大病特別救助申請書

尊敬的民政局領(lǐng)導(dǎo)：

我叫xx-x，現(xiàn)年x 歲，是xx 鎮(zhèn)xx 村第x 組村民。我家有x 口人，婆母、丈夫、我和兒子。 我于xx 年x 月患了嚴(yán)重的乳腺方面的疾病，先后在xx、xx 等城市就醫(yī)，現(xiàn)已經(jīng)花去醫(yī)療費(fèi)xx 多元。目前仍在化療之中，化療一次得花五千元。 丈夫xx-x，身小力薄，在建筑隊(duì)打工，靠給人家提泥掙一點(diǎn)力氣錢。 婆母今年已經(jīng)八十歲了，身體也不好，患有胃病，也是經(jīng)常吃藥。我的兒子 xx 于 xx-xx 年 x 月考入了高中，上了一段時(shí)間后因交不起學(xué)費(fèi)而輟學(xué)在家。就這樣，我家現(xiàn)在僅靠 x 畝薄地和丈夫出賣勞動力得到的收入維持生活，特別是我還要繼續(xù)化療，需要大量的錢。眼下我已經(jīng)向親戚朋友、街坊鄰居借債三萬六千元。下一步該咋辦?錢從哪兒來?我真是不敢想象。近段以來，我是以淚洗面，飯吃不下，覺睡不著。在十分困難的情況下，我想到了黨，想到了政府，想到了民政局。在此，我大著膽子向民政局提出申請：請求組織上的資助，以幫我繼續(xù)看病。我不勝受恩感激，我扶老攜幼向組織上致謝。

此致

敬禮

申請人：xx-x

20XX.X.XX

大病特別救助申請書 [篇2]

者兔鄉(xiāng)民政辦：

申請人：陸 ，男，2歲，壯族，廣南縣者兔鄉(xiāng)者兔村委會者偏二組人，身份證號碼是5326272011 ；醫(yī)療號碼：532627 。

申請目的：希望得到政府大病救助，以賠還目前因住院治療造成的外債。

申請事由：我于2015年2月10日在家玩耍時(shí)，不小心摔傷，立即到者兔鄉(xiāng)衛(wèi)生院、廣南縣人民醫(yī)院就診，醫(yī)生都建議轉(zhuǎn)院，于當(dāng)日轉(zhuǎn)到文山州人民醫(yī)院診治，確診為：土股骨中斷、顱底骨兩處骨折，于是住院治療至2012年2月23日出院。為此，我住院費(fèi)總用去14358.41元，新合辦補(bǔ)償6899.34元，自費(fèi)金額7458.8元；由于家庭經(jīng)濟(jì)困難，加上來回車費(fèi)等已有近萬元的外債，今后還要繼續(xù)服藥治療；為此，我特向鄉(xiāng)民政辦提出大病救助申請，望您們批準(zhǔn)我的申請為謝。

此致

敬禮

求助人：陸

2015年3月28日

大病特別救助申請書 [篇3]

尊敬的崔家鄉(xiāng)民政府民政辦領(lǐng)導(dǎo)：

您好！

本人：王 丹，女，漢族，現(xiàn)年33歲，家庭其他成員4人。家住崔家鄉(xiāng)高澤村委東山自然村。

本人2015年因患直腸癌，在興安縣兩江醫(yī)院住院檢查，2015年、2015年在桂林市醫(yī)學(xué)附屬醫(yī)院進(jìn)行檢查、手術(shù)，化療等治療。具體醫(yī)療費(fèi)用開支如下：

首先，2015年在興安縣兩江醫(yī)院醫(yī)住院檢查藥費(fèi)共用去5000多元。

其次，2015年在桂林市醫(yī)學(xué)附屬醫(yī)院進(jìn)行檢查、手術(shù)等醫(yī)藥費(fèi)共用去60000多元。2015年化療6次共用去70000多。2015年化療2次共用去20000多元。

2015年12月至2015年8月，共計(jì)醫(yī)療費(fèi)用170000多元。其中除去報(bào)銷的農(nóng)村醫(yī)療合作費(fèi)40000元左右。自己出資，親友借資130000多元。

因本人家庭經(jīng)濟(jì)收入非常困難，無力承擔(dān)本次治病的昂貴的醫(yī)藥費(fèi)用。其中大部分的治療費(fèi)用都是從五親六戚和朋友中借款籌備治療的。2015年7月，因本人無法承擔(dān)這樣的大病醫(yī)療費(fèi)用，不得不向醫(yī)院申請出院回家進(jìn)行保守治療。 現(xiàn)本人已經(jīng)欠下了重重債務(wù)。其中還有后期的化療治療，還有第二次手術(shù)，也就還有更加多的醫(yī)藥費(fèi)用支出。

因此，本人特向崔家人民政府民政辦申請大病醫(yī)療救助申請，請縣鄉(xiāng)民政辦能夠考慮到我家的實(shí)際情況，能給予一定的民政資助金為盼！本人及全家老小向鄉(xiāng)民政組織致謝，感激不盡！

此敬

敬禮 ！

申請人：王 丹 2015年8月2日

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