醫(yī)院醫(yī)保管理制度(15篇)
在快速變化和不斷變革的今天，制度對人們來說越來越重要，制度具有使我們知道，應(yīng)該做什么，不應(yīng)該做什么，懲惡揚善、維護公平的作用。擬起制度來就毫無頭緒？以下是小編幫大家整理的醫(yī)院醫(yī)保管理制度，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
醫(yī)院醫(yī)保管理制度1
一、入院管理規(guī)定
(一)醫(yī)�；颊咿k理住院手續(xù)時,應(yīng)攜帶《醫(yī)保手冊》、社�？ǖ阶≡禾�,工作人員認真核對參保人員《手冊》中的照片,并根據(jù)患者的診斷,按《手冊》填寫的身份、數(shù)據(jù)及其它信息進行登記;患者未在紅名單內(nèi)或未持醫(yī)保手冊者,應(yīng)全額繳費,手工報銷。
(二)醫(yī)保、工傷、合作醫(yī)療患者住院時,應(yīng)持“醫(yī)保手冊”、“工傷證”、“合作醫(yī)療證”到住院處辦理住院手續(xù)。住院處工作人員應(yīng)在住院單上加蓋“醫(yī)保”、“合作醫(yī)療”、“工傷”章,以提示病房醫(yī)生在為患者診治時要按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
(三)凡辦理住院手續(xù)的醫(yī)�；颊咂渥≡和ㄖ獑紊厢t(yī)生注有以下原因者:交通事故、醫(yī)療事故或其它責任事故造成傷害的;因吸毒、打架或違法行為造成傷害的;因自殺、自殘、酗酒等,住院處工作人員應(yīng)全額收取患者住院費用。如醫(yī)生診斷未詳細注明,經(jīng)辦人有疑問時,有責任詢問患者的受傷原因,并按醫(yī)保規(guī)定收取其住院費用。
(四)醫(yī)�；颊咴谧≡浩陂g嚴禁請假外出,其請假期間的醫(yī)療費用住院處按自費收取。
二、出院管理規(guī)定
(一)患者出院時,病房為醫(yī)�；颊咛峁┏鲈涸\斷證明一式三份,其中一份交患者,一份附在病歷中,一份隨出院通知單交到出院處,經(jīng)辦人將診斷證明貼在患者結(jié)算明細單上,報醫(yī)保中心審閱。
(二)參保人員辦理完出院結(jié)算手續(xù)后,出院處才可將《手冊》返還患者。
(三)患者自院方開出出院通知單的`第三天后拒不出院者,其醫(yī)療費用住院處按自費收取。
(四)參保人員出院后,從出院處通知其結(jié)算醫(yī)療費用之日起兩周后仍未來結(jié)算的,出院處應(yīng)將其《手冊》號及公民身份證號碼上報參保繳費的區(qū)、縣社保中心。
違反《手冊》使用管理規(guī)定,造成醫(yī)療保險費用結(jié)算錯誤者,北京市醫(yī)保中心將追回其相關(guān)費用,要杜絕此類問題發(fā)生。
醫(yī)院醫(yī)保管理制度2
1、政策宣傳制度
�。�1）宣傳內(nèi)容主要是醫(yī)保證策及由政策配套的實施措施等。
（2）宣傳形式包括以下幾方面：每年進行2次全院性質(zhì)醫(yī)保試題解答活動；在住院部及門診部顯要位置設(shè)立醫(yī)保宣傳欄，定期更換內(nèi)容；定期整理醫(yī)保政策解答，裝訂成冊進行發(fā)放，向患者發(fā)放醫(yī)保住院須知；通過院內(nèi)導(dǎo)報及網(wǎng)絡(luò)進行宣傳；請上級醫(yī)保中心人員進行來院講座、由醫(yī)護人員向患者進行宣傳及醫(yī)保辦開通咨詢熱線等。
2、培訓(xùn)制度
�。�1）對新來的工作人員及進修醫(yī)生均進行崗前培訓(xùn)、考試，合格上崗。
�。�2）每月一次對醫(yī)保專管員進行培訓(xùn)。
�。�3）參加上級醫(yī)保中心組織的'各種培訓(xùn)活動。
醫(yī)院醫(yī)保管理制度3
參保人員患惡性腫瘤需門診放、化療；腎移植術(shù)后服抗排異藥；腎功能衰竭的血液透析的三種病確定后需經(jīng)副主任醫(yī)師以上人員開具病情診斷書，填寫“北京市醫(yī)療保險特殊病申批單”到院醫(yī)療保險辦公室審核蓋章，報市、區(qū)或縣醫(yī)保中心審批備案。
1、門診就診時，到醫(yī)保結(jié)算窗口經(jīng)核實屬三種特殊病之一且手續(xù)齊全，按要求結(jié)算。需自費的部分個人現(xiàn)金交付，需統(tǒng)籌支付部分先記帳，后由診療單位與所屬區(qū)、縣結(jié)算。
2、放、化療和腎移植術(shù)后服抗排異藥嚴格按照北京市醫(yī)保規(guī)定的'用藥范圍執(zhí)行，范圍以外的藥品及其他檢查、治療等按照普通門診就診，一律個人現(xiàn)金支付。
3、需血液透析的醫(yī)�；颊�，透析室先檢查特殊病審批手續(xù)是否齊全，且手續(xù)齊全先透析一個月結(jié)算一次，費用按每人次470元計收統(tǒng)籌支付，其余費用門診個人現(xiàn)金支付。
醫(yī)院醫(yī)保管理制度4
1、熟悉并管理全院醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)和通迅線路的分布，熟練掌握全站醫(yī)保計算機設(shè)備的運行狀態(tài)。能排除一般故障。對重大系統(tǒng)故障要及時聯(lián)系有關(guān)部門盡快解決，并如實記錄。
2、負責醫(yī)保系統(tǒng)軟件的日常維護，定期對主機系統(tǒng)資源和數(shù)據(jù)庫資源的維護和管理，并對病毒做好預(yù)防措施。
3、認真學(xué)習(xí)醫(yī)保各項規(guī)定，熟練使用應(yīng)用程序，經(jīng)常對目錄庫進行必要的.檢查及維護。
4、對新增及有疑問的藥品和診療項目，及時作上傳處理，由醫(yī)保管理中心統(tǒng)一進行控制。
5、定期向醫(yī)保管理中心上傳藥品和診療項目庫，以便進行核對。
6、負責對醫(yī)保工作人員進行指導(dǎo)和安全培訓(xùn)，確保系統(tǒng)安全運行。
醫(yī)院醫(yī)保管理制度5
�。ㄒ唬╅T診的費用結(jié)算
1、門診醫(yī)療費用結(jié)算統(tǒng)一采用廣發(fā)社保（IC卡）或現(xiàn)金支付方式結(jié)算。由被保險人每次到門診就醫(yī)時，出示本人IC卡直接與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算或直接支付現(xiàn)金結(jié)算。
2、屬于特殊病種的門診結(jié)算，收費員應(yīng)核對被保險人的特定病種醫(yī)療卡，把相關(guān)的診療數(shù)據(jù)通過大醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)上傳到社保結(jié)算中心，根據(jù)返回的信息結(jié)算。
�。ǘ┳≡旱馁M用結(jié)算
1、被保險人入院時，住院收費處應(yīng)核實被保險人的IC卡及相關(guān)身份證明文件，在規(guī)定的時間內(nèi)為被保險人辦理住院登記手續(xù)，并將資料及時市社保局。因特殊原因，未能及時上傳資料的，應(yīng)在獲得有關(guān)資料的'同時，報市社保局備案后，按規(guī)定的程序辦理登記手續(xù)。
2、被保險人出院時，應(yīng)根據(jù)《試行辦法》及有關(guān)規(guī)定，通過大醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，將相關(guān)的結(jié)算數(shù)據(jù)上傳至醫(yī)保結(jié)算中心進行結(jié)算，收取被保險人住院費用總額中被保險人應(yīng)自付的部分，被保險人或其家屬在社會保險住院結(jié)算單上簽字作實。其余屬于基金支付的部分由市社會局與定點醫(yī)院機構(gòu)結(jié)算。
3、每月的被保險人住院結(jié)算情況、收費明細資料和有關(guān)的住院資料應(yīng)按時送報市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核。
4、在被保險人辦理住院登記及結(jié)算時，有任何疑問，收費員應(yīng)文明用語，耐心解答，多向被保險人宣傳新的醫(yī)療保險政策。
醫(yī)院醫(yī)保管理制度6
1 、對前來就醫(yī)的患者，接診醫(yī)生要詢問是不是醫(yī)保病人如果是醫(yī)保病人要核對持卡人和就醫(yī)者是不是為同一人，嚴格拒絕持他人的醫(yī)療卡就醫(yī)，并對來人進行耐心的解釋。
2 、要主動向病人介紹醫(yī)保用藥和自費藥品范圍，盡可能最大限度的使用老藥、常用藥和甲類藥。
3、 堅持使用醫(yī)保用藥和非醫(yī)保用藥分處方開方的原則，堅決杜絕大處方、人情方、不規(guī)則用藥處方和不見病人就開處方等違規(guī)行為。
4、對處方用藥有懷疑的病人，請他在醫(yī)療保險用藥范圍的明細表中進行查詢，讓病人做到明明白白看病，明明白白治療，明明白白用藥，明明白白消費。
5、對門診持《職工醫(yī)療保險特定病種門診病歷處方本》的病人，嚴格按審批得病種對癥用藥，認真掌握藥品的適應(yīng)癥、用藥范圍和用藥原則，堅持執(zhí)行低水平、廣覆蓋、保障基本醫(yī)療需求的原則。
6、對進行和使用非醫(yī)保范圍的'醫(yī)療服務(wù)，要征的醫(yī)保病人的統(tǒng)一，以避免醫(yī)保病人個人承擔的費用增加。
醫(yī)院醫(yī)保管理制度7
1、認真貫徹執(zhí)行國家、勞動保障部門頒布的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險各項配套政策和管理辦法。
2、不斷提高基本醫(yī)療保險管理服務(wù)水平，努力為廣大參保患者提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。
3、在分管院長領(lǐng)導(dǎo)下，認真遵守《醫(yī)療定點機構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》的.各項規(guī)定，嚴格按照協(xié)議要求開展醫(yī)保管理工作。
4、嚴格按照《醫(yī)療保險定點機構(gòu)計算機局域網(wǎng)運行管理制度》規(guī)范工作行為，熟練掌握操作規(guī)程，認真履行崗位職責。
5、堅持數(shù)據(jù)備份制度，保證網(wǎng)絡(luò)安全通暢。
6、準確做好醫(yī)保數(shù)據(jù)對帳匯總工作，月終按照上傳總額結(jié)回費用。
醫(yī)院醫(yī)保管理制度8
特殊病種管理制度
(一)醫(yī)保特殊病種管理制度
1.根據(jù)平陽縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊門診醫(yī)療費用管理試行辦法的規(guī)定,特殊病種有以下幾種:
(1)惡性腫瘤放、化療。
(2)器官移植后的抗排異治療。
(3)腎功能衰竭的腹膜透析,血液透析。
(4)系統(tǒng)性紅斑狼瘡。
(5)再生障礙性貧血。
(6)血友病的治療。
2.符合上述條件之一,由患者及醫(yī)生共同填寫門診特殊疾病統(tǒng)籌基金支付申請表,并附上所需診斷依據(jù)的相關(guān)材料,經(jīng)科主任及業(yè)務(wù)院長簽字同意后送醫(yī)保辦審核同意,再報醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審批。
3.特殊病種病人就診,必需持專用病歷,就診醫(yī)生將診療內(nèi)容記錄在專用病歷上。
4.特殊病種待遇僅限于治療其規(guī)定病種治療范圍內(nèi),當治療其它疾病時,仍按普通病情對待,統(tǒng)籌基金不予支付。
5.特殊病種每次就診,一次處方量不得超過30天。
6.特殊病種的醫(yī)療費發(fā)票經(jīng)醫(yī)保辦管理人員按規(guī)定審核蓋章后到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報銷。
(二)農(nóng)保特殊病種管理制度
1.根據(jù)平陽縣新型農(nóng)村合作基本醫(yī)療保險特殊醫(yī)療費用管理辦法的規(guī)定,特殊病種有以下幾種:
(1)惡性腫瘤放、化療。
(2)器官移植后的抗排異治療。
(3)腎功能衰竭的腹膜透析,血液透析。
(4)系統(tǒng)性紅斑狼瘡。
(5)再生障礙性貧血。
(6)血友病的治療。
(7)肺結(jié)核輔助治療。
(8)10歲以內(nèi)患苯丙酮尿癥的'參合兒童。
(9)重性精神疾病。
2.符合上述條件之一,由患者及醫(yī)生共同填寫門診特殊疾病統(tǒng)籌基金支付申請表,并附上所需診斷依據(jù)的相關(guān)材料,經(jīng)科主任及業(yè)務(wù)院長簽字同意后送醫(yī)保辦審核同意報醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審批。
3.特殊病種病人就診,必需持專用病歷,就診醫(yī)生將診療內(nèi)容記錄在專用病歷上。
4.特殊病種待遇僅限于治療其規(guī)定病種治療范圍內(nèi),當治療其它疾病時,仍按普通病情對待,統(tǒng)籌基金不予支付。
5.特殊病種每次就診,一次處方量不得超過30天。
6.特殊病種的醫(yī)療費發(fā)票經(jīng)醫(yī)保辦管理人員按規(guī)定審核蓋章后到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報銷
醫(yī)保床位管理制度
1.醫(yī)保病人床位費按各級醫(yī)保規(guī)定標準進行計算機程序自動控制管理,超標準部分病人自負。
2.醫(yī)保辦管理人員根據(jù)醫(yī)生填寫的申請理由,進行審核,并作出是否納入醫(yī)保報銷范圍的意見。
3.醫(yī)保辦管理人員對住監(jiān)護病房時間超1個月的病人應(yīng)經(jīng)常與主管醫(yī)生溝通,詢問是否仍符合醫(yī)保規(guī)定。如不符合應(yīng)及時轉(zhuǎn)出監(jiān)護病房,對不符合醫(yī)保限定支付范圍的監(jiān)護病房床位費及治療費不得納入醫(yī)保支付。
4.醫(yī)保病人不得掛床住院,對住院天數(shù)超30天以上的人員,醫(yī)保管理人員應(yīng)經(jīng)常與主管醫(yī)生溝通。同時告知住院病人。
5.icu病房醫(yī)保限定支付范圍,限以下適應(yīng)癥之一的危重病人:
(1)各種原因引起的急性器官功能衰竭;
(2)嚴重創(chuàng)傷,各種復(fù)雜大手術(shù)后及列入支付范圍的器官移植術(shù)后需要監(jiān)測器官功能者;
(3)心臟復(fù)蘇后;
(4)嚴重水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)者。
醫(yī)保入出院登記制度
1.醫(yī)生開出住院許可證后,病人在醫(yī)保窗口辦理入院登記,管理人員根據(jù)規(guī)定認真查閱門診病歷,對入院指征及病種進行審核并登記。
2.參保人員急診或在非正常上班時間住院治療的,辦理住院手續(xù)的收費處工作人員及主管醫(yī)師負責告知病人/家屬次日到醫(yī)保窗口補辦登記手續(xù)。未按規(guī)定時間辦理登記手續(xù)期間發(fā)生的醫(yī)療費不得納入醫(yī)保支付范圍。
3.管理人員在做好審核登記后向病人發(fā)放醫(yī)保病人住院須知。
4.主管醫(yī)生務(wù)必做好醫(yī)保病人的身份核對工作,醫(yī)保管理人員每周定期下病房對醫(yī)保病人身份進行抽查核對。
5.主管醫(yī)師對符合出院條件的醫(yī)保病人應(yīng)及時辦理出院手續(xù),根據(jù)病情及出院帶藥的規(guī)定,開具出院帶藥的品種和數(shù)量,并對病人住院期間醫(yī)療費用進行再次審核。
對代管出院病人按各級托管單位要求,提供費用清單,加蓋發(fā)票審核章并簽名,告知病人帶上報銷需用材料,到經(jīng)辦機構(gòu)報銷。
醫(yī)保醫(yī)療費用管理制度
1.嚴格執(zhí)行國家,省物價部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品的價格政策。
2.醫(yī)務(wù)人員按照臨床診療規(guī)范開展醫(yī)療服務(wù),嚴格實行因病施治,合理檢查,合理用藥,將醫(yī)療費用控制在合理范圍。
3.醫(yī)保辦管理人員每日對住院病人醫(yī)療費進行審核(包括藥品,檢查,治療,材料。護理收費等),如有疑問,及時與相關(guān)科室及主治醫(yī)師溝通核實,避免出院病人不合理費用,做到出院前更正落實好住院費用,以減少醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的剔除費用,維護病人權(quán)益。
4.醫(yī)保辦每季度末定期抽查數(shù)份出院病歷,對檢查、用藥、收費等情況進行審核(主要查記錄情況),對存在問題向相關(guān)科室反饋,并落實整改。
5.對不符合醫(yī)保支付范圍的費用,主管醫(yī)師及相關(guān)科室責任人應(yīng)做好患者或家屬知情同意工作。
6.對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核剔除費用,各相關(guān)科室要認真進行核對解釋,及時反饋,對確實存在的問題進行整改修正。
醫(yī)療保險管理制度
1.堅持“以病人為中心,以質(zhì)量為核心”的宗旨,全心全意為基本醫(yī)療保險者服務(wù)。
2.嚴格執(zhí)行國家,省物價部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品的價格政策。
3.認真貫徹執(zhí)行基本醫(yī)療保險制度,嚴格按照《浙江省基本醫(yī)療保險,工傷保險和生育保險藥品目錄》、《浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目》的規(guī)定進行管理。
4.醫(yī)務(wù)人員必須嚴格按照臨床診療規(guī)范開展醫(yī)療服務(wù),嚴格掌握住院指征及各項診療項目適應(yīng)癥,嚴格實行因病施治,合理檢查,合理用藥,杜絕浪費。
5.計算機網(wǎng)絡(luò)中心確保電腦程序管理系統(tǒng)的正常運行,以確保醫(yī)保數(shù)據(jù)的完整、準確。
6.按醫(yī)療服務(wù)協(xié)議條款及時做好醫(yī)療費用的對帳結(jié)算工作。
7.醫(yī)保管理人員做好醫(yī)務(wù)人員
醫(yī)院醫(yī)保管理制度9
一、保證藥品質(zhì)量：
1、大藥房所經(jīng)營的必須符合國家規(guī)定的藥品質(zhì)量標準，不銷售假劣藥品。
2、所有購進藥品只能從擁有合法經(jīng)營(生產(chǎn))資格的企業(yè)購進，不準從非法藥商，藥販購進。購進業(yè)務(wù)由質(zhì)管員審查、負責人審核批準執(zhí)行。
3、嚴把購進藥品驗收關(guān)，每個進入大藥房的藥品必須經(jīng)質(zhì)量驗收員驗收簽字后方可上柜上架銷售。
4、嚴把在柜、在架陳列的藥品質(zhì)量養(yǎng)護檢查關(guān)，質(zhì)量養(yǎng)護員每月底對在柜、在架藥品進行一次全面的外觀質(zhì)量檢查，對發(fā)現(xiàn)有質(zhì)量疑問或有質(zhì)量問題的藥品應(yīng)停止銷售并及時報告質(zhì)量管理員復(fù)查處理。
二、嚴格執(zhí)行國家政策，保證藥品供應(yīng)
認真執(zhí)行國家物價政策，根據(jù)藥品購進成本、市場調(diào)查價格，合理制定價格，實行明碼標價，公平交易，做到現(xiàn)款購藥與參保人員刷卡購藥價格一致。積極組織貨源，盡量滿足參保人員的用藥需求，發(fā)現(xiàn)斷缺藥品及時補充，確保藥品供應(yīng)及時。
三、嚴格大藥房工作管理制度
工作人員應(yīng)按時上下班，堅守工作崗位，統(tǒng)一著裝，微笑服務(wù)，熱情接待顧客，對顧客提出的問題耐心解答，任何情況下都不得和顧客爭吵，做到文明服務(wù)。
四、做好藥品的分類管理工作
嚴格實行藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范標準，做好藥品分類管理工作，做到藥品與非藥品、內(nèi)服藥與外用藥、處方藥與非處方藥、易串味藥品分開陳列;做好處方藥和非處方藥的銷售管理工作，處方藥應(yīng)嚴格執(zhí)行憑醫(yī)師處方銷售，并做好審核，調(diào)配工作和處方保存工作;非處方藥應(yīng)正確合理的向顧客介紹藥品性能、作用、用途、用法、用量、注意事項等。
五、做好帳務(wù)管理工作
嚴格執(zhí)行醫(yī)�；舅幤纺夸浀钠贩N范圍，不在醫(yī)保范圍之內(nèi)的營養(yǎng)保健品不得刷卡購藥。做好參保人員購藥和分類臺帳，職工每次刷卡購藥應(yīng)有購藥清單，結(jié)余金額清楚，每月及時向醫(yī)保局報
醫(yī)保定藥房應(yīng)不斷加強對員工的.專業(yè)知識和技能的培訓(xùn)，提高員工的自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平，定期對員工進行職業(yè)道德和禮儀的培訓(xùn)，科學(xué)合理的指導(dǎo)用藥，盡量減輕病患者的經(jīng)濟負擔。
六、其它規(guī)定
1、定點藥房不得對參保人員直接或變相銷售食品、生活用品、化妝品等。
2、不得為參保人員套取現(xiàn)金等違規(guī)行為。醫(yī)保藥店財務(wù)制度
1、目的
以參保人員為中心，確保藥品質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量，保障用藥安全有效，執(zhí)行政府醫(yī)保政策、價格政策，維護參保人員的身體健康和安全用藥合法權(quán)益，特制定本制度。本制度適用于各醫(yī)保定點零售藥店。
2、引用文件
2.1《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥房管理暫行辦法》(滬醫(yī)保〔20xx〕11號)
2.2《關(guān)于本市定點零售藥店基本醫(yī)療保險用藥服務(wù)若干規(guī)定的通知》(滬醫(yī)保〔20xx〕54號)
2.3《關(guān)于進一步規(guī)范醫(yī)保定點零售藥店售藥管理的通知》滬醫(yī)�！�20xx〕166號
2.4《關(guān)于進一步加強定點零售藥店管理和規(guī)范參保人員購藥行為的通知》(滬醫(yī)�！�20xx〕186號)
2.5《關(guān)于《上海市基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》有關(guān)中藥飲片及藥材支付規(guī)定的通知》(滬醫(yī)保〔20xx〕110號)
2.6《上海市基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(20xx年版)》滬人社醫(yī)發(fā)(20xx)59號
2.7《關(guān)于本市醫(yī)保定點藥店對規(guī)定范圍內(nèi)處方藥執(zhí)行登記銷售的通知》滬人社醫(yī)監(jiān)發(fā)(20xx)59號
3、職責
3.1店經(jīng)理負責醫(yī)保定點零售藥店的日常管理工作。
3.2醫(yī)保柜藥師、營業(yè)員負責醫(yī)保日常操作。
4、管理概要
4.1硬件要求
4.1.1營業(yè)面積≥100平方米，其中醫(yī)保服務(wù)區(qū)域面積≥50平方米，采光通風好。醫(yī)保柜外服務(wù)區(qū)≥25平方米，配備飲水機、椅子等，供參保人員休息。
4.1.2設(shè)立醫(yī)保展示柜，非處方藥與處方藥應(yīng)分柜陳列，并按“支付方式”分類擺放，展示品種為所有配售品種，展示品種數(shù)符合醫(yī)保管理規(guī)定。
4.1.3設(shè)立單獨的醫(yī)保服務(wù)區(qū)域、醫(yī)保倉庫，保證醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的正常供應(yīng)。
4.1.4設(shè)立獨立的醫(yī)保電腦管理系統(tǒng)、建立單獨的醫(yī)保藥品進、銷、存臺賬。
4.1.5統(tǒng)一門楣“醫(yī)保定點零售藥店”，在店門口明顯位置安裝“定點藥店夜間按鈴”標識及“醫(yī)保定點零售藥店24小時服務(wù)”指示燈箱，設(shè)有夜間售藥窗口。
4.1.6在醫(yī)保服務(wù)區(qū)域顯著位置，張貼(公示)公司統(tǒng)一制作的《參保人員須知》、《醫(yī)保定點零售藥店配購藥操作流程》和《醫(yī)保定點零售藥店服務(wù)公約》，方便參保人員購藥。
4.2人員配備及要求
4.2.1必須配備1名以上執(zhí)業(yè)藥師、3名以上藥師，并注冊到店，確保24小時藥師在崗服務(wù)。
4.2.2必須任命1名首席藥師，負責指導(dǎo)、督促藥師，規(guī)范執(zhí)行醫(yī)保管理制度，首席藥師需由執(zhí)業(yè)藥師擔任，并通過培訓(xùn)。
4.2.3必須指定專人(可兼職)負責與醫(yī)療保險信息中心日對帳、結(jié)算工作及醫(yī)保用藥服務(wù)的管理，協(xié)同醫(yī)保局做好相應(yīng)的管理工作。
4.2.4醫(yī)保柜營業(yè)員必須熟悉醫(yī)保用藥目錄、政策，掌握醫(yī)療保險專用計算機的操作知識，能在執(zhí)業(yè)rqmyb01-a12藥師或藥師指導(dǎo)下提供服務(wù)。
4.3管理規(guī)范
4.3.1保證24小時服務(wù)。為參保人員提供《上海市基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(20xx年版)》規(guī)定范圍內(nèi)的處方藥品外配服務(wù)和非處方藥品的自購服務(wù)。
4.3.2門店制定24小時藥師上崗排班表，確保24小時營業(yè)時間藥師在崗服務(wù)。
4.3.3認真履行與市醫(yī)保局簽定的協(xié)議及有關(guān)規(guī)定，執(zhí)行醫(yī)保有關(guān)政策，按照公司醫(yī)保操作流程規(guī)范操作。
4.3.4醫(yī)保柜藥品按陳列規(guī)定分類陳列擺放，不得與藥房其它柜臺的藥品混淆，帳物必須相符。
4.3.5同一商品編碼的藥品，醫(yī)保柜臺的價格不得高于非醫(yī)保柜臺，同一通用名不同商品名的藥品，醫(yī)保柜臺和非醫(yī)保柜臺提供的品種應(yīng)一致。
4.3.6做好醫(yī)保暫缺藥品缺貨登記，記錄病人的姓名、地址、聯(lián)系電話，盡快解決。
4.3.7每天晚上24點結(jié)清當日銷售，日清月結(jié)。
4.4禁止行為
4.4.1超量、超范圍供應(yīng)藥品，杜絕外錯事故的發(fā)生。
4.4.2以滋補品、保健品或以其它物品代藥，或以處方藥代替非處方藥，以一種藥品代替他種藥品，并申請結(jié)算相關(guān)費用。
4.4.3以不正當競爭形式進行營銷活動。如買贈活動。
4.4.4向參保人員銷售假藥、劣藥，并申請結(jié)算相關(guān)費用。
4.4.5申請結(jié)算“藥品目錄”以外藥品的費用。
4.4.6發(fā)現(xiàn)參保人員冒用、偽造、變造的醫(yī)療保險憑證仍給予配藥，并申請結(jié)算相關(guān)費用。
4.4.7發(fā)現(xiàn)參保人員持用涂改、偽造、變造的處方或與醫(yī)療保險憑證相關(guān)項目不符的處方仍給予配藥，并申請結(jié)算相關(guān)費用。
4.4.8市醫(yī)保局規(guī)定的其它禁止行為。
4.4.9醫(yī)保專用電話(isdn線)僅限醫(yī)保工作使用，任何人一律不準私自挪作他用，包括上網(wǎng)、打游戲機。
5、處罰
質(zhì)量部、市內(nèi)管理總部加強內(nèi)部自查工作，主動適應(yīng)醫(yī)保政策。對違反醫(yī)保有關(guān)規(guī)定的門店或直接責任人，根據(jù)情節(jié)輕重，予以警告、罰款、店經(jīng)理免職、解除勞動合同、加盟店解除合作協(xié)議等處罰。
醫(yī)院醫(yī)保管理制度10
為了做好廣大參保人員的醫(yī)療服務(wù)，保證我院醫(yī)療保險診療工作的有序開展，根據(jù)省、市、區(qū)醫(yī)保的有關(guān)文件精神，結(jié)合我院實際情況，特制定以下管理制度：
1、對醫(yī)�；颊咭炞C卡、證、人。
2、定期對在院患者進行查房，并有記錄。
3、應(yīng)嚴格掌握出入院標準，實行宿床制，凡符合住院標準患者住院期間每日24小時必須住院。
4、住院期間醫(yī)療卡必須交醫(yī)院管理。醫(yī)療證患者隨身攜帶，不準交未住院的醫(yī)療卡、證放醫(yī)院管理。
5、建立會診制度，控制收治患者的轉(zhuǎn)院質(zhì)量。
6、如有利用參保患者的名義為自己或他人開藥、檢查治療的，經(jīng)查清核實后將進行處罰，并取消醫(yī)保處方權(quán)。
7、嚴禁串換藥品、串換診療項目、串換病種、亂收費、分解收費等行為。
8、嚴禁誤導(dǎo)消費、開大處方、重復(fù)檢查。
9、嚴格控制參保病人的醫(yī)療費用，嚴格執(zhí)行抗生素使用指導(dǎo)原則等有關(guān)規(guī)定，實行梯度用藥，合理藥物配伍，不得濫用藥物，不得開人情處方、開“搭車”藥。
10、參保病人出院帶藥應(yīng)當執(zhí)行處方規(guī)定，一般急性疾病出院帶藥不得超過3天用量,慢性疾病不得超過7天。
11、嚴格按照病歷管理的有關(guān)規(guī)定，準確、完整地記錄診療過程。
醫(yī)保衛(wèi)生材料審批管理制度：
1、醫(yī)用衛(wèi)生材料的臨床使用需經(jīng)相關(guān)職能部門審核、分管領(lǐng)導(dǎo)審批同意(已經(jīng)批準的除外)。
2、審批流程：
�。�1）由臨床醫(yī)生填寫“新增衛(wèi)生材料采購申請表”，表中材料名稱、規(guī)格、用途、材料生產(chǎn)單位、代理單位、需要數(shù)量、參考單價等項目需填寫完整，科主任簽署意見。
�。�2）財務(wù)科根據(jù)相關(guān)規(guī)定，審核并簽署意見。
（3）分管領(lǐng)導(dǎo)審批同意購置并簽署意見。
3、已經(jīng)審批的衛(wèi)生材料再次使用時無需審批。
4、未經(jīng)醫(yī)保審核、分管領(lǐng)導(dǎo)審批同意的.衛(wèi)生材料在臨床使用后所產(chǎn)生的不能列入醫(yī)保支付等情況由申請科室負責�？浦魅螢榈谝回熑稳�。
財務(wù)管理制度：
一、嚴格遵守國家的各項財經(jīng)政策、法律和法規(guī)，嚴格按財經(jīng)制度辦事，嚴禁貪污、挪用公款。
二、認真貫徹執(zhí)行中央、省、市、區(qū)醫(yī)保工作的財務(wù)政策，遵守各項規(guī)章制度。
三、按電腦自動生成的上月實際補助費用報表，扣除違規(guī)補助費用后，逐月向縣合管辦申報撥付補助基金。
四、每月公示一次本單位住院補助兌付情況。全方位接受職能部門審計和群眾監(jiān)督。
五、負責醫(yī)保中心交辦的各項任務(wù)。
六、加強院內(nèi)財務(wù)監(jiān)督檢查和業(yè)務(wù)指導(dǎo)，確保補償資金的運行安全。
七、負責院內(nèi)發(fā)票、卡、證、表冊的管理與監(jiān)督。
八、配合做好衛(wèi)生、財政、審計等有關(guān)部門對醫(yī)�；鹗罩Ш徒Y(jié)余情況的監(jiān)督檢查工作。
醫(yī)院醫(yī)保管理制度11
�。ㄡt(yī)保管理部分）
1、認真核實醫(yī)保病人的IC卡，正確輸入病人基本信息。
2、嚴禁私自涂改醫(yī)保比例、藥品目錄、醫(yī)療項目、費用金額等，對醫(yī)保病人的醫(yī)療費用應(yīng)在認真仔細審核的`基礎(chǔ)上嚴格按照醫(yī)保規(guī)定進行錄入及結(jié)算。
3、負責核查醫(yī)保病人的真實性。
4、工作期間不允許其他非操作人員進行違規(guī)操作。保證系統(tǒng)正常運行，規(guī)范、正確的進行計算機操作。
5、當日工作完成后，應(yīng)及時匯總醫(yī)保與非醫(yī)保收費金額，并將收費及時解交銀行。
醫(yī)院醫(yī)保管理制度12
1、做到就診患者身份證件與參保人員本人相符，病與癥相符，所患疾病與所使用的藥品、診療項目相符，藥品與需要的數(shù)量相符，使用的藥品數(shù)量、診療項目與費用相符。
2、辦理門診收費時，如發(fā)現(xiàn)所持證件與身份不符，應(yīng)扣留卡，并及時通知醫(yī)保辦。
3、應(yīng)進行非醫(yī)保支付病種的識別，發(fā)現(xiàn)因斗毆、酗酒、違法犯罪、自殺、自殘患者和因工負傷、生育、交通事故等患者使用醫(yī)保卡就診應(yīng)及時通知醫(yī)保辦。
4、嚴格執(zhí)行醫(yī)保管理中心制定的醫(yī)保特定病種門診的管理規(guī)定，依據(jù)診斷標準客觀做出診斷，不得隨意降低標準或弄虛作假。正確使用特定病種門診病歷處方，認真做好記錄。
5、凡向參保人員提供超出醫(yī)保范圍以外的用藥、治療、，應(yīng)征得參保人員或其家屬同意，未經(jīng)參保人員同意和簽定協(xié)議的，由此造成的.損失和糾紛由醫(yī)護方當事人負責。
6 、醫(yī)保目錄內(nèi)的同類藥品由若干選擇時，在質(zhì)量標準相同的情況下，應(yīng)選擇療效好、價格較低的品種。
7 、嚴格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量終結(jié)檢查制度。
8 、認真做好醫(yī)保目錄通用名的維護工作。新購藥品應(yīng)及時調(diào)整醫(yī)保類型并上傳至醫(yī)保管理中心。
9 、按時與銀行日終對賬，向醫(yī)保中心上傳結(jié)算數(shù)據(jù)，及時結(jié)回統(tǒng)籌基金應(yīng)支付的住院費用，做到申報及時、數(shù)據(jù)準確
10、做好醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)運行正常，數(shù)據(jù)安全。
醫(yī)院醫(yī)保管理制度13
一、建有醫(yī)院醫(yī)療保險管理組,在院長領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。設(shè)立醫(yī)療保險辦公室(以下簡稱“醫(yī)保辦”),并配備2―3名專(兼)職管理人員,具體負責本院醫(yī)療保險工作。
二、制定醫(yī)保管理措施和具體的考核獎懲辦法,醫(yī)保辦有明確的崗位職責,健全與醫(yī)療保險管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度和相應(yīng)措施。
三、建立醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò),貫徹落實相關(guān)的醫(yī)保規(guī)章制度。負責定期對醫(yī)保業(yè)務(wù)和醫(yī)療行為進行規(guī)范、協(xié)調(diào)、考核、監(jiān)督,對門診處方量、出院病歷、出入院標準掌握以及出院帶藥情況進行定期的`自查、抽查、考核、監(jiān)測和分析。
四、規(guī)范醫(yī)療行為,認真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險各項政策規(guī)定,按時與縣醫(yī)保中心簽訂醫(yī)療保險定點服務(wù)協(xié)議,按照協(xié)議規(guī)定履行相應(yīng)權(quán)利和義務(wù)。
五、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門規(guī)定的各項醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范、病案管理和相關(guān)業(yè)務(wù)政策規(guī)定,合理檢查、合理用藥、合理治療。
六、明確專門部門扎口管理基本醫(yī)療保險慢性病確認、轉(zhuǎn)院、特殊醫(yī)療等相關(guān)審批手續(xù);采取措施杜絕如交通肇事、工傷、職業(yè)病、計劃生育等非醫(yī)保支付費用的劃卡結(jié)付;落實為參保病人醫(yī)療費用自費告知制度。
七、采取切實措施,落實醫(yī)療保險住院費用控制標準,合理控制醫(yī)療費用過快增長,杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當?shù)尼t(yī)療行為,控制并降低住院藥品占比、自費率占比,確保醫(yī)療保險藥品備藥率達標,將醫(yī)療保險各項考核指標納入醫(yī)院整體考核管理體系之中。
八、做好醫(yī)療保險收費項目公示,公開醫(yī)療價格收費標準。規(guī)范藥品庫、費用庫的對照管理,規(guī)范一次性醫(yī)用材料的使用管理。
九、嚴格執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定,確保數(shù)據(jù)的準確及時傳送和網(wǎng)絡(luò)的正常通暢運行。
十、及時做好協(xié)調(diào)工作,加強醫(yī)院醫(yī)保、信息、財務(wù)、物價部門與社保中心相關(guān)部門的對口聯(lián)系和溝通。
十一、定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療保險相關(guān)政策和業(yè)務(wù)操作,正確理解、及時貫徹落實醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定,按照醫(yī)療保險政策規(guī)定和醫(yī)療規(guī)范指導(dǎo)檢查各部門醫(yī)療保險執(zhí)行情況。
十二、加強醫(yī)療保險的宣傳、解釋,設(shè)置“醫(yī)療保險宣傳欄”,公布舉報獎勵辦法和監(jiān)督電話,公示誠信服務(wù)承諾書。正確及時處理參保病人的投訴,努力化解矛盾,保證醫(yī)療保險各項工作的正常開展。
醫(yī)院醫(yī)保管理制度14
一、入院流程
1、首診醫(yī)師應(yīng)嚴格掌握患者入院標準。外傷患者需住院治療的，首診醫(yī)師應(yīng)告知患者或家屬到醫(yī)保、新農(nóng)合結(jié)算中心辦理審批手續(xù)。
2、患者住院時，應(yīng)出示本人醫(yī)保證或合作醫(yī)療證，首診醫(yī)師認真核對，在入院通知單中標明患者身份，經(jīng)住院處辦理住院手續(xù)。
3、住院處辦理住院手續(xù)時，應(yīng)確保入院通知單、病案首頁中患者基本資料與證件相符并對患者身份作出標識，以利于病房管理。
4、入院后，科室根據(jù)患者身份使用不同顏色的一覽卡和床頭牌。新農(nóng)合患者還應(yīng)填寫身份確認書，由護士長及主管醫(yī)師簽名，身份核驗書附于病歷中。
二、住院管理
1、貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥，嚴格執(zhí)行山東省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準、新農(nóng)合藥品目錄。
2、醫(yī)�；颊吣夸浲馑幤焚M用占藥品總費用的'比例應(yīng)控制在10%以下，新農(nóng)合患者目錄外藥品費用占藥品總費用的比例低于20%。
3、患者住院期間，收治科室應(yīng)每日為其發(fā)放項日齊全、內(nèi)容完整的住院費用“一日清單”。
4、病歷記錄及時、準確、完整，各項收費在有醫(yī)囑，檢查報告單收集齊全，出院帶藥符合規(guī)定。
5、及時為符合出院條件的患者辦理出院手續(xù)，為患者提供結(jié)算所需各種材料，不得出現(xiàn)掛床住院現(xiàn)象。
三、轉(zhuǎn)院管理
1、限于技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的疾病或不能確診的患者，由科室專家進行會診，科室主任同意后，填寫轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表，到醫(yī)保辦登記備案，經(jīng)醫(yī)保、新農(nóng)合管理機構(gòu)審批后方可轉(zhuǎn)院。
2、嚴格掌握轉(zhuǎn)院標準，不得將不符合條件的患者轉(zhuǎn)出，也不得拒收下級醫(yī)院轉(zhuǎn)診來的患者。
3、患者自行轉(zhuǎn)院后，醫(yī)師不得再補辦轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表。特殊情況經(jīng)醫(yī)保、新農(nóng)合管理機構(gòu)批準后辦理。
醫(yī)院醫(yī)保管理制度15
1、必須持有《基本醫(yī)療保險特殊疾病醫(yī)療證》和處方，其醫(yī)療費用方可納入特殊病管理。
2、醫(yī)保特殊疾病按規(guī)定疾病。
3、特殊病人必須到指定科室就診。
4、特殊病只能使用與疾病相關(guān)的醫(yī)保范圍的.藥物。處方量嚴格控制在30天以內(nèi)的藥物劑量。
5、違反規(guī)定造成費用糾紛者，追究當事人責任。
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