押金遺失證明格式范文

因本人不慎將住院押金條和住院手續(xù)等票據(jù)丟失，現(xiàn)將詳細(xì)情況作以說明如下：

xx：漢族，女，xx-xx年x月xx日出生，甘肅xx縣x組 住xx-xxx床

主治大夫：x

床號(hào)：xx-xx

住院：x天

入院日期：2015年 月 日

出院日期：2015年 月 日

押金：叁仟元整

月 日交住院費(fèi)x仟元整

總計(jì)：x萬(wàn)x仟元整

聯(lián)系電話：

特此證明

2015年x月x日

押金遺失證明格式范文 [篇2]

本人對(duì)xx-xx的押金單已經(jīng)遺失，經(jīng)過雙方友好協(xié)商，約定如下：

1.xx-xxx正常退還我押金人民幣xx-xxx-x元(大寫);

2.此收據(jù)證明我已經(jīng)收訖押金無誤;

3.原押金單作廢，不得再作為退款依據(jù)。

收據(jù)人簽字：xx-x

日期

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