交通事故工傷認(rèn)定申請(qǐng)書

工傷申請(qǐng)報(bào)告

申請(qǐng)人：xx-x，男，xx-xx年xx月xx日出生，x族，家住xx-xxx-xxx-xxx，身份證號(hào)碼：xx-xxx-xxx-xxx-xxx-xxx-x，聯(lián)系電話：xx-xxx-xxx-xxx。

申請(qǐng)事項(xiàng)：請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人于xx-xx年xx月xx日下班路途中受傷為工傷。

受傷經(jīng)過(guò)：

xx-xx年xx月xx日晚下班，乘坐出租車回家，行至xx-xx與xx-xx交匯路口遇紅燈信號(hào)，出租車按照交通規(guī)則正常等待時(shí)，被后方車輛追尾，撞擊嚴(yán)重，致使申請(qǐng)人撞到頭部昏迷，經(jīng)120救護(hù)車送往醫(yī)院，診斷為XXXX（腦震蕩）。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條路》中規(guī)定，在上下班途中，受到非本人責(zé)任的交通事故傷害，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷。

特此申請(qǐng)

申請(qǐng)人：

xx-xx年xx月xx日

交通事故工傷認(rèn)定申請(qǐng)書 [篇2]

工傷認(rèn)定申請(qǐng)書

申請(qǐng)人：覃*，女，1970年6月12日出生，壯族，農(nóng)民。身份證號(hào)碼： 聯(lián)系電話15007769506。

受傷害職工：岑億，男，1967年6月生，生前為百色市廣大錳業(yè)公司職工，于2015年7月12日14時(shí)22分上班途中遇交通事故死亡。 申請(qǐng)人為受傷害職工的妻子。

被申請(qǐng)人：百色市光大錳業(yè)有限公司。

地址：百色市四塘鎮(zhèn)工業(yè)園區(qū)。

法定代表人：熊光義，董事長(zhǎng)

聯(lián)系電話：0776-2412850

請(qǐng)求事項(xiàng)：

請(qǐng)求依法認(rèn)定岑億在2015年7月12日14時(shí)22分上班途中遇交通事故死亡為工傷。

事實(shí)與理由：

岑億是被申請(qǐng)人光大錳業(yè)有限公司職工，于2015年8月起進(jìn)入該公司，在硅錳二號(hào)爐崗位工作。于2015年7月12日14時(shí)22分上班途中在離公司不遠(yuǎn)處的“右江區(qū)四塘鎮(zhèn)保安村那利屯公路0KM+70M”地點(diǎn)發(fā)生交通事故受到嚴(yán)重傷害，經(jīng)搶救無(wú)效死亡，交-警認(rèn)定岑億與肇事司機(jī)負(fù)同等責(zé)任。 根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第六項(xiàng)的規(guī)定，岑億是在上班途中發(fā)生的交通事故，且該交通事故的發(fā)生不是岑億本人主要責(zé)任，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定岑億的傷害為工傷。

鑒于被申請(qǐng)人未主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)受害職工的受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定為工傷。

此致

***人力資源和社會(huì)保障局

(簽字)： 2011年7月8日 申請(qǐng)人

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