病歷管理制度集合15篇

　　在社會發(fā)展不斷提速的今天，很多地方都會使用到制度，制度泛指以規(guī)則或運作模式，規(guī)范個體行動的一種社會結構。一般制度是怎么制定的呢？下面是小編整理的病歷管理制度，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

病歷管理制度1

　　（一）凡出院（死亡）72小時后的病案都應回收到病案室，復印病歷有關資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。

　�。ǘ�）只允許患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險機構、公安和司法機關，持有效證件復印病歷的有關資料。

　　（三）要求復印者需出具有效證件，到病案室按章辦理復印有關資料事宜。

　　（四）復印或者復制病歷資料時，應當有病案室工作人員和申請者在場，復印或者復制的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，需加蓋病案室證明印章方視為有效。

　�。ㄎ澹﹪澜�任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷資料。除涉及對患者實施醫(yī)療活動的'醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者的病歷，外單位因科研、教學需要查閱病歷時，需經(jīng)醫(yī)務科批準后方可在病案室查閱。

　�。�六）病案只限于本院臨床、教學、科研人員借閱，且不得隨意帶出病案室。如必須借出時，需辦理借閱手續(xù)，并在2周內(nèi)歸還，過期歸還者按違規(guī)處罰。

　�。ㄆ撸�為科研或教學大批量借閱病案時，須事先與病案室約定時間，由病案室按時提供，每次借閱不得超過三十份，并保留在病案室指定的柜內(nèi)，一個月后歸檔。

　�。ò耍┎“甘沂芾韽陀』蛘邚椭撇�歷資料完畢后，可以按照省物價部門規(guī)定向申請者收取工本費，并出據(jù)發(fā)票。

病歷管理制度2

　�。ㄒ唬┙�立健全醫(yī)院病案質(zhì)量管理機構，完善醫(yī)院病案質(zhì)量控制體系，定期開展工作。

　　四級病案質(zhì)量監(jiān)控體系：

　　1、一級質(zhì)控團隊由科室主任、病案成員（主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)生）和科室護士長組成。負責科室或病房病歷的質(zhì)量檢查。

　　2. 二級質(zhì)控部由醫(yī)院行政職能部門相關人員組成。每月對門診病案、手術病案、歸檔病案進行抽查評估，將病案書寫質(zhì)量納入醫(yī)務人員綜合客觀評估數(shù)據(jù)進行量化管理。

　　3. 三級質(zhì)控部由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)生組成，負責歸檔病案的檢查。

　　4. 四級質(zhì)量管理機構由業(yè)務總裁或副總裁、經(jīng)驗豐富、責任心強的高級職稱醫(yī)療、護理、技術人員和主要業(yè)務管理部門負責人組成。至少每季度對全院病歷質(zhì)量進行一次評估。

　　（二）貫徹落實衛(wèi)生部《病案書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機構病案管理規(guī)定》和《醫(yī)療文件規(guī)范與管理》的要求，注重對新上崗人員相關病案書寫知識和技能的培訓，新調(diào)任醫(yī)生和進修醫(yī)生。

　�。�3）.加強手術病歷和歸檔病歷的.管理和質(zhì)量監(jiān)控。

　　1.病歷（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄中的首診記錄、術前談話、術前總結、手術記錄和術后記錄，特殊檢查、麻醉前講座、輸血前講座、出院診斷證明等重要記錄應由醫(yī)院主管醫(yī)師書寫或?qū)徍撕炞�。手術記錄應由操作員或第一助手書寫。如果第一助理醫(yī)師是進修醫(yī)師，則應由醫(yī)院醫(yī)師審核并簽字。

　　2. 患者入院后，主管醫(yī)師應在8小時內(nèi)檢查患者，詢問病史，書寫首個療程記錄并處理醫(yī)囑。急診病人應在5分鐘內(nèi)檢查和處理病人。原則上，住院病歷和首個療程記錄應在2小時內(nèi)完成。如搶救未及時完成，相關醫(yī)務人員應在搶救結束后6小時內(nèi)如實記錄并做好記錄。

　　3. 新入院患者應在48小時內(nèi)有主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)生的查房記錄，一般患者應每周有兩次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）的查房記錄并注明。

　　4. 危重病人的病程應至少每天記錄一次。當情況發(fā)生變化時，應隨時記錄，記錄時間以分鐘為單位。對于重病患者，應至少每2天記錄一次病程。病情穩(wěn)定的患者應至少每3天記錄一次。對于病情穩(wěn)定的慢性病患者，應至少每5天記錄一次病程。

　　5. 各種檢驗單、報告單、配血單應及時粘貼，不得丟失。如果以其他醫(yī)院的醫(yī)療文件作為診斷和治療的依據(jù)，應在病程記錄中記錄相關數(shù)據(jù)，并將治療文件附在醫(yī)院的病歷中。如果需要將其他醫(yī)院的影像學數(shù)據(jù)或病理學數(shù)據(jù)作為診斷或治療的依據(jù)，應邀請醫(yī)院相關科室醫(yī)生進行會診，撰寫書面會診意見，并保存在醫(yī)院住院病歷中。

　　（四）出院病歷一般在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷）歸檔時間不超過1周，并報病案室登記備案。

　�。�5）加強病案的安全保管，防止損壞、丟失和被盜。復印病案時，醫(yī)務人員應陪同或病案室專人復印。

　　（六）建立評估和記錄的通報制度和獎懲機制按照《省級病案質(zhì)量管理考核獎懲暫行辦法》的要求和規(guī)定，對部門和個人病案書寫質(zhì)量進行處罰。

病歷管理制度3

　　1、所有借閱病歷均要辦理登記手續(xù)。

　　2、除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員、醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控人員及因科研教學需要外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者的病歷。

　　3、除再次入院患者的舊病歷外，其他病歷一律不得外借。借閱者只準在病案閱覽室查閱，閱后立即歸還，不準泄露患者隱私。

　　4、再次入院的病歷可以借出病案室，借出的病歷不得隨意轉(zhuǎn)借他人。

　　5、科研病歷一律不借出病案室，有特殊需要者，應經(jīng)醫(yī)務科批準，并辦理有關手續(xù)。

　　6、對出院仍在原出院科室保留的病歷，其他科室人員急需應用該病歷時，可與病案室聯(lián)系借用，由病案室提前回收后再辦理借閱手續(xù)，用完歸還病案室。

　　7、病案資料只限相關科室臨床醫(yī)技人員查詢、借閱，其他人員須經(jīng)醫(yī)務科審批方可借閱。實習、進修醫(yī)師借閱病案時須經(jīng)帶教老師簽字同意后，經(jīng)病案室核準后，方可借閱。

　　8、外單位或個人申請查閱、復印病案資料時須單位介紹信或有效證件，填寫申請單，經(jīng)醫(yī)務科嚴格審批，方可查閱病案資料，復印國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定可以復印的病歷資料。

　　9、公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或復制病歷資料的，在醫(yī)務科審核公安、司法機關出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明后予以協(xié)助。

　　10、患者及家屬不得借用病案，如需要可按相關規(guī)定辦理復印手續(xù)。

　　11、借閱病案過程中，借管雙方都應在提交與歸還過程中核對病案號與數(shù)量是否相符，并簽字。借閱者應妥善保管和愛護病案，任何人不得在原始病案資料上涂改、標注、污損、撕毀或遺失。不得私自復印、不得超越借閱的目的.、不得進行與醫(yī)療無關的商業(yè)行為。

　　12、病案室應做好病案借閱、登記、催交工作，借閱后的病案歸還時由病案人員審核后放在指定位置，由病案管理人員歸檔上架。

病歷管理制度4

　�。ㄒ唬�、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。

　　四級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：

　　1、一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）、科護士長組成。負責本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。

　　2、二級質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關人員組成，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進行抽查評定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務人員綜合目標考評資料，進行量化管理。

　　3、三級質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負責對歸檔病歷的檢查。

　　4、四級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務副院長及有經(jīng)驗、職責心強的高級職稱的醫(yī)、護、技人員及主要業(yè)務管理部門負責人組成。每季度至少進行一次全院病歷質(zhì)量的評價。

　　（二）、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》、《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項要求，注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關病歷書寫知識及技能培訓。

　　（三）、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。

　　1、病歷中的`首次病程記錄、術前談話、術前小結、手術記錄、術后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄資料，應由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻�。手術記錄應由術者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。

　　2、平診患者入院后，主管醫(yī)師應在8小時內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時內(nèi)完成，因搶救患者未能及時完成的，有關醫(yī)務人員應在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

　　3、新入院患者，48小時內(nèi)應有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。

　　4、重�；颊叩牟〕逃涗浢恳惶熘辽�1次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。

　　5、各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應將相關資料記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應請本院相關科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。

　�。ㄋ模�、出院病歷一般應在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷）歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。

　　（五）、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應由醫(yī)護人員護送或再病案室專人復印。

　�。�六）、依據(jù)《省病歷質(zhì)量管理評價獎懲暫行辦法》的要求與規(guī)定，建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機制。

病歷管理制度5

　　一、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量委員會負責全院病案的技術指導、咨詢和質(zhì)量管理,組織檢查評比及執(zhí)行獎懲措施。醫(yī)院病歷質(zhì)控小組負責組織檢查評比及執(zhí)行獎懲措施等具體的病歷質(zhì)控工作。

　　二、病案室負責做好全院病案的收集、整理、存檔、保管工作。

　　三、病案上架前,由醫(yī)院病歷質(zhì)控小組負責對病案書寫質(zhì)量進行評審,對不符合質(zhì)量要求的病案提出修改意見。

　　四、各臨床科室設病案質(zhì)量專管醫(yī)生和專管護士,負責做好本科室的病案質(zhì)控的管理工作。其工作職責:

　　(一)做好本科室病案質(zhì)量自查工作。仔細核對住院病案首頁各項目的填寫是否正確、完整,如發(fā)現(xiàn)項目不全或記錄不完整、不符合規(guī)定要求,應及時通知有關醫(yī)務人員填補或更正。對問題較多需部分或大部分重寫的病歷,應提出修改意見后退還給書寫醫(yī)生重寫。

　　(二)做好出院病案、卡片的'檢查與催辦工作,防止病案積壓,保證歸檔病案流程的及時性。

　　(三)對病歷質(zhì)控小組抽查后反饋回來的不符合質(zhì)量要求的病案,在兩周內(nèi)完成修改、訂正,做到病案不缺項、書寫規(guī)范、裝訂符合要求,檢查評分達到90分以上。

　　(四)做好本科室病案的收集、保管工作,確保住院病案不遺失、不缺損。

　　五、病案質(zhì)量檢查與獎罰

　　(一)病案質(zhì)量檢查分院、科兩級。各科室病案質(zhì)量專管員應對每份出院病歷先進行自查,確認達標后,在五個工作日內(nèi)送到病案室。

　　(二)醫(yī)院病歷質(zhì)控小組每月隨機抽查各病區(qū)一定數(shù)量的歸檔病案和運行病案,檢查評分結果與病案書寫醫(yī)生、上級醫(yī)師和科主任的獎金掛鉤,獎罰結果公開。

　　(三)除醫(yī)院病歷質(zhì)控小組每月對歸檔病案抽查外,醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會不定期對各病區(qū)的歸檔病案和運行病案組織抽查,抽查結果與病案書寫醫(yī)生、上級醫(yī)師和科主任的獎金掛鉤,獎罰結果公開。

病歷管理制度6

　　i.日常管理

　�。╥）負責全院病案的集中管理。

　�。↖I）所有出院病歷應在出院后24小時內(nèi)（死亡病歷后一周內(nèi)）從病歷室收回。

　　（3） 負責出院病人病歷的整理、核對、登記、標引、編目、裝訂、保管，在病房交接病歷時，將住院號、姓名、出院日期、交接日期一一登記，并在各交接登記處由雙方簽字。

　�。�4）計算機團隊和病歷管理員應每月執(zhí)行病歷移交程序，認真錄入和核對病歷，制作表格并打印賬目。

　　II.病歷的儲存和供應

　　1.負責臨床、教學、科研和個人查閱病歷的.供應和恢復。

　　2. 負責處理院際病案摘錄和經(jīng)醫(yī)務部批準的外轉(zhuǎn)接收。

　　3. 配合統(tǒng)計人員整理分析相關統(tǒng)計數(shù)據(jù)。

　　4. 檢查病案書寫質(zhì)量，促進病案書寫質(zhì)量的持續(xù)改進。

　　5. 做好病案庫房的安全保衛(wèi)工作，做好病案資料的保密工作。

病歷管理制度7

　　為切實維護患者的合法權益、提高病歷質(zhì)量和創(chuàng)建和諧的醫(yī)療就醫(yī)秩序,根據(jù)衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局20xx年9月1日發(fā)布的《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》,結合我院的工作實際,進一步規(guī)范和強化我院住院病歷復印的管理。

　　一、住院病歷復印時間:

　　根據(jù)我院工作實際情況,我院住院病人復印病歷的時間為患者出院48小時后(特殊情況可按《醫(yī)療事故處理條例》辦理)。

　　二、住院病歷復印唯一合法地點:院病案室,任何人不得以任何借口將病歷在其它地方復印。

　　三、病歷復印合法人員:根據(jù)相關法規(guī),以下三種人員為病歷復印的合法人員,病歷屬于患者的隱私,其他人員無權復印患者的'病歷。

　　1、患者本人或其代理人;

　　2、死亡患者近親屬或其代理人;

　　3、保險機構委派工作人員。

　　四、復印病歷必須向醫(yī)院提供以下有關證明材料:

　　1、申請人為患者本人應當提供其有效身份證明;

　　2、申請人為患者代理人的,應當提供患者及其代理人的有效身份證明,申請人與患者代理關系的法定證明材料;

　　3、申請人為死亡患者近親屬的,應當提供患者死亡證明及其家屬的有效身份證明,申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料;

　　4、申請人為死亡患者近親屬代理人的,應當提供患者死亡證明,死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明,死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料,申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料;

　　5、申請人為保險機構的,應當提供保險合同復印件,承辦人員的有效身份證明,患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的,應當提供保險合同復印件,承辦人員的有效身份證明,死亡患者近親屬或其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

　　五、病歷復印的內(nèi)容:

　　醫(yī)療機構只為申請人提供復印的病歷資料是:住院病歷中住院志(即入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)。醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。

　　六、公檢法部門查閱或復印病歷必須出具的證明材料、本人工作證件、身份證件,須兩人以上且已立案,并先到醫(yī)務科備案并辦理相關手續(xù),由醫(yī)務科開具證明到病案室進行查閱或復印。

　　七、正在住院的病人病歷中的客觀病歷資料須由科室指派的本院工作人員攜帶到病案室去復印。

　　八、糾紛病歷由科室領導、負責人或當班工作人員直接與醫(yī)務科聯(lián)系,按照《條例》規(guī)定辦理。

　　九、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時,死亡病歷討論記錄、疑難病歷討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄應當在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封。

　　十、按照規(guī)定病歷復印需收取一定的費用。

病歷管理制度8

　　一、病歷質(zhì)量書寫要求:

　　1、病歷包括門診和住院病歷,每位病人就診時必須按《浙江省病歷書寫規(guī)范》要求書寫門診或住院病歷,統(tǒng)一用藍黑墨水書寫,字跡清楚,不得涂改。門診病歷當時完成,住院病歷24小時內(nèi)完成,急診病歷書寫應具體到分鐘。門診病歷由病人本人保管,住院病歷科室在病人住院期間必須妥善保管。出院病歷在病人出院后一周內(nèi)送病案室保管。住院病歷未經(jīng)醫(yī)務科批準一律不得出借、復印。病人出院后需復印病歷,必須由本人或委托直系親屬,由病案室專人將病歷進行 油泵復印,并進行登記。不得直接將出院病歷交病人去復印。

　　2、低年資住院醫(yī)生必須書寫完整住院病歷,每年需完成60份住院病歷(詳見臺一醫(yī)《住院醫(yī)師病歷書寫制度具體規(guī)定》)。進修實習生必須經(jīng)科主任、帶教老師考核后方可書寫完整住院病歷,上級醫(yī)生必須對每一份病歷進行審查、修改并簽名,合格后方可歸檔。進修、實習醫(yī)生書寫的病歷質(zhì)量上級醫(yī)生負連帶責任。主治醫(yī)生首次病程錄必須在病人入院后48小時內(nèi)完成�？浦魅伪仨殞Ρ究剖易≡翰�歷質(zhì)量負責,加強 特種泵本科室病歷質(zhì)量管理。

　　3、病程錄必須是對病人病情和診療過程所進行的連續(xù)記錄,必須及時記錄病人的治療情況、病情變化、藥物反應、各項檢查結果和意義、上級醫(yī)生(三級查房)查房意見;記錄與病人或家屬告知的重要事項、醫(yī)生分析意見、會診意見及更改醫(yī)囑理由。搶救病人必須記錄時間(到時、分)。首次病程錄是由經(jīng)治醫(yī)生或值班醫(yī)生書寫的第一次病程記錄,應當在病人入院后8小時內(nèi)完成。病程錄原則上一般病人(二級護理以下)每三天記一次,重病人每天記,病情變化隨時記錄。不得涂改,錯字應用紅筆雙線劃在錯字上,原字跡應可辨認,不得刮、粘、涂等方法去除原字跡。

　　4、為落實病人知情同意權,凡手術、特殊檢查、臨床實驗、特殊治療及不良反應明顯的. 賽泰泵閥治療方案,均必須有醫(yī)療活動知情同意書,需病人本人簽字同意,為防止對病人產(chǎn)生負面效應,對一些癌癥病人、病情嚴重患者,可采用病人本人委托其直系親屬談話、簽字。委托書同時附在病程錄中。

　　5、護理記錄由護理部另行制訂。

　　6、以上未列出的其他要求以《病歷書寫規(guī)范》為準。

　　二、病歷質(zhì)量檢查獎懲規(guī)定

　　1、病歷質(zhì)控小組負責每月對全院病歷質(zhì)量進行檢查,根據(jù)《浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分標準》(20xx版),病歷量化考核>90分為合格病歷,<90分為不合格病歷。

　　2、對于不合格病歷,一經(jīng)發(fā)現(xiàn)要求立即予以整改,并給予經(jīng)濟處罰。處罰額度為每份不合格病歷扣罰當月科室獎金總額除以當月科室出院人數(shù)。

　　3、病歷質(zhì)控小組每月檢查結果將在《醫(yī)療質(zhì)量通訊》中通報。

　　4、對不合格病歷實行登記制度,年終全院匯總。登記結果作為科室及個人獎懲依據(jù)。

病歷管理制度9

　　一、監(jiān)控組織

　　（一）設立醫(yī)院病案管理委員會，分管院長任主任，并下設辦公室。

　　主要職責：

　　1．負責確立病歷質(zhì)量管理目標；

　　2．對全院病歷質(zhì)量進行全程監(jiān)控；

　　3．對重大病歷質(zhì)量問題進行研究處理；

　　4．病歷質(zhì)量進行督促檢查并提出改進意見；

　　（二）各科室成立醫(yī)療質(zhì)量控制小組，科主任任組長，護士長任副組長，高年資醫(yī)師任質(zhì)控醫(yī)師，高年資護士任質(zhì)控護士，全面負責本科室病歷質(zhì)量，科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組名單報質(zhì)控科備案。

　　主要職責：

　　1．確立本科室病歷質(zhì)量管理目標

　　2．對本科室病歷質(zhì)量進行全程監(jiān)控

　　3．對本科室病歷質(zhì)量進行監(jiān)督檢查并提出改進意見

　　二、病歷書寫規(guī)范

　　（一）嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）及衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）的有關要求。

　　（二）電子病歷應符合衛(wèi)計委《電子病歷應用管理規(guī)范（試行）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[20xx]8號）文件的相關要求。

　　三、病歷質(zhì)量控制標準

　　執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）及衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）中的住院病歷質(zhì)量評價標準。

　　四、病歷質(zhì)量控制范圍：

　　包括：運行病歷、終末病歷。

　　五、病歷質(zhì)量全程監(jiān)控流程

　　（一）基礎教育質(zhì)量控制

　　1．新職工入院教育期間，醫(yī)院統(tǒng)一安排關于病案書寫規(guī)范、病案質(zhì)量評定標準等有關內(nèi)容的培訓課程。

　　2．各科室由主管醫(yī)師對新入科的實習生、進修生、研究生等講解病歷書寫規(guī)范和本科室病歷書寫要求。

　　（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：主要由科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組負責。

　　病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量是從源頭上把好病歷質(zhì)量、使病歷質(zhì)量監(jiān)控從事后檢查向事前預防轉(zhuǎn)化的關鍵。科室應加強病歷形成過程中的管理，按病歷書寫要求在規(guī)定時限內(nèi)及時完成病歷的書寫、打印、簽字等內(nèi)容。出院病歷應由三級醫(yī)師、醫(yī)療質(zhì)量控制小組人員、科主任檢查合格后送達病案室。

　　1．嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師負責制。

　　（1）住院醫(yī)師嚴格按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）及衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）要求書寫病歷。

　�。�2）主治醫(yī)師負責指導并檢查住院醫(yī)師的'病歷書寫質(zhì)量，及時糾正缺陷。在病歷首頁簽字時應認真檢查整份病歷質(zhì)量。

　�。�3）主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師負責檢查運行病歷質(zhì)量；認真審核每份出院病歷質(zhì)量，確保每份出院病歷質(zhì)量合格。

　　2．患者出院（或死亡）后，主管醫(yī)師應按規(guī)定在24小時內(nèi)填寫出院（死亡）記錄、病歷首頁等，并檢查病歷書寫質(zhì)量和各種記錄、輔助檢查報告單是否齊全，補充完善后簽字。質(zhì)控醫(yī)師根據(jù)“住院病歷檢查評價標準”進行檢查評分，確保病歷質(zhì)量合格后，在病歷首頁“質(zhì)控醫(yī)師”欄簽字。值班護士要檢查護理相關病歷內(nèi)容，按規(guī)定排列順序整理病歷，并在病歷首頁“質(zhì)控護士”欄簽字，將合格病歷送交病案室。歸檔后的病案內(nèi)容任何人不得隨意更改。

　　3．科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組定期或不定期檢查病歷質(zhì)量，及時發(fā)現(xiàn)問題并糾正。

　　4．科主任應重視病歷質(zhì)量管理，經(jīng)常督促檢查本科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組的工作。

　　5．醫(yī)院每月定期抽查病歷質(zhì)量，對檢查存在的缺陷，及時反饋并按相關規(guī)定進行處罰。

　　（三）終末質(zhì)量控制

　　1．醫(yī)院病案室每月從各臨床科室上交的歸檔病歷中抽取5-10份病歷，交由醫(yī)院病案管理委員會專家對出院病歷終末質(zhì)量進行考核工作�？己私Y果由醫(yī)務科進行統(tǒng)計匯總。

　　2．各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組定期或不定期抽查出院病歷，對自查中存在問題，科室定期召開討論會，針對存在問題制定整改措施，不斷改進病案質(zhì)量。

　　3．病案管理委員會每季度定期召開會議，就檢查歸檔病歷存在問題進行反饋并提出改進意見。

　　（四）護理文書書寫管理辦法

　　1．嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）及衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）有關要求。

　　2．護理文書由取得護士執(zhí)業(yè)證書的護士書寫。

　　3．護理質(zhì)量管理委員會下設護理文書檢查組，由其每季度對全院護理文書進行檢查、督促、總結、反饋。

　　4．科室每份出院病歷由值班護士認真檢查，交護士長或質(zhì)控護士審核合格后方可送交病案室。

　　5．新職工入院后，由護理部對新職工進行有關護理文書知識的培訓。護理部定期組織全院的護理文書知識講座，不斷提高護理人員的護理文書書寫水平。

　　五、醫(yī)療、護理病歷獎懲辦法

　　（一）出現(xiàn)乙級病歷一份，扣科室當月績效考核2分；

　　（二）出現(xiàn)丙級病歷一份，扣科室當月績效考核5分；

　　(三)出院三日歸檔率份末歸檔扣科室當月績效5分；

　　超過4份末歸檔，每超過1份，扣科室獎金50元。

　　（三）因化驗、檢查報告單不合格導致病案不合格者，每份扣相關責任科室獎金200元。

　　（六）醫(yī)院將定期對全院運行及出院病歷進行抽查，出現(xiàn)不合格病歷，按上述規(guī)定處理。

　　（七）凡丟失1份病歷者，當事人賠償人民幣1000元，同時根據(jù)有關規(guī)定追究當事人的責任。

　　（八）私自復印病歷、將病歷交給患者及家屬、或交由患者及家屬帶離醫(yī)院者，一次罰款500元。

　　（九）借閱病歷延期不還者，每天扣當事人50元。

病歷管理制度10

　�。↖）出院（死亡）72小時后的所有病歷應恢復到病歷室。復印病案的相關資料必須在病案歸檔后到病案室辦理。特殊情況由醫(yī)務部門及時處理。

　�。�2）患者的`住院病歷由所在病房統(tǒng)一集中保管，該病房在收到檢測結果（檢測報告）后24小時內(nèi)納入住院病歷，住院患者醫(yī)學影像檢查資料及其他檢查結果。退回病案室的病案結果檢查表，由病案室給予補助。

　�。�3） 因醫(yī)療活動需要將住院病歷帶出病房時，病房應當指定專人負責攜帶和保管。病人轉(zhuǎn)移時，不得將病歷轉(zhuǎn)移給病人本人或其家屬。病人轉(zhuǎn)移時，病房應當指定專人負責保管醫(yī)療記錄不得出借。

　�。�4） 病房醫(yī)務人員應當嚴格管理病歷，任何人不得涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶劫、盜竊病歷。除參與對患者實施醫(yī)療活動的'名醫(yī)務人員和醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控人員外，患者或ir家屬不得擅自查閱病歷，以非法手段（如盜竊、搶劫等）取得的病歷視為無效。

　�。�5）醫(yī)療、科研、教學，醫(yī)院醫(yī)務人員必須持簽字借閱單，到病案室登記備查，看完后立即歸還，不得隨意帶出病案室。如果必須借出，必須辦理借出手續(xù)，并在2周內(nèi)歸還。逾期未歸還的，按違規(guī)行為處罰。

　　（6）我院醫(yī)務人員嚴禁幫助患者違反規(guī)章制度復制或復制病歷相關資料，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴肅處理，不良后果自負。

　　（7）醫(yī)療事故處理程序病歷蓋章：

　　病歷原件的蓋章人-醫(yī)生和患者都在場-雙方簽字蓋章（副本保留在病歷室）。

病歷管理制度11

　　1.所有在本透析中心接受血液透析治療的患者均應建立血液透析病歷

　　2.根據(jù)病人病情不同，血液透析病歷分為臨時透析病歷和長期透析病歷，其各自病歷要求如下：

　　1、臨時透析病歷：要求包括中心靜脈置管知情同意書、血液透析知情同意書（已歸入住院病歷者除外）及血液透析治療記錄單

　　2、長期透析病歷：要求包括中心靜脈置管知情同意書（必要時）、血液透析知情同意書、病歷首次病程日志、醫(yī)囑單、血液透析治療記錄單、所有化驗檢查及其它輔助檢查報告單及血液透析月小結

　　3.對于所有住院及急診留觀的透析患者，在每次血液透析結束后，應由透析中心的醫(yī)生將患者的透析情況以透析記錄單的形式記錄于各自病歷中

　　4.所有首次于本透析中心接受血液透析患者和/或其家屬均應簽署血液透析知情同意書及中心靜脈置管知情同意書（必要時）

　　5.對所有在本透析中心接受長期血液透析治療的患者，均應詳細采集相關病史，包括導致腎衰竭的原發(fā)病因、既往病史、用藥史、藥敏史、首次查體結果及相關輔助檢查結果，以及醫(yī)療付費方式等，并記錄到首次病程記錄中

　　6.所有首次于本透析中心接受血液透析患者均應提供近期乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病相關病毒學檢查結果，如近期未行上述檢查者，應在血液透析開始前抽取血樣做以上相關檢查，并將結果歸入透析病歷中。對乙肝和丙肝患者的排班表、病歷及相關文件等作明確標識。

　　7.對所有在本透析中心接受長期血液透析治療的患者，應用醫(yī)囑單詳細記錄患者的用藥情況，根據(jù)病情變化調(diào)整藥物的使用，并如實記錄在醫(yī)囑單上

　　8.所有在本透析中心接受長期血液透析治療的患者，在我院所做所有化驗結果及其他輔助檢查結果應完整保存于血液透析病歷中，并標注檢查時間及檢查項目

　　9.血液透析中心的醫(yī)生每月應根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及相關輔助檢查結果，對所有在本透析中心接受長期血液透析治療患者的透析質(zhì)量做出月小結。月小結內(nèi)容應包括：患者透析充分性評估、透析方案的修改建議、并發(fā)癥的防止建議及相應的飲食生活指導

　　10.透析記錄單需要記錄內(nèi)容包括：

　　1、 患者姓名、性別、年齡、病例號、床號及病人來源

　　2、 透析日期、時間，透析次數(shù)

　　3、 應用的透析機及透析器的型號

　　4、 透析方式（血液透析、血液濾過、血液透析濾過、血液灌流等）及透析通路

　　5、 抗凝方式

　　6、 干體重、透前及透后體重，設定脫水量及實際脫水量

　　7、 透析液流量或血液濾過置換液量；透析液或置換液中鉀離子、鈣離子及碳酸氫鹽的濃度

　　8、 透析中血流量、靜脈壓、動脈壓、跨膜壓及單位時間超濾量監(jiān)測結果

　　9、 透析中其它特殊治療及處理：應用可調(diào)鈉、可調(diào)超濾、在線尿素監(jiān)測、血容量監(jiān)測、再循環(huán)測定、內(nèi)瘺血流量測定等，緊急通路溶栓，吸氧、換藥等操作，所有透析過程中及透后即可給予的`藥物治療

　　10、監(jiān)測并記錄患者在透析過程中血壓、心率情況，對于透析過程中患者出現(xiàn)的各種癥狀給予相應的描述，并記錄處理措施及其結果

　　11、由護士記錄透析過程中透析通路的相關情況

　　所有透析患者的病歷資料均由透析中心負責統(tǒng)一保管，所有透析病歷資料概不外借。任何人不得將患者透析病歷帶離透析中心。如需了解患者相關透析情況，有透析中心醫(yī)生出具相關內(nèi)容的病歷摘要。在患者由于各種原因退出透析后，將其全部病歷資料整理后統(tǒng)一收存保管，資料保存3年。

病歷管理制度12

　　第一章 總則

　　第一條 為規(guī)范醫(yī)療機構電子病歷(含中醫(yī)電子病歷,下同)應用管理,滿足臨床工作需要,保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全,保證醫(yī)患雙方合法權益,根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國電子簽名法》、《醫(yī)療機構管理條例》等法律法規(guī),制定本規(guī)范。

　　第二條 實施電子病歷的醫(yī)療機構,其電子病歷的建立、記錄、修改、使用、保存和管理等適用本規(guī)范。

　　第三條 電子病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中,使用信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)字、影像等數(shù)字化信息,并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄,是病歷的一種記錄形式,包括門(急)診病歷和住院病歷。

　　第四條 電子病歷系統(tǒng)是指醫(yī)療機構內(nèi)部支持電子病歷信息的采集、存儲、訪問和在線幫助,并圍繞提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療效率而提供信息處理和智能化服務功能的計算機信息系統(tǒng)。

　　第五條 國家衛(wèi)生計生委和國家中醫(yī)藥管理局負責指導全國電子病歷應用管理工作。

　　地方各級衛(wèi)生計生行政部門(含中醫(yī)藥管理部門)負責本行政區(qū)域內(nèi)的電子病歷應用監(jiān)督管理工作。

　　第二章 電子病歷的基本要求

　　第六條 醫(yī)療機構應用電子病歷應當具備以下條件:

　　(一)具有專門的技術支持部門和人員,負責電子病歷相關信息系統(tǒng)建設、運行和維護等工作;具有專門的管理部門和人員,負責電子病歷的業(yè)務監(jiān)管等工作;

　　(二)建立、健全電子病歷使用的相關制度和規(guī)程;

　　(三)具備電子病歷的安全管理體系和安全保障機制;

　　(四)具備對電子病歷創(chuàng)建、修改、歸檔等操作的追溯能力;

　　(五)其他有關法律、法規(guī)、規(guī)范性文件及省級衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的條件。

　　第七條 《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定(20xx年版》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》適用于電子病歷管理。

　　第八條 電子病歷使用的術語、編碼、模板和數(shù)據(jù)應當符合相關行業(yè)標準和規(guī)范的要求,在保障信息安全的前提下,促進電子病歷信息有效共享。

　　第九條 電子病歷系統(tǒng)應當為操作人員提供專有的身份標識和識別手段,并設置相應權限。

　　操作人員對本人身份標識的使用負責。

　　第十條 有條件的醫(yī)療機構電子病歷系統(tǒng)可以使用電子簽名進行身份認證,可靠的電子簽名與手寫簽名或蓋章具有同等的法律效力。

　　第十一條 電子病歷系統(tǒng)應當采用權威可靠時間源。

　　第三章 電子病歷的書寫與存儲

　　第十二條 醫(yī)療機構使用電子病歷系統(tǒng)進行病歷書寫,應當遵循客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范的原則。

　　門(急)診病歷書寫內(nèi)容包括門(急)診病歷首頁、病歷記錄、化驗報告、醫(yī)學影像檢查資料等。

　　住院病歷書寫內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知單、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查報告、病理報告單等。

　　第十三條 醫(yī)療機構應當為患者電子病歷賦予唯一患者身份標識,以確�；颊呋�本信息及其醫(yī)療記錄的真實性、一致性、連續(xù)性、完整性。

　　第十四條 電子病歷系統(tǒng)應當對操作人員進行身份識別,并保存歷次操作印痕,標記操作時間和操作人員信息,并保證歷次操作印痕、標記操作時間和操作人員信息可查詢、可追溯。

　　第十五條 醫(yī)務人員采用身份標識登錄電子病歷系統(tǒng)完成書寫、審閱、修改等操作并予以確認后,系統(tǒng)應當顯示醫(yī)務人員姓名及完成時間。

　　第十六條 電子病歷系統(tǒng)應當設置醫(yī)務人員書寫、審閱、修改的權限和時限。

　　實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員記錄的病歷,應當由具有本醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)資格的上級醫(yī)務人員審閱、修改并予確認。

　　上級醫(yī)務人員審閱、修改、確認電子病歷內(nèi)容時,電子病歷系統(tǒng)應當進行身份識別、保存歷次操作痕跡、標記準確的操作時間和操作人信息。

　　第十七條【歸檔狀態(tài)和修改痕跡】 電子病歷應當設置歸檔狀態(tài),醫(yī)療機構應當按照病歷管理相關規(guī)定,在患者門(急)診就診結束或出院后,適時將電子病歷轉(zhuǎn)為歸檔狀態(tài)。

　　電子病歷歸檔后原則上不得修改,特殊情況下確需修改的`,經(jīng)醫(yī)療機構醫(yī)務部門批準后進行修改并保留修改痕跡。

　　第十八條 醫(yī)療機構因存檔等需要可以將電子病歷打印后與非電子化的資料合并形成病案保存。

　　具備條件的醫(yī)療機構可以對知情同意書、植入材料條形碼等非電子化的資料進行數(shù)字化采集后納入電子病歷系統(tǒng)管理,原件另行妥善保存。

　　第十九條 門(急)診電子病歷由醫(yī)療機構保管的,保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年;住院電子病歷保存時間自患者最后一次出院之日起不少于30年。

　　第四章 電子病歷的使用

　　第二十條 電子病歷系統(tǒng)應當設置病歷查閱權限,并保證醫(yī)務人員查閱病歷的需要,能夠及時提供并完整呈現(xiàn)該患者的電子病歷資料。

　　呈現(xiàn)的電子病歷應當顯示患者個人信息、診療記錄、記錄時間及記錄人員、上級審核人員的姓名等。

　　第二十一條 醫(yī)療機構應當為申請人提供電子病歷的復制服務。

　　醫(yī)療機構可以提供電子版或打印版病歷。

　　復制的電子病歷文檔應當可供獨立讀取,打印的電子病歷紙質(zhì)版應當加蓋醫(yī)療機構病歷管理專用章。

　　第二十二條 有條件的醫(yī)療機構可以為患者提供醫(yī)學影像檢查圖像、手術錄像、介入操作錄像等電子資料復制服務。

　　第五章 電子病歷的封存

　　第二十三條 依法需要封存電子病歷時,應當在醫(yī)療機構或者其委托代理人、患者或者其代理人雙方共同在場的情況下,對電子病歷共同進行確認,并進行復制后封存。

　　封存的電子病歷復制件可以是電子版;也可以對打印的紙質(zhì)版進行復印,并加蓋病案管理章后進行封存。

　　第二十四條 封存的電子病歷復制件應當滿足以下技術條件及要求:

　　(一)儲存于獨立可靠的存儲介質(zhì),并由醫(yī)患雙方或雙方代理人共同簽封;

　　(二)可在原系統(tǒng)內(nèi)讀取,但不可修改;

　　(三)操作痕跡、操作時間、操作人員信息可查詢、可追溯;

　　(四)其他有關法律、法規(guī)、規(guī)范性文件和省級衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的條件及要求。

　　第二十五條 封存后電子病歷的原件可以繼續(xù)使用。

　　電子病歷尚未完成,需要封存時,可以對已完成的電子病歷先行封存,當醫(yī)務人員按照規(guī)定完成后,再對新完成部分進行封存。

　　第六章 附則

　　第二十六條 本規(guī)范所稱的電子簽名,是指《電子簽名法》第二條規(guī)定的數(shù)據(jù)電文中以電子形式所含、所附用于識別簽名人身份并表明簽名人認可其中內(nèi)容的數(shù)據(jù)。

　　“可靠的電子簽名”是指符合《電子簽名法》第十三條有關條件的電子簽名。

　　第二十七條 本規(guī)范所稱電子病歷操作人員包括使用電子病歷系統(tǒng)的醫(yī)務人員,維護、管理電子病歷信息系統(tǒng)的技術人員和實施電子病歷質(zhì)量監(jiān)管的行政管理人員。

　　第二十八條 本規(guī)范所稱電子病歷書寫是指醫(yī)務人員使用電子病歷系統(tǒng),對通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得的有關資料進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。

　　第二十九條 省級衛(wèi)生計生行政部門可根據(jù)本規(guī)范制定實施細則。

　　第三十條 《電子病歷基本規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔20xx〕24號)、《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范(試行)》(國中醫(yī)藥發(fā)〔20xx〕18號)同時廢止。

　　第三十一條 本規(guī)范自20xx年4月1日起施行。

病歷管理制度13

　　一、病歷是醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中依職權制作的公文書證，具有重要的醫(yī)療、科研價值，也是法律意義上的醫(yī)療行為證據(jù)。衛(wèi)生院病案室負責本院的病歷和病案的保存與管理工作。制定本制度是為了保證病歷管理能夠符合衛(wèi)生部制訂的《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》。

　　二、衛(wèi)生院病歷和病案管理嚴格遵守國務院衛(wèi)生行政部門衛(wèi)醫(yī)發(fā)[20xx]193號文件發(fā)布的《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》，在具體工作中，要求衛(wèi)生院全體醫(yī)務人員和行管人員嚴格遵守。

　　三、本院門、急診病歷由患者自行負責保管，就診人如因門、急診醫(yī)療問題向衛(wèi)生院提出交涉意見，必須出示在我醫(yī)院就診的門、急診病歷。住院病歷由衛(wèi)生院病案室負責保管。

　　四、嚴格住院病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料，嚴格杜絕他人搶奪、竊取病歷資料。除負責診療患者的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控人員外，任何人不得擅自查閱患者病歷資料。因科研、教學需要查閱的，必須經(jīng)醫(yī)務科同意，查閱后必須及時歸還并不得泄露患者的隱私。

　　五、病人住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負責集中、統(tǒng)一保管，所收到的各種資料應當及時歸入住院病歷，按規(guī)定要求粘貼妥當�；颊叱鲈汉�，由病區(qū)負責醫(yī)師審查歸檔后，由病案室安排專人負責集中、統(tǒng)一保存及管理。

　　六、衛(wèi)生院只受理以下人員的.復制、復印病歷申請：一是患者本人或其代理人;二是死亡患者近親屬或其代理人;三是有合法資質(zhì)的保險機構。復印復制僅限于病歷中的客觀性病歷資料部分，患者及上述其他復印人不得要求復印、復制病歷中的主觀性病歷資料部分，但可以要求醫(yī)患雙方當面予以封存。住院病歷離開病區(qū)或進行復印、復制，衛(wèi)生院應指定專人負責攜帶和保管。按照《醫(yī)療事故處理條例》第十條規(guī)定，復印或者復制病歷資料時，應當有患者在場。

　　七、衛(wèi)生院受理復印、復制病歷資料申請，應按《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》第13規(guī)定，要求申請人提供有關證明材料。公安司法機關辦案需要查閱病歷資料時，應當出示法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明。復印復制的病歷提供，應在醫(yī)務人員按規(guī)定時限

　　完成書寫之后。復印復制工作應有申請人在場情況下，由衛(wèi)生院工作人員操作，經(jīng)申請人核對無誤后，加蓋衛(wèi)生院公章，并按規(guī)定收取申請人工本費后交給申請人。

　　八、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，衛(wèi)生院應當在患者或其代理人在場的情況下封存病歷的主觀性資料，包括死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。封存的病歷可以是患方在場復印的復印件，封存的病歷資料，由衛(wèi)生院醫(yī)務科安排專人保管。如果在解決醫(yī)療事故爭議過程中需要拆封，封存時的簽字人應當在場。

病歷管理制度14

　　一、患者住院期間，由本院醫(yī)師按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，建立住院病歷，并由所在科室妥善保管，任何人不得涂改、隱匿，銷毀，搶奪，竊取，丟失病歷。科主任應重視病歷質(zhì)量管理，審查病歷文書，根據(jù)法律、法規(guī)、部門規(guī)章規(guī)定簽名以示負責。

　　二、嚴格履行三級醫(yī)師負責制，出科病歷必須經(jīng)過科室質(zhì)控醫(yī)師和科主任嚴格審核、簽名。出院病歷一般應在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷(如死亡病歷、典型教學病歷)歸檔時間不超過一周，并及時報病案室登記備案。

　　三、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，未歸檔病歷需要復印時，應由醫(yī)護人員護送病案室專人復印。

　　四、公安、司法機關、保險公司、患者或其代理人需查閱或復印病歷時，持規(guī)定的相關證件到醫(yī)務科辦理審批手續(xù)后，去病案室調(diào)閱及復印病歷。

　　五、本院醫(yī)師因科研、教學需要查閱病歷時需經(jīng)病歷所屬科室主任簽字，經(jīng)病案室批準后查閱，查閱后立即歸還。

　　六、按照衛(wèi)生部《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》，病案室可提供申請人復印或復制的病歷資料，包括：住院病歷中的.住院志(即入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資

　　料、特殊檢查(治療)同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。

　　七、凡由我院提供給單位或個人的病歷資料一律加蓋病案室公章，否則無效。

病歷管理制度15

　　一、日常管理

　�。ㄒ唬┴撠熂�中管理全院病案。

　　（二）凡出院病案，應于病人出院24小時內(nèi)（死亡病歷一周內(nèi)）全部回收病案室。

　�。ㄈ�）負責出院病人病案的整理、查核、登記、索引編目、裝訂以及保管工作，在與病房交接病歷時，逐一登記住院號、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登記處由交接雙方簽字。

　�。ㄋ模┯嬎銠C組與病案管理員進行病案交接手續(xù)，認真進行病案錄入及核對工作，按月造表及打印臺帳。

　　二、病案保管與供應

　　1、負責臨床、教學和科研以及個別調(diào)閱病案的供應和回收工作。

　　2、負責辦理院際病案摘錄和經(jīng)過醫(yī)務科同意的外調(diào)接待工作。

　　3、配合統(tǒng)計人員做好有關統(tǒng)計資料的整理、分析。

　　4、把好病案書寫質(zhì)量的初查關，促進病案書寫質(zhì)量的不斷提高。

　　5、切實做好病案儲藏室的.安全和對病案資料的適當保密工作。

　　6、住院病案一律由病案室長期統(tǒng)一保管，負責各種資料收集、整理、分類、統(tǒng)計、登記、順號上架，不得丟失和破損，要堅持清潔，妥善保管。并準確及時的供應醫(yī)療、教學、科研所需要的資料，以及接待外來查訪和持有批準手續(xù)的借閱、抄錄病歷等。

　　7、醫(yī)療統(tǒng)計工作的原始資料應以病案為主，僅有病案資料所反映的情景才是最真實、最確切的，所以在醫(yī)院中統(tǒng)計工作與病案管理工作應密切配合。

　　8、病案室工作人員必須嚴格保守病案中一切秘密，不得隨意泄露。

　　9、病案室工作人員應認真檢查病歷質(zhì)量和資料是否系統(tǒng)、完整，從中提出存在問題，不斷提出改善辦法。

　　10、患者門診須要參閱住院病案時，由門診醫(yī)師到病案室查閱。

　　11、提高科研分析用的病案，應在病案室內(nèi)閱畢歸檔，必須借出時，須經(jīng)醫(yī)務科批準，辦理借閱手續(xù)，方可借出，兩周內(nèi)歸還。逾期不能歸還者，應到病案室續(xù)期，但不得超過一個月。

　　12、院外和本院非醫(yī)務人員，不得查閱病案，進修醫(yī)生查閱病案，須經(jīng)科主任批準，但不得借出病案室。

　　13、本院醫(yī)生不允許查閱與本專業(yè)無關的病歷。特殊原因需要，須經(jīng)醫(yī)政處或醫(yī)患辦簽字。

　　14、復印時，病案室工作人員根據(jù)復印證件帶患者或家屬到指定地點，按規(guī)定復印相關資料，其他任何機構和個人不得擅自查閱和復印病歷。

　　15、任何科室及個人在病案室內(nèi)討論、查閱病案必須辦理手續(xù)。

　　16、病人及其陪護人員不得翻閱病案。病案在院內(nèi)各部門間的流動，應由有關工作人員傳遞，不要讓病人或其陪護人員攜帶。

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