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最新臨床助理醫(yī)師考試知識(shí)預(yù)習(xí)：動(dòng)脈粥樣硬化
定義：廣泛累及大、中動(dòng)脈，以脂質(zhì)(主要是膽固醇)在大、中血管的內(nèi)膜沉積、平滑肌細(xì)胞和膠原纖維增生，繼發(fā)壞死，形成粥樣斑塊，常造成血管腔不同程度的狹窄及血管壁硬化的疾病，相應(yīng)器官可出現(xiàn)缺血性改變。
一、病因及發(fā)病機(jī)制：
(一)致病因素：
1、血脂異常：AS的嚴(yán)重程度隨膽固醇的水平的升高而升高。特別是血漿LDL、VLDL水平的持續(xù)升高和HDL水平的降低與AS發(fā)病率呈正相關(guān)。
氧化LDL是最重要的致粥樣硬化因子。HDL具有保護(hù)作用。
2、高血壓
3、吸煙
4、相關(guān)疾�。禾悄虿。诇p，腎病綜合癥;
5、年齡
6、其它：性別，感染，肥胖等
(二)發(fā)病機(jī)制：脂源性學(xué)說(shuō)、致突變學(xué)說(shuō)、損傷應(yīng)答學(xué)說(shuō)及受體缺失學(xué)說(shuō)等。
二、基本病變：
(一)脂紋(期)：脂紋(fatty streak)是AS早期病變。動(dòng)脈內(nèi)膜上出現(xiàn)帽針頭大小斑點(diǎn)及寬約1～2mm、長(zhǎng)短不一的黃色條紋，不隆起或稍微隆起于內(nèi)膜表面。鏡下為泡沫細(xì)胞聚集。泡沫細(xì)胞來(lái)源：血中單核細(xì)胞→巨噬細(xì)胞;中膜平滑肌細(xì)胞
(二)纖維斑塊(fibrous plaque)(期)： 肉眼觀，為隆起于內(nèi)膜表面的灰黃色斑塊。隨著斑塊表層的膠原纖維不斷增加及玻璃樣變，脂質(zhì)被埋于深層，斑塊乃逐漸變?yōu)榇砂咨�。鏡檢下，斑塊表面為一層纖維帽，纖維帽之下有不等量的增生的SMC、巨噬細(xì)胞及兩種泡沫細(xì)胞，以及細(xì)胞外脂質(zhì)及基質(zhì)。
(三)粥樣斑塊(期)： 粥樣斑塊(atheromatous plaque)亦稱粥瘤(atheroma)。肉眼觀為明顯隆起于內(nèi)膜表面的灰黃色斑塊。切面，表層的纖維帽為瓷白色，深部為多量黃色粥糜樣物質(zhì)(由脂質(zhì)和壞死崩解物質(zhì)混合而成)鏡下，纖維帽玻璃樣變，深部為大量無(wú)定形壞死物質(zhì)，其內(nèi)見膽固醇結(jié)晶(石蠟切片上為針狀空隙)、鈣化等。底部和邊緣可有肉芽組織增生，外周可見少許泡沫細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。病變嚴(yán)重者中膜SMC呈不同程度萎縮，中膜變薄。外膜可見新生毛細(xì)血管、不同程度的結(jié)締組織增生及淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)。
三、復(fù)合性病變(complicated lesion)：
(一)斑塊內(nèi)出血：形成血腫
(二)斑塊破裂：形成潰瘍;栓塞
(三)血栓形成：引起梗死
(四)鈣化
(五)動(dòng)脈瘤(aneurysm)形成：真性動(dòng)脈瘤--血管壁局部擴(kuò)張，向外膨脹;夾層動(dòng)脈瘤：中膜撕裂，血液進(jìn)入血管中膜。
四、主要?jiǎng)用}的病變：
(一)主動(dòng)脈粥樣硬化：好發(fā)于主動(dòng)脈后壁及其分支開口處，以腹主動(dòng)脈病變最為嚴(yán)重，依次為胸主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓和升主動(dòng)脈。易形成動(dòng)脈瘤。
(二)腦動(dòng)脈粥樣硬化：最常見于頸內(nèi)動(dòng)脈起始部、基底動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈和Willis環(huán)。腦萎縮、腦梗死。
(三)腎動(dòng)脈粥樣硬化：最常見于腎動(dòng)脈開口處及主干近側(cè)端。導(dǎo)致AS性固縮腎。
(四)四肢動(dòng)脈粥樣硬化：常發(fā)生在下肢動(dòng)脈—髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈及前后脛動(dòng)脈。導(dǎo)致肌萎縮、跛行，壞疽。
(五)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化(癥)
冠狀動(dòng)脈性心臟病
一、定義
冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是冠狀動(dòng)脈血管發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導(dǎo)致的心臟病，常常被稱為“冠心病”。
二、病因：
1、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化：左前降支為主;狹窄，繼發(fā)血栓形成、斑塊內(nèi)出血→缺血性心臟病。
2、動(dòng)脈痙攣：心性急死者只有30-50%有血栓形成
3、冠脈炎癥：較少見
三、病變：
(一)心絞痛
(二)心肌梗死
1、好發(fā)部位：左冠脈>右冠脈
50% 左前降支—左心室前壁、心尖部、室間隔前2/3
25% ：右冠脈—左室后壁、室間隔后1/3、右心室
其它：左回旋支—左室側(cè)壁
2、范圍：廣泛小灶狀梗死，累及各層，少數(shù)只累及心內(nèi)膜下。
3、病變 肉眼：梗死區(qū)形狀不規(guī)則;鏡下：早期—心肌凝固性壞死，中性粒細(xì)胞浸潤(rùn);4天后，梗死灶外圍出現(xiàn)充血出血帶;7天-2周，邊緣區(qū)開始出現(xiàn)肉芽組織，3周后，肉芽組織開始機(jī)化，逐漸形成瘢痕。
4、合并癥：
(1)心力衰竭：累及二尖瓣乳頭肌，可致二尖瓣關(guān)閉不全而誘發(fā)急性左心衰竭。
(2)心臟破裂：梗死后2周內(nèi)發(fā)生，好發(fā)部位左心室下1/3處、室間隔和左心室乳頭肌。發(fā)生于左心室前壁者，還可繼發(fā)心包填塞，導(dǎo)致迅速死亡。
(3)室壁瘤：常見于MI的愈合期。多發(fā)生于左心室前壁近心尖處。原因是：梗死的心肌或瘢痕組織在左心室內(nèi)壓力作用下，形成局限性的向外膨隆。
(4)附壁血栓形成：多見于左心室。MI造成心內(nèi)膜粗糙，或室壁瘤造成血流形成渦流。
(5)心源性休克：MI面積>40%時(shí)，心肌收縮力極度減弱→心輸出量顯著↓→休克。
(6)心律失常：MI累及傳導(dǎo)束。
(7)急性心包炎：MI后2-4天發(fā)生。
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