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撫養(yǎng)起訴書

時間:2023-04-28 17:59:28 起訴書 我要投稿

撫養(yǎng)起訴書

  在不斷進步的時代,我們在生活中也會經(jīng)常用到起訴書。起訴書俗稱“狀子”。它是司法公文中使用頻率最大的一個文種。那么一般起訴書是怎么寫的呢?以下是小編幫大家整理的撫養(yǎng)起訴書,僅供參考,大家一起來看看吧。

撫養(yǎng)起訴書1

  原告:×××,女,1995年10月2日生,漢族,×××市人,住××市××區(qū)××路××號××小區(qū)×單元×號。

  法定代理人(系原告生母):王××,女,1969年×月×日生,漢族,××市人,住址同上。

  被告(系原告生父):李××,男,1963年×月×日生,漢族,××市,××公司職工,住××市××區(qū)××小區(qū)×單元×號。

  訴訟請求:

  1、判令原被告婚生女兒李某由原告撫養(yǎng)。

  2、責(zé)令被告從起訴之日起每月支付小孩撫養(yǎng)費20xx元。

  事實與理由:

  20xx年×月×日,被告與原告之母因夫妻感情不和經(jīng)××市××區(qū)人民法院判決離婚,小孩李某由被告撫養(yǎng)。

  由于小孩系女性,且被告一直未再婚。隨著小孩的生理發(fā)育,小孩亦感受到不便與被告共同生活。被告一直忙于自已事業(yè)的.發(fā)展,不但無暇照顧小孩的生活和學(xué)習(xí),而且酗酒惡習(xí),每每回家便對女兒打罵,對小孩的健康成長非常不利。

  為了使小孩有一個健康、穩(wěn)定的生活環(huán)境,特請求變更小孩由原原告撫養(yǎng),被告每月支付小孩20xx元生活費。變更后,原告能保證被告的正常探視。

此致

  ××市人民法院

  具狀人:×××

  代理人:×××

撫養(yǎng)起訴書2

  原告:____________,男,______族,生于______年______月______日,________________________人,住__________________。

  法定代理人:____________(系原告之母),女,生于______年______月______日,______族,住址同上。

  被告:____________(系原告之父),男,生于______年______月______日,______族,__________________人,住_______________________。電話:__________________

  訴訟請求:

  一、請求人民法院依法判決原告跟隨原告的母親______生活,被告每月支付原告撫養(yǎng)費______元,直到原告能獨立生活為止。

  二、請求人民法院依法判決被告負擔(dān)原告今后醫(yī)療費、教育費的一半。

  三:本案的訴訟費由被告承擔(dān)。

  事實與理由:

  原告與被告婚生父子關(guān)系,原告父母于______年___法民初字第_________號民事判決書判決原告母親與被告離婚。被告因犯故意殺人罪于______年___月___日被江蘇省南京市中院判處有期徒13年,因被告犯罪服刑,對撫養(yǎng)原告不利,請求人民法院判決原告跟隨原告母親生活。同時,因原告母親系下崗失業(yè)人員,沒有固定的生活來源和收入,F(xiàn)原告跟隨其母親生活,原告母親目前連其自身難以生活,加上原告母親在家照顧原告。原告現(xiàn)正值上學(xué),僅靠原告母親一個人撫養(yǎng)其生活無法滿足原告上學(xué)、醫(yī)療及日常生活費用開支,加之物價上漲,原告的生活困難可想而知。

  綜上所述,為維護原告的合法權(quán)益,保證原告的.正常學(xué)習(xí)、生活及醫(yī)療開支,根據(jù)《民法典》及《民事訴訟法》的相關(guān)規(guī)定告特向貴院提出訴訟,請求人民法院依法判決原告跟隨母親孔德蓉生活,被告每月向原告支付撫養(yǎng)費______元、并負擔(dān)原告今后醫(yī)療費、教育費的一半。望貴院秉公裁判,以維護原告作為未成年人的合法權(quán)益!

此致

  ______區(qū)人民法院

  具狀人:____________

  ______年___月___日

撫養(yǎng)起訴書3

  原告:_________________ ,男, 年 月 日出生,身份證號:_________________ ,漢族,,住:

  法定代理人(系原告父親):_________________ ,男, 年 月 日生,身份證號:_________________ ,漢族,住 ,電話:_________________

  被告(系原告生母):_________________ ,女, 年 月 日生,身份證號:_________________ ,漢族,。

  訴訟請求

  1、責(zé)令被告自起訴之日起每月支付原告撫養(yǎng)費元;

  2、責(zé)令被告給付拖欠撫養(yǎng)費( 年 月 日—— 年 月 日)元。

  3、本案訴訟費用由被告承擔(dān)。

  事實與理由

  原告系被告兒子, 年 月 日,被告與原告之父因夫妻感情不和在 民政部門協(xié)議離婚,原告由父親撫養(yǎng),被告每月支付撫養(yǎng)費1500元,該撫養(yǎng)費在當(dāng)時僅夠維持一般的生活。

  但隨著近年物價的逐漸增高,原告之父的收入有限,一直未再婚,獨立承擔(dān)原告的`撫養(yǎng)費非常困難。被告雖是原告的母親但從未關(guān)心過原告,離婚后拒不給付撫養(yǎng)費用,F(xiàn)維護原告之合法權(quán)益,特訴之人民法院,請求支持原告訴訟請求。

此致

  人民法院

  具狀人:_________________

  法定代理人:_________________

  年 月 日

撫養(yǎng)起訴書4

  原告:____

  地址:____

  被告:____

  訴訟請求

  1.請求判決被告支付撫養(yǎng)費二萬肆千元整(暫算至起訴時止)

  2.請求判決被告每月增加撫養(yǎng)費為4500元

  3.本案訴訟費由被告承擔(dān)

  事實與理由

  原告系楊____和被告王____的婚生子女。20xx年9月11日,楊____和被告在深圳市____X民政局協(xié)議離婚。根據(jù)離婚協(xié)議書的約定,女兒王____由楊____撫養(yǎng),被告王____每月給付撫養(yǎng)費1000元,在每月5號前付清,直至付到18周歲為止。協(xié)議簽訂后,被告卻沒有支付過女兒的撫養(yǎng)費,截止原告起訴前,被告欠原告撫養(yǎng)費共二萬肆千元。

  原告今年已經(jīng)十一周歲了,已經(jīng)上六年級。明年就需要上初中。生活和學(xué)習(xí)的`各項費用都大幅增加,再加上物價上漲通貨膨脹等因素,按離婚協(xié)議的約定,被告每月支付的一千月已經(jīng)遠遠不夠原告生活和學(xué)習(xí)。為了能給孩子更好的教育和生活條件,故特請被告增加撫養(yǎng)費為每月4500元(按照最高人民法院相關(guān)司法解釋,撫養(yǎng)費最高可以是撫養(yǎng)人工資的百分之三十)。按照被告的工資收入情況,被告完全有能力支付。為了孩子有一個更好的將來,請依法支持原告的訴訟請求。

此致

  ____人民法院

  具狀人(法定代理人):

  ___年___月___日

撫養(yǎng)起訴書5

  原告:______________,性別:____,________年____月____日生,漢族,住址:_________________電話:_____________

  法定代理人:______________,性別:____,________年____月____日生,漢族,住址:_________________電話:_____________。系原告之母/父。

  原告:______________,性別:____,________年____月____日生,漢族,住址:_________________電話:_____________。系原告之母/父。

  訴訟請求:_________________

  1、依法判決被告支付撫養(yǎng)費__________元至原告18周歲止;

  2、本案訴訟費用由被告承擔(dān)。

  事實與理由:_________________

  ________年____月____日,原告父/母親與被告辦理登記結(jié)婚。________年____月____日,原告出生,后被告沒有履行撫養(yǎng)原告義務(wù),沒有支付撫養(yǎng)費,由原告父/母親一人撫養(yǎng),致使原告生活困難。因此,原告依法向貴院提起訴訟,請求判決被告支付撫養(yǎng)費,懇請人民法院依法裁判。

此致

  具狀人:_________________

  ________年____月____日

撫養(yǎng)起訴書6

   一、關(guān)于撫養(yǎng)費的法律規(guī)定

  《中華人民共和國婚姻法》第三十七條規(guī)定,離婚后,一方撫養(yǎng)的子女,另一方應(yīng)負擔(dān)必要的生活費和教育費的一部或全部,負擔(dān)費用的多少和期限的長短,由雙方協(xié)議;協(xié)議不成時,由人民法院判決。

  關(guān)于子女生活費和教育費的協(xié)議或判決,不妨礙子女在必要時向父母任何一方提出超過協(xié)議或判決原定數(shù)額的合理要求。

  根據(jù)《最高人民法院關(guān)于人民法院審理離婚案件處理子女撫養(yǎng)問題的若干具體意見》,子女撫育費的數(shù)額,可根據(jù)子女的實際需要、父母雙方的負擔(dān)能力和當(dāng)?shù)氐膶嶋H生活水平確定。

  有固定收入的,撫育費一般可按其月總收入的百分之二十至三十的比例給付。負擔(dān)兩個以上子女撫育費的,比例可適當(dāng)提高,但一般不得超過月總收入的百分之五十。無固定收入的,撫育費的數(shù)額可依據(jù)當(dāng)年總收入或同行業(yè)平均收入,參照上述比例確定。有特殊情況的,可適當(dāng)提高或降低上述比例。

  二、撫養(yǎng)費的數(shù)額確定

  子女撫育費的數(shù)額,考慮以下三個方面:

  ①子女的實際需要;

  ②父母雙方的負擔(dān)能力;

  ③當(dāng)?shù)氐膶嶋H生活水平。

  離婚后,不和子女一起生活的父/母一方,根據(jù)收入狀況分為:

  ①有固定收入的,撫育費數(shù)目一般可按其月總收入的20%-30%。負擔(dān)兩個以上子女撫育的,比例可適當(dāng)提高,但一般不得超過月收入的'50%。

  這里的"月總收入"指工資總額,包括工資、獎金等。可申請法院調(diào)查令來調(diào)查。

  ②無固定收入的,撫育費的數(shù)目可依當(dāng)年的收入或同行業(yè)的年平均收入,參照①確定。

  一般參照《道路交通事故賠償項目參照標(biāo)準(zhǔn)》來確定的年平均人收入、年平均生活費來作為依據(jù)。

 、塾刑厥馇闆r的,如子女長期患有重大疾病、或子女殘疾的,可適當(dāng)增加。

  三、最新索要撫養(yǎng)費起訴書范文

  原告:xxx,男,漢族,生于xxxx年xx月xx日,xx人,住址:

  法定代理人:zzz(系原告之母),女,生于xxx年xx月xx日,漢族,住址:

  被告:aaa(系原告之父),男,生于xxxx年xx月xx日,漢族,xxxx人,住xxxx

  訴訟請求:

  1、請求人民法院依法判決原告跟隨原告的母親zzz生活,被告每月支付原告撫養(yǎng)費xxx元,直到原告能獨立生活為止

  2、請求人民法院依法判決被告負擔(dān)原告今后醫(yī)療費、教育費的一半

  4、本案的訴訟費由被告承擔(dān)

  事實與理由:

  原告與被告婚生父子關(guān)系,原告父母于20xx年萬法民初字第01627號民事判決書判決原告母親與被告離婚被告因犯故意殺人罪于20xx年4月17日被江蘇省南京市中院判處有期徒13年,因被告犯罪服刑,對撫養(yǎng)原告不利,請求人民法院判決原告跟隨原告母親生活同時,因原告母親系下崗失業(yè)人員,沒有固定的生活來源和收入現(xiàn)原告跟隨其母親生活,原告母親目前連其自身難以生活,加上原告母親在家照顧原告,原告現(xiàn)正值上學(xué),僅靠原告母親一個人撫養(yǎng)其生活無法滿足原告上學(xué)、醫(yī)療及日常生活費用開支,加之物價上漲,原告的生活困難可想而知

  綜上所述,為維護原告的合法權(quán)益,保證原告的正常學(xué)習(xí)、生活及醫(yī)療開支,根據(jù)《婚姻法》及《民事訴訟法》的相關(guān)規(guī)定告特向貴院提出訴訟,請求人民法院依法判決原告跟隨母親孔德蓉生活,被告每月向原告支付撫養(yǎng)費XXX元、并負擔(dān)原告今后醫(yī)療費、教育費的一半望貴院秉公裁判,以維護原告作為未成年人的合法權(quán)益!

此致

  xxx人民法院

具狀人:xxx

  二0XX年十二月十日

撫養(yǎng)起訴書7

  原告:________,女,______年___年___日出生,______市______區(qū)人,現(xiàn)住______市______區(qū)___路___號。

  法定代理人:________,女,______年___年___日出生,______市______區(qū)人,現(xiàn)住______市______區(qū)___路___號,電話:____________。

  被告:________,女,______年___年___日出生,______市______區(qū)人,現(xiàn)住______市______區(qū)___路___號,電話:____________。

  訴訟請求:

  1、判令被告自______年___年___日起至______年___年___日止每月支付我撫養(yǎng)費______元;

  2、訴訟費由被告承擔(dān)。

  事實與理由:

  我是________與被告的婚生女兒。______年___年___日,________與被告經(jīng)________人民判決離婚,判決確定被告應(yīng)每月支付我撫養(yǎng)費________元。由于生活水平提高,目前我的生活、受教育、醫(yī)療費用都增加了許多,每月________元的撫養(yǎng)費遠不足以滿足基本的需要。而被告的收入增加了,F(xiàn)我訴請被告將支付我的`撫養(yǎng)費提高,請求法院支持我的訴訟請求。

此致

  ________市人民法院

  具狀人:________(簽名捺。

  法定代表人:_______________

  ______年___年___日

撫養(yǎng)起訴書8

  原告:______________,女,_____________年_____________月_____________日生,漢族,住址:_________________電話:_____________

  被告:______________,男,_____________年_____________月_____________日生,漢族,住址:_________________電話:_____________

  訴訟請求:

  1、判令婚生女兒_______________由原告撫養(yǎng);

  2、被告每月支付小孩撫養(yǎng)費_____________元;

  3、本訴訟費用由被告承擔(dān)。

  事實與理由:_________________

  _____________年_____________月_____________日,原、被告婚生女兒_______________出生,女兒出生后,原告一直在娘家生活至今,被告沒看望過女兒,從未支付過撫養(yǎng)費,未盡父親責(zé)任。為小孩有一個健康、穩(wěn)定的生活環(huán)境,特請求小孩由原告撫養(yǎng),被告每月支付小孩生活費。懇請法院判準(zhǔn)上列訴訟請求。

此致

  __________縣人民法院

  具狀人:______________

  _____________年_____________月_____________日

撫養(yǎng)起訴書9

  原告: xxxxxx

  法定代理人: xxxxxxxxx

  被告: xxxxxxxxx

  訴訟請求

  1,請求法院依法判令被告拖欠的撫養(yǎng)費 元,并一次性支剩余 年的撫養(yǎng)費,共計 元。

  2,備案訴訟費用由被告承擔(dān)。

  事實和理由

  被告和 于 年 月 日結(jié)婚,原告在xxx年xx月xx日出生,被告和 因感情不和于 年 月 日離婚,離婚協(xié)議中約定,原告由 扶養(yǎng),被告每個月向 支付原告的撫養(yǎng)費360元,在遇到重大花費時由被告和 各承擔(dān)一半,履行自己的撫養(yǎng)義務(wù)。在離婚后被告多次拖欠因該支付的撫養(yǎng)費,現(xiàn)自 年 月起已累計拖欠 元,為了原告的健康成長,讓被告履行一個做父親的法律責(zé)任,現(xiàn)依據(jù)《中華人民共和國婚姻法》第三十七條、《中華人民共和國民事訴訟法》第一百零八條之向法院起訴,請求法院判令被告支付拖欠的撫養(yǎng)費 元,同時鑒于被告在此之前的拖欠行為,為了保障原告日后的`生活,請求法院依法判令被告將原告在18周歲之前每月的固定撫養(yǎng)費(不包括重大花費部分) 元一次性支付,同時由被告承擔(dān)本案的訴訟費用。

  xx市人民法院

  具狀人: 年 月 日

撫養(yǎng)起訴書10

  原告:____________,男,漢族,_____________年_____月__________日出生,戶籍所在地:_______________市__________區(qū)__________路__________弄__________號。聯(lián)系電話:______________。

  法律文書送達地:________________,郵編:____________。

  被告:____________,女,漢族,_____________年_____月__________日出生,戶籍所在地:_______________市__________區(qū)__________路__________弄__________號。聯(lián)系電話:______________。

  訴訟請求:

  一、依法判令解除原、被告的;

  二、_______________由被告撫養(yǎng),被告每月支付撫育費人民幣__________元(¥__________)整,至18周歲止;

  三、本案訴訟費由原、被告共同承擔(dān)。

  事實與理由:原告與被告__________年__________月因__________關(guān)系相識,__________年確立戀愛關(guān)系,__________年_____月_____日在__________市_______________民政局登記結(jié)婚。__________年_____月__________日生有一女/子,名_______________.

  綜上所述,原、被告雙方的.夫妻感情已完全破裂,維系婚姻關(guān)系已失去意義。因此依據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》和《中華人民共和國刑法》的相關(guān)規(guī)定,特向貴院起訴,請求人民法院依法支持原告的訴訟請求。

此致

  _______________市__________區(qū)人民法院

  具狀人:____________

  ________年________月________日

撫養(yǎng)起訴書11

  原告:_________________,女,生于___________年___________月___________日,_____________________中學(xué)學(xué)生,住__________區(qū)__________街_____號院_____樓_____號。

  法定代理人:__________________________,女,生于___________年___________月___________日,__________單位職工,住__________區(qū)__________街_____號院_____樓_____號,系原告之母。聯(lián)系方式:_________________

  被告:___________________________,男,生于_________年_________月_________日,__________單位干部,單位地址:_________________大街__________號。聯(lián)系方式:_________________

  案由:_________________撫養(yǎng)費糾紛

  訴訟請求:_________________

  1、判令被告根據(jù)現(xiàn)狀,將原_________元撫養(yǎng)費增加到合理水平;

  2、由被告承擔(dān)訴訟費。

  事實與理由:_________________

  原告父親__________與母親__________于_________年_________月_________日經(jīng)__________市中級人民法院(_________)中民終字第__________號調(diào)解書調(diào)解離婚,婚生女_________由母親撫養(yǎng),父親每月給付子女撫養(yǎng)費_________元,自_________年_________月起給付。

  至起訴日,現(xiàn)實的生活水平、教育費用、醫(yī)療費用已經(jīng)發(fā)生了巨大的.變化,而被告還一直按每月_________元的標(biāo)準(zhǔn)給付原告撫養(yǎng)費,這已經(jīng)完全不能滿足原告的日常生活、教育、醫(yī)療費用。原告雖然多次與被告協(xié)商,但被告拒絕增加撫養(yǎng)費。

  故起訴至法院,懇請法院依法判決。

此致

  __________區(qū)人民法院

  具狀人:_________________

  _________年_________月_________日

撫養(yǎng)起訴書12

  民事起訴書

  原告:周小×,女,1995年10月2日生,漢族,北京市人,住上海市××路××號××小區(qū)×單元×號。

  法定代理人(系塬告生母):王××,女,1969年×月×日生,漢族,上海市人,住址同上。

  被告(系塬告生父):周××,男,1963年×月×日生,漢族,上海市,××公司職工,住上海市徐匯區(qū)××路××號××小區(qū)×單元×號。

  訴訟請求:

  責(zé)令被告從起訴之日起每月支付塬告撫養(yǎng)費20xx元。

  事實與理由:

  原告系被告親生女兒。20xx年6月×日,被告與塬告之母因夫妻感情不和經(jīng)上海市XX區(qū)人民法院判決離婚,塬告由母親撫養(yǎng),被告每月支付撫養(yǎng)費800元。該撫養(yǎng)費在當(dāng)時也僅夠維持。

  但隨著近年物價的逐年增高,塬告因上學(xué)及生活開支的需要,每月800元的撫養(yǎng)費早已不夠。而塬告生母的'收入有限,一直未再婚,獨自承擔(dān)塬告的撫養(yǎng)費用非常困難。被告雖有較高的經(jīng)濟收入,但基于與生母的關(guān)系惡化,拒不增加撫養(yǎng)費用。

  為維護塬告合法權(quán)益,特訴至人民法院,請求支持塬告的訴訟請求!

此致!

  上海市××區(qū)人民法院

  具狀人:周小×

代理人:王××

  20xx年×月×日

撫養(yǎng)起訴書13

  原告:張某,男,漢族,20xx年12月6日出生。

  法定代理人:王某(張家彬之母),女,漢族,1975年12月31日出生,住洛陽市澗西區(qū)#號街坊1#棟1門702室,電話:60230。

  被告:張##(張家彬之父),男,漢族,1959年1月出生,住洛陽市澗西區(qū)#號街坊#棟#門701室。電話:15823020。

  訴訟請求:請求依法判令被告每月支付撫養(yǎng)費400元。

  事實與理由:

  父母于20xx年9月離婚,原告跟隨母親生活,被告每月支付100元,F(xiàn)在原告上學(xué)前班,學(xué)習(xí)、生活的費用也增多了。由于金融危機,母親收入減少,不能滿足原告的實際需要。去年到今年的物價飛漲,城鎮(zhèn)居民的消費支出也增漲了不少。因此,原告要求被告支付更多的撫養(yǎng)費,與情與理與法都是應(yīng)該的,完全合情合理。根據(jù)婚姻法及其解釋的相關(guān)規(guī)定:離婚后,一方撫養(yǎng)的子女,另一方應(yīng)負擔(dān)必要的生活費和教育費的一部或全部;關(guān)于子女生活費和教育費的協(xié)議或判決,不妨礙子女在必要時向父母任何一方提出超過協(xié)議或判決原定數(shù)額的.合理要求。另根據(jù)最高院的司法解釋,子女撫育費的數(shù)額,可根據(jù)子女的實際需要、父母雙方的負擔(dān)能力和當(dāng)?shù)氐膶嶋H生活水平確定。撫育費一般可按其月總收入的百分之二十至三十的比例給付。因此,請求法院判決令被告支付每月?lián)狃B(yǎng)費400元。

  此致

  洛陽市澗西區(qū)人民法院

  具 狀 人:張# 法定代理人:

  xx年十二月 日

撫養(yǎng)起訴書14

  原告:_________________

  被告(系原告生父):________________

  訴訟請求:_________________

  責(zé)令被告從起訴之日起每月支付原告撫養(yǎng)費20xx年元。

  事實與理由:_________________

  原告系被告親生女兒。20xx年6月_____日,被告與原告之母因夫妻感情不和經(jīng)北京市朝陽區(qū)人民法院判決離婚,原告由母親撫養(yǎng),被告每月支付撫養(yǎng)費800元。該撫養(yǎng)費在當(dāng)時也僅夠維持。

  但隨著近年物價的逐年增高,原告因上學(xué)及生活開支的需要,每月800元的撫養(yǎng)費早已不夠。而原告生母的'收入有限,一直未再婚,獨自承擔(dān)原告的撫養(yǎng)費用非常困難。被告雖有較高的經(jīng)濟收入,但基于與生母的關(guān)系惡化,拒不增加撫養(yǎng)費用。

  為維護原告合法權(quán)益,特訴至人民法院,請求支持原告的訴訟請求!

此致

  _______人民法院

  具狀人:________________

  代理人:________________

  ______年_____月_____日

撫養(yǎng)起訴書15

  原告:______________,女,,漢族,_______________市人,住__________市__________區(qū)__________路__________號__________小區(qū)_____單元_____號。

  法定代理人(系原告生母)王__________,女,1969年_____月_____日生,漢族,__________市人,住址同上。

  被告(系原告生父)李__________,男,1963年_____月_____日生,漢族,__________市,__________公司職工,住__________市__________區(qū)__________小區(qū)_____單元_____號。

  訴訟請求:_________________

  1、判令原被告婚生女兒_____由原告撫養(yǎng)。

  2、責(zé)令被告從起訴之日起每月支付小孩撫養(yǎng)費__元。

  事實與理由:_________________

  _____年_____月_____日,被告與原告之母因夫妻感情不和經(jīng)__________市__________區(qū)人民法院判決離婚,小孩李某由被告撫養(yǎng)。

  由于小孩系女性,且被告一直未再婚。隨著小孩的生理發(fā)育,小孩亦感受到不便與被告共同生活。被告一直忙于自已事業(yè)的發(fā)展,不但無暇照顧小孩的'生活和學(xué)習(xí),而且酗酒惡習(xí),每每回家便對女兒打罵,對小孩的健康成長非常不利。

  為了使小孩有一個健康、穩(wěn)定的生活環(huán)境,特請求變更小孩由原原告撫養(yǎng),被告每月支付小孩20__元生活費。變更后,原告能保證被告的正常探視。

  具狀人:______________

  代理人:______________

  日期:______________

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