及郵政編碼委托代理人的姓名及聯(lián)系方式，及郵政編碼委托代理人的姓名及聯(lián)系方式，牌面規(guī)格及面積米米兩面平方米。
交通行政許可申請(qǐng)書(shū)5
樣表5
特殊使用高速公路交通行政許可申請(qǐng)書(shū)
（5、增設(shè)或改造平面交叉道口）
申請(qǐng)人（及法定代表人）名稱
福建省**工程有限公司 （法人代表張**）
申請(qǐng)人聯(lián)系方式
電話 手機(jī) Email傳真
****** ****** ****** http://emrowgh.com
******
申請(qǐng)人住址
福州市**路**號(hào)，350001
及郵政編碼 委托代理人的姓名及聯(lián)系方式
趙**，0591******
申請(qǐng)的交通行政許可事項(xiàng)及內(nèi)容 因**道路擴(kuò)寬工程需改造平面交叉道口，具體申請(qǐng)事項(xiàng)如下： 1、改造平面交叉道口路段：福州連接線A**K+**M至A**K+**M。 2、施工時(shí)間：20**年*月*日至20**年*月*日。
申請(qǐng)材料 目錄
1、申請(qǐng)書(shū)；
2、符合有關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范要求的設(shè)計(jì)和施工方案； 3、保障公路、公路附屬設(shè)施質(zhì)量和安全的技術(shù)評(píng)價(jià)報(bào)告； 4、處置施工險(xiǎn)情和意外事故的應(yīng)急方案； 5、其他規(guī)定的材料。
申請(qǐng)日期年*月*日
申請(qǐng)人簽字或蓋章
張**
注：1、申請(qǐng)人特殊使用高速公路申請(qǐng)事項(xiàng)時(shí)填寫(xiě)本表，一個(gè)申請(qǐng)事項(xiàng)填寫(xiě)一個(gè)表格。
2、申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向?qū)嵤C(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映情況，并對(duì)申請(qǐng)材料實(shí)質(zhì)內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)。
3、申請(qǐng)人根據(jù)申請(qǐng)事項(xiàng)的不同，應(yīng)分別的交如下材料：
（1）涉路施工（包括占用、挖掘高速公路；工程跨越、管線下穿；增設(shè)或改造平面交叉道口等）提交材料目錄：申請(qǐng)書(shū)；符合有關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范要求的設(shè)計(jì)和施工方案；保障公路、公路附屬設(shè)施質(zhì)量和安全的技術(shù)評(píng)價(jià)報(bào)告；處置施工險(xiǎn)情和意外事故的應(yīng)急方案；其他規(guī)定的材料。
（2）設(shè)置廣告牌或非公路交通標(biāo)志提交材料目錄：申請(qǐng)書(shū)；設(shè)計(jì)圖；設(shè)計(jì)單位資質(zhì)證明；廣告牌效果圖；申請(qǐng)人營(yíng)業(yè)執(zhí)照；安全承諾書(shū) ；其他規(guī)定的材料。
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