意外事故承諾書(shū)
**班學(xué)生**自愿放棄意外傷害險(xiǎn)投保權(quán)利，保證自今日起一切意外傷害事故責(zé)任均由**學(xué)生本人及家長(zhǎng)承擔(dān)，學(xué)校不對(duì)該生的意外傷害事故承擔(dān)法律責(zé)任。
承諾人：**（學(xué)生）
**（家長(zhǎng)）
年 月 日
意外傷害承諾書(shū)
各位參保患者：
根據(jù) 《長(zhǎng)沙市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》和《長(zhǎng)沙縣居民醫(yī)保實(shí)施細(xì)則》規(guī)定，以下情況應(yīng)當(dāng)不納入醫(yī)保，應(yīng)當(dāng)由責(zé)任方或者患者本人承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用： 參保人員主觀意愿或者自身違法行為導(dǎo)致的治療費(fèi)用，違反計(jì)劃生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用等情況；
依法應(yīng)當(dāng)由第三方責(zé)任人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，如交通、醫(yī)療事故、被他人違法傷害等情形；
請(qǐng)確保如實(shí)向醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)�？�、醫(yī)保中心調(diào)查人員陳述意外傷害發(fā)生的真實(shí)原因，并取得相應(yīng)書(shū)面證明，如有虛構(gòu)事實(shí)，將按照《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第88條規(guī)定處理：“以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)待遇的，由社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金處騙取金額二倍以上五倍以下罰款�！�
請(qǐng)參保人員遵守以下規(guī)定：
患者本人或家屬保證向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)療單位如實(shí)告知意外傷害經(jīng)過(guò)，并填寫(xiě)《城鄉(xiāng)居民意外傷害補(bǔ)償申請(qǐng)表》，如經(jīng)相關(guān)部門(mén)調(diào)查證實(shí)患者故意隱瞞真實(shí)受傷經(jīng)過(guò)以獲取醫(yī)療報(bào)銷，將視同騙取醫(yī)�；穑⒔o予實(shí)際報(bào)銷金額5倍的罰款。
根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》和居民醫(yī)�，F(xiàn)行政策，有責(zé)任方的意外傷害醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)由責(zé)任方承擔(dān)，沒(méi)有責(zé)任方導(dǎo)致的意外傷害事故所產(chǎn)生的住院醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保住院報(bào)銷。為確保參保人員發(fā) 1
生意外傷害原因陳述的真實(shí)性，維護(hù)基金安全，意外傷害患者必須在如實(shí)填寫(xiě)《城鄉(xiāng)居民意外傷害納入統(tǒng)籌報(bào)銷申請(qǐng)表》的同時(shí)簽訂如下誠(chéng)信責(zé)任書(shū)：
意外傷害如實(shí)承諾責(zé)任書(shū)
我本人及家屬代表承諾：我們向醫(yī)院和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所反映的.意外傷害情節(jié)屬于真實(shí)，無(wú)虛構(gòu)成分，否則愿意承擔(dān)退還醫(yī)�；饒�(bào)銷部分，并接受相應(yīng)金額5倍的行政處罰，立此責(zé)任書(shū)為證。
立狀人（患者或其家屬）： 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)�？疲�
（蓋章） （蓋章）
年 月 日 年 月 日
員工安全及意外傷害險(xiǎn)承諾書(shū)
一、安全承諾：
我是 ，家住 ，身份證號(hào)碼是 ，電話號(hào)碼 ，發(fā)生意外第一聯(lián)系人是 （電話： ）。為配合公司做好安全生產(chǎn)工作，切實(shí)維護(hù)自身的安全，我鄭重承諾：
1. 積極參加公司組織的各項(xiàng)安全制度學(xué)習(xí)，遵守公司制訂的廠規(guī)廠紀(jì)，工作中嚴(yán)格按照崗位操作流程、規(guī)范進(jìn)行操作。
2. 做到在車間內(nèi)不吸煙，不打架罵人。
3. 嚴(yán)格遵守考勤制度，上下班路線一般為 ，無(wú)特殊情況應(yīng)提前 分鐘上班，下班 分鐘后到家(下班時(shí)間以打卡時(shí)間為準(zhǔn))。在此特定的時(shí)間范圍、上下班路線之外所發(fā)生的一切變故均由自己負(fù)責(zé)，承擔(dān)一切責(zé)任。
4. 保證做到：駕駛汽車、摩托車必須有相應(yīng)等級(jí)的駕駛證；騎電動(dòng)車、摩托車必須戴頭盔；騎摩托車、電瓶車和自行車決不逆向行駛、曲線行駛；路口、轉(zhuǎn)彎前讓行其他車輛，不猛拐，不爭(zhēng)道搶行。若違反本條款所列內(nèi)容，一切后果由自己承擔(dān)，與公司無(wú)關(guān)。
5. 本人提供給公司的所有資料均真實(shí)無(wú)誤，若有任何差錯(cuò)愿承擔(dān)由此引發(fā)的一切責(zé)任。
二、意外傷害險(xiǎn)承諾：
為了強(qiáng)化安全管理，分散企業(yè)的事故風(fēng)險(xiǎn)，保障個(gè)人人身安全，本人同意：
1. 由公司辦理人身意外傷害保險(xiǎn)。
2. 團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)受益人是公司。若發(fā)生工傷事故或意外傷害，由公司統(tǒng)一向保險(xiǎn)公司理賠，理賠款項(xiàng)用于抵消部分或全部工傷保險(xiǎn)費(fèi)用。
3. 保險(xiǎn)費(fèi)180元從其工資中一次性扣除，以后逐月返還（每月返還1/12）。若本人辭職或由于自身原因被開(kāi)除則不再退還保費(fèi)余額。
本人承諾：如果因本人違反安全操作規(guī)程，違反安全法律法規(guī)而導(dǎo)致的工傷事故，除上述保險(xiǎn)理賠款項(xiàng)外，不向公司主張任何權(quán)利。
其他事項(xiàng)按公司有關(guān)規(guī)章制度執(zhí)行。
本人簽字：
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