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工傷承諾書(shū)范文

茲有本人###（身份證號(hào)碼：###）于##年##月##日不慎跌傷，并于##年##月##日入駐###醫(yī)院進(jìn)行治療。在###有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)公司）為本人墊付醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、伙食費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用合計(jì)###元及向本人支付一次性補(bǔ)償金###元之基礎(chǔ)上，本人經(jīng)充分考慮，在完全自愿的情況下，向公司鄭重承諾如下：

工傷承諾書(shū)范文

一、經(jīng)本人申請(qǐng)和公司同意后，本人與公司的勞動(dòng)關(guān)系終止。本人將積極協(xié)助公司辦理好工作交接事宜。

二、向公司出具各項(xiàng)費(fèi)用及一次性補(bǔ)償金的收款收據(jù)，并將醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、伙食費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用的票據(jù)歸還于公司。

三、本人不再以任何理由向公司索要任何費(fèi)用，不再提起勞動(dòng)仲裁或訴訟，與公司無(wú)任何法律糾紛。

四、本承諾書(shū)由###（與本人關(guān)系，身份證號(hào)碼：###）代為書(shū)寫(xiě)，是本人真實(shí)意思的表示。

承諾人：####

代書(shū)人：####

承諾時(shí)間：##年##月##日

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工傷事故責(zé)任承擔(dān)承諾書(shū)

本人向公司鄭重承諾:

1、本人在徐州市芭田生態(tài)有限公司從業(yè)期間，保證嚴(yán)格按照工作流程和操作規(guī)程從事生產(chǎn)或工作，嚴(yán)格遵守有關(guān)安全生產(chǎn)的各項(xiàng)規(guī)章制度。

2、承諾期內(nèi)如因本人違反操作規(guī)程及公司相關(guān)安全生產(chǎn)制度而造成本人或他人傷害的，本人愿按比例承擔(dān)造成直接經(jīng)濟(jì)損失的賠償責(zé)任。

3、因工傷人員本人違反規(guī)定導(dǎo)致無(wú)法上報(bào)保險(xiǎn)部門(mén)索賠的,一切治療費(fèi)用由事故當(dāng)事人承擔(dān)，并承擔(dān)造成的后果責(zé)任。

4、如因傷者本人提供虛假證件或資料造成保險(xiǎn)公司不予理賠的，所有醫(yī)院費(fèi)用及后果由傷者本人承擔(dān)。

5、承諾期內(nèi)如因本人管理不到位而造成下屬在工作中發(fā)生工傷事故，本人愿按責(zé)任比例承擔(dān)損害賠償?shù)墓芾碡?zé)任。

6、直接責(zé)任人對(duì)工傷事故損失的承擔(dān)比例：造成十級(jí)（含）以上傷殘的，直接責(zé)任人員須承擔(dān)損失費(fèi)用（包括：醫(yī)藥費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)等）總額的30%；造成無(wú)傷殘等級(jí)的，直接責(zé)任人員須承擔(dān)損失費(fèi)用（包括：醫(yī)藥費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)等）總額的50%。

7、管理責(zé)任人對(duì)工傷事故的承擔(dān)比例：第一責(zé)任人承擔(dān)公司支付的工傷津貼的15%；第二責(zé)任人承擔(dān)公司支付的工傷津貼的10%；傷者本人承擔(dān)公司支付的工傷津貼的25%。

8、責(zé)任承擔(dān)比例由人事行政辦在工傷結(jié)案報(bào)告中列明，并報(bào)請(qǐng)總經(jīng)理審批后送財(cái)務(wù)室

執(zhí)行。

承諾人：

年月日

工傷補(bǔ)償協(xié)議書(shū)范文

甲方（用人單位）

乙方（勞動(dòng)者）：

甲、乙雙方就乙方在上班時(shí)間受傷補(bǔ)償事宜，經(jīng)平等協(xié)商后，乙方要求與公司達(dá)成如下協(xié)議：

一、甲方向乙方支付包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼、護(hù)理費(fèi)、，工傷醫(yī)療補(bǔ)助金等共計(jì)人民幣元（大寫(xiě)：整）

二、雙方協(xié)商一致，同意解除勞動(dòng)關(guān)系，乙方在甲方工作期間應(yīng)獲得的工資等均已支付完結(jié)。

三、甲方除支付上述款項(xiàng)外，不再向乙方承擔(dān)有關(guān)上班期間受傷產(chǎn)生的其它任何經(jīng)濟(jì)及法律責(zé)任。

四、乙方自愿放棄其它任何經(jīng)濟(jì)賠償要求，也放棄向有關(guān)部門(mén)提起工傷認(rèn)定、工傷等級(jí)認(rèn)定及仲裁或訴訟的主張，即乙方今后不會(huì)以任何理由再向甲方追討任何待遇及經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。雙方就此再無(wú)任何糾葛。

五、甲乙雙方已經(jīng)了結(jié)基于勞動(dòng)關(guān)系而產(chǎn)生的全部權(quán)利和義務(wù)，以后雙方互不追究。

六、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，自雙方簽署之日起生效。

甲方：　　乙方：

（簽章）　�。ㄒ曳酱砗灻�

經(jīng)辦人：　　身份證號(hào)：

工傷調(diào)解協(xié)議書(shū)范文模板

甲方：貴州農(nóng)熠農(nóng)業(yè)開(kāi)發(fā)有限公司

乙方：黃成枝身份證號(hào)：52020219570xx44727 乙方兒子：張保家身份證號(hào)：5202021983xx188913 乙方兒媳：唐艷身份證號(hào)：5225301988xx013348

乙方于2015年5月3日，在甲方大棚上班時(shí)，因工作失誤，造成右大腿受傷，導(dǎo)致“ 右側(cè)股骨下段骨折”。雙方均認(rèn)可該次事故為工傷。為了解決雙方的勞動(dòng)糾紛，雙方經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成協(xié)議如下：

一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金陸萬(wàn)貳仟(￥62000.00)元，于二〇一三年七月十九日打入乙方貴州農(nóng)村信用社賬戶(hù)622893 0001 00160636 1。該賠償金包括：①乙方因工傷停工留薪期待遇薪金、②生活護(hù)理費(fèi)用、③住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、④一次性傷殘補(bǔ)助金、⑤一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、⑥傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、⑦營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、⑧繼續(xù)醫(yī)療費(fèi)用、⑨其他因本次事故應(yīng)當(dāng)支付的費(fèi)用。

二、在支付上述費(fèi)用后，甲方不再承擔(dān)其他賠償責(zé)任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承擔(dān)任何賠償責(zé)任。

三、自即日起起，乙方自愿解除與甲方的`勞動(dòng)關(guān)系。

四、乙方住院期間向甲方暫借貳萬(wàn)伍仟元(￥25000.00)元(出院時(shí)退回8666.71元)，用于住院治療期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，該費(fèi)用由甲方承擔(dān)。其他醫(yī)療費(fèi)用已在本協(xié)議第一條中的賠償金中作出補(bǔ)償。

五、如有：①甲方不按照本協(xié)議第一條約定支付賠償金、②乙方不遵照本協(xié)議第二條履行之情形出現(xiàn)，視為違約，由違約方向?qū)Ψ街Ц哆`約金 3000元。

六、本協(xié)議是雙方真實(shí)意思的表示，雙方均認(rèn)可沒(méi)有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠(chéng)實(shí)信用之情形。

七、本協(xié)議自雙方簽字、滑石鄉(xiāng)調(diào)解委員會(huì)、巖腳村村民調(diào)解委員會(huì)蓋章后生效

八、本協(xié)議一式四份，雙方各持一份、滑石鄉(xiāng)調(diào)解委員會(huì)、巖腳村村民調(diào)解委員會(huì)各持一份。

甲方： (簽名) 乙方： (簽名)

滑石鄉(xiāng)調(diào)解委員會(huì)： (蓋章) (簽名)

巖腳村村民調(diào)解委員會(huì)： (蓋章) (簽名)

簽訂日期：年月日

工傷賠償協(xié)議書(shū)樣本