新農(nóng)合個(gè)人服務(wù)承諾書

為切實(shí)搞好新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作，更好地為參合農(nóng)民提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，我院鄭重承諾嚴(yán)格遵守新農(nóng)合各項(xiàng)管理規(guī)定，認(rèn)真履行新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的所有義務(wù)，積極做好各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)，具體承諾如下：

一、嚴(yán)格按照新農(nóng)合要求，認(rèn)真貫徹執(zhí)行國(guó)家新農(nóng)合的有關(guān)規(guī)定和我省新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法及相關(guān)規(guī)定；

二、及時(shí)向參合農(nóng)民公布新型農(nóng)村合作醫(yī)療的相關(guān)政策和規(guī)定，定期收集參合病人的意見和建議，認(rèn)真落實(shí)整改事項(xiàng)；

三、在對(duì)參合農(nóng)民診療過程中，嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量；

四、堅(jiān)持“以病人為中心”，熱心為參合農(nóng)民服務(wù)；

五、積極為參合農(nóng)民建立門診及住院病歷，并按有關(guān)規(guī)定妥善保管；

六、嚴(yán)格按照住院標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)不符合住院條件的參合農(nóng)民決不作為參合農(nóng)民收住入院，對(duì)符合住院條件的參合農(nóng)民決不無故拒收；

七、落實(shí)出院直補(bǔ)制度，及時(shí)為出院病人辦理出院和報(bào)銷手續(xù)，決不無故拖延時(shí)間；

八、嚴(yán)格按照新農(nóng)合要求的診療范圍和《河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷基本藥物目錄》規(guī)定進(jìn)行診療和報(bào)銷；

九、定期向市農(nóng)合辦匯報(bào)參合病人的救治、報(bào)銷、轉(zhuǎn)診等工作；

十、配合縣農(nóng)合辦做好與農(nóng)合有關(guān)的其他工作。

杞縣益民醫(yī)院

2015年11月

衛(wèi)生室新農(nóng)合承諾書15

為配合各級(jí)新農(nóng)合監(jiān)督機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查，進(jìn)一步規(guī)范全縣新農(nóng)合村級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和從業(yè)鄉(xiāng)村醫(yī)生的服務(wù)行為，根據(jù)縣衛(wèi)生局統(tǒng)一要求，衛(wèi)生室全體工作人員做如下承諾：

1、認(rèn)真學(xué)習(xí)新農(nóng)合政策，端正工作態(tài)度，積極熱情為參合農(nóng)民服務(wù)；

2、認(rèn)真做好新農(nóng)合政策宣傳工作，執(zhí)行新農(nóng)合公示制度；

3、熟練掌握新農(nóng)合程序操作步驟，積極主動(dòng)維護(hù)新農(nóng)合微機(jī)等硬件，為參合農(nóng)民即時(shí)報(bào)銷；

4、認(rèn)真執(zhí)行國(guó)家基本藥物制度，實(shí)行零差率銷售，無私自進(jìn)藥和串換藥品報(bào)銷；嚴(yán)格藥品庫存管理，保證實(shí)際庫存和微機(jī)庫存一致；

5、認(rèn)真執(zhí)行物價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)收取一般診療費(fèi)；無分解收費(fèi)、自定義收費(fèi)、多收費(fèi)、私收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、同一人次多天多次收取一般診療費(fèi)等新農(nóng)合違規(guī)行為；

6、嚴(yán)格參合患者身份審核制度，確保無冒名頂替報(bào)銷現(xiàn)象；無截留、盜用借用他人醫(yī)療證套取新農(nóng)合資金的.現(xiàn)象；

7、嚴(yán)格執(zhí)行門診登記制度，確保與報(bào)銷記錄一致；

8、嚴(yán)格執(zhí)行處方管理?xiàng)l例，藥品劑量合理，無假處方、大處方、虛開藥品等違規(guī)行為，處方實(shí)行雙簽字制度；

9、嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合即時(shí)報(bào)銷制度。讓領(lǐng)款人簽字確認(rèn)報(bào)銷情況，同時(shí)發(fā)放報(bào)銷憑證；

10、積極配合各級(jí)新農(nóng)合監(jiān)督檢查，如實(shí)提供相關(guān)材料，無其他新農(nóng)合違規(guī)行為。

以上承諾，我單位和全體工作人員如有違反，自愿承擔(dān)以下

違諾責(zé)任：

1、如存在未懸掛新農(nóng)合宣傳欄和公示欄或位置不明顯，內(nèi)容不清晰的；存在未及時(shí)更新報(bào)銷公示內(nèi)容，公示內(nèi)容不規(guī)范（包含疾病名稱等），違反一項(xiàng)一次自愿上繳違約金200元；

2、如存在故意破壞網(wǎng)絡(luò)，違反一次自愿上繳違約金5000元；以故意停電、網(wǎng)絡(luò)不通、硬件故障、不熟悉程序、出現(xiàn)軟硬件故障不及時(shí)維護(hù)等非客觀因素未即時(shí)報(bào)銷或拒絕報(bào)銷的，違反一次自愿繳納違約金1000元；

3、如存在私自進(jìn)藥行為，違反一次上繳違約金2000元，同時(shí)自愿上繳私自購進(jìn)的所有藥品；

4、如存在不開具處方或開具假處方、大處方、家畜用藥，處方不規(guī)范等行為，違反一次自愿上繳違約金1000元；

5、如存在虛開藥品、未按標(biāo)準(zhǔn)收取一般診療費(fèi)（分解處方、超標(biāo)準(zhǔn)、重復(fù)收取等）、盜用他人醫(yī)療證報(bào)銷、審核不嚴(yán)格出現(xiàn)冒名頂替報(bào)銷、串換藥品報(bào)銷，自愿將違規(guī)報(bào)銷款上繳新農(nóng)合專戶，并上繳違約金5000元；

6、如門診登記記錄與新農(nóng)合報(bào)銷記錄不一致，自愿將門診未登記的新農(nóng)合報(bào)銷款上繳，同時(shí)上繳違約金500元；

7、如存在截留醫(yī)療證現(xiàn)象，自愿接受上繳違約金500元-5000元的處理；

8、如存在不發(fā)放報(bào)銷憑證，報(bào)銷憑證存在代簽字、不簽字現(xiàn)象，自愿上繳違約金1000元；

9、如存在私設(shè)收費(fèi)項(xiàng)目、私自抬高價(jià)格、分解收費(fèi)等違反收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的行為，自愿上繳違約金2000元；

10、用其他手段套取新農(nóng)合資金的，無論套取金額多少，自愿將違規(guī)報(bào)銷款上繳新農(nóng)合專戶，并自愿上繳違約金5000元；

如我衛(wèi)生室或工作人員存在上述多種違規(guī)行為上繳違約金達(dá)5000元或5000元以上，自愿接受上級(jí)部門給予我單位和個(gè)人的其他處理（如：限期整改、暫停單位新農(nóng)合定點(diǎn)資格和暫停工作人員執(zhí)業(yè)資格、撤銷新農(nóng)合定點(diǎn)資格、注銷單位執(zhí)業(yè)許可證和工作人員執(zhí)業(yè)資格、解除工作人員聘用合同等）。觸犯刑律的，移交司法機(jī)關(guān)處理。

本承諾書一式三份，一份由衛(wèi)生室張貼公示，另外兩份分別報(bào)鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合辦公室和縣新農(nóng)合辦公室備案。

承諾單位：

單位負(fù)責(zé)人（簽字、摁手�。�：

工作人員（簽字、摁手�。�：

承諾時(shí)間：

年 月 日

新農(nóng)合工作規(guī)范承諾書

為推動(dòng)新農(nóng)合工作有序、健康、穩(wěn)步發(fā)展，有效執(zhí)行藥品零銷售，進(jìn)一步解決農(nóng)民看病難、看病貴，保證合作醫(yī)療資金運(yùn)行安全，切實(shí)維護(hù)農(nóng)民的合法權(quán)益，根據(jù)《2015年羅平縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施方案》的要求，要求各衛(wèi)生院臨床各科室作出如下服務(wù)承諾：

承諾內(nèi)容：

1、嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)政策，不向參合住院農(nóng)民多收費(fèi)和濫收費(fèi)，努力改善醫(yī)療服務(wù)條件和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，最大限度地為參合農(nóng)民提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，做到合理診斷、合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)。

2、不虛構(gòu)、不涂改住院病歷、不虛掛住院、不虛開醫(yī)藥費(fèi)發(fā)票、二次發(fā)票和出具假醫(yī)藥費(fèi)發(fā)票套取或幫助農(nóng)民套取合作醫(yī)療資金。

3、不串換藥品與診療項(xiàng)目。

4、嚴(yán)格執(zhí)行羅平縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療出入院管理制度，杜絕門診、留觀病人轉(zhuǎn)為住院治療。

5、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)文書書寫規(guī)范及管理規(guī)定。及時(shí)完成參合農(nóng)民在我院住院治療的住院病歷，并及時(shí)提供住院農(nóng)民每日清單。

6、嚴(yán)格堅(jiān)持對(duì)住院參合農(nóng)民在院時(shí)或住院三天內(nèi)查驗(yàn)身份證件。

7、嚴(yán)格執(zhí)行《云南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄》。

8、住院病人住院期間必須交清所有住院費(fèi)用。嚴(yán)禁用合作醫(yī)療補(bǔ)助資金抵交住院費(fèi)用或住院僅交門檻費(fèi)的情況發(fā)生。

9、按規(guī)定及時(shí)向參合農(nóng)民提供辦理醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)助所需的一切資料，并及時(shí)為 在院住院的參合農(nóng)民辦理合作醫(yī)療住院補(bǔ)助手續(xù)，同時(shí)把住院補(bǔ)助情況填寫到合作醫(yī)療證上。

10、不允許醫(yī)院職工為參合農(nóng)民代辦代領(lǐng)合作醫(yī)療補(bǔ)助金。

11、建立合作醫(yī)療宣傳欄，認(rèn)真學(xué)習(xí)合作醫(yī)療政策，并向在本院住院的農(nóng) 民進(jìn)行合作醫(yī)療政策宣傳。

違諾責(zé)任

1、凡被發(fā)現(xiàn)向參合住院農(nóng)民多收費(fèi)和濫收費(fèi)的，按多收和濫收金額的5倍處罰計(jì)費(fèi)人員，凡被縣合管辦組織人員抽查有多收費(fèi)和濫收費(fèi)的，按多收和濫收金額的10倍處罰計(jì)費(fèi)人員；被發(fā)現(xiàn)一次不合理檢查、不合理治療及不合理收費(fèi)，每次按不合理檢查，不合理治療3倍處罰相關(guān)人員。

2、被發(fā)現(xiàn)有虛構(gòu)病歷、涂改病歷、虛掛病床、虛開醫(yī)藥費(fèi)發(fā)票和出具假醫(yī)藥費(fèi)發(fā)票的，按虛開醫(yī)藥費(fèi)發(fā)票和假醫(yī)藥費(fèi)發(fā)票金額的5倍處罰醫(yī)生和相關(guān)人員。

3、嚴(yán)禁串換藥品及診療項(xiàng)目，發(fā)現(xiàn)一次按所發(fā)生費(fèi)用的3-5倍處罰。

4、發(fā)現(xiàn)已報(bào)帳的參合農(nóng)民無病歷（留觀病歷無效），每少一份病歷處對(duì)經(jīng)治醫(yī)生處以1000元罰款，參合住院病人入院8小時(shí)未完成首次病志，每少一例對(duì)經(jīng)治醫(yī)生處以200元罰款，24小時(shí)未完成入院記錄，每少一例對(duì)經(jīng)治醫(yī)生處以500元罰款；按規(guī)定時(shí)間完成日常病程記錄，在床住院病人無每日清單，每少一日清單處罰護(hù)士100元。

5、未實(shí)行住院參合農(nóng)民實(shí)名查驗(yàn)的和已提供的住院實(shí)名查驗(yàn)單及出院證有涂改的或與身份不相符的，各按每人次500元處罰醫(yī)生。

6、治療過程中，單個(gè)病人不合理用藥或目錄外用藥超過5%，超過部分由醫(yī)生負(fù)責(zé)。

7、未及時(shí)向參合住院病人提供全部辦理醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)助所需資料，導(dǎo)致農(nóng)民回頭索取資料，處罰相關(guān)責(zé)任人300元，未把住院補(bǔ)助情況填寫到合作醫(yī)療證上，按每次300元處罰報(bào)賬人員。

8、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院職工為參合農(nóng)民代辦代領(lǐng)合作醫(yī)療補(bǔ)助資金的，按代辦代領(lǐng)資金金額2倍處罰。

9、按時(shí)公示住院補(bǔ)助，如未公布發(fā)現(xiàn)一次按每次100元予以處罰。

10、醫(yī)務(wù)人員幫助參合農(nóng)民套取合作醫(yī)療資金行為，按5倍處罰相關(guān)責(zé)任人，并報(bào)縣相關(guān)單位追究責(zé)任。

11、出現(xiàn)上述問題，情節(jié)嚴(yán)重或醫(yī)療質(zhì)量差導(dǎo)致群眾意見特別大的，扣除年終獎(jiǎng)，取消年度評(píng)先評(píng)優(yōu)資格，屢教不改者給予勒令停崗處理。

有效期為：二0一四年元月一日至二十二月三十一日。

衛(wèi)生所（室）：                 承諾人：

二零一三年元月一日

新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)承諾書

1、 嚴(yán)格遵守《黑龍江省新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》，實(shí)行服務(wù)承諾、醫(yī)療收費(fèi)、藥品價(jià)格公開制，一日清單制。

2、 嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家醫(yī)療項(xiàng)目和藥品收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，依照臨床診療技術(shù)規(guī)范、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則階梯式用藥。嚴(yán)格掌握參合患者的入、出院指征，做到因病施治，合理檢查，合理用藥。

3、 認(rèn)真貫徹落實(shí)《寶清縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)施方案》，對(duì)前來我院就診的參合患者，主動(dòng)、熱情接受對(duì)其病情的詢問、政策的咨詢和醫(yī)療費(fèi)用的查詢。做到耐心解答，服務(wù)周到。

4、 嚴(yán)格執(zhí)行病歷、處方書寫與管理規(guī)定，保證病歷、處方書寫的真實(shí)性、準(zhǔn)確性，為參合患者復(fù)印醫(yī)療文書提供方便。同時(shí)加強(qiáng)與參合患者的溝通，對(duì)患者住院期間的病情、需做的各項(xiàng)檢查、采取的治療措施及因病情需要應(yīng)用《目錄》以外的藥品，均做到及時(shí)告知。使患者在住院期間對(duì)疾病診療的全過程充分了解與認(rèn)可。

5、 我院對(duì)新農(nóng)合參�；颊邔�(shí)施出院結(jié)算、審核、墊付一條龍服務(wù)。

寶清縣人民醫(yī)院

15新農(nóng)合門診統(tǒng)籌定點(diǎn)承諾書

1、實(shí)行服務(wù)承諾、醫(yī)療收費(fèi)、藥品價(jià)格“三公開”，嚴(yán)格按照上級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，依照臨床診療技術(shù)規(guī)范、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)手冊(cè)、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格等，因病施治，合理用藥，合理收費(fèi)。

2、嚴(yán)格執(zhí)行門診登記、處方書寫與管理規(guī)定，保證門診登記、處方書寫的真實(shí)性、規(guī)范性，門診帶藥嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》的規(guī)定。

3、 參合患者就診實(shí)現(xiàn)就診即報(bào)制度，

4、嚴(yán)格執(zhí)行《河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償實(shí)施方案》文件，門診用藥嚴(yán)格按照《河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷藥物目錄》執(zhí)行，醫(yī)療項(xiàng)目嚴(yán)格按照《河北省新農(nóng)合診療項(xiàng)目補(bǔ)償規(guī)定》中規(guī)定的診療范圍執(zhí)行。

5、主動(dòng)接受新農(nóng)合病人對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的查詢和政策咨詢。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) ：

承 諾 人：

日 期：

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