人身損害賠償起訴書（精選12篇）

　　在日常生活和工作中，處理事務(wù)上我們需要用到起訴書，起訴書是人民檢察院依照法定的訴訟程序，代表國家向人民法院對(duì)被告人提起公訴的法律文書。想學(xué)習(xí)擬定起訴書卻不知道該請(qǐng)教誰？下面是小編幫大家整理的人身損害賠償起訴書，希望能夠幫助到大家。

　　人身損害賠償起訴書 1

　　原告：_______________，男，________年________月________日出生，漢族，住________________。電話：________________。

　　被告：_______________，男，________年________月________日出生，漢族，住________________，__________縣__________機(jī)械廠個(gè)體工商戶主。電話：________________。

　　訴訟請(qǐng)求：

　　1、判令被告賠償殘疾賠償金等共計(jì)________元。

　　2、判令被告承擔(dān)本案的訴訟費(fèi)用。

　　事實(shí)和理由：

　　原告為有十幾年工作經(jīng)驗(yàn)的.電工、焊工，被告系________縣________機(jī)械廠個(gè)體工商戶主，原告于________年________月起即進(jìn)入被告工廠務(wù)工。________年________月________日，被告安排原告去________市________鄉(xiāng)________村家巷組________家進(jìn)行混泥土機(jī)安裝調(diào)試，釀成右上肢被運(yùn)轉(zhuǎn)的機(jī)器絞傷的安全事故。事故發(fā)生后，原告被送往________市紅十字醫(yī)院救治，后轉(zhuǎn)往________縣人民醫(yī)院，共住院________天，期間共花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)近6萬元(已由被告墊付，且被告已向農(nóng)村合作醫(yī)療申請(qǐng)報(bào)銷)。________年________月________日，經(jīng)________市________司法鑒定所鑒定：原告右前臂碾壓傷，右尺、橈骨多段粉碎性開放性骨折，右橈神經(jīng)損傷，右前臂皮膚撕脫傷，構(gòu)成兩個(gè)玖級(jí)傷殘，一個(gè)柒級(jí)傷殘，綜合評(píng)定為柒級(jí)傷殘。后續(xù)治療費(fèi)________元。傷后休息期壹年，傷后護(hù)理依賴肆個(gè)月，其中一個(gè)月兩人護(hù)理。原告認(rèn)為，被告及其__________縣__________機(jī)械廠并無機(jī)械設(shè)備制造安裝資質(zhì)，而進(jìn)行水泥混泥土機(jī)的制造及安裝，在對(duì)機(jī)器進(jìn)行調(diào)試過程中也從未采取任何安全保護(hù)措施，更從未及對(duì)員工進(jìn)行安全培訓(xùn)，從而直接導(dǎo)致了此次事故的發(fā)生，被告應(yīng)承擔(dān)事故的全部責(zé)任。

此致

________________人民法院

　　具狀人：________________

　　________年________月________日

　　人身損害賠償起訴書 2

　　原告：方，女，漢族，生于1938年9月25日，文盲，農(nóng)民，住__縣__鎮(zhèn)__村民委會(huì)小組。電話：15，系死者趙母親。

　　被告：朱，男，漢族,住廣南縣__鎮(zhèn)民委員會(huì)石小組29號(hào)，電話：138。

　　被告：公路第__段項(xiàng)目部，住__縣__鎮(zhèn)上，法定代表人：保，項(xiàng)目部總經(jīng)理，電話：15687。

　　被告：云南有限責(zé)任公司,法定代表人：鄧，董事長,住址：昆明市。

　　案由：雇工受害賠償糾紛。

　　訴訟請(qǐng)求：

　　1、依法判令三被告支付原告之子趙在文都二級(jí)公路第四合同段魚塘堡標(biāo)段道路建設(shè)施工中受傷導(dǎo)致死亡的死亡賠償金：67380(343500)元、喪葬費(fèi)：13496元、醫(yī)療費(fèi)：58714.01元、護(hù)理費(fèi)：7550.00元、伙食補(bǔ)助7550.00元、營養(yǎng)費(fèi)：1000.00元、誤工費(fèi)：9500.00元、簽定費(fèi)：939.75元、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)：28637.5元、被贍養(yǎng)人生活費(fèi)：23583元、精神撫慰金50000.00元等各項(xiàng)費(fèi)用，扣減文都二級(jí)公路第四合同段所支付各種醫(yī)藥費(fèi)用116000元后剩余的共計(jì)369756.25(268350.26)152350.26元，并相互承擔(dān)連帶賠償責(zé)任;

　　2、判令三被告承擔(dān)本案全部訴訟費(fèi)用及其他費(fèi)用。

　　事實(shí)及理由：

　　20__年3月1日上午8時(shí)許，原告之子趙在文都二級(jí)公路第四合同魚塘堡標(biāo)段施工時(shí)被巨石砸傷，被工友其工地負(fù)責(zé)人朱大龍用皮卡車送致馬關(guān)縣人民醫(yī)院急救搶救，后被轉(zhuǎn)致文山州人民醫(yī)院治療。經(jīng) 文山州人民醫(yī)院診斷：原告為第一腰椎骨折、左肘關(guān)節(jié)軟組織損傷、左眼部外傷。

　　事故發(fā)生后，原告之子趙與被告朱在馬關(guān)縣坡腳司法所的主持下，經(jīng)雙方平等友好協(xié)商，簽定了《調(diào)解協(xié)議書》。協(xié)議約定由朱一次性補(bǔ)償趙國明各種費(fèi)用九萬元整。但協(xié)議簽定后，被告朱只支付了人民幣肆萬元(￥：40000.00元正)后就拒不履行協(xié)議并下落不明。原告找項(xiàng)目部及負(fù)責(zé)人保明松要求解決此事，但因被告推諉責(zé)任也不履行給付補(bǔ)償余款的義務(wù)，導(dǎo)致原告之子趙無錢不能得到及時(shí)完全的醫(yī)治，因而病情惡化，于20__年1月12日不治身亡。

　　現(xiàn)經(jīng)查證該建設(shè)工程中標(biāo)單位為中國云南路橋建設(shè)集團(tuán)有限責(zé)任公司，承建單位為，由文都二級(jí)公路第四合同段項(xiàng)目部發(fā)包給朱承建，朱又將部分工程分包給朱。

　　基于上述事實(shí)，公路第合同段中標(biāo)施工單位違法轉(zhuǎn)包、分包工程給不具備合法施工資質(zhì)的`自然人。而承包者無視安全生產(chǎn)責(zé)任，忽視民工權(quán)益。事故發(fā)生后，三被告至今對(duì)事故隱瞞不報(bào)并互相推諉責(zé)任。致使受害者家人遭受極大的精神痛苦和蒙受極大的經(jīng)濟(jì)損失。根據(jù)我國《民法通則》等相關(guān)法律規(guī)定，被告應(yīng)當(dāng)對(duì)原告之子趙國明的死亡承擔(dān)全部賠償責(zé)任。故此，特具文起訴，請(qǐng)求人民法院依法公正判決，支持原告的訴訟請(qǐng)求，維護(hù)原告的合法權(quán)益為謝!

此致

___人民法院

具狀人：___

　　20__年__月__日

　　人身損害賠償起訴書 3

　　原告：姓名__，民族__，出生日期__月__日，職業(yè)__，住址__。

　　被告：姓名__，民族__，出生日期__月__日，職業(yè)__，住址__。

　　訴訟請(qǐng)求：

　　1、要求被告賠償原告（費(fèi)用名稱如醫(yī)藥費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、傷殘補(bǔ)償金等）損失__元。

　　2、本案訴訟費(fèi)由全部由被告承擔(dān)。

　　事實(shí)和理由：

　　應(yīng)寫明侵害行為的事實(shí)和侵害后果的事實(shí)。若是人身傷害的，應(yīng)寫明受侵害的時(shí)間、地點(diǎn)、起因、經(jīng)過，實(shí)際損害程度、恢復(fù)狀況、就醫(yī)情況等，作過法醫(yī)鑒定的`也應(yīng)寫明結(jié)論。

　　若是姓名權(quán)、肖像權(quán)、名譽(yù)權(quán)、榮譽(yù)權(quán)受到侵害的，應(yīng)寫明侵權(quán)行為的具體情節(jié)、后果和影響。

具狀人：__

　　__年__月__日

　　人身損害賠償起訴書 4

　　原告：陳__，男，19__年__月__日出生，漢族，天津__有限責(zé)任公司職工，住天津市__區(qū)__小區(qū)__室。

　　被告：于__，男，19__年__月__日出生，漢族，天津__有限責(zé)任公司職工，住天津市__區(qū)__小區(qū)__室。

　　被告：李__，男，19__年__月__日出生，漢族，天津__有限責(zé)任公司職工，住天津市__區(qū)__小區(qū)__室。

　　被告：中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司天津市__支公司(以下簡稱“保險(xiǎn)公司”)，地址：天津市__區(qū)___道_號(hào)。

　　訴訟請(qǐng)求：

　　一、請(qǐng)求判令被告于__賠償原告陳__下述各項(xiàng)費(fèi)用的80%，總計(jì)1144087.52元：(以下三項(xiàng)總計(jì)1430109.40元)

　　1.醫(yī)療費(fèi)194976.90元，誤工費(fèi)57767.6元，住院期間的護(hù)理費(fèi)85755元，住院伙食補(bǔ)助費(fèi)40750元，營養(yǎng)費(fèi)10000元，交通費(fèi)4000元;

　　2.殘疾賠償金294426元，被扶養(yǎng)人生活費(fèi)78188.5元，定殘后的護(hù)理費(fèi)487060元，鑒定費(fèi)1200元;

　　3.后續(xù)治療費(fèi)175985.40元。

　　二、請(qǐng)求判令被告于__賠償原告陳某精神損害撫慰金100000元;

　　三、被告李__對(duì)上述兩項(xiàng)請(qǐng)求承擔(dān)連帶賠償責(zé)任;

　　四、被告保險(xiǎn)公司在承保的范圍內(nèi)承擔(dān)賠償責(zé)任。

　　五、訴訟費(fèi)用由被告承擔(dān)。

　　事實(shí)與理由：

　　20__年4月11日19時(shí)許，被告李__駕駛于龍海所有的津CC____號(hào)帕薩特轎車沿創(chuàng)業(yè)路由西向東行駛時(shí)，該車的前部與對(duì)行原告駕駛的津A_____號(hào)二輪摩托車前部相接觸，造成雙方車輛損壞，原告受傷的交通事故。經(jīng)公安交通管理部門認(rèn)定，李__負(fù)此次事故的`主要責(zé)任，原告陳__負(fù)此次事故的次要責(zé)任。

　　原告的傷情，經(jīng)醫(yī)院診斷為：1、四肢多發(fā)骨折(右肱骨干、外科頸骨折，左脛腓骨粉碎性骨折);2、繼發(fā)性腦干損傷、腦疝;3、右額硬膜外血腫;4、右額腦挫傷;5、左顳、右枕-骨骨折;6、肺挫傷;7、鼻骨骨折;8、陰 囊軟組織損傷;9、右眼眶壁骨折，雙視神經(jīng)萎縮等。到起訴時(shí)至，原告尚不能康復(fù)出院。

　　經(jīng)查，該肇事車輛是由被告于__雇傭被告李__駕駛的。被告于__在被告保險(xiǎn)公司處投保了100000元第三者責(zé)任險(xiǎn)，保險(xiǎn)期限自20__年3月30日起至20__年3月29日止。

　　但原告方為治療所造成傷害，已負(fù)債累累，被告李__與于__拒不墊付醫(yī)療費(fèi)用，且不配合辦理出院手續(xù)。

　　原告認(rèn)為，被告于__作為車輛所有人應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任，被告李__存在重大過錯(cuò)，應(yīng)與被告于龍海承擔(dān)連帶責(zé)任，被告保險(xiǎn)公司應(yīng)在投保的范圍內(nèi)承擔(dān)賠償責(zé)任。

　　綜上，為保護(hù)原告的合法權(quán)益，特向貴院提起訴訟，望判如原告所請(qǐng)。

此致

天津市__區(qū)人民法院

具狀人：________________

　　________年________月________日

　　人身損害賠償起訴書 5

　　原告：_____________，女，_____族，____________年____月____日出生，住____________________，身份證號(hào)為____________，聯(lián)系電話：____________

　　被告：______________，男，_____族，________年____月____日出生，住____________________，身份證號(hào)____________，聯(lián)系電話：____________

　　被告：_______________汽車，負(fù)責(zé)人_______________，住所地為_______________市

　　第三人：____________________公司，負(fù)責(zé)人________，住所地為_________________________。

　　案由：人身損害侵權(quán)糾紛

　　請(qǐng)求事項(xiàng)

　　1.判令兩被告連帶向原告賠償醫(yī)療費(fèi)、住院期間伙食補(bǔ)助費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、殘疾賠償金、精神撫慰金等共計(jì)__________元;

　　2.判令第三人在保險(xiǎn)責(zé)任范圍及限額內(nèi)直接向原告支付保險(xiǎn)賠付金;

　　3.本案訴訟費(fèi)由兩被告承擔(dān)。

　　事實(shí)和理由

　　__________年_____月_____日_____時(shí)_____分，____________駕駛?cè)加椭�力車搭乘____________，由府通路方向沿天鄉(xiāng)路行駛至天鄉(xiāng)路和盛鎮(zhèn)友慶村彎道處時(shí)，其所騎燃油助力車側(cè)翻致_____________與___________摔入相對(duì)方向內(nèi)，被________駕駛的車牌號(hào)為_________________的貨車碾壓，造成___________與____________受傷，燃油助力車受損的道路交通事故。事故發(fā)生后，原告____________入住成都市第五人民醫(yī)院救治。該事故由__________市公安局__________區(qū)分局交通警察大隊(duì)作出，經(jīng)確定，____________負(fù)主要責(zé)任，首____負(fù)次要責(zé)任，__________無責(zé)任，并載明于第________號(hào)《道路交通事故認(rèn)定書》上。原告受傷經(jīng)醫(yī)治于_____年_____月_____日出院。原告出院后，于__________年_____月_____日其傷情經(jīng)_______________司法鑒定所法醫(yī)臨床學(xué)鑒定中心鑒定為十級(jí)傷殘。

　　被告_______受雇于被告重慶揚(yáng)成汽車運(yùn)輸有限公司，雙方為雇傭關(guān)系。被告____________所駕駛的出事車輛投保于____________________公司，本次事故發(fā)生在保險(xiǎn)期內(nèi)。

　　由于兩被告及__________的過錯(cuò)，發(fā)生了此次交通事故。鑒于____________與原告系夫妻，原告特放棄對(duì)____________在本次事故中應(yīng)承擔(dān)對(duì)原告的民事賠償權(quán)利的主張，原告只向兩被告提出權(quán)利主張。本次事故造成原告各項(xiàng)損失共計(jì)__________元。事故發(fā)生后，被告首____向原告墊支了現(xiàn)金__________元，故兩被告依法還應(yīng)向原告賠償_______________元。

　　根據(jù)《中華人民共和國道路交通安全法》和《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的.解釋》等法律、法規(guī)的規(guī)定，為維護(hù)原告的合法權(quán)益，特訴之于貴院，請(qǐng)求法院準(zhǔn)允原告的上列請(qǐng)求。

　　此致

__________市________區(qū)人民法院

　　具狀人：____________

　　__________年____月________日

　　人身損害賠償起訴書 6

　　原告：姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業(yè)、住址。

　　被告：姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業(yè)、住址。

　　案由：交通事故賠償

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：（寫明向法院起訴所要達(dá)到的目的）

　　1、判令被告支付醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、誤工費(fèi) 元。

　　2、精神損害賠償金 元。

　　3、判令被告承擔(dān)本案的'訴訟費(fèi)用。

　　事實(shí)和理由：（寫明起訴或提出主張的事實(shí)依據(jù)和法律依據(jù)，包括證據(jù)情況和證人姓名及聯(lián)系地址）

　　被告的侵權(quán)行為侵犯了原告的健康權(quán)，致使原告至今未能恢復(fù)正常工作。被告的侵權(quán)行為對(duì)原告造成了人身傷害、精神痛苦和經(jīng)濟(jì)損失，且拒絕對(duì)原告所遭受的損失給予賠償。為維護(hù)原告的合法權(quán)益，依據(jù)《民法通則》、《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件法律適用若干問題的解釋》、《最高人民法院關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責(zé)任若干問題的解釋》、《道路交通安全法》等有關(guān)規(guī)定，依法提起訴訟，懇請(qǐng)法院支持原告的訴訟請(qǐng)求。

此致

__人民法院

　　原告：

　　_年_月_日

　　人身損害賠償起訴書 7

　　原告：_________________邱某，男，漢族，年3月7日出生，身份證號(hào)：______________________________，住小伊鄉(xiāng)_____________號(hào)。

　　被告：_________________陳某，男，漢族，年12月23日出生，身份證號(hào)：_____________________________。住址：_________________鹽河路_____號(hào)。

　　法定代理人：_________________陳某（系被告父親，監(jiān)護(hù)人），男，漢族，年12月12日出生，住址：_________________同上。

　　訴訟請(qǐng)求：_________________

　　1、請(qǐng)求判令被告法定代理人立即賠償給原告醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、鑒定費(fèi)、精神損害撫慰金、后續(xù)醫(yī)療費(fèi)共計(jì)7.5萬元。

　　2、判令被告承擔(dān)本案的訴訟費(fèi)用。

　　事實(shí)及理由：_________________

此致

___________人民法院

　　具狀人：___________

　　____年_____月_____日

　　人身損害賠償起訴書 8

　　原告：周__，女，28歲，漢族，現(xiàn)�。核拇ㄊ�___縣___

　　被告：__縣___中心衛(wèi)生院

　　所在地址：__縣___街道

　　法定代表人：職務(wù)：

　　訴訟請(qǐng)求

　　1、判決賠償原告各項(xiàng)損失5萬元（具體數(shù)額見附表）。

　　2、判決本案訴訟費(fèi)用由被告方承擔(dān)。

　　事實(shí)與理由

　　20__年2月，原告騎電動(dòng)車時(shí)不慎摔傷，導(dǎo)致右肱骨中段骨折，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行肱骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后傷口愈合后出院。原告于20__年2月1日在__縣___中心衛(wèi)生院進(jìn)行右肱骨內(nèi)固定物取出術(shù)，術(shù)后原告右上臂至右手活動(dòng)受限、麻木。而原告在做右肱骨內(nèi)固定物取出術(shù)之前，右手臂及右手活動(dòng)均正常。

　　被告在對(duì)原告進(jìn)行右肱骨內(nèi)固定物取出術(shù)時(shí)，由于操作不當(dāng)，造成原告橈神經(jīng)斷裂。原告在被告處出院時(shí)，原告右手背麻木，虎口處麻木非常明顯，握拳尚可，肌力較對(duì)側(cè)偏弱，手指外展不靈活，拇指翹起困難，手腕抬起困難，經(jīng)會(huì)診確定為橈神經(jīng)損傷。經(jīng)被告與原告方協(xié)商，要求原告轉(zhuǎn)院治療，后來原告同意轉(zhuǎn)院，轉(zhuǎn)至中國人民解放軍第一零五醫(yī)院治療。經(jīng)中國人民解放軍第一零五醫(yī)院診斷為“右上臂術(shù)后橈神經(jīng)斷裂”。__縣___中心衛(wèi)生院的診療行為直接造成原告組織器官損傷及右手功能障礙。

　　原告認(rèn)為被告的診療行為嚴(yán)重的'違反診療常規(guī)，同時(shí)存在手術(shù)操作上的不當(dāng)，損害了原告的身體健康，且給原告造成了相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)損失，侵害了原告的合法權(quán)益。

　　原告認(rèn)為，被告的診療行為嚴(yán)重的違反診療常規(guī)，損害了原告身體健康，且給原告造成了相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)損失，損害了原告的合法權(quán)益。按照《民事訴訟法》第119條、第120條、第121條之規(guī)定，特向貴院提起訴訟，訴請(qǐng)貴院依法秉公裁決，保護(hù)原告的合法權(quán)益。

此致

__縣人民法院

具狀人：周__

　　20__年__月__日

　　人身損害賠償起訴書 9

　　原告：_，性別，漢族，生于____年__月__日，原在__公司工作

　　住址：__路__號(hào)室，電話：_____

　　被告：_，性別，漢族，__公司駕駛員

　　被告：__有限公司

　　法定代表人：_

　　住所：__路__號(hào)郵編：______電話：____

　　訴訟請(qǐng)求：

　　一、賠償原告醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)_____共計(jì)元；

　　二、賠償原告車輛損失費(fèi)元；

　　三、判令被告向原告支付精神損害賠償費(fèi)元；

　　四、本案訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。

　　事實(shí)與理由：

　　_年_月_日下午_時(shí)，當(dāng)原告在上班途中，騎車正常行經(jīng)__路、__路路口時(shí)，遭遇被告_駕駛的車（牌號(hào)為滬_）右轉(zhuǎn)彎撞擊，致使原告頭部直接墜地及身體多處受傷，并致使原告的'自行車嚴(yán)重?fù)p壞。事故發(fā)生后原告被送往市__醫(yī)院，經(jīng)門診診斷，造成原告頭底骨折，左顳頂頭皮下血腫等。后經(jīng)__公安分局交巡警支隊(duì)認(rèn)定，被告對(duì)上述事故承擔(dān)全部責(zé)任，原告無責(zé)任。原告又于_年_月_日，經(jīng)上海市道路交通事故鑒定中心傷殘?jiān)u定，確認(rèn)“_________，屬_級(jí)傷殘”。雙方就賠償事宜不能達(dá)成一致意見，交警出具了道路交通事故損害賠償調(diào)解終結(jié)書。

　　原告因被告的行為導(dǎo)致無法上班。

　　原告認(rèn)為：被告的行為顯然構(gòu)成對(duì)原告的侵權(quán)，并且直接給原告造成了人身損害和經(jīng)濟(jì)損失，據(jù)此，原告為維護(hù)自身合法權(quán)益，依法提起訴訟，懇請(qǐng)法院支持原告的訴訟請(qǐng)求。

此致

__市__區(qū)人民法院

原告：___（簽名）

　　__年__月_日

　　人身損害賠償起訴書 10

　　原告：_________________

　　被告：_________________

　　法定代表人：_________________張__________，局長

　　第三人：_________________省_________

　　法定代表人：_________________楊__________，經(jīng)理

　　訴訟請(qǐng)求：_________________

　　1。請(qǐng)求撤銷被告_____________市公安局非法拘禁被害人黃成的.違法行為。

　　2。責(zé)令被告及第三人返還和賠償因被告非法扣留并已無理付給第三人所屬原告財(cái)產(chǎn)1950000元及利息327600元人民幣。

　　3。責(zé)令被告賠償因非法拘禁行為所造成的被害人黃成本人及其所在公司的損失。

　　4。訴訟費(fèi)用由被告及第三人全部承擔(dān)。

　　事實(shí)和理由：_________________

　　為了維護(hù)原告黃__________及被害人黃成的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國行政訴訟法》的規(guī)定，特向人民法院提起訴訟，懇請(qǐng)人民法院依法判處。

此致

_____________市中級(jí)人民法院

　　具狀人：_________________

　　__________年__________月______日

　　人身損害賠償起訴書 11

　　原告：____________，性別______，______族，生于______年______月______日，原在__________公司工作，住址：_______________路__________號(hào)室，電話：________________

　　被告：____________，性別______，______族，__________公司駕駛員

　　被告：_______________有限公司

　　法定代表人：________________

　　住所：___________________號(hào)郵編：_______________電話：____________

　　訴訟請(qǐng)求：

　　一、賠償原告醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)________________共計(jì)____________元;

　　二、賠償原告車輛損失費(fèi)____________元;

　　三、判令被告向原告支付精神損害賠償費(fèi)____________元;

　　四、本案訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。

此致

_______________法院

　　具狀人：_______________

　　________年________月________日

　　人身損害賠償起訴書 12

　　原告：_，性別，漢族，生于20__年__月__日，原在__公司工作

　　住址：__路__號(hào)室，電話：_____

　　被告：_，性別，漢族，__公司駕駛員

　　被告：__有限公司

　　法定代表人：_

　　住所：__路__號(hào)郵編：______電話：____

　　訴訟請(qǐng)求：

　　一、賠償原告醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)_____共計(jì)__元；

　　二、賠償原告車輛損失費(fèi)__元；

　　三、判令被告向原告支付精神損害賠償費(fèi)__元；

　　四、本案訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。

　　事實(shí)與理由：

　　20__年__月__日下午_時(shí)，當(dāng)原告在上班途中，騎車正常行經(jīng)__路、__路路口時(shí)，遭遇被告_駕駛的車右轉(zhuǎn)彎撞擊，致使原告頭部直接墜地及身體多處受傷，并致使原告的自行車嚴(yán)重?fù)p壞。事故發(fā)生后原告被送往市__醫(yī)院，經(jīng)門診診斷，造成原告頭底骨折，左顳頂頭皮下血腫等。后經(jīng)__公安分局交巡警支隊(duì)認(rèn)定，被告對(duì)上述事故承擔(dān)全部責(zé)任，原告無責(zé)任。原告又于_年__月__日，經(jīng)上海市道路交通事故鑒定中心傷殘?jiān)u定，確認(rèn)“_________，屬_級(jí)傷殘”。雙方就賠償事宜不能達(dá)成一致意見，交警出具了道路交通事故損害賠償調(diào)解終結(jié)書。

　　原告因被告的行為導(dǎo)致無法上班。

　　原告認(rèn)為：被告的.行為顯然構(gòu)成對(duì)原告的侵權(quán)，并且直接給原告造成了人身損害和經(jīng)濟(jì)損失，據(jù)此，原告為維護(hù)自身合法權(quán)益，依法提起訴訟，懇請(qǐng)法院支持原告的訴訟請(qǐng)求。

原告：___（簽名）

　　20__年__月__日

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