié)助甲方提供相關證件、票據(jù)等資料。

　　四、本協(xié)議自甲乙雙方簽字后生效，雙方均承諾且確認本協(xié)議是合法、真實、不可解除、不可撤銷的民事合同，受法律保護，是一次性解決雙方因交通事故所發(fā)生的法定各項損害賠償糾紛的法律文書，雙方在協(xié)議中的承諾不能違背，如有違背，則違約方須向守約方支付違約金人民幣萬元。

　　五、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，留存于調解機關卷宗一份。三份均是協(xié)議正本，具有同等法律效力。

　　甲方簽字（手印）：乙方簽字（手�。�

交通事故協(xié)議書范本9

　　甲方車主：

　　身份證號：

　　甲司機：

　　身份證號：

　　乙方車主：

　　身份證號：

　　乙方司機：

　　身份證號：

　　________年____月____日晚____時，甲乙方兩輛車發(fā)生交通事故。由于甲方闖紅燈對本次事故負主要責任。事后，事故當事人雙方達成如下協(xié)議：

　　一、甲乙雙方此協(xié)議是雙方經(jīng)平等協(xié)商、互諒互讓的真實意思，雙方在協(xié)議履行完畢后均不得反悔。同時雙方鄭重承諾放棄向司法機關、其他有權管理機關提起訴訟、仲裁等一切救濟措施的權利。

　　二、雙方達成協(xié)議如下：

　　1、甲方向乙方一次性支付此次事故造成車輛、誤工等經(jīng)濟損失費用共計：______________元整（￥________元整）。雙方均承諾以上賠償總額是自愿且符合國家法律規(guī)定的，乙方承諾不再提起任何與本案有關的訴訟和仲裁，也放棄向司法機關提起針對本協(xié)議的任何訴訟權利，事后再發(fā)生一切費用與甲方無關，甲方均不再負任何法律責任。

　　2、乙方提出出面辦理雙方車輛保險理賠，理賠金額返還甲方。

　　3、關于事故處理罰款甲方負責，提取車輛發(fā)生的費用由甲方負責。

　　4、乙方車上受傷人員發(fā)生的費用和事情的處理由乙方出面辦理。若保險理賠金額不夠，余額由甲方負責。

　　三、本協(xié)議的所有條款均是雙方共同協(xié)商議定，非合同法所指明的一方所制定的格式文本，雙方需在協(xié)議書的'每一頁下方簽字按右手食指手印。本協(xié)議自雙方簽字按手印后立即生效，本案糾紛即時完結。雙方均承諾且確認本協(xié)議是合法、真實、不可解除、不可撤銷的民事合同，受法律保護，雙方在協(xié)議書中的承諾單方違背無效。

　　四、本協(xié)議一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份均是協(xié)議正本，具有同等法律效力。

　　甲方簽字：______

　　乙方簽字：______

　　見證人：______

　　______年______月______日

交通事故協(xié)議書范本10

　　甲方：______（系受害人______父親），男，漢族，______年______月______日出生，住址______

　　甲方：______（系受害人______母親），女，漢族，______年______月______日出生，住址______

　　乙方：______（系被告人______父親），男，漢族，住址______，電話____________。

　　鑒于被告人______犯交通肇事罪一案給甲方造成了經(jīng)濟損失。目前一審庭審結束，甲、乙雙方經(jīng)協(xié)商就民事賠償部分達成以下和解協(xié)議：

　　一、______就其交通肇事行為給甲方造成的精神痛苦和經(jīng)濟損失深表歉意，并致以最誠懇的道歉，請求甲方予以諒解。

　　二、乙方作為被告人的父親，代其一次性向甲方支付死亡賠償金人民幣3萬元整，刑事附帶民事起訴書上請求賠償?shù)?其他項目自愿放棄，甲方不再向______及其家屬主張。

　　三、乙方在本協(xié)議簽訂之日起一次性付清上述賠償款項；賠償款項付清之日起，甲乙雙方不再存在任何經(jīng)濟糾紛，甲方不再追究被告人民事責任。

　　四、甲方自愿向北京市大興區(qū)人民法院表達如下觀點：甲方作為本案被害人父母，自愿接受被告人______及其父母的道歉和賠償，對______的犯罪行為完全予以諒解，自愿不再追究______的刑事責任，請求法院給予石去鵬改過自新的機會，對被告人______予以輕判。

　　五、本協(xié)議一式叁份，甲乙雙方各執(zhí)一份，呈交北京市大興區(qū)人民法院一份。

　　甲方：________

　　___年____月____日

　　乙方：___________

　　____年___月____日

交通事故協(xié)議書范本11

　　交通事故協(xié)議書

　　甲方(肇事方)：___________________

　　乙方(受害方)：___________________

　　1、___年___月___日，甲方________駕駛車牌號碼為__________在______________路段向__________行使，與乙方___________發(fā)生接觸。

　　2、乙方受傷住院期間，甲方前期支付治療醫(yī)藥費、誤工費、護理費、伙食補助費、交通費、住宿費等共計_______元(大寫：_____________________)；后續(xù)治療費________元(大寫：________

　　____________)。

　　3、以上費用賠付和結算自本協(xié)議簽訂之日起即時結算付清。

　　4、乙方需積極配合甲方辦理保險賠付事宜，及時提供甲方所需要的交通事故認定書、醫(yī)藥費用發(fā)票等資料。

　　5、本協(xié)議履行完畢后，甲乙雙方的賠付責任即算完畢，乙方不得再以任何理由對甲方提出增加賠付及其它要求。

　　6、本交通事故協(xié)議書范文一式三份，協(xié)議甲方乙方各一份，______________交警隊一份存檔備查。

　　甲方：乙方：

　　日期：日期：

交通事故協(xié)議書范本12

　　甲方：，男，住址，駕駛證或身份證證號，準駕車型，聯(lián)系電話： ;

　　乙方：，女，住址，駕駛證或身份證證號，準駕車型，聯(lián)系電話：。

　　年月日時分，甲方駕駛號牌轎車，經(jīng)過路由向行駛到，因為違法行為，甲方車的部位撞擊乙方駕駛的號牌轎車的' 部位，造成車輛損失和人員輕微受傷的交通事故。

　　上述事故，雙方自愿達成如下協(xié)議：造成元的經(jīng)濟損失，甲乙由甲方承擔元，由乙方承擔元。

　　上述協(xié)議，雙方簽字后生效。

　　甲方：(簽名) 乙方：(簽名)

　　聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：

　　年月日

　　備注：

　　1、注意對駕駛證、行駛證、車輛的識別、驗證，確保證件、車輛的真實性、合法性。

　　2、此協(xié)議書，各方當事人、執(zhí)勤民警各留存1分。

交通事故協(xié)議書范本13

　　甲方：

　　乙方：

　　20____年10月15日16時，韋XX駕駛皮卡小貨車（內乘黃XX）由XX往XX方向至XX路段時，車輛與橫穿公路的曹XX相撞，造成曹XX搶救無效死亡�，F(xiàn)韋XX（甲方）與曹XX的三名近親屬（乙方）就曹XX死亡賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議：

　　一、甲方一次性支付給乙方三名近親屬死亡賠償金、被扶養(yǎng)人生活費等共計4。8萬元（肆萬捌仟元整）（未包括喪葬費及醫(yī)療費，喪葬費壹萬捌仟元已經(jīng)在本協(xié)議簽定前由甲方韋XX通過交警支付給了乙方，另醫(yī)療費己由甲方韋XX結清）。

　　二、甲方先將上述___________元于本協(xié)議簽訂后3日內匯入乙方三人共同指定的銀行帳號，剩余部分___________元待乙方協(xié)助甲方辦理完成相關保險理賠手續(xù)后三日內匯入指定帳號。___________指定戶名為：___________指定帳號為：

　　三、曹XX（乙方）的三名近親屬只到場二人為___________及___________，因另一人__________未到場，上述費用匯入乙方指定帳戶后，由乙方_________________________代表三人內部自行分配、處理，所引起的一切糾紛由__________全權負責，其分配、處理的方式、后果與甲方無關。

　　四、甲方履行匯款義務后，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由再就曹死亡一事向甲方要求其他任何費用。

　　五、甲方履行上述匯款義務后，此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

　　六、本協(xié)議是雙方平等、自愿協(xié)商之結果，是雙方真實意思表示、公平、合理。本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，

　　七、本協(xié)議由甲乙雙方共四人簽字后生效。本協(xié)議一式四份，甲乙雙方每人各執(zhí)一份，其中未到場的`_____________________由_____________________代簽，因此而引起的任何糾紛由_____________________全部負責。

　　甲方姓名：_____

　　身份證號碼_____

　　乙方姓名：_____

　　身份證號碼：_____