費用保證書

為了進(jìn)一步優(yōu)化服務(wù)流程，方便患者就醫(yī)，長白山保護開發(fā)區(qū)中心醫(yī)院施行住院患者“先看病、后付款”就醫(yī)模式，為明確雙方責(zé)任和義務(wù)，經(jīng)雙方同意后簽訂如下協(xié)議：

一、醫(yī)院向病人偍供入院時不收取住院押金，“先看病、后付款”的服務(wù)。住院期間住院費用不超過限定范圍內(nèi)不催促住院押金。

二、醫(yī)院及時向患者提供住院費用清單，如有異議及時與主治醫(yī)生溝通。

三、病人入院時向院方提供醫(yī)療保險證、醫(yī)�？�、新農(nóng)合證、低保證、本人身份證或戶口本復(fù)印件等相關(guān)證件，在住院期間由醫(yī)院負(fù)責(zé)保管。

四、住院總費用達(dá)到1萬元時，病人必須到住院處支付本人自費部分的費用。

五、出院時一次情交清住院費中醫(yī)保中心或新農(nóng)合、低保報銷以外的自費部分。

六、如患者不按約定期限支付醫(yī)療費，應(yīng)由患者及患者近-親屬聯(lián)代支付醫(yī)療費用，醫(yī)院暫時留存所有證件，并通過法律程序予以解決。同時今后再就醫(yī)時不再享受“先看病、后付款”服務(wù)。

中心醫(yī)院 患者（家屬）：

（醫(yī)院公章） 患者近-親屬：

年 月 日

【費用保證書】相關(guān)文章：

做傷殘鑒定費用的費用由誰承擔(dān)08-03

工傷鑒定費用08-03

傷殘鑒定的費用08-03

工傷鑒定的費用08-02

傷殘鑒定費用08-03

英國留學(xué)費用一年需要多少費用08-07

費用申請書04-24

日本留學(xué)費用04-19

日本留學(xué)的費用詳情08-29

英國留學(xué)費用06-16