新農(nóng)合管理承諾書

為切實(shí)搞好新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作，更好地為參合農(nóng)民提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，我院鄭重承諾嚴(yán)格遵守新農(nóng)合各項(xiàng)管理規(guī)定，認(rèn)真履行新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的所有義務(wù)，積極做好各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)，具體承諾如下：

一、嚴(yán)格按照新農(nóng)合要求，認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家新農(nóng)合的有關(guān)規(guī)定和我省新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法及相關(guān)規(guī)定；

二、及時向參合農(nóng)民公布新型農(nóng)村合作醫(yī)療的相關(guān)政策和規(guī)定，定期收集參合病人的意見和建議，認(rèn)真落實(shí)整改事項(xiàng)；

三、在對參合農(nóng)民診療過程中，嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量；

四、堅持“以病人為中心”，熱心為參合農(nóng)民服務(wù)；

五、積極為參合農(nóng)民建立門診及住院病歷，并按有關(guān)規(guī)定妥

善保管；

六、嚴(yán)格按照住院標(biāo)準(zhǔn)，對不符合住院條件的參合農(nóng)民決不作為參合農(nóng)民收住入院，對符合住院條件的參合農(nóng)民決不無故拒收；

七、落實(shí)出院直補(bǔ)制度，及時為出院病人辦理出院和報銷手續(xù)，決不無故拖延時間；

八、嚴(yán)格按照新農(nóng)合要求的診療范圍和《河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷基本藥物目錄》規(guī)定進(jìn)行診療和報銷；

九、定期向市農(nóng)合辦匯報參合病人的救治、報銷、轉(zhuǎn)診等工作；

十、配合縣農(nóng)合辦做好與農(nóng)合有關(guān)的其他工作。

杞縣益民醫(yī)院

2015年11月

遵守新農(nóng)合各項(xiàng)管理規(guī)定的承諾書

為切實(shí)搞好新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作，更好地為參合農(nóng)民提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，通許民康中醫(yī)院鄭重承諾，嚴(yán)格遵守新農(nóng)合各項(xiàng)管理規(guī)定，認(rèn)真履行新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的所有義務(wù)，積極做好各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)，具體承諾如下：

1、嚴(yán)格按照新農(nóng)合要求，認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家新農(nóng)合的有關(guān)規(guī)定和我省新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法及相關(guān)規(guī)定；

2、及時向參合農(nóng)民公布新型農(nóng)村合作醫(yī)療的相關(guān)政策和規(guī)定，定期收集參合病人的意見和建議，認(rèn)真落實(shí)整改事項(xiàng)；

3、在對參合農(nóng)民診療過程中，嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量；

4、堅持“以病人為中心”，熱心為參合農(nóng)民服務(wù)；

5、積極為參合農(nóng)民建立門診及住院病歷，并按有關(guān)規(guī)定妥善保管；

6、嚴(yán)格按照住院標(biāo)準(zhǔn)，對不符合住院條件的參合農(nóng)民決不作為參合農(nóng)民收住入院，對符合住院條件的參合農(nóng)民決不無故拒收；

7、落實(shí)出院直補(bǔ)制度，及時為出院病人辦理出院和報銷手續(xù)，決不無故拖延時間；

8、嚴(yán)格按照新農(nóng)合要求的診療范圍、《國家基本藥物目錄（基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備使用部分）》和《河南省基本藥物增補(bǔ)目錄》規(guī)定

進(jìn)行診療和報銷；

9、定期向上級農(nóng)合辦匯報參合病人的救治、報銷、轉(zhuǎn)診等工作；

10、配合縣農(nóng)合辦做好與農(nóng)合有關(guān)的其他工作。

通許民康中醫(yī)院

2015.2.18

2015年新農(nóng)合工作規(guī)范承諾書

為推動新農(nóng)合工作有序、健康、穩(wěn)步發(fā)展，有效執(zhí)行藥品零銷售，進(jìn)一步解決農(nóng)民看病難、看病貴，保證合作醫(yī)療資金運(yùn)行安全，切實(shí)維護(hù)農(nóng)民的合法權(quán)益，根據(jù)《2015年羅平縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施方案》的要求，要求各衛(wèi)生院臨床各科室作出如下服務(wù)承諾：

承諾內(nèi)容：

1、嚴(yán)格執(zhí)行物價政策，不向參合住院農(nóng)民多收費(fèi)和濫收費(fèi)，努力改善醫(yī)療服務(wù)條件和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，最大限度地為參合農(nóng)民提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，做到合理診斷、合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)。

2、不虛構(gòu)、不涂改住院病歷、不虛掛住院、不虛開醫(yī)藥費(fèi)發(fā)票、二次發(fā)票和出具假醫(yī)藥費(fèi)發(fā)票套取或幫助農(nóng)民套取合作醫(yī)療資金。

3、不串換藥品與診療項(xiàng)目。

4、嚴(yán)格執(zhí)行羅平縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療出入院管理制度，杜絕門診、留觀病人轉(zhuǎn)為住院治療。

5、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)文書書寫規(guī)范及管理規(guī)定。及時完成參合農(nóng)民在我院住院治療的住院病歷，并及時提供住院農(nóng)民每日清單。

6、嚴(yán)格堅持對住院參合農(nóng)民在院時或住院三天內(nèi)查驗(yàn)身份證件。

7、嚴(yán)格執(zhí)行《云南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄》。

8、住院病人住院期間必須交清所有住院費(fèi)用。嚴(yán)禁用合作醫(yī)療補(bǔ)助資金抵交住院費(fèi)用或住院僅交門檻費(fèi)的情況發(fā)生。

9、按規(guī)定及時向參合農(nóng)民提供辦理醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)助所需的一切資料，并及時為 在院住院的參合農(nóng)民辦理合作醫(yī)療住院補(bǔ)助手續(xù)，同時把住院補(bǔ)助情況填寫到合作醫(yī)療證上。

10、不允許醫(yī)院職工為參合農(nóng)民代辦代領(lǐng)合作醫(yī)療補(bǔ)助金。

11、建立合作醫(yī)療宣傳欄，認(rèn)真學(xué)習(xí)合作醫(yī)療政策，并向在本院住院的農(nóng) 民進(jìn)行合作醫(yī)療政策宣傳。

違諾責(zé)任

1、凡被發(fā)現(xiàn)向參合住院農(nóng)民多收費(fèi)和濫收費(fèi)的，按多收和濫收金額的5倍處罰計費(fèi)人員，凡被縣合管辦組織人員抽查有多收費(fèi)和濫收費(fèi)的，按多收和濫收金額的.10倍處罰計費(fèi)人員；被發(fā)現(xiàn)一次不合理檢查、不合理治療及不合理收費(fèi)，每次按不合理檢查，不合理治療3倍處罰相關(guān)人員。

2、被發(fā)現(xiàn)有虛構(gòu)病歷、涂改病歷、虛掛病床、虛開醫(yī)藥費(fèi)發(fā)票和出具假醫(yī)藥費(fèi)發(fā)票的，按虛開醫(yī)藥費(fèi)發(fā)票和假醫(yī)藥費(fèi)發(fā)票金額的5倍處罰醫(yī)生和相關(guān)人員。

3、嚴(yán)禁串換藥品及診療項(xiàng)目，發(fā)現(xiàn)一次按所發(fā)生費(fèi)用的3-5倍處罰。

4、發(fā)現(xiàn)已報帳的參合農(nóng)民無病歷（留觀病歷無效），每少一份病歷處對經(jīng)治醫(yī)生處以1000元罰款，參合住院病人入院8小時未完成首次病志，每少一例對經(jīng)治醫(yī)生處以200元罰款，24小時未完成入院記錄，每少一例對經(jīng)治醫(yī)生處以500元罰款；按規(guī)定時間完成日常病程記錄，在床住院病人無每日清單，每少一日清單處罰護(hù)士100元。

5、未實(shí)行住院參合農(nóng)民實(shí)名查驗(yàn)的和已提供的住院實(shí)名查驗(yàn)單及出院證有涂改的或與身份不相符的，各按每人次500元處罰醫(yī)生。

6、治療過程中，單個病人不合理用藥或目錄外用藥超過5%，超過部分由醫(yī)生負(fù)責(zé)。

7、未及時向參合住院病人提供全部辦理醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)助所需資料，導(dǎo)致農(nóng)民回頭索取資料，處罰相關(guān)責(zé)任人300元，未把住院補(bǔ)助情況填寫到合作醫(yī)療證上，按每次300元處罰報賬人員。

8、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院職工為參合農(nóng)民代辦代領(lǐng)合作醫(yī)療補(bǔ)助資金的，按代辦代領(lǐng)資金金額2倍處罰。

9、按時公示住院補(bǔ)助，如未公布發(fā)現(xiàn)一次按每次100元予以處罰。

10、醫(yī)務(wù)人員幫助參合農(nóng)民套取合作醫(yī)療資金行為，按5倍處罰相關(guān)責(zé)任人，并報縣相關(guān)單位追究責(zé)任。

11、出現(xiàn)上述問題，情節(jié)嚴(yán)重或醫(yī)療質(zhì)量差導(dǎo)致群眾意見特別大的，扣除年終獎，取消年度評先評優(yōu)資格，屢教不改者給予勒令停崗處理。

有效期為：二0一四年元月一日至二十二月三十一日。

衛(wèi)生所（室）： 承諾人：

二零一三年元月一日

衛(wèi)生室新農(nóng)合承諾書15

為配合各級新農(nóng)合監(jiān)督機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查，進(jìn)一步規(guī)范全縣新農(nóng)合村級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和從業(yè)鄉(xiāng)村醫(yī)生的服務(wù)行為，根據(jù)縣衛(wèi)生局統(tǒng)一要求，衛(wèi)生室全體工作人員做如下承諾：

1、認(rèn)真學(xué)習(xí)新農(nóng)合政策，端正工作態(tài)度，積極熱情為參合農(nóng)民服務(wù)；

2、認(rèn)真做好新農(nóng)合政策宣傳工作，執(zhí)行新農(nóng)合公示制度；

3、熟練掌握新農(nóng)合程序操作步驟，積極主動維護(hù)新農(nóng)合微機(jī)等硬件，為參合農(nóng)民即時報銷；

4、認(rèn)真執(zhí)行國家基本藥物制度，實(shí)行零差率銷售，無私自進(jìn)藥和串換藥品報銷；嚴(yán)格藥品庫存管理，保證實(shí)際庫存和微機(jī)庫存一致；

5、認(rèn)真執(zhí)行物價收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)收取一般診療費(fèi)；無分解收費(fèi)、自定義收費(fèi)、多收費(fèi)、私收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、同一人次多天多次收取一般診療費(fèi)等新農(nóng)合違規(guī)行為；

6、嚴(yán)格參合患者身份審核制度，確保無冒名頂替報銷現(xiàn)象；無截留、盜用借用他人醫(yī)療證套取新農(nóng)合資金的現(xiàn)象；

7、嚴(yán)格執(zhí)行門診登記制度，確保與報銷記錄一致；

8、嚴(yán)格執(zhí)行處方管理?xiàng)l例，藥品劑量合理，無假處方、大處方、虛開藥品等違規(guī)行為，處方實(shí)行雙簽字制度；

9、嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合即時報銷制度。讓領(lǐng)款人簽字確認(rèn)報銷情況，同時發(fā)放報銷憑證；

10、積極配合各級新農(nóng)合監(jiān)督檢查，如實(shí)提供相關(guān)材料，無其他新農(nóng)合違規(guī)行為。

以上承諾，我單位和全體工作人員如有違反，自愿承擔(dān)以下

違諾責(zé)任：

1、如存在未懸掛新農(nóng)合宣傳欄和公示欄或位置不明顯，內(nèi)容不清晰的；存在未及時更新報銷公示內(nèi)容，公示內(nèi)容不規(guī)范（包含疾病名稱等），違反一項(xiàng)一次自愿上繳違約金200元；

2、如存在故意破壞網(wǎng)絡(luò)，違反一次自愿上繳違約金5000元；以故意停電、網(wǎng)絡(luò)不通、硬件故障、不熟悉程序、出現(xiàn)軟硬件故障不及時維護(hù)等非客觀因素未即時報銷或拒絕報銷的，違反一次自愿繳納違約金1000元；

3、如存在私自進(jìn)藥行為，違反一次上繳違約金2000元，同時自愿上繳私自購進(jìn)的所有藥品；

4、如存在不開具處方或開具假處方、大處方、家畜用藥，處方不規(guī)范等行為，違反一次自愿上繳違約金1000元；

5、如存在虛開藥品、未按標(biāo)準(zhǔn)收取一般診療費(fèi)（分解處方、超標(biāo)準(zhǔn)、重復(fù)收取等）、盜用他人醫(yī)療證報銷、審核不嚴(yán)格出現(xiàn)冒名頂替報銷、串換藥品報銷，自愿將違規(guī)報銷款上繳新農(nóng)合專戶，并上繳違約金5000元；

6、如門診登記記錄與新農(nóng)合報銷記錄不一致，自愿將門診未登記的新農(nóng)合報銷款上繳，同時上繳違約金500元；

7、如存在截留醫(yī)療證現(xiàn)象，自愿接受上繳違約金500元-5000元的處理；

8、如存在不發(fā)放報銷憑證，報銷憑證存在代簽字、不簽字現(xiàn)象，自愿上繳違約金1000元；

9、如存在私設(shè)收費(fèi)項(xiàng)目、私自抬高價格、分解收費(fèi)等違反收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的行為，自愿上繳違約金2000元；

10、用其他手段套取新農(nóng)合資金的，無論套取金額多少，自愿將違規(guī)報銷款上繳新農(nóng)合專戶，并自愿上繳違約金5000元；

如我衛(wèi)生室或工作人員存在上述多種違規(guī)行為上繳違約金達(dá)5000元或5000元以上，自愿接受上級部門給予我單位和個人的其他處理（如：限期整改、暫停單位新農(nóng)合定點(diǎn)資格和暫停工作人員執(zhí)業(yè)資格、撤銷新農(nóng)合定點(diǎn)資格、注銷單位執(zhí)業(yè)許可證和工作人員執(zhí)業(yè)資格、解除工作人員聘用合同等）。觸犯刑律的，移交司法機(jī)關(guān)處理。

本承諾書一式三份，一份由衛(wèi)生室張貼公示，另外兩份分別報鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合辦公室和縣新農(nóng)合辦公室備案。

承諾單位：

單位負(fù)責(zé)人（簽字、摁手�。�：

工作人員（簽字、摁手�。�：

承諾時間：

年 月 日

關(guān)于履行新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院職責(zé)的責(zé)任承諾書

我院屬二級甲等綜合性民營醫(yī)院，作為新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院以來，認(rèn)真履行新農(nóng)合管理制度規(guī)定，以新農(nóng)合病人為中心，不斷加強(qiáng)醫(yī)院管理，提高服務(wù)水平，提高新農(nóng)合患者的滿意度。為了更好地為廣大新農(nóng)合患者服務(wù)，我院作出如下承諾。

（一）從業(yè)人員必須具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格。

（二）嚴(yán)格執(zhí)行國家和物價部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)價格和藥品價格標(biāo)準(zhǔn)，積極配合新農(nóng)合支付方式改革，不斷健全和完善醫(yī)療服務(wù)管理制度，業(yè)務(wù)管理規(guī)范。

（三）嚴(yán)格執(zhí)行補(bǔ)償費(fèi)用即時結(jié)報（直補(bǔ)）制度并直接向參合農(nóng)民墊付應(yīng)補(bǔ)償款。

（四）滿足承擔(dān)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)要求，配備符合省級新農(nóng)合規(guī)范接口的信息管理系統(tǒng)（his）。

（五）進(jìn)一步提高服務(wù)質(zhì)量和改善服務(wù)態(tài)度，提高患者滿意度。

（六）保證相應(yīng)的醫(yī)療用房和診療設(shè)備。按衛(wèi)生部的相關(guān)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置醫(yī)院科室，配備合適人員與相應(yīng)設(shè)備。

（七）我院自愿申請為新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院，堅決服從上級主管部門的監(jiān)督指導(dǎo)，不斷改進(jìn)醫(yī)院管理，不斷提高醫(yī)療服務(wù)水平。

撫州第五醫(yī)院

2011年8月8日

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