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中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師診斷學(xué)基礎(chǔ)重點：常見癥狀
診斷學(xué)是研究診查病情、判斷病種、辨別證候的基礎(chǔ)理論、基本知識和基本技能的一門學(xué)科。下面是應(yīng)屆畢業(yè)生小編整理的中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師診斷學(xué)基礎(chǔ)重點：常見癥狀。
第一篇 常見癥狀
1、體征:醫(yī)師客觀檢查到的病態(tài)表現(xiàn),如心臟雜音,腹部包塊,皮疹等，
2、發(fā)熱:(高熱持續(xù)期熱型有:稽留熱,弛張熱,間歇熱)
1)正常體溫:正常人腋測體溫36℃~37℃左右.發(fā)熱時,體溫每升高1℃,脈搏增加10~20次/分.
2)稽留熱:體溫持續(xù)于39~40℃以上,達數(shù)日或數(shù)周,24小時波動范圍不超過1℃.見于肺炎鏈球菌性肺炎,傷寒等的發(fā)熱極期.
3)弛張熱:體溫在39℃以上,但波動幅度大,24小時體溫差達2℃以上,最低時一般高于正常水平.常見于敗血癥,風(fēng)濕熱,重癥肺結(jié)核,化膿性炎癥等.
4)發(fā)熱階段:體溫上升期;高熱持續(xù)期;體溫下降期
5)發(fā)熱的原因:
�、俑腥拘园l(fā)熱,由病毒,細菌等各種病原體的感染,其代謝產(chǎn)物或毒素作為發(fā)熱激活物通過激活單核細胞產(chǎn)生內(nèi)生致熱源細胞,釋放內(nèi)生致熱源而導(dǎo)致發(fā)熱;(細菌是引起發(fā)熱最常見,最直接的物質(zhì))
�、诜歉腥拘园l(fā)熱,如無菌性壞死物質(zhì)的吸收;抗原-抗體反應(yīng);內(nèi)分泌和代謝障礙;皮膚散熱減少;體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常;自主神經(jīng)功能紊亂等.
�、墼虿幻靼l(fā)熱
6) 以發(fā)熱為訴的問診要點:
(1)應(yīng)注意詢問與感染有關(guān)的病史，誘因，和發(fā)病情況，患病以來的一般情況，并注意發(fā)病的季節(jié)和地區(qū);
(2)發(fā)熱時間的長短與起病緩急和發(fā)熱程度;
(3)體溫變化規(guī)律并分析熱型;
(4)伴隨癥狀，如：寒戰(zhàn)，意識障礙，咳嗽，咳痰，腹瀉，尿路感染，皮疹，結(jié)膜充血，肝脾腫大等;
3、牽涉痛: 當某些內(nèi)臟器官發(fā)生病變時,常在體表的一定區(qū)域產(chǎn)生過敏或痛覺,此現(xiàn)象稱為牽涉痛 .如膽囊疾病—右肩背部的牽涉痛;心絞痛除心前區(qū)及胸骨后的疼痛外還可以牽涉至左上肢至左上肢內(nèi)側(cè)甚至牙痛;腎絞痛—會陰部;闌尾炎—轉(zhuǎn)移性右下腹痛.
頭痛的病因:顱內(nèi)病變;顱外病變;全身性疾病;神經(jīng)癥
4胸痛的病因及問診要點：
胸痛原因:
1)胸壁疾病,如肋骨病變;
2)心血管疾病,如冠心病,心包.心肌病變等
3)呼吸系統(tǒng)疾病,如支氣管和肺部病變,胸膜病變等
4)其他原因,如食管疾病,縱膈疾病等
▲胸痛問診要點:
1)發(fā)病年齡與病史2)胸痛的部位3)胸痛的性質(zhì)，灼痛，壓榨性痛，刺痛，瀕死感4)胸痛的持續(xù)時間5)胸痛的誘因和緩解因素6)伴隨癥狀，咳嗽，呼吸困難，咳血，吞咽困難，面色改變等
5,胸痛常見病因的鑒別:
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特點 |
胸壁疾病 |
胸膜病變 |
心絞痛,心肌梗死 |
食管,縱膈疾病 |
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部位 |
固定于病變處.帶狀皰疹沿神經(jīng)走向,不越過正中線 |
患側(cè)腋中線肺底部 |
胸骨后或心前區(qū),可牽涉至左肩,左臂內(nèi)側(cè) |
胸骨后 |
|
性質(zhì) |
隱痛或劇痛.帶狀皰疹呈刀割樣痛或灼痛 |
干性胸膜炎為尖銳刺痛 |
壓榨樣伴窒息感,心肌梗死時更劇烈 |
食管炎為燒灼痛;縱膈腫瘤為悶痛 |
|
持續(xù)時間 |
不定.帶狀皰疹可持續(xù)數(shù)周 |
粘連性胸膜炎為長期鈍痛 |
心絞痛短暫(<15分鐘)心肌梗死時長 |
縱膈腫瘤呈持續(xù)性且逐漸加重 |
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影響因素 |
壓迫局部或胸廓活動時加劇 |
咳嗽,呼吸時加劇 |
心絞痛誘因明顯,含硝酸甘油可迅速緩解;心肌梗死誘因不明顯,含硝酸甘油不明顯 |
吞咽食物時出現(xiàn)或加重 |
(肺梗死為突然劇烈胸痛伴呼吸困難和紫紺,)
6, 急腹癥:外科范圍的急性腹痛,是一類以急性腹痛為突出表現(xiàn),需要早期處理和緊急處理的腹部疾病.其特點為發(fā)病急,進展快,變化多,病情重,如延誤診斷或診治不當,將會給病人帶來嚴重的危害.
7、急性腹痛的常見原因:
�、� 腹部疾病,如腹膜炎;腹腔臟器炎癥;空腔臟器扭轉(zhuǎn)或擴張;臟器扭轉(zhuǎn)或破裂;腹腔或臟器包膜牽張;化學(xué)刺激;腫瘤壓迫和浸潤;
�、� 腹腔疾病的牽涉痛,如肺炎,心絞痛,急性心肌梗死等;
�、� 全身性疾病,如尿毒癥時毒素刺激腹腔漿膜引起的腹痛或鉛中毒引起的腸絞痛;
④ 其他原因,如過敏性紫癜時的腸管漿膜下出血.
8,腹部檢查,以觸診為主.
9,咳嗽或咳痰伴咯血,忤狀指常見于支氣管擴張;咳嗽伴聲音沙啞3個月,右鎖骨上窩處1個腫大淋巴結(jié),質(zhì)硬,無壓痛,診斷為肺癌. 干性咳嗽見于急性咽炎 支氣管擴張時,可見:咳嗽或于夜間變動體位時加劇;咳嗽伴咯血;痰液放置分層.
咳痰顏色呈鐵銹色絲痰見于肺梗死.
10,咯血定義:指喉部一下的呼吸氣管出血,經(jīng)咳嗽動作從口腔排出
11,咯血量的劃分:每日咯血量在100ML內(nèi)者屬小量咯血;咯血量在100~500ML者屬于中等量咯血;咯血量超過500ML者屬大量咯血.
▲12,咯血與嘔血區(qū)別
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鑒別 |
咯血 |
嘔血 |
|
病因 |
肺結(jié)核、支氣管擴張癥、肺炎、肺膿腫、肺癌、心臟病等 |
消化性潰瘍、肝硬化、急性糜爛出血癥、胃炎、膽道出血等。 |
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出血前癥狀 |
喉部癢感、胸悶、咳嗽等 |
上腹不適、惡心、嘔吐等 |
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出血方式 |
咯出 |
嘔出 |
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血色 |
鮮紅 |
棕黑、暗紅、有時鮮紅 |
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血中混有物 |
痰、泡沫 |
食物殘渣、胃液 |
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反應(yīng) |
堿性 |
酸性 |
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黑便 |
除非咽下，否則沒有 |
有，可胃柏油便，嘔血停止后仍持續(xù)數(shù)日 |
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出血后痰性狀 |
常有血痰數(shù)日 |
無痰 |
(紫癜是指皮下出血直徑約3~5mm)
13,、呼吸困難定義:指患者主觀上感到空氣不足,呼吸費力;客觀上表現(xiàn)為呼吸頻率`節(jié)律與深度的異常，嚴重時出現(xiàn)鼻翼扇動,發(fā)紺,端坐呼吸及輔助呼吸肌參與呼吸運動
▲14、三種肺性呼吸困難表現(xiàn)(尤期前二種)
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鑒別要點 |
吸氣性呼吸困難 |
呼氣性呼吸困難 |
混合性呼吸困難 |
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原因 |
各種原因引起的上呼吸道(喉,氣管,大支氣管)狹窄和阻塞 |
肺組織彈性減弱或小支氣管痙攣,狹窄,呼氣時氣流在肺泡和細支氣管的阻力增大 |
肺部病變廣泛,呼吸面積減少,影響換氣功能所致 |
|
主要表現(xiàn) |
吸氣顯著困難,氣道高度狹窄時呼吸肌極度緊張,胸骨上窩,鎖骨上窩和肋間隙在吸氣時明顯凹陷(三凹征) |
呼氣顯著費力,呼氣時間延長而緩慢 |
呼氣和吸氣均感費力,呼吸頻率淺而快 |
|
伴隨癥狀 |
常伴頻繁干咳及高調(diào)的呼氣性喘鳴音 |
伴有廣泛哮鳴音 |
常伴有呼吸音異常(減弱或消失) |
|
臨床表現(xiàn) |
喉部疾患,如喉水腫;氣管疾病,如支氣管腫瘤 |
支氣管哮喘;喘息型慢性支氣管炎;慢性阻塞性肺氣腫 |
重癥肺炎;重癥肺結(jié)核;大面積肺不張;大塊肺梗死,大量胸腔積液和氣胸 |
15、心源性呼吸困難的特點: 呼吸困難活動出現(xiàn)或加重，體息時減輕或緩解，仰臥加重，坐位減輕.表現(xiàn)為:
�、賱诹π院粑щy:在體力活動時出現(xiàn)或加重,休息時減輕或緩解
②端坐呼吸:平臥時加重,端坐時減輕,故被迫采取端坐位或半臥位以減輕呼吸困難的程度
�、垡归g陣發(fā)性呼吸困難.:左心衰竭時,因急性肺淤血常出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸困難,多在夜間入睡后感到氣悶而被憋醒,稱為夜間陣發(fā)性呼吸困難.
16、中心與周圍性紫紺不同
�、僦行男园l(fā)紺：心肺疾病致SaO2降低引起.全身性的，除四肢與面頰外，亦見于黏膜(包括舌及口腔黏膜)與軀干的皮膚，但皮膚溫暖。
�、谥車园l(fā)紺：周圍循環(huán)血流障礙所致，常見于肢體末梢與下垂部位，如肢端，耳垂與鼻尖，這些部位的皮膚溫度低，發(fā)涼，若按摩或加溫耳垂與肢端，使其溫暖，發(fā)紺即可消失
17、心悸呈突發(fā)突止見于陣發(fā)性心動過速
▲18、心源性與腎源性水腫的鑒別
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鑒別點 |
心源性水腫 |
腎源性水腫 |
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開始部位 |
從足部開始，向上延及全身 |
眼瞼，顏面開始，蔓延至全身 |
|
發(fā)展快慢 |
發(fā)展非常緩慢 |
發(fā)展迅速 |
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水腫性質(zhì) |
比較堅實，移動性較少 |
質(zhì)軟而移動性大 |
|
伴隨癥狀 |
伴有心功不全病征：如心臟增大，心臟雜音，肝腫大，靜脈壓升高等 |
高血壓，蛋白尿，血尿，管型尿 |
|
超聲檢查 |
心臟擴大或心包病變，下腔靜脈增寬 |
腎臟大小改變，腎實質(zhì)彌漫性變 |
19、肝源性水腫表現(xiàn)特點:常見于各種原因引起的肝硬化,重癥肝炎.其水腫的主要表現(xiàn)為腹水,常伴有肝功能受損及門靜脈高壓等臨床表現(xiàn).
20、嘔血的常見原因
�、� 食管疾病,如食管癌
② 胃及十二指腸疾病,如消化性潰瘍
�、� 肝,膽,胰的疾病,如肝硬化,門脈高壓引起的食管與胃底靜脈曲張破裂
�、� 全身性疾病,如血液病中的白血病,急性傳染病中的急性重癥肝炎或其他如尿毒癥
21,嘔血出血量的估計:
a) 出血量達5ml以上可出現(xiàn)大便隱血試驗陽性;
b) 達60ml可出現(xiàn)黑便;
c) 胃內(nèi)蓄積300ml時可出現(xiàn)嘔血;
d) 出血量一次達400ml以上可出現(xiàn)頭昏,眼花,口干,乏力,皮膚蒼白,心悸不安,出冷汗,甚至昏倒
e) 出血量達800~1000ml以上可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭
22,嘔血與便血的相互關(guān)系:(上消化道出血表現(xiàn)為柏油樣大便)
嘔血和黑便是上消化道出血的主要癥狀,一般來說,嘔血者均伴有黑便,而黑便不一定伴有嘔血.而暗紅色或鮮紅色便血多提示下消化道出血.但上消化道出血,若出血量達,速度快,可出現(xiàn)紅色大便; 下消化道出血,若位置高,停留時間長,也可出現(xiàn)黑便
23、黃疸的定義:血清總膽紅素濃度升高致皮膚,粘膜,鞏膜黃染稱為黃疸.總膽紅素在17.1~34.2umol/L時,常無黃疸出現(xiàn),叫隱性黃疸
▲24.三種黃疸的鑒別
|
鑒別 |
溶血性黃疸 |
肝細胞性黃疸 |
阻塞性黃疸 |
|
病史 |
有溶血因素可查和類似病史(誤輸異型血,瘧疾,敗血癥,蠶豆病) |
肝炎或肝硬化病史,肝炎接觸史,輸血,服藥史 |
結(jié)石者反復(fù)腹痛并黃疸,腫瘤者常伴消瘦 |
|
癥狀與體征 |
貧血,血紅蛋白尿,脾腫大 |
肝區(qū)腫脹或不適,消化道癥狀明顯,肝脾腫大 |
黃疸波動或進行性加深,膽囊腫大,皮膚搔癢 |
|
膽紅素測定 |
UCB↑ |
UCB↑,CB↑ |
CB↑ |
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CB/TB |
<20% |
>30% |
>60% |
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尿膽紅素 |
- |
+ |
++ |
|
尿膽原 |
增加 |
輕度增加 |
減少或消失 |
|
ALT,AST |
正常 |
明顯增高 |
可增高 |
|
ALP |
正常 |
可增高 |
明顯增高 |
|
其他 |
溶血的實驗室表現(xiàn),如網(wǎng)織紅細胞增多 |
肝功能試驗檢查結(jié)果有異 |
影像學(xué)發(fā)現(xiàn)膽道梗阻病變 |
25,膀胱刺激癥:尿頻,尿急,尿痛
26, 抽搐與驚厥的區(qū)別:抽搐指不自主地發(fā)作性成群骨骼肌收縮,常引起關(guān)節(jié)運動和強直,多為全身性的;當抽搐表現(xiàn)為肌群的強直性或陣攣性或二者兼有的收縮時,稱為驚厥.
27,意識障礙分類及表現(xiàn):
A. 覺醒障礙:
�、� 嗜睡, 表現(xiàn)為持續(xù)性睡眠;
�、� 昏睡, 表現(xiàn)為熟睡狀態(tài);
③ 昏迷, 表現(xiàn)為意識喪失.(淺昏迷和深昏迷)
B. 意識模糊, 表現(xiàn)為對時間,空間,人物失去了正常的判斷.
C. 意識內(nèi)容障礙:
�、� 譫妄, 表現(xiàn)為意識模糊,定向障礙,伴錯覺,幻覺,躁動不安譫語;
�、� 醒狀昏迷,表現(xiàn)為覺醒狀態(tài)存在,而意識內(nèi)容喪失.
28、嗜睡與昏睡的區(qū)別
|
區(qū)別 |
嗜睡 |
昏睡 |
|
意識障礙程度 |
最輕, 處于病理的睡眠狀態(tài),持續(xù)性睡眠 |
近乎不省人事,處于熟睡狀態(tài), |
|
喚醒所需刺激 |
輕刺激,如推動或喚醒 |
不易喚醒,強刺激可喚醒 |
|
醒后 |
醒后能回答簡單的問題或做一些簡單的活動,但反應(yīng)遲鈍.刺激停止后,又迅速入睡. |
不能回答問題或答非所問,而且很快又再入睡 |
29,淺與深昏迷的區(qū)別
|
區(qū)別 |
淺昏迷 |
深昏迷 |
|
意識障礙程度 |
意識大部分喪失 |
意識全部喪失 |
|
對刺激反應(yīng) |
強刺激也不能喚醒,但對疼痛刺激有痛苦表情及躲閃反應(yīng), |
對疼痛等各種刺激均無反應(yīng),全身肌肉松弛 |
|
反射 |
角膜反射,瞳孔對光反射,吞咽反射,眼球運動等都存在 |
角膜反射,瞳孔對光反射,吞咽反射,眼球運動等都消失,可出現(xiàn)病理反射 |
(確定深昏迷最有價值的體征是:對疼痛刺激無反應(yīng))
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