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家庭醫(yī)生簽約承諾書
尊敬的居民：
為了響應(yīng)武漢市政府的號召，貫徹落實(shí)《市衛(wèi)生局關(guān)于在全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建立家庭醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》和《市衛(wèi)生局關(guān)于加快落實(shí)家庭醫(yī)生制度的通知》，至2015年達(dá)到人人享有家庭醫(yī)生的目標(biāo)，我中心按區(qū)域范圍、分片包干的辦法，為轄區(qū)居民配備家庭醫(yī)生，為了提供醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)如下：
1、為居民建立以家庭為核心的居民家庭健康檔案；
2、運(yùn)用適宜的中西醫(yī)藥及技術(shù)，進(jìn)行一般常見病、多發(fā)病的診療，以及診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病規(guī)范化治療；
3、提供上門訪視、家庭出診、家庭護(hù)理、家庭病床、電話咨詢、家庭康復(fù)指導(dǎo)等服務(wù)；
4、開展社區(qū)高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性病的發(fā)現(xiàn)、隨訪和轉(zhuǎn)診指導(dǎo)工作。
5、落實(shí)社區(qū)免疫規(guī)劃、婦幼保健、社區(qū)康復(fù)、精神衛(wèi)生、傳染病控制、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管等公共衛(wèi)生服務(wù)工作任務(wù)；
6、協(xié)助開展公共衛(wèi)生突發(fā)事件應(yīng)急處理，綜合實(shí)施社區(qū)居民的健康教育與健康促進(jìn)工作。結(jié)合居民的健康問題，提供形式多樣、簡明易懂的健康教育，開展健康指導(dǎo)，糾正居民不利健康的生活行為。
您的健康問題是我們的責(zé)任，我是您的健康監(jiān)護(hù)人。
家庭醫(yī)生姓名： 、
聯(lián)系電話：
監(jiān)督電話：
家庭代表簽字：
家庭醫(yī)生簽字：
年 月 日
家庭醫(yī)生服務(wù)承諾書
尊敬的居民：
按照合肥市蜀山區(qū)衛(wèi)生局2012年創(chuàng)新工作計(jì)劃，認(rèn)真做好基本公共衛(wèi)生均等化服務(wù)。全面落實(shí)蜀山區(qū)產(chǎn)業(yè)園井崗鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心關(guān)于開展《家庭醫(yī)生服務(wù)模式試點(diǎn)工作方案》的要求，逐步實(shí)現(xiàn)人人享有家庭醫(yī)生的工作目標(biāo)，從2012年3月開始，為轄區(qū)居民開展家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)試點(diǎn)工作，并提供以下基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)，內(nèi)容如下：
1、為簽約家庭成員建立健康檔案，并實(shí)施健康動態(tài)管理；
2、為簽約家庭中65歲以上老人每年體檢一次，體檢項(xiàng)目（包括：血脂、血糖、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、心電圖）；
3、為高血壓、糖尿病等慢性病和高危人群進(jìn)行用藥指導(dǎo)和隨訪服務(wù)；
4、為育齡婦女提供優(yōu)生優(yōu)育、避孕節(jié)育、孕期保健指導(dǎo)和產(chǎn)后訪視服務(wù)；
5、為0-36個(gè)月嬰幼兒建立兒童保健手冊和開展新生兒訪視服務(wù)；
6、每季度為簽約家庭成員的健康狀況進(jìn)行電話或上門跟蹤隨訪，實(shí)時(shí)制定健康生活指導(dǎo)方案；
7、按簽約家庭需要，可提前預(yù)約就診，建立轉(zhuǎn)介轉(zhuǎn)診綠色通道服務(wù)；
8、為簽約家庭定期指導(dǎo)整理家庭藥箱。
您的健康是我們的責(zé)任，我們是您的健康守護(hù)人。
蜀山區(qū)產(chǎn)業(yè)園井崗鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心
二○一二年二月二十日
家庭醫(yī)生式服務(wù)簽約協(xié)議
甲方： 區(qū) 中心 站
乙方（家庭成員代表）：
家庭電話：
住址：
家庭健康檔案號：
甲、乙雙方共同確定 團(tuán)隊(duì)為乙方的家庭醫(yī)生式服務(wù)團(tuán)隊(duì)。 團(tuán)隊(duì)成員：
健康通（手機(jī)）： 固定電話：
甲、乙雙方本著平等、尊重和自愿的原則，簽訂此協(xié)議，接受以下條款的約定：
一、甲方作為服務(wù)的提供者，在提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)上，向乙方及其家庭成員提供以下個(gè)性化服務(wù)：
乙方: 服務(wù)項(xiàng)目：（寫序號）
成員1: 服務(wù)項(xiàng)目：（寫序號）
成員2: 服務(wù)項(xiàng)目：（寫序號）
化情況首先及時(shí)告知甲方，并保證溝通暢通，積極配合甲方的服務(wù)。
三、以上5類服務(wù)為基本服務(wù)項(xiàng)目，不收取費(fèi)用。協(xié)議雙方可通過協(xié)商，增加、細(xì)化服務(wù)項(xiàng)目，如涉及收費(fèi)項(xiàng)目，則按照有關(guān)文件標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
本協(xié)議書一式兩份，甲方、乙方各執(zhí)一份，自雙方簽字之日起生效，有效期為 年。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認(rèn)。不提出解約視為自動續(xù)約。
甲方（蓋章）： 乙方：
年 月 日 年 月 日
解約時(shí)間： 解約原因：
甲方確認(rèn)： 乙方確認(rèn)：
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