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申請勞動仲裁書

時間:2023-03-06 14:05:04 申請 我要投稿

申請勞動仲裁書(14篇)

申請勞動仲裁書1

  申請人:____

  被申請人:____

  法定代表人:____

  請求事項:____

  1、請求確認被申請人與申請人之間的勞動合同關(guān)系已解除;

  2、裁決被申請人向申請人支付解除合同經(jīng)濟補償金_______元;

  3、裁決被申請人向申請人支付所欠工資和各項補貼______元;

  4、裁判被申請人支付賠償金_______元;

  5、裁決被申請人向申請人支付申請人加班費_______元;(______年____月份加班費)

  6、裁判被申請人根據(jù)合同約定向申請人按比例發(fā)放年績效工資_______元;

  7、裁判被申請人根據(jù)合同向申請人按比例發(fā)放第______個月工資______元;

  8、裁判被申請人為申請人補繳_______年_______月_____日至_____年_____月____日社會保險費;

  9、裁判被申請人承擔申請人的律師代理費______元。

  事實與理由:____

  _____年____月_____日申請人到被申請人處正式工作,并于同日與被申請人簽訂了固定期限的《勞動合同》一份,雙方在合同中明確約定:____“合同期限為_____年____月____日起至______年____月_____日止,其中約定試用期為_____個月;

  工作內(nèi)容為工程師;

  被申請人支付申請人工資報酬為年薪______元,支付方式:____年薪中______%約定為年基本工資,共計_____元,按______個月發(fā)放,第______個工資參照當年業(yè)績評定進行發(fā)放,約定月度基本工資為_____元,試用期工資為每月____元,年薪中的_____%約定為年績效工資,共計______元,在財年度發(fā)放;

  《勞動合同》還對其它事項進行了具體約定。

  合同簽訂后,由于申請人工作表現(xiàn)出色,被申請人于______年___月____日提前轉(zhuǎn)為正式工并提升為用服部經(jīng)理。

  申請人在被申請人處努力工作,但被申請人自申請人用工之日至今一直未予辦理社會保險。

  且自______年______月份起也未向申請人足額發(fā)放工作及支付福利待遇(每月_____元交通及誤餐補助,_____元的電腦補助);

  更為氣憤的是被申請人與申請人協(xié)商一致,于_____年___月_____日未擅自變更了申請人的工作崗位;

  綜上所述,申請人認為被申請人的.行為嚴重違反《勞動法》、《民法典》及相關(guān)法律法規(guī),為維護申請人的正當權(quán)益,特向勞動仲裁委員會提出申請,請求支持申請人的請求!

此致

_________勞動仲裁委員會

  申請人:____

  日期:____

申請勞動仲裁書2

  申請人:徐強,男,漢族,1966年7月18日生,原系烏魯木齊市華通豐田汽車服務(wù)有限公司,住址:新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊市龍庭·林清園二單元301室, 電話:xxxx

  被申請人:烏魯木齊華通豐田汽車服務(wù)有限公司,地址:烏魯木齊市·新市區(qū) 銀川路39號 ,電話:xxxxx

  法定代表人:李建平,烏魯木齊市華通豐田汽車服務(wù)有限公司

  請求事項:

  1、被申請人向申請人支付所欠工資10000元,

  2、支付克扣申請人應(yīng)得出差補貼及申請人出差墊付款5000元,

  3、支付經(jīng)濟補償金2個月(每月工資5000元,工資報酬的百分之二十五)共4000元,

  4、被申請人承擔勞動仲裁費用。

  事實與理由:

  申請人于20xx年6月正式到被申請人李建平華通豐田旅游汽車服務(wù)有限公司上班,擔任其副總經(jīng)理一職,當時由于公司經(jīng)營不規(guī)范,沒有簽訂勞動合同,申請人在職期間兢兢業(yè)業(yè)為公司出謀劃策,在總經(jīng)理審批后舉辦了一系列活動使公司逐步從最初的幾輛車發(fā)展到現(xiàn)在的七十余輛車。

  今年又為公司完成春運,由于公司新車上牌耽誤等原因,導(dǎo)致沒有按預(yù)約的時間到達,預(yù)定任務(wù)為100萬元,實際回收70萬元,除去費用,不算來回載客贏利,每臺車的`凈利仍能達到10萬元,對于這樣的利潤對于被申請人李建平華通豐田旅游汽車服務(wù)有限公司來說,還是史無前例的,但被申請人卻以此為原因克扣我的工資、補助、應(yīng)報銷的業(yè)務(wù)款項不予發(fā)放。

  基于以上事實,根據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《違反和解除勞動合同的經(jīng)濟補償辦法》等的相關(guān)規(guī)定,訴訟貴處,請求依法裁決,支持申請人的請求。

  此致

  烏魯木齊市新市區(qū)勞動局勞動仲裁委

  申請人: 徐強

申請勞動仲裁書3

  申請人:_________,男,漢族,19______年______月______日出生,現(xiàn)住______市______區(qū)______路______小區(qū),聯(lián)系電話:

  被申請人:______公司,住所地:______市______區(qū)______路___號

  法定代表人:_________;職務(wù):董事長;聯(lián)系電話:

  請求事項:

  1.依法裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經(jīng)濟補償金___元;

  2.裁決被申請人向申請人支付20______年___月至20______年___月(共計10個月)未簽訂合同雙倍工資______元(___元×10=___元);

  事實和理由:

  20______年___月___日,申請人進入被申請人單位工作,任行政主管一職。雙方約定試用期一個月,試用期滿后每月工資______元,但被申請人并未與申請人簽訂勞動合同。20______年___月___日,申請人與被申請人簽訂一年期限的勞動合同,合同期限自20______年___月___日至20______年___月___日,合同約定每月工資___元。合同簽訂后,被申請人并沒有按勞動合同法規(guī)定將勞動合同交付申請人。

  20______年___月___日,被申請人分管副總經(jīng)理______電話通知申請人,公司已經(jīng)招聘新行政主管人員頂替申請人職位,與申請人解除勞動合同,并要求盡快做好交接工作。___月___日至___月___日,根據(jù)被申請人要求,申請人準備好相關(guān)交接資料。___月___日,申請人與新聘用的行政人員正式交接資料。交接完成后,被申請人通知申請人不用來上班,并表示盡快將當月工資和經(jīng)濟補償金發(fā)放給申請人。___月___日,被申請人通過快遞將《解除勞動關(guān)系通知書》送達申請人,以無故缺勤為由解除勞動關(guān)系,且不向申請人支付經(jīng)濟補償金。

  申請人認為,20______年___月___日至20______年___月期間,被申請人沒有與申請人簽訂書面勞動合同,違反了《中華人民共和國勞動合同法》第八十二條之規(guī)定,被申請人應(yīng)當向被申請人每月支付二倍的工資。同時,被申請人為了達到不支付經(jīng)濟補償金的目的,在單方面解除勞動合同的`情況下,采取欺騙的手段,騙取申請人完成工作交接后,再編造“擅自曠工,無故缺勤”的謊言解除勞動關(guān)系,違反了《勞動合同法》第五十條之規(guī)定“用人單位依照本法有關(guān)規(guī)定應(yīng)當向勞動者支付經(jīng)濟補償?shù),在辦結(jié)工作交接時支付”。因此,根據(jù)《勞動合同法》第四十條、四十七條之規(guī)定,申請人已經(jīng)在被申請人單位工作滿一年時間,應(yīng)當支付一個月的經(jīng)濟補償金。

  為維護申請人合法權(quán)益,特向貴委申請仲裁,請求仲裁委在查明事實的基礎(chǔ)上依法裁決。

此致

  ______市______區(qū)勞動仲裁委員會

  申請人: 20______年___月___日

申請勞動仲裁書4

  答辯人:_________________B計算機有限公司

  地址:_________________

  電話:_________________

  法定代表人:_________________

  職務(wù):_________________董事長

  委托代理人:_________________鐘親元

  對A勞動爭議仲裁申訴一案提出答辯如下:_________________

  事實與理由:_________________

此致

  __________市勞動爭議仲裁委員會

  答辯人:_________________B計算機有限公司

  ________年____月____日

申請勞動仲裁書5

  申請人:______________,男/女,_____________年__________月__________日出生,_____族, __________ (寫明工作單位和職務(wù)或者職業(yè)),住 __________ 。聯(lián)系方式:________________。

  法定代理人/指定代理人:______________。

  委托訴訟代理人:______________。

  (以上寫明申請人和其他訴訟參加人的姓名或者名稱等基本信息)

  請求事項:

  因(_____________) _________________ 號 _________________ (寫明當事人和案由)一案,申請你院通知_______________出庭作證,以證明 _________________ (寫明待證事實)。

  事實和理由:

  _________________ (寫明申請證人出庭的'事實和理由)。

此致

  _____________人民法院

  申請人(簽名或者公章) _________________

  _____________年__________月__________日

  【說明】

  1.本樣式根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第七十二條以及《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉的解釋》第一百一十七條第一款制定,供當事人在舉證期限屆滿前,向人民法院申請通知證人出庭作證用。

  2.申請人是法人或者其他組織的,寫明名稱住所。另起一行寫明法定代表人、主要負責人及其姓名、職務(wù)、聯(lián)系方式。

  3.證人因履行出庭作證義務(wù)而支出的交通、住宿、就餐等必要費用以及誤工損失,由敗訴一方當事人負擔。當事人申請證人作證的,由該當事人先行墊付。

申請勞動仲裁書6

  ———===分頁標題===———

  申請人:XXX,男,漢族,身份證號:,住市區(qū)(縣)路號,聯(lián)系電話:。(如果委托了律師,不要寫申請人自己的電話)

  被申請人:XXXXXXXXXXX,住所地:市區(qū)(縣)路號,聯(lián)系電話:。

  法定代表人:XXX(,職務(wù):XXX)。

  仲裁請求:

  一、請求確認申請人與被申請人自年 月 日起建立勞動關(guān)系,至年 月日止;

  二、請求裁令被申請人支付申請人年月日至年月日的正常工作時間工資/工作日延長工作時間工資/休息日加班費/法定節(jié)假日加班費元,及拖欠工資25%的經(jīng)濟補償金元;

  三、請求裁令被申請人支付申請人年月日至年月日的高溫津貼元;

  四、請求裁令被申請人支付申請人自年月日起至年月日,因未簽訂勞動合同所應(yīng)支付的二倍工資差額,共計元;

  五、請求裁令被申請人支付申請人年月日至年月日的XXXX 元;

  六、請求裁令被申請人返還申請人(工作服)押金元/畢業(yè)證/學位證;

  七、請求裁令被申請人支付申請人因被申請人未購買社保、未及時足額發(fā)放勞動報酬而解除勞動關(guān)系的經(jīng)濟補償金元;

  八、請求裁令被申請人出具解除/終止勞動合同的證明,并在十五日內(nèi)為申請人辦理檔案和社會保險關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)。

  上述第項至第項申請請求金額共計元。

  事實與理由:

 。ㄊ聦嵟c理由部分,應(yīng)當緊扣仲裁請求簡要說明勞動合同(或事實勞動關(guān)系)的建立、履行、變更、解除等情況)

  “申請人于年月日與被申請人簽訂勞動合同”或“申請人于年月日起在被申請人處工作,任一職,但至今被申請人未與申請人簽訂勞動合同”……(勞動合同或事實勞動關(guān)系的建立)

  申請人在被申請人處工作期間,被申請人要求法定節(jié)假日照常上班,但被申請人未依據(jù)法律規(guī)定額外支付3倍工資……。在申請人工作過程中,被申請人未依據(jù)國家法律規(guī)定支付高溫津貼……(勞動合同的履行)

  年月日,公司人事部未與申請人協(xié)商,擅自將申請人崗位從廣州調(diào)至北京……(勞動合同的變更)

  “年月日,公司人事部在申請人工作未有任何過錯的情況下,違法解除與申請人的勞動合同……”或“年月日,申請人因被申請人未依法為申請人購買社會保險依法提前N天向被申請人提出辭職”或“年月日,申請人因被申請人未依法為申請人購買社會保險、未依法及時足額發(fā)放勞動報酬、加班工資等原因委托律師向被申請人發(fā)函解除了勞動關(guān)系”。(勞動合同的解除)

  綜上所述,被申請人的'行為已經(jīng)嚴重侵害申請人的合法權(quán)益,為了維護申請人的合法權(quán)益,申請人依據(jù)《勞動法》、《勞動合同法》等法律法規(guī)之規(guī)定,特向貴委申請勞動仲裁,請求貴委依法裁決!

  此致

  市區(qū)(縣)勞動(人事)爭議仲裁委員會

  申請人:

  年 月 日

  #勞動者需要準備的材料:

  1。身份證復(fù)印件:一份。

  2。用人單位工商登記信息:一份?梢缘焦ど叹植樵,提交復(fù)印件即可。

  3。仲裁申請書:一式三份,自己一份,仲裁委二份,被申請人為兩人以上的,每增加一個,增加一份。

  4。證據(jù)材料:同上,一式三份,被申請人為兩人以上的,每增加一個,增加一份。包括證明勞動關(guān)系及其他可以證明用人單位存在違法用工的證明材料。

申請勞動仲裁書7

  申請人:

  性別:

  出生年月:

  職位:

  住址:

  電話:

  被申請人:

  地址:

  法定代表人:

  電話:

  請求事項:

  1、被申請人向申請人支付所欠工資____________元;

  2、支付克扣申請人應(yīng)得出差補貼及申請人出差墊付款_________元;

  3、支付經(jīng)濟補償金______個月(每月工資_________元,工資報酬的百分之二十五)共_________元;

  4、被申請人承擔勞動仲裁費用;

  事實與理由:

  申請人于20______年9月正式到被申請人_______________旅游汽車服務(wù)有限公司上班,擔任其副總經(jīng)理一職,當時由于公司經(jīng)營不規(guī)范,沒有簽訂勞動合同,申請人在職期間兢兢業(yè)業(yè)為公司出謀劃策,在總經(jīng)理審批后舉辦了一系列活動使公司逐步從最初的幾輛車發(fā)展到現(xiàn)在的七十余輛車。

  今年又為公司完成春運,由于公司新車上牌耽誤等原因,導(dǎo)致沒有按預(yù)約的時間到達,預(yù)定任務(wù)為_________萬元,實際回收_________萬元,除去費用,不算來回載客贏利,每臺車的`凈利仍能達到______萬元,對于這樣的利潤對于

  被申請人____________旅游汽車服務(wù)有限公司來說,還是史無前例的,但被申請人卻以此為原因克扣我的工資、補助、應(yīng)報銷的業(yè)務(wù)款項不予發(fā)放。

  基于以上事實,根據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《違反和解除勞動合同的經(jīng)濟補償辦法》等的相關(guān)規(guī)定,訴訟貴處,請求依法裁決,支持申請人的請求。

此致

敬禮!

  申請人:_________

  20______年___月______日

申請勞動仲裁書8

  申請人:__________________,男,漢族,19_______________年6月7日出生,住_______________省_______________縣_______________鎮(zhèn)_______________村_______________號,系死者_______________之子。

  被申請人:__________________公司。

  法定代表人:__________________,職務(wù):_____________________經(jīng)理。

  申請人與被申請人經(jīng)友好協(xié)商,就申請人申請確認與被申請人勞動關(guān)系一案,就相關(guān)賠償自愿達成如下協(xié)議:____

  一、申請人親屬_______________與被申請人存在勞動關(guān)系;

  二、申請人與被申請人認為于20__年7月3日在_______________省_______________市_______________路_______________鎮(zhèn)_______________高速入口輔道發(fā)生交通事故死亡是工傷;

  三、被申請人向申請人一次性支付人民幣_____元(大寫_____整),作為本案工傷賠償金等一切款項。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項或承擔任何責任,包括勞動關(guān)系存續(xù)期間的任何其他責任。

  申請人保證其他親屬同意該協(xié)議書,否則由_______________承擔責任。

  本協(xié)議書一式叁份,申請人與被申請人各執(zhí)一份,_______________市勞動爭議仲裁委員會存檔一份。本協(xié)議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。

  申請人:_____________________

  被申請人:____________________

  ____年____月____日

申請勞動仲裁書9

  申請人:_________________。

  被申請人:_________________。

  (以上寫明申請人、被申請人及其代理人的姓名或者名稱等基本信息)

  申請人_______________與被申請人_______________申請撤銷勞動爭議仲裁裁決一案,本院于_____________年__________月__________日立案后進行了審查,F(xiàn)已審查終結(jié)。

  _______________稱,_____________(概述申請人的請求、事實和理由)。

  _______________稱_____________(概述被申請人的'意見)。

  法院撤銷勞動仲裁裁決民事裁定書經(jīng)審查查明:__________________年__________月__________日,_____________勞動爭議仲裁委員會作出(_____________)_____________號裁決:_________________(寫明裁決結(jié)果)。

此致

_____________勞動爭議仲裁委員會

  申請人:___________________

  ____________年__________月__________日

申請勞動仲裁書10

  申請人:______,男,___族,___年___月___日生,原系_______________汽車服務(wù)有限公司,住址:新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊市龍庭______,電話:_________

  被申請人:__________________汽車服務(wù)有限公司,地址:烏魯木齊市____________,電話:____________。

  法定代表人:_________,_________汽車服務(wù)有限公司

  請求事項:

  1、被申請人向申請人支付所欠工資10000元,

  2、支付克扣申請人應(yīng)得出差補貼及申請人出差墊付款5000元,

  3、支付經(jīng)濟補償金2個月(每月工資5000元,工資報酬的百分之二十五)共4000元,

  4、被申請人承擔勞動仲裁費用。

  事實與理由:

  申請人于20______年6月正式到被申請人李建平華通豐田旅游汽車服務(wù)有限公司上班,擔任其副總經(jīng)理一職,當時由于公司經(jīng)營不規(guī)范,沒有簽訂勞動合同,申請人在職期間兢兢業(yè)業(yè)為公司出謀劃策,在總經(jīng)理審批后舉辦了一系列活動使公司逐步從最初的幾輛車發(fā)展到現(xiàn)在的'七十余輛車。

  今年又為公司完成春運,由于公司新車上牌耽誤等原因,導(dǎo)致沒有按預(yù)約的時間到達,預(yù)定任務(wù)為100萬元,實際回收70萬元,除去費用,不算來回載客贏利,每臺車的凈利仍能達到10萬元,對于這樣的利潤對于被申請人李建平華通豐田旅游汽車服務(wù)有限公司來說,還是史無前例的,但被申請人卻以此為原因克扣我的工資、補助、應(yīng)報銷的業(yè)務(wù)款項不予發(fā)放。

  基于以上事實,根據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《違反和解除勞動合同的經(jīng)濟補償辦法》等的相關(guān)規(guī)定,訴訟貴處,請求依法裁決,支持申請人的請求。

此致

  ______市______區(qū)勞動局勞動仲裁委員會

  申請人:_________

  20______年___月___日

申請勞動仲裁書11

  答辯人:_____________________

  單位名稱或姓名:_____________________

  地(住)址:_____________________

  法定代表人:_____________________姓名:_____________________職務(wù):_____________________

  委托代理人:_____________________姓名:_____________________性別:_____________________民族:_____________________

  年齡:_____________________住址:_____________________

  工作單位及職務(wù):_____________________聯(lián)系電話:_____________________

  委托代理人:_____________________姓名:_____________________性別:_____________________民族:_____________________

  年齡:_____________________住址:_____________________

  工作單位及職務(wù):_____________________聯(lián)系電話:_____________________

  申請人姓名或名稱:_____________________

  住所(址):_____________________聯(lián)系電話:_____________________

  申請人訴我(單位)爭議一案,答辯人針對申請人的仲裁請求及申請理由,提出如下答辯意見:____

  (正文)針對申請人申請仲裁的事項進行說明、闡述理由

  附件:_____________________

  1、答辯書副本 _________________ 份

  2、有關(guān)證據(jù) _________________ 份共 _________________ 頁

  答辯人簽章:_____________________

  _________________ 年 _________________ 月 _________________ 日

申請勞動仲裁書12

  申請人:_________________

  性別:_________________

  年齡:________________

  住址:_________________——————被申請人:_________________——————公司法定代表人:_________________————地址:_________________——————申請要求:_________________1.裁決被申請人支付申訴人工資————元。2.被申請人承擔仲裁費用。理由與事實:_________________————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————此致————勞動仲裁委員會申請人:_________________——————————年——月——日

  針對您敘述的問題,你在申請勞動仲裁時可以請求:_________________

  第一、如公司沒有交社保,可以要求補繳社保的。社保包括五險就是養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、工傷和生育保險。

  第二、如公司沒有簽合同,可以要求公司支付未簽訂勞動合同的`雙倍工資。

  第三、如公司違法解除勞動合同,還要承擔賠償金的,賠償金的標準是經(jīng)濟補償?shù)膬杀?/p>

  第四、如在公司工作滿一年的,公司還要支付失業(yè)保險金的。

  第五、如果公司有加班行為,還要按法定標準支付加班工資以及加付賠償金的。

  第六、如果公司克扣工資,還應(yīng)足額支付工資以及加倍支付賠償金的。

  申請人:

  _____年_____月_____日

申請勞動仲裁書13

  申請人:

  被申請人:

  法定代表人:

  請求事項:

  1、請求確認被申請人與申請人之間的勞動合同關(guān)系已解除;

  2、裁決被申請人向申請人支付解除合同經(jīng)濟補償金xx元;

  3、裁決被申請人向申請人支付所欠工資和各項補貼xxx元;

  4、裁判被申請人支付賠償金xx元;

  5、裁決被申請人向申請人支付申請人加班費xx元;(xxx年xx月份加班費)

  6、裁判被申請人根據(jù)合同約定向申請人按比例發(fā)放年績效工資xx元;

  7、裁判被申請人根據(jù)合同向申請人按比例發(fā)放第xxx個月工資xxx元;

  8、裁判被申請人為申請人補繳xx年xx月xx日至xx年xx月xx日社會保險費;

  9、裁判被申請人承擔申請人的律師代理費xxx元。

  事實與理由:

  xx年xx月xx日申請人到被申請人處正式工作,并于同日與被申請人簽訂了固定期限的《勞動合同》一份,雙方在合同中明確約定:“合同期限為xx年xx月xx日起至xxx年xx月xx日止,其中約定試用期為xx個月;工作內(nèi)容為工程師;被申請人支付申請人工資報酬為年薪xxx元,支付方式:年薪中xxx%約定為年基本工資,共計xx元,按xxx個月發(fā)放,第xxx個工資參照當年業(yè)績評定進行發(fā)放,約定月度基本工資為xx元,試用期工資為每月xx元,年薪中的xx%約定為年績效工資,共計xxx元,在財年度發(fā)放;《勞動合同》還對其它事項進行了具體約定。合同簽訂后,由于申請人工作表現(xiàn)出色,被申請人于xxx年xxx月xx日提前轉(zhuǎn)為正式工并提升為用服部經(jīng)理。

  申請人在被申請人處努力工作,但被申請人自申請人用工之日至今一直未予辦理社會保險。且自xxx年xxx月份起也未向申請人足額發(fā)放工作及支付福利待遇(每月xx元交通及誤餐補助,xx元的電腦補助);更為氣憤的是被申請人與申請人協(xié)商一致,于xx年xxx月xx日未擅自變更了申請人的工作崗位;

  綜上所述,申請人認為被申請人的'行為嚴重違反《勞動法》、《勞動合同法》及相關(guān)法律法規(guī),為維護申請人的正當權(quán)益,特向勞動仲裁委員會提出申請,請求支持申請人的請求!

此致

敬禮!

申請人:

  xx年xx月xx日

申請勞動仲裁書14

  申請人:_____________________

  性別:_____________________

  出生:____________________________年_______月_______日

  民族:_____________________

  戶籍所在地(或外國人注明國籍):_____________________

  現(xiàn)住址:_____________________

  聯(lián)系電話:_____________________

  確認有效的通訊地址:_____________________郵政編碼:_____________________

  被申請人:_____________________

  法定代表人(主要負責人):_____________________(姓名)

  職務(wù):_____________________

  住所:_____________________

  聯(lián)系電話:_____________________

  第三人:_____________________

  法定代表人(主要負責人):_____________________(姓名)職務(wù):_____________________

  住所:_____________________

  聯(lián)系電話:_____________________

  仲裁請求:_____________________

  事實和理由:_____________________

此致

  __________人民法院

  申請人:____________________

  _____________年_____月_____日

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