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三甲創(chuàng)建個人工作匯報
尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、各位評審專家：
新年快樂！
在新春佳節(jié)即將來臨之際, 我們非常榮幸地迎來了XX省醫(yī)院等級評審委員會的專家對XX醫(yī)院三甲創(chuàng)建工作進(jìn)行正式評審驗收。這是對我院工作的最大支持和鼓舞。在此，我謹(jǐn)代表XX醫(yī)院全體干部職工對各位領(lǐng)導(dǎo)、專家的到來，表示熱烈的歡迎和衷心的感謝! 下面，就三甲創(chuàng)建工作作簡要匯報。
一、醫(yī)院基本情況
XX醫(yī)院始建于XX0年，201XX年1月創(chuàng)建為二級甲等綜合醫(yī)院；2011年XX月經(jīng)XX科委、XX衛(wèi)生局批準(zhǔn)，XX編辦核準(zhǔn)，在我院成立XX省XX臨床防治研究所，實行院所合一管理。
目前，醫(yī)院占地XX萬㎡，業(yè)務(wù)用房XX萬㎡。資產(chǎn)總值XX億元，設(shè)備總值X億元，編制床位XXX0張。設(shè)臨床一、二級學(xué)科XX8個，獨立專業(yè)病區(qū)XX個，醫(yī)技科室XX個，綜合性門診部1個，健康體檢部1個，職能科室XX個。在職職工XXX人，衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員XXX人，其中，高級職稱XX人（正高級13人），XX省突出貢獻(xiàn)中青年專家1人，縣級拔尖人才XX人，專業(yè)學(xué)科帶頭人XX人，統(tǒng)招博士3人，碩士XX人。是XX醫(yī)科大學(xué)等三所醫(yī)學(xué)院校教學(xué)醫(yī)院，XX省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地。
醫(yī)院先后榮獲全國衛(wèi)生單位先進(jìn)集體、全國院務(wù)公開示范點、XX省白求恩精神示范醫(yī)院、XX省“三好一滿意”活動先進(jìn)單位、XX省優(yōu)秀基層黨組織等多項榮譽。
二、創(chuàng)建工作措施
�。ㄒ唬┛h委縣政府高度重視，保障措施堅強有力。
縣委縣政府高度重視我院三甲創(chuàng)建工作，至始至終把創(chuàng)建作為XX縣的重大民生工程來抓，批準(zhǔn)了XX大學(xué)編制的《XX醫(yī)院三級甲等綜合醫(yī)院創(chuàng)建規(guī)劃》，在人、財、物等方面提供了強有力的保障。從組織領(lǐng)導(dǎo)上，縣委XX書記多次就三甲創(chuàng)建工作作出重要批示，明確指出要從人才引進(jìn)、硬件建設(shè)、設(shè)備投入等方面全力確保三甲創(chuàng)建工作需要；縣政府XX縣長親自掛帥擔(dān)任創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組組長，定期召開領(lǐng)導(dǎo)小組工作會，及時研究解決醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、人才引進(jìn)、人員編制等方面的問題；縣四大班子分管聯(lián)系領(lǐng)導(dǎo)多次到醫(yī)院現(xiàn)場調(diào)研指導(dǎo)工作，多次召開創(chuàng)建工作專題協(xié)調(diào)會。從資金投入上，雖然縣財力十分有限，縣政府安排了三甲創(chuàng)建專項建設(shè)資金XXX萬元，以及XX年貼息貸款XX億元，解決了創(chuàng)建中的重大難題。從人才引進(jìn)上，縣上“萬名人才引進(jìn)工程”重點傾斜醫(yī)院，賦予我院不受編制指標(biāo)限制，自主招錄本科畢業(yè)生、研究生和引進(jìn)優(yōu)秀專業(yè)技術(shù)人才、學(xué)科帶頭人的政策，給予醫(yī)院引進(jìn)的研究生和副高以上人才政府一次性安置費、每月津補貼等XX項政策優(yōu)惠，5年累計安排醫(yī)院人才引進(jìn)獎勵資金近千萬元。近3年來，醫(yī)院引進(jìn)三甲醫(yī)院工作前學(xué)歷本科副高級職稱以上學(xué)科帶頭人1XX人、博士X人、碩士XX人。
（二）醫(yī)院精心謀劃部署，組織措施層層到位。
一是健全創(chuàng)建組織。成立了院級創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組、專項工作組、科室創(chuàng)建小組，制訂了《三級甲等綜合醫(yī)院創(chuàng)建實施方案》、《三級甲等綜合醫(yī)院創(chuàng)建倒計時方案》等實施辦法。二是明確創(chuàng)建責(zé)任。與各科室、各創(chuàng)建組簽訂《創(chuàng)建責(zé)任書》，擬定了《XX醫(yī)院三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)任務(wù)分解書》，各科室主動向醫(yī)院遞交創(chuàng)建決心書。三是充實重點部門創(chuàng)建力量。選調(diào)了XX名科主任、護士長到醫(yī)務(wù)科、護理部任職，加強醫(yī)療、護理創(chuàng)建工作力度。四是組織 1
專項創(chuàng)建活動。在全院范圍內(nèi)開展 “學(xué)規(guī)章 明職責(zé) 比知曉 重執(zhí)行”專項創(chuàng)建活動，組織院科兩級考試考核15次，職工“應(yīng)知應(yīng)會”全面加強。五是找準(zhǔn)創(chuàng)建落實點。對照衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》，查找關(guān)鍵點，明確措施，編制了610頁條目清晰、內(nèi)容詳盡的《XX醫(yī)院三級綜合醫(yī)院創(chuàng)建科室落實點》，使創(chuàng)建工作全面落實到位。
�。ㄈ┒讲橹笇�(dǎo)緊密結(jié)合，環(huán)環(huán)相扣推動整改。
一是加強對創(chuàng)建工作的全程督導(dǎo)。制訂了《三級甲等綜合醫(yī)院創(chuàng)建目標(biāo)考核方案》，將創(chuàng)建工作考核納入年度目標(biāo)月考核的同時，分階段組織創(chuàng)建工作專項考核；3年下發(fā)創(chuàng)建考核通報60余期，創(chuàng)建工作簡報百余期，建立了良好的信息反饋及持續(xù)改進(jìn)機制。二是多次聘請專家現(xiàn)場指導(dǎo)。先后有XX醫(yī)院、XXXX等大型教學(xué)醫(yī)院專家來院指導(dǎo)創(chuàng)建工作，選派醫(yī)院管理干部及創(chuàng)建工作骨干到多家三級醫(yī)院學(xué)習(xí)，不斷提升創(chuàng)建工作水平。三是高度重視和落實試評指導(dǎo)專家意見。今年XX月試評結(jié)束后，針對專家提出的XX條意見，院創(chuàng)建辦立即分解任務(wù)到相應(yīng)科室，要求其限期整改。四是持續(xù)改進(jìn)創(chuàng)建工作質(zhì)量。充分利用PDCA質(zhì)量工具提高創(chuàng)建質(zhì)量，僅半年強化整改期間就召開創(chuàng)建會議30余次、專項檢查考核10余次，自查自評3次，及時發(fā)現(xiàn)創(chuàng)建工作中的問題，解決創(chuàng)建工作困難，持續(xù)改進(jìn)創(chuàng)建各項工作。
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三、創(chuàng)建完成的主要任務(wù)
�。ㄒ唬┩怀鲠t(yī)院公益性質(zhì)，維護群眾健康權(quán)益
1.堅持政府主導(dǎo)，醫(yī)院硬件顯著改善。一是新建XX萬㎡內(nèi)科大樓。該工程被縣政府列為重點工程，僅兩年時間即可全部建成投入使用，可新增病區(qū)17個，床位XX00張，車位XX00個，并擴建現(xiàn)有手術(shù)室、ICU、KCU、新生兒科、病理科和功能科，新增靜脈藥物配制中心。二是切實落實三級醫(yī)院建設(shè)規(guī)范。投入近千萬元對原急診科、檢驗科和供應(yīng)室進(jìn)行高標(biāo)準(zhǔn)改造，全部達(dá)到三級醫(yī)院建設(shè)要求。三是滿足三甲技術(shù)開展設(shè)備要求。先后兩次投資近億元資金購置64排CT、1.5TMRI、DR、關(guān)節(jié)鏡等大型醫(yī)療設(shè)備50余臺件，使設(shè)備總值達(dá)2億元以上，為新技術(shù)、新項目開展提供可靠保障。
2.落實幫扶協(xié)作，發(fā)揮區(qū)域輻射作用。一是大力支援基層醫(yī)療機構(gòu)。對XX鎮(zhèn)、XX鎮(zhèn)、XX、XX鄉(xiāng)、XX鄉(xiāng)等鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展萬名醫(yī)師支援農(nóng)村工作。3年選派1名院級領(lǐng)導(dǎo)、XX余名醫(yī)務(wù)人員支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，捐贈設(shè)備、衛(wèi)生材料價值達(dá)50余萬元，捐贈現(xiàn)金66萬元，免費接收進(jìn)修生100余人。二是堅持開展下鄉(xiāng)義診和巡回醫(yī)療。3年送醫(yī)下鄉(xiāng)20余次，有568人次參加，涉及偏遠(yuǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村20余個，義診病人3500余人，發(fā)放宣傳資料近6萬份，接受咨詢4000余次，黨員現(xiàn)場捐款近萬元。三是發(fā)揮醫(yī)療龍頭作用。完成全縣XX名鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)，受到政府及社會多方的廣泛好評。四是支持貧困鄉(xiāng)村，促進(jìn)脫貧致富。定點聯(lián)系了XX村，對因病致貧患者減免就診費用，捐贈現(xiàn)金20余萬元；對考入大學(xué)的學(xué)生給予經(jīng)濟補助，促進(jìn)了當(dāng)?shù)厣鐣?jīng)濟的發(fā)展。
3.加強應(yīng)急管理，不斷提升應(yīng)急能力。醫(yī)院歷經(jīng)了震驚中外的“12.23”XX、特大XX、XX洪災(zāi)、雷擊等重大突發(fā)災(zāi)害事件醫(yī)療救治工作的考驗，多次受到衛(wèi)生部及市、縣黨委、政府的獎勵和表彰。但為進(jìn)一步提升應(yīng)急能力，一是完善了應(yīng)急管理組織體系。調(diào)整院級應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組，設(shè)立應(yīng)急辦公室、科室應(yīng)急小組，明確各級應(yīng)急組織人員職責(zé)；二是加強了應(yīng)急處置培訓(xùn)。編印應(yīng)急預(yù)案、管理辦法近40個，組織應(yīng)急培訓(xùn)10余次、演練5次；三是配置充足的救援救治設(shè)備。投資近百萬元添置應(yīng)急設(shè)備，改善應(yīng)急設(shè)施，建立應(yīng)急倉庫；四是重視應(yīng)急工作的持續(xù)改進(jìn)。通過對脆弱性災(zāi)害進(jìn)行分析與風(fēng)險評估，制定相應(yīng)預(yù)案、方案、措施，舉行模擬演練，全面提升全院干部職工應(yīng)急反應(yīng)處置能力。在我縣順利完成XX省應(yīng)急示范縣創(chuàng)建中發(fā)揮了重要作用。
4.堅持科教興院，不斷提升醫(yī)教研水平。一是加強學(xué)科內(nèi)涵建設(shè)。在完善科室設(shè)置、充實專業(yè)技術(shù)力量的基礎(chǔ)上，大力推行“1.3.5”技術(shù)進(jìn)步戰(zhàn)略，要求每個科室每年必須推廣應(yīng)用1 2
項新技術(shù)、開展3項新項目、診治5例特殊疑難重癥。3年來，醫(yī)院推廣完成應(yīng)用技術(shù)項目XX余項，新技術(shù)、新項目XX余項，特殊疑難疾病診治XX余例。二是科研平臺建設(shè)取得突破性進(jìn)展。2011年X月在我院設(shè)立XX臨床防治研究所，必將推動庫區(qū)地方病、寄生蟲病、傳染病的臨床防治工作。三是臨床教學(xué)能力水平不斷提升。近5年，先后通過了XX民族學(xué)院、XX醫(yī)藥高等專科學(xué)校、XX醫(yī)科大學(xué)的教學(xué)評估和XX省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地評審驗收。四是繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育與人才培養(yǎng)步伐加快。醫(yī)院將人才培訓(xùn)與專技人員晉級晉升掛鉤，多次邀請知名三甲醫(yī)院專家來院講學(xué)，3年舉辦省級繼續(xù)教育項目35項，派出100余人到全國各地三甲醫(yī)院進(jìn)修，舉行院內(nèi)繼續(xù)教育講座150余次，參加人員超過1.5萬人次。
�。ǘ┏掷m(xù)提升服務(wù)能力，增強社會滿意度
1.全面優(yōu)化醫(yī)療工作流程。醫(yī)院針對門診患者看病就診掛號等候時間長，推行門診分診護士一體化管理，實現(xiàn)掛號到就診不超過5分鐘；針對山區(qū)農(nóng)民當(dāng)日就診完成難，推行“XX工作制”，保證患者當(dāng)日就醫(yī)當(dāng)日往返，有效減少患者經(jīng)濟支出；針對患者節(jié)假日看病難，推行無假日醫(yī)院，并免收掛號費，3年累計免收金額達(dá)30余萬元；針對患者�？凭驮\難，加強分診工作，推行�？茖Ｖ�，實行門診住院一體化管理；針對患者找名醫(yī)難，開通網(wǎng)絡(luò)、電話、現(xiàn)場預(yù)約，切實方便患者就醫(yī)；針對老年人就診等候難，發(fā)放夕陽紅健康卡萬余張，免掛號費12萬元，受到老年患者高度贊揚；針對鄉(xiāng)鎮(zhèn)轉(zhuǎn)診病人就醫(yī)難、找知名醫(yī)難，設(shè)立對外聯(lián)絡(luò)、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院辦公室，免費導(dǎo)診導(dǎo)檢，并提供醫(yī)院大型設(shè)備檢查10%的優(yōu)惠。5年來，醫(yī)院已免費轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)檢病人近萬人次，免大型設(shè)備檢查費40余萬元。
2.暢通急診急救綠色通道。一是加大基礎(chǔ)設(shè)施投入。投資300余萬元對急診科進(jìn)行改造，規(guī)范房間設(shè)置，優(yōu)化功能布局，完善急診標(biāo)識，添置搶救設(shè)備，使急診急救工作開展更加有保障。二是嚴(yán)格執(zhí)行急診管理規(guī)定。在不斷加強內(nèi)外科急診管理前提下，醫(yī)院抽調(diào)人員開設(shè)兒科24小時專業(yè)急診，并對婦產(chǎn)科、口腔科、耳鼻喉科等�？萍痹\明確了具體要求，落實急診24小時預(yù)檢分診和6個重點病種急診服務(wù)流程和規(guī)范，確保急診救治及時、準(zhǔn)確。三是提升急診救治能力。選派急救能力較強的內(nèi)外科醫(yī)師到院前急救部輪轉(zhuǎn)，對全院承擔(dān)急診任務(wù)的人員進(jìn)行培訓(xùn)準(zhǔn)入，提高急診急救醫(yī)療能力。四是加強急診重危環(huán)節(jié)管理。認(rèn)真落實首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)格急診會診管理，為重危病人佩戴專門標(biāo)識，實行急診檢查優(yōu)先，做到先救治、后付費，確保急危重病人的安全。
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3.切實保障患者合法權(quán)益。一是重視醫(yī)患溝通。多次舉辦加強醫(yī)患溝通培訓(xùn)會，修訂完善了醫(yī)患溝通制度，實行回訪登記制度，讓患者參與醫(yī)療安全管理。二是嚴(yán)格知情告知。出臺《知情同意告知制度》、《保障患者合法權(quán)益制度》等一系列管理制度，重點加強了高危、特殊診療、輸血、貴重藥品、耗材、麻醉及手術(shù)等的知情告知管理，并將醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行情況納入目標(biāo)考核進(jìn)行日常監(jiān)管。三是改進(jìn)投訴管理。在原服務(wù)投訴、質(zhì)量投訴、物價投訴分設(shè)的基礎(chǔ)上，獨立設(shè)置投訴辦公室，變多頭管理為專職管理，尤其重視投訴問題的原因分析和解決效果的評價，促進(jìn)投訴管理的持續(xù)改進(jìn)。
4.認(rèn)真開展?jié)M意度三方評價。醫(yī)院為了真實了解病人對醫(yī)院的評價，切實改進(jìn)各方面的工作，特地選擇了XX大學(xué)華西醫(yī)院組成第三方評價專家組對我院系統(tǒng)、客觀、公正地進(jìn)行三方評價。歷時近4天，分別出具了門診、住院病人滿意度調(diào)查報告，報告顯示：門診、住院患者對我院綜合滿意度較高，尤其是住院患者對醫(yī)護人員服務(wù)態(tài)度、醫(yī)生工作作風(fēng)、醫(yī)護技術(shù)水平、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、就醫(yī)環(huán)境、入院手續(xù)辦理流程滿意度均達(dá)到90%以上，有98.3%的患者認(rèn)為醫(yī)療費用合理或基本合理，90.9%的調(diào)查對象表示愿意推薦家人和朋友到醫(yī)院就醫(yī)。同時，報告也反映出我院在醫(yī)保政策流程、門診費用控制、大型設(shè)備檢查、基本藥物使用告知、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)監(jiān)督等方面的工作還需進(jìn)一步加強。
�。ㄈ⿵娀t(yī)療業(yè)務(wù)管理，確保質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)
1.完善質(zhì)量管理體系。抓住“決策—控制—執(zhí)行”三大要素，實行院科兩級負(fù)責(zé)制，建立健 3
全醫(yī)院、科室、個人三級醫(yī)療管理與質(zhì)量控制體系。明確醫(yī)生、護士、藥檢技人員為醫(yī)療質(zhì)量實施直接責(zé)任人，科主任、護士長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，分管院領(lǐng)導(dǎo)及職能科室為監(jiān)管責(zé)任人，使質(zhì)量管理做到有機構(gòu)、有人員、有活動、有效果。
2.健全質(zhì)量管理機制。一是完善質(zhì)量管理制度。3年修訂完善《醫(yī)療核心制度》、《危急值報告制度》、《用血管理制度》等醫(yī)療管理制度85個，推進(jìn)質(zhì)量管理的制度化、規(guī)范化建設(shè)。二是推行“醫(yī)療核心制度評審過關(guān)制”。實行“科室申報，專家督導(dǎo)，醫(yī)院考評，擇期復(fù)評，限期評審，獎懲兌現(xiàn)”的管理辦法。三是嚴(yán)格病歷質(zhì)量4級控制。堅持病歷專家評審制，定期開展病歷質(zhì)量評比和缺陷病歷點評會；針對帶共性的質(zhì)量問題，出臺《病歷書寫10大禁忌》，病歷質(zhì)量逐年提高，甲級病歷率達(dá)到95%以上。四是推進(jìn)合理用藥管理。積極推行使用基本藥物，嚴(yán)格抗生素、激素、腸外營養(yǎng)及血液制劑、腫瘤藥物的管理，明確具體使用權(quán)限和范圍。3年點評處方12610張，印發(fā)處方點評通報25期。
3.強化質(zhì)量全程監(jiān)管。我院從2015年開始即成立了專門的質(zhì)量監(jiān)管部門，每年度修訂《醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案》。重點考評質(zhì)控運行、制度建設(shè)、科室管理、核心制度落實、診斷規(guī)范、治療規(guī)范、搶救規(guī)范、手術(shù)規(guī)范、圍手術(shù)期管理、患者安全等10項指標(biāo)的執(zhí)行情況。要求各科室每年制定醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作計劃，定期開展質(zhì)控活動，做到監(jiān)管主體前移（科主任），監(jiān)管重心下移（基礎(chǔ)質(zhì)量、過程質(zhì)量），處罰對象后移（醫(yī)生負(fù)主要責(zé)任，科主任負(fù)監(jiān)管責(zé)任，科室負(fù)連帶責(zé)任），落實“出現(xiàn)問題的原因沒找準(zhǔn)不放過、責(zé)任人的認(rèn)識不到位不放過、整改措施落實不放過、責(zé)任追究沒到人不放過”。3年來，共下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量綜合考核通報87期；科室遞交整改報告321份，處罰缺陷個人876人次，處罰金額16萬余元。
4.狠抓“三基三嚴(yán)”全員培訓(xùn)。堅持從基礎(chǔ)入手，落實從嚴(yán)管理的原則。一是從嚴(yán)完善各類管理辦法。制定《醫(yī)（技）師“三基”考核及管理辦法》、《護理“三基”考核及管理辦法》，使“三基”培訓(xùn)考核工作常態(tài)化、制度化、規(guī)范化；二是從嚴(yán)組織“三基”考核。 2015年、2011年分別邀請xx醫(yī)院專家來院培訓(xùn)、考評，使考評工作更加嚴(yán)格、公正；三是從嚴(yán)獎懲兌現(xiàn)。對考核不合格人員，除要求其補考外還給予經(jīng)濟等方面處罰；對考核優(yōu)秀人員，除表彰外還給予經(jīng)濟獎勵。近3年，全院共處罰“三基”考試不合格醫(yī)師70名、護士100余名；獎勵“三基”考試優(yōu)秀醫(yī)師24名、護士35名。實現(xiàn)“三基”考核合格率100%。
5.認(rèn)真開展專項整治活動。按照衛(wèi)生部“醫(yī)療安全百日行動”、“平安醫(yī)院建設(shè)活動”、“醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動”要求，積極開展抗菌藥物專項整治、臨床路徑和單病種質(zhì)控活動。對抗菌藥物管理推行“五禁十規(guī)”管理辦法，利用信息監(jiān)管手段，限定使用品種不超過35個。下發(fā)抗菌藥物督查通報16期，缺陷人次41人次，處罰金額1.5萬元，收到整改報告XX份，抗菌藥物使用控制達(dá)到衛(wèi)生部的要求。積極推行20個病種的臨床路徑和單病種質(zhì)量控制管理，共完成XX例臨床路徑管理，入組率51.45%、完成率72%。與入徑前比較，平均住院日下降1.42天，術(shù)前等待天數(shù)下降0.58天，均次總費用下降XX元，均次藥費下降XX元，抗菌藥物均次費用下降XX元。
6.加強院內(nèi)感染控制工作。一是進(jìn)一步完善院感控制設(shè)施。投資XX萬元改造傳染病院和擴建消毒供應(yīng)室，投資XX0萬元購置內(nèi)鏡洗消一體化設(shè)備，投資XX萬元建立XX省首家靜脈藥物配置中心。二是定期開展感染控制的培訓(xùn)教育。舉辦了以“手衛(wèi)生、職業(yè)防護、合理使用抗生素、病人參與”等為主題的“開醫(yī)感控，從我做起”的“感染控制周”活動，不斷加強醫(yī)護人員感染意識和感控能力。三是強化重點科室的感染控制。專門購置ATP監(jiān)測儀，定期對重點感控科室進(jìn)行檢測，從源頭上加強感染控制力度，同時，堅持對多重耐藥、呼吸機相關(guān)性肺炎、血/尿?qū)Ч芟嚓P(guān)感染、高危人群、高危因素等開展監(jiān)測；將院感納入目標(biāo)管理，做到感控年年有目標(biāo)，月月有考核，存在的問題有通報。幾年來，醫(yī)院感染控制指標(biāo)達(dá)到了目標(biāo)要求，無感染暴發(fā)事件發(fā)生。先后榮獲XX省感染管理先進(jìn)單位、XX省醫(yī)院感染 4
現(xiàn)患率調(diào)查先進(jìn)單位、醫(yī)院職業(yè)暴露調(diào)查先進(jìn)單位、全國醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查優(yōu)秀單位等榮譽。
7.切實加強患者安全管理。一是重視患者病情評估管理。多次修訂完善患者病情評估制度，并嚴(yán)格落實考核，強化了制度執(zhí)行、考核、反饋、整改各項措施。二是認(rèn)真實施查對制度。在全院推行病人腕帶安全識別基礎(chǔ)上醫(yī)院又專項投資XX余萬元建立了特殊病區(qū)條碼識別系統(tǒng)，為落實患者安全提供了信息技術(shù)支撐，提高了查對的準(zhǔn)確性。三是重視高危環(huán)節(jié)、重點科室安全管理。對手術(shù)、麻醉等嚴(yán)格分級管理與審批，建立評估機制，定期開展評估；對高風(fēng)險診療技術(shù)、新技術(shù)開展嚴(yán)格申報、評審報批、授權(quán)；對圍手術(shù)期病人、危急值報告病人，加強護理和病情追蹤，規(guī)避可防范的安全事件發(fā)生。四是探索醫(yī)療糾紛調(diào)處新機制。率先在XX省內(nèi)推出第三方醫(yī)療糾紛調(diào)處機制，并進(jìn)一步修訂完善了《醫(yī)療安全（不良）事件報告制度和流程》、《重大醫(yī)療過失行為醫(yī)療事故防范預(yù)案》等制度流程。X年來，我院醫(yī)療投訴、醫(yī)療糾紛比例逐年下降。
（四）深化護理工作管理，全面推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護理
1.重視護理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。一是健全質(zhì)控體系。認(rèn)真落實醫(yī)院-科護士長-病區(qū)護士長三級垂直管理體系，堅持院長為護理質(zhì)控管理第一負(fù)責(zé)人，設(shè)立質(zhì)量控制科，定專人負(fù)責(zé)質(zhì)量控制，對護理質(zhì)量實行目標(biāo)管理，做到日常有監(jiān)管，每周有巡查，每月有通報，季度有評價，年度有總結(jié)。三年來共下發(fā)綜合通報XX期，專項通報XX期，處罰XX人次，扣罰金額XX元；科室主動遞交整改報告XX份，持續(xù)整改典型案例37例。二是加強質(zhì)控制度建設(shè)。針對護理質(zhì)量管理工作存在的問題以持續(xù)改進(jìn)為出發(fā)點，嚴(yán)格按照試行-修改-批準(zhǔn)-培訓(xùn)-執(zhí)行的程序不斷完善、修訂管理制度，細(xì)化工作標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)化運行流程。三年共新增、修訂制度流程374項，同時重視應(yīng)用PDCA質(zhì)量控制工具，成立品管圈管理，通過典型案例分析，舉一反三，促進(jìn)護理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。三是抓住重點攻克難點。針對查對制度的落實，建立腕帶識別制度和重點科室條碼識別系統(tǒng)，推行急救病人佩戴特殊標(biāo)識；針對危重病人交-班不到位率先推行反交-班制度，加強接-班護士對危重病人病情了解，提高護士工作預(yù)見性及危重病人病情評估能力；針對護理隊伍綜合素質(zhì)參差不齊，實行護士分層級培訓(xùn)，重點加強新護士法律法規(guī)、規(guī)章制度教育，解決新護士責(zé)任心不強、護理服務(wù)欠規(guī)范問題；針對低年資護士基礎(chǔ)理論較差、專業(yè)技能不強，開展“三基百日技能競賽”、“三十能手”競賽活動，不斷提高護士“三基”理論和技能水平。
2.優(yōu)化護理人力資源管理。一是科學(xué)設(shè)置護理崗位。以崗位需求為導(dǎo)向，科學(xué)設(shè)置崗位，實行定崗分級。結(jié)合醫(yī)療護理風(fēng)險、工作質(zhì)量、勞動強度、業(yè)務(wù)數(shù)量等差異，根據(jù)學(xué)歷、職稱、工作年限等將護士分為N0-N4五個層級，編制崗位說明書，明確崗位職責(zé)，下發(fā)排班管理規(guī)定，對應(yīng)能力統(tǒng)籌彈性排班。二是合理調(diào)配人力資源。針對醫(yī)院部分科室護理人員偏少，重點科室�？谱o士配置不足的狀況，重點加強ICU、手術(shù)室、神經(jīng)內(nèi)科、兒科等重點科室的護士配置，使護士總數(shù)由337名增加至688名。目前，全院床護比達(dá)到1:0.69，一線護士占全院護士97.69%。同時修訂護士調(diào)配預(yù)案，建立護理人力資源機動庫，確保應(yīng)急調(diào)配。三是重視崗位績效管理。2015年率先推行ABC績效分配，將護士工作難度、工作質(zhì)量、危重病人數(shù)量、夜班完成數(shù)量、患者、醫(yī)生滿意度等指標(biāo)納入績效考核，級差額100元到500元不等，使護士薪酬向工作量大、風(fēng)險高、技術(shù)強的崗位傾斜。同時，對年度內(nèi)5次以上被評為A級者授予年度星級護士稱號；對連續(xù)兩年被評為五星護士者，直接評選為年度優(yōu)秀護士，提高當(dāng)年度績效5%；對年度內(nèi)5次以上被評為C級者給予通報批評，限期整改，降低績效或予以辭退，初步建立有激勵、有約束的內(nèi)部競爭機制。
3.加強護理安全管理。一是將常規(guī)與強化教育相結(jié)合。定期開展護理安全教育，組織護士梳理不安全流程，剖析典型不安全案例，使護理人員從思想上樹立安全防范意識。二是抓環(huán)節(jié)安全管理。對新進(jìn)護士定專人重點培訓(xùn)、重點跟班；轉(zhuǎn)入、急危重、有糾紛隱患的病人由高
層級護士重點監(jiān)控；節(jié)假日、工作繁忙、易疲勞時段安排護士長周值班查房；對輸液、輸血、注射、過敏試驗等護理操作嚴(yán)格流程監(jiān)管。三是實行非懲罰性不良事件報告機制。建立護理不良事件報告激勵制度，護士對不良事件報告的積極性、敏感性不斷提高，護士主動上報不良事件222起，召開不良事件分析會13次。通過不良事件的報告，以小及大，以點帶面，以報促改，以改促管，有效減少不良事件發(fā)生。四是加強護理風(fēng)險防控。對高風(fēng)險病人在病房、患者床頭懸掛醒目警示標(biāo)識，采取積極的針對性預(yù)防措施。堅持對每個入院病人進(jìn)行風(fēng)險評估，高風(fēng)險患者評估率達(dá)到100%；科室每月對壓瘡、跌倒/墜床發(fā)生率及嚴(yán)重程度進(jìn)行統(tǒng)計、上報，護理部每季度分析、總結(jié)，提出改進(jìn)措施。
4.切實改善患者就醫(yī)體驗。一是開展“三嚴(yán)禁、四主動，五要求”活動。要求護士接待病人有微笑、見面有尊稱、交談先問候、疾病有關(guān)懷、治療有謝意，平淡之中彰顯優(yōu)質(zhì)，細(xì)節(jié)之處凸顯關(guān)愛。二是重視病區(qū)環(huán)境管理。醫(yī)院對病區(qū)環(huán)境實行“勞務(wù)派遣、病區(qū)管理、后勤監(jiān)管、每月評比、獎懲兌現(xiàn)”的管理模式，就醫(yī)環(huán)境更加溫馨。三是豐富護理服務(wù)內(nèi)涵。建立愛心服務(wù)站，落實專業(yè)人員，健全運行機制，免費為殘疾人、孕婦、老年人、榮殘軍人、三五病人等特殊人群提供便捷、優(yōu)質(zhì)、高效的特需服務(wù)，舉辦各種健康教育之家，堅持對出院病人電話回訪、發(fā)放健康祝�？ā�3年來，發(fā)放健康祝�？�11.6萬份，出院病人電話回訪10余萬人次。四是倡導(dǎo)護患關(guān)系零距離。開展“聆聽病人傾訴，每人每天做一事”、“送水潤心扉，病房添溫馨”等愛心活動，組織護士為“三無”病人和特需患者捐款捐物，在節(jié)日為患者送祝福送溫暖，護患關(guān)系明顯改善。
3年來，醫(yī)院護理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，多次受到健康報、XX日報等多家媒體表揚報道，患者服務(wù)滿意度第三方調(diào)查達(dá)到95%。連續(xù)三年被XX省衛(wèi)生局評為“XX省優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)先進(jìn)單位”，4個科室獲得 “XX省優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)先進(jìn)科室”，12名護士受到“XX省優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)先進(jìn)個人”表彰。
（五）提升管理水平，推動醫(yī)院科學(xué)發(fā)展
1.推行現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。醫(yī)院高度重視管理理念的更新和管理機制的建立，不斷引入新的管理辦法和手段。幾年來，堅持目標(biāo)管理和精細(xì)化管理，每年根據(jù)衛(wèi)生部和市縣衛(wèi)生局布置的工作重點，結(jié)合醫(yī)院實際情況，制定涵蓋醫(yī)院管理、醫(yī)護質(zhì)量、感染控制、技術(shù)創(chuàng)新、行業(yè)作風(fēng)、運營成本等方面考核指標(biāo)的《年度綜合目標(biāo)考核方案》。將目標(biāo)考核貫穿執(zhí)行過程始終，做到年度目標(biāo)每月有考核，年終有匯總；要求每月下發(fā)考核通報，對科室存在的問題予以指出，并由存在問題科室制定整改辦法，落實整改措施。據(jù)統(tǒng)計，3年來，醫(yī)院下發(fā)醫(yī)院管理綜合考核通報XX期，處罰金額XX萬余元，收到整改報告XX份。
2.實施人才興院戰(zhàn)略。一是加大人才引進(jìn)。2015年實施“萬名人才引進(jìn)工程”以來，爭取縣委縣府授予醫(yī)院不受編制指標(biāo)限制，自主招錄本科生、研究生和引進(jìn)優(yōu)秀專業(yè)技術(shù)人才和學(xué)科帶頭人的權(quán)力。二是加強人才培養(yǎng)。近年來，醫(yī)院選派XX名業(yè)務(wù)骨干到上級醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí),在XX多名優(yōu)秀本科畢業(yè)生到三級甲等醫(yī)院進(jìn)行為期3年的規(guī)培或攻讀碩士研究生。
3.規(guī)范財務(wù)運營管理。一是依據(jù)“三甲”醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)和標(biāo)準(zhǔn)化財務(wù)管理要求，建立了重大經(jīng)濟事項集體決策制度和責(zé)任追究制度等經(jīng)濟活動決策機制和程序，強化決策、執(zhí)行、監(jiān)督的有效管理；二是投資XX余萬元建立了用友財務(wù)管理、薪資管理、固定資產(chǎn)管理、物資管理等信息系統(tǒng)，實現(xiàn)了財務(wù)數(shù)據(jù)與成本核算數(shù)據(jù)的統(tǒng)一；三是持續(xù)改進(jìn)內(nèi)部績效考核和成本管理辦法，堅持多勞多得，質(zhì)效優(yōu)先，兼顧公平的原則，重點考核質(zhì)量和效率，業(yè)務(wù)與服務(wù)，成本與消耗，使醫(yī)院績效分配更加合理；四是主動向社會、患者公示收費價格、物價投訴渠道、方式，并采取多種措施確保農(nóng)民補償“最大化”。
4.加強行業(yè)作風(fēng)建設(shè)。一是加大行風(fēng)管理力度。進(jìn)一步對《行業(yè)作風(fēng)實施細(xì)則》、《醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評制度實施方案》等行風(fēng)考評制度進(jìn)行修訂，對收受紅包、接收回扣、私自收費、推諉病人等重大行風(fēng)問題的違反做出了明確的界定和要求。二是建立行業(yè)作風(fēng)暗訪監(jiān)督機制和設(shè)立
行業(yè)作風(fēng)風(fēng)險獎。聘請了專職行風(fēng)暗訪監(jiān)督員，常年對醫(yī)德醫(yī)風(fēng)進(jìn)行檢查和監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問題及時報告，做到從重從嚴(yán)從快處理，凡科內(nèi)一旦出現(xiàn)重大行業(yè)作風(fēng)違反，一律取消科內(nèi)行業(yè)作風(fēng)風(fēng)險獎。三是注重建立行業(yè)作風(fēng)監(jiān)督長效機制。將醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核結(jié)果與年度目標(biāo)考核和個人績效考核、晉級晉升掛起鉤來。四是重視提高職工思想素質(zhì)。充分發(fā)揮黨、群、工、團的作用，每年堅持“五.十”先進(jìn)評選（10個先進(jìn)科室，10名優(yōu)秀中層干部、優(yōu)秀醫(yī)生、優(yōu)秀護士，5名優(yōu)秀員工、優(yōu)秀技術(shù)創(chuàng)新人才評選）。3年來，醫(yī)院對違反行業(yè)作風(fēng)的個人進(jìn)行嚴(yán)厲處罰共XX余人次，扣罰績效XX萬元，處理待崗人員7人以上，調(diào)離原工作崗位3人，降職降聘6人，延期轉(zhuǎn)正XX人，解聘3人；同時，收到病人及家屬感謝信XX封，牌匾26面，錦旗138面，職工拒收紅包23萬余元（不含拒收紅包內(nèi)不祥金額），實現(xiàn)了行業(yè)作風(fēng)的根本好轉(zhuǎn)。
5.建設(shè)節(jié)能環(huán)保醫(yī)院。一是推行環(huán)保節(jié)能新技術(shù)。安裝使用的水源熱泵中央空調(diào)系統(tǒng)為XX省第一批可再生能源建筑應(yīng)用示范工程項目，于2015年6月通過國家節(jié)能辦驗收，獎勵資金XX余萬元，其運行較普通中央空調(diào)每年可節(jié)約費用近XX萬元；二是出臺《節(jié)約用電管理辦法》。根據(jù)科室床日定比定量消耗，超額部分直接與科室績效掛鉤，充分調(diào)動了全院職工節(jié)能積極性；三是成立設(shè)備支持中心。對可共用設(shè)備和不常用基礎(chǔ)設(shè)備實行統(tǒng)一調(diào)配使用，僅2012年就調(diào)用病床XX床日，心電監(jiān)護儀XX工作日，大大降低了設(shè)備使用成本；四是出臺《大型設(shè)備閑置成本管理辦法（試行）》。針對不同科室下達(dá)大型醫(yī)療設(shè)備閑置成本管理指標(biāo)，將設(shè)備的使用情況和效率與科室的目標(biāo)考核和績效掛鉤，促進(jìn)各科室合理使用醫(yī)療設(shè)備，降低設(shè)備閑置成本，提高經(jīng)濟效益和社會效益。
6.推進(jìn)醫(yī)院信息化。一是加大信息化建設(shè)投入。累計投入XX余萬元建立以His、Lis、Ris、Pacs、Emr為基礎(chǔ)的醫(yī)院信息化平臺，初步建成數(shù)字化醫(yī)院構(gòu)架。二是強化信息管理應(yīng)用。創(chuàng)建以來，醫(yī)院在原有信息平臺基礎(chǔ)上，建立起完善的合理用藥、抗菌藥物管理、臨床路徑管理、醫(yī)療質(zhì)量控制、不良事件網(wǎng)絡(luò)直報、院感傳染病管理、遠(yuǎn)程心電、遠(yuǎn)程放射會診、移動護士站等應(yīng)用管理平臺，為切實提高醫(yī)護質(zhì)量提供了信息支撐。三是重視信息數(shù)據(jù)支持。每月開展信息數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，加強醫(yī)療質(zhì)量管理和抗菌藥物使用、感染控制等的監(jiān)測，切實利用信息化管理工具促進(jìn)各項管理工作開展。四是重視信息安全管理。建立了嚴(yán)格的信息管理制度，投資近XX萬元加強了信息安全軟硬件支撐，順利通過計算機二級等保測評。
7.強化后勤服務(wù)保障。一是推行后勤服務(wù)社會化。堅持“社會實施、醫(yī)院監(jiān)管、科室考核”的原則，先后完成了保潔、保安、洗衣部等物業(yè)管理社會化改革，尤其在環(huán)境衛(wèi)生保潔上，探索“年度目標(biāo)月考核、片區(qū)排名月追究”的考核辦法，效果良好。二是落實以病人為中心的后勤服務(wù)。從2015年就成立醫(yī)療支持中心，對急危重病人和特需病人實施免費送診送檢，3年累計接送患者超過XX萬人次。三是加大后勤保障支持力度。2015年成立物資配送中心，對全院后勤、設(shè)備物資、藥品進(jìn)行統(tǒng)一配送，每年下送藥品到科室超過XX次，設(shè)備、后勤物資超過XX次，糖、鹽水（玻瓶、塑瓶）近XX萬瓶，為臨床工作人員節(jié)省了大量時間，真正做到還護士于病人。四是為患者及職工推行零利潤供餐。改變過去食堂對外承包管理為醫(yī)院自主管理，堅持讓利于病人，服務(wù)于患者，不謀取任何利潤，每年為不少于XX萬余人次住院患者配送營養(yǎng)餐至床旁，為XX萬人次職工提供自助午餐。
四、創(chuàng)建工作的主要成效
自創(chuàng)建以來，醫(yī)院在各級政府和主管部門的高度重視下，通過全院職工的努力，取得了較好的成效，實現(xiàn)了醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、服務(wù)能力、管理水平、社會滿意度的大幅提升，主要體現(xiàn)在：
�。ㄒ唬┱w實力迅速提升
與2015年相比，業(yè)務(wù)用房面積由XX萬㎡增加到XX萬㎡；建設(shè)床位由XX0多張增加到1XX多張；開放床位由XX張增加到XX0張；資產(chǎn)總值由XX億元增加到XX億元，增長
XX倍；設(shè)備總值由X億元增加到X億元，增長XXX倍；資產(chǎn)負(fù)債率控制在40%以下。
�。ǘ┯布O(shè)施完成提質(zhì)上檔
醫(yī)院擁有64排CT、1.5T磁共振、直線加速器、移動DR、1250mA大型血管造影機等大型設(shè)備100余臺件；建有高標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的手術(shù)室、ICU、KCU、內(nèi)鏡診療室、病理檢查室、放射會診室、消毒供應(yīng)室、靜脈藥物配制中心和先進(jìn)的醫(yī)院信息管理系統(tǒng)、物流傳輸系統(tǒng)。對醫(yī)院建設(shè)超前的設(shè)計理念，規(guī)范的功能布局，便捷的工作流程，人性化的裝飾裝修，有力地促進(jìn)了XX省區(qū)縣級醫(yī)院的建設(shè)和發(fā)展。
（三）人才隊伍建設(shè)實現(xiàn)跨越
與2015年相比，醫(yī)院前學(xué)歷本科人才增加4倍，博士、碩士人才從無到有，達(dá)到XX0余人；高級職稱人員增加了1.3倍，達(dá)到XX人以上。實現(xiàn)了XX業(yè)務(wù)科室和重要職能科室配置2名以上研究生，3個科室配置有博士；全院有68名正高或副高專業(yè)技術(shù)人員擔(dān)任學(xué)科帶頭人、科主任。
�。ㄋ模┘夹g(shù)水平進(jìn)一步提高
獨立開展一般科室三級甲等醫(yī)院技術(shù)項目285項，開展率85.8%；重點�？迫壖椎柔t(yī)院技術(shù)項目157項，開展率42.4%。其中，心內(nèi)科開展的冠心病介入診療技術(shù)、腫瘤科開展的適形和調(diào)強放療技術(shù)、新生兒科開展的有創(chuàng)和無創(chuàng)呼吸機應(yīng)用、重度黃疸換血療法、骨科開展的脊柱腫瘤切除術(shù)、穩(wěn)定功能重建術(shù)、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、脊柱側(cè)彎和后突矯形術(shù)、消化內(nèi)分泌科開展的經(jīng)胃鏡或DSA下直管支架植入術(shù)、套扎術(shù)、普外科開展的腔鏡下惡性腫瘤切除術(shù)、眼科開展的白內(nèi)障超生乳化術(shù)等技術(shù)達(dá)到市內(nèi)同級醫(yī)院先進(jìn)水平。
�。ㄎ澹⿲W(xué)科發(fā)展形成完整體系
專業(yè)學(xué)科的設(shè)置已徹底改變多個專業(yè)一個病區(qū)的格局。具備較為完整的專業(yè)科室管理、人才配置、技術(shù)支持、病員數(shù)量保障體系，其獨立專業(yè)病區(qū)已由XX年的X個增加至XX個。其中，重癥醫(yī)學(xué)科成為XX省臨床重點建設(shè)�？�，骨科、兒科成為XX省特色建設(shè)專科，營養(yǎng)科的建設(shè)和發(fā)展已走在區(qū)縣醫(yī)院前列，腫瘤科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、心內(nèi)科、耳鼻喉科等學(xué)科區(qū)域優(yōu)勢明顯。
�。┽t(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)
2012年入出院診斷符合率XX3X%，手術(shù)前后診斷符合率98.4%，患者治愈好轉(zhuǎn)率94%，危重病人搶救成功率XX%，甲級病案率XXX%，處方合格率XX%，平均住院日XXX天，與2015年相比質(zhì)量指標(biāo)不斷提高。臨床路徑工作得到有效開展，抗菌藥物使用達(dá)到國家控制標(biāo)準(zhǔn)。
�。ㄆ撸┛蒲薪虒W(xué)得到加強
市級科研機構(gòu)——XX省自然疫源性疾病臨床防治研究所落戶我院，為我院科研工作的開展提供了更高平臺。已立項省部級科研項目3項，廳局級科研項目16項；獲�。ㄊ校┘壙萍歼M(jìn)步獎2項；申報專利發(fā)明2項，承辦省級學(xué)術(shù)會議X次。發(fā)表省級以上統(tǒng)計源期刊學(xué)術(shù)論文XX篇，核心期刊80余篇。完成了XX醫(yī)科大學(xué)、XX民族學(xué)院、XX學(xué)校本科、專科教學(xué)和XX省全科醫(yī)師培訓(xùn)近400人次。
�。ò耍┓⻊�(wù)能力顯著增強
2012年，完成門急診XX萬人次，較2015年增長70%；出院病人XX萬人次，較2015年增長192.7%；手術(shù) XX萬臺次，較2015年增長85.7%；業(yè)務(wù)收入XX億元，較2015年增長240%。醫(yī)院的服務(wù)總量和業(yè)務(wù)收入在區(qū)縣級醫(yī)院中僅次于三峽中心醫(yī)院，位居前列。
�。ň牛﹨^(qū)域輻射作用得到發(fā)揮
2015年至今已接待XX、XX等省市及各區(qū)縣的百余家縣級醫(yī)院來院參觀、學(xué)習(xí)、交流；2011年完成XX縣醫(yī)院XX批次50余名護理人員優(yōu)質(zhì)護理培訓(xùn)，選派了XX余名醫(yī)務(wù)人員到現(xiàn)場進(jìn)行指導(dǎo)；連續(xù)兩年通過三方評價成為XX省唯一進(jìn)入全國百強縣醫(yī)院的單位，多次參與
XXXX等縣重大突發(fā)事件醫(yī)療救援工作，埠外病人的收治逐年增多，已對周邊區(qū)縣形成較強的醫(yī)療輻射能力。
五、存在的不足
（二）醫(yī)療隊伍建設(shè)需進(jìn)一步加強
雖然近幾年在縣委縣政府的支持和醫(yī)院的努力下，引進(jìn)了大批高端人才和學(xué)科帶頭人，實現(xiàn)了本科生、研究生等基礎(chǔ)人才儲備的加強。但由于編制限制、晉升管理等因素限制，醫(yī)護技人員配置仍需加強，大量新進(jìn)人員職業(yè)素質(zhì)、技術(shù)水平、工作能力也還亟待培養(yǎng)和提高；個別科室人才隊伍結(jié)構(gòu)不夠合理或?qū)W科帶頭人缺乏，在一定程度上影響了醫(yī)療技術(shù)水平的提高和醫(yī)教研工作的開展。
�。ㄈ⿲υu審標(biāo)準(zhǔn)的理解和認(rèn)識不夠
新版等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容豐富，內(nèi)涵要求高，是醫(yī)院管理建設(shè)的重要指南。但由于施行時間短，可借鑒經(jīng)驗不多，因此在創(chuàng)建工作中對標(biāo)準(zhǔn)的領(lǐng)會、方法的實施、效果的評價、改進(jìn)的方式理解可能存在一定差距，自評結(jié)果也不一定準(zhǔn)確，敬請給予理解。
尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家：幾年的創(chuàng)建工作雖然我們腳踏實地、凝心聚力、攻堅克難，取得了一定成效，但最終的結(jié)果還有待您們的檢查驗收評價。三甲醫(yī)院建設(shè)是一個過程而不是終點，我們相信，有市委市府的高度重視，有市、縣衛(wèi)生局的鼎力支持，有縣委縣政府的堅強領(lǐng)導(dǎo)，我們一定能夠建成XX區(qū)域性醫(yī)療中心，成為全國縣級醫(yī)院的典范，為XX縣及周邊地區(qū)人民的健康事業(yè)做出貢獻(xiàn)。
今天是XX的日子，還有XX就是2015年春節(jié)，全國人民都沉浸在節(jié)日喜慶之中，有的正踏上回家的路途，有的已和家人團聚，有的已在訪朋問友，但您們還在辛勤地工作，為我院的評審付出艱辛，真使我們感激涕零，問心有愧。讓我再次代表全院職工向各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家道一聲辛苦了！衷心祝愿您們：身體健康，工作順利，春節(jié)快樂！
謝謝大家！
三甲創(chuàng)建個人工作匯報 [篇2]
省衛(wèi)生和計劃生育委員會：
現(xiàn)將我院創(chuàng)建“三甲醫(yī)院”自評自審情況向省衛(wèi)計委做簡要說明。
一、醫(yī)院基本情況
我院成立于1983年，歷經(jīng)30多年的不斷發(fā)展壯大，現(xiàn)在已成為集醫(yī)療、科研、教學(xué)、預(yù)防、康復(fù)于一體的三級綜合性醫(yī)院，醫(yī)院開設(shè)病床1200張，設(shè)有34個病區(qū)，臨床、醫(yī)技科室58個，醫(yī)療行政管理和職能科室28個�，F(xiàn)有在崗職工1600余人，其中衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員1290余人，高級職稱210人，中級職稱350人。省級重點專科1個，市級重點�？�20個。為國家級住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，省首批危重孕產(chǎn)婦和新生兒搶救中心、省首批兒童聽力障礙診斷單位，XX市急救中心，XX市糖尿病防治中心、XX市腫瘤防治中心、XX市小兒腦癱康復(fù)中心、XX市小兒急救中心、XX市腎病防治中心。XX市婦嬰�？漆t(yī)院新樓正在建設(shè)中，2017年初投入使用。
醫(yī)院擁有萬元以上設(shè)備1180余臺（件），價值1.8億元。影像類有德國西門子1.5T磁共振、128層CT、40層大孔徑CT、16層CT、數(shù)字鉬鈀乳腺機，荷蘭飛利浦?jǐn)?shù)字減影心血管造影系統(tǒng)（DSA）、法國斯達(dá)福數(shù)字胃腸機、德國西門子YiSo雙板DR、法國斯達(dá)福數(shù)字直接成像系統(tǒng)（DR）、美國GE四維彩超、荷蘭飛利
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浦三維彩超；腔鏡類有日本富士能/奧林巴斯電子胃腸鏡、結(jié)腸鏡、十二指腸鏡、腹腔鏡、陰-道鏡、宮腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、汽化電切鏡等。檢驗類有奧地利羅氏全自動生化分析儀、貝克曼全自動生化分析儀、美國強生全自動干式生化分析儀、貝克曼庫爾特五分類全自動血球儀，德國西門子全自動發(fā)光儀等。其它有法國光太眼底激光儀、德國歌德超聲乳化儀、眼底造影機、德國費森尤斯血液透析機、16導(dǎo)心電分析系統(tǒng)、心電功能平板測試系統(tǒng)、骨密度分析儀、動脈硬化分析儀、神經(jīng)壓力分析儀、ET、肌電圖、聽力篩查儀、直線加速器、醫(yī)用高壓氧艙等設(shè)備。
二、創(chuàng)建工作措施
�。ㄒ唬┽t(yī)院精心謀劃部署，組織措施層層到位
2012年我院開始籌劃創(chuàng)建三甲醫(yī)院工作，成立了三甲工作領(lǐng)導(dǎo)小組，明確了責(zé)任分工，根據(jù)衛(wèi)計委（原衛(wèi)生部）《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》，制定了《XX市第二醫(yī)院<三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)>任務(wù)分解表》，組織了專項創(chuàng)建活動，查找關(guān)鍵點，明確措施，使創(chuàng)建工作全面落實到位。
�。ǘ┒讲橹笇�(dǎo)緊密結(jié)合，推動整改環(huán)環(huán)相扣
加強對創(chuàng)建工作的全程督導(dǎo)，制訂了《XX市第二醫(yī)院創(chuàng)建“三甲”醫(yī)院實施方案》，將創(chuàng)建工作考核納入年度目標(biāo)月考核的同時，分階段組織創(chuàng)建工作專項考核；聘請專家進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)解讀及現(xiàn)場指導(dǎo)；充分利用PDCA質(zhì)量工具提高創(chuàng)建工作質(zhì)量。
三、創(chuàng)建工作完成情況
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�。ㄒ唬┩怀鲠t(yī)院公益性質(zhì)，維護群眾健康權(quán)益
1、堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。
2、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求。在完成本轄區(qū)醫(yī)療任務(wù)的同時，積極配合上級部門完成對口支援及援疆工作。2015年，我院積極響應(yīng)上級部門的號召，開展對口支援，定點幫扶工作。2011年至今，我院每年派出骨干醫(yī)生赴新疆開展醫(yī)療援疆工作，在所在的支援醫(yī)院進(jìn)行臨床服務(wù)的同時還對該院的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行全方面的培訓(xùn)。2012年我院與XX鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院簽訂了對口支援協(xié)議，每年派出大量骨干醫(yī)護人員到支援醫(yī)院進(jìn)行定點幫扶，有計劃、有步驟的從診療技術(shù)、醫(yī)療管理、人才培養(yǎng)、設(shè)備管理等方面開展工作。在逐步實現(xiàn)分級診療、雙向轉(zhuǎn)診的大的醫(yī)療環(huán)境下，2016年，我院分別與XX市中心醫(yī)院、XX縣中心醫(yī)院成立了醫(yī)療聯(lián)合體，建立重點專科對口幫扶、雙向轉(zhuǎn)診綠色通道、業(yè)務(wù)指導(dǎo)和遠(yuǎn)程會診等機制。
3、加強應(yīng)急管理，不斷提升應(yīng)急能力。2015年我院成立了抗震救災(zāi)醫(yī)療隊，奔赴四川汶川災(zāi)區(qū)進(jìn)行醫(yī)療救援工作。2015年成立“XX市120急救中心”。
4、堅持科教興院，不斷提升醫(yī)教研水平。作為XX大學(xué)和XX衛(wèi)生學(xué)校的教學(xué)基地，自2011年至今共接受實習(xí)生990人，2011年至今我院共有15項科研成果獲得市級科技成果獎，并于
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2015年成為國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地。
�。ǘ┏掷m(xù)提升服務(wù)能力，增強社會滿意度
1、完善預(yù)約診療服務(wù)，強化門診流程管理工作。
2、暢通急診急救綠色通道。加強基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，規(guī)范房間設(shè)置，優(yōu)化功能布局，使急診急救工作開展更加有保障；嚴(yán)格執(zhí)行急診管理規(guī)定，確保急診救治及時、準(zhǔn)確，提升急診救治能力；加強急診重危環(huán)節(jié)管理，確保急危重病人的安全。
3、切實保障患者合法權(quán)益。嚴(yán)格知情告知，改進(jìn)投訴管理，重視醫(yī)患溝通，讓患者參與醫(yī)療安全管理。
4、創(chuàng)建“平安醫(yī)院”，加強就診環(huán)境管理，提供溫馨的診療環(huán)境。
�。ㄈ⿵娀t(yī)療業(yè)務(wù)管理，確保質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)
1、完善質(zhì)量管理體系。2012年修訂了醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案，成立了以院長為組長的醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計劃領(lǐng)導(dǎo)小組，科室成立了以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理小組。實行院科兩級負(fù)責(zé)制，建立健全醫(yī)院、科室、個人三級醫(yī)療管理與質(zhì)量控制體系。重點抓好醫(yī)療核心制度的落實，各科室建立醫(yī)療質(zhì)量管理文檔21個。系統(tǒng)規(guī)范了病例書寫，建立健全了各種知情同意，注重抓好臨床治療的合理性，特別是抗生素合理應(yīng)用。明確醫(yī)生、護士、藥檢技人員為醫(yī)療質(zhì)量實施直接責(zé)任人，科主任、護士長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，分管院領(lǐng)導(dǎo)及職能科室為監(jiān)管責(zé)任人，使質(zhì)量管理做到有機構(gòu)、有人員、有活動、有效果。
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2、健全質(zhì)量管理機制。完善質(zhì)量管理制度，推進(jìn)質(zhì)量管理的制度化、規(guī)范化建設(shè)，狠抓“醫(yī)療核心制度”的落實；嚴(yán)格實行病歷質(zhì)量四級控制，病歷質(zhì)量逐年提高，甲級病歷率達(dá)到95%以上；推進(jìn)合理用藥管理，積極推行使用基本藥物，嚴(yán)格抗生素、激素、腸外營養(yǎng)及血液制劑、腫瘤藥物的管理，明確具體使用權(quán)限和范圍。
3、強化質(zhì)量全程監(jiān)管，醫(yī)院實施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹立全員質(zhì)量和安全意識，加強醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重點崗位的管理和監(jiān)督。嚴(yán)格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)治療的監(jiān)控、評價、反饋，每月由醫(yī)務(wù)科、護理部組織對科室進(jìn)行抽查，每月由醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督檢查小組進(jìn)行一次全面的檢查，檢查處理情況及時進(jìn)行通報。
4、 狠抓全員培訓(xùn)，科教科定期組織有關(guān)人員進(jìn)行“三基”考試，不定期組織技能操作考核，保證全員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量和質(zhì)量。各科室加強《病歷書寫規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理條例》的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會，嚴(yán)格按規(guī)定及時、準(zhǔn)確、完整書寫醫(yī)療文書。
5、開展醫(yī)療質(zhì)量專項整治活動。按照衛(wèi)生部“醫(yī)療安全百日行動”、“平安醫(yī)院建設(shè)活動”、“醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動”要求，積極開展抗菌藥物專項整治、臨床路徑和單病種質(zhì)控活動。
6、加強院內(nèi)感染控制工作，進(jìn)一步完善院感控制設(shè)施，定期開展感染控制的培訓(xùn)教育，強化重點科室的感染控制。
7、切實加強患者安全管理。重視患者病情評估管理；認(rèn)真實施查對制度；重視高危環(huán)節(jié)、重點科室安全管理；探索醫(yī)療糾紛調(diào)處新機制。
�。ㄋ模┥罨o理工作管理，全面推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護理
1、醫(yī)院建設(shè)三級（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護理管理組織體系，實行三級護理管理：護理部—科護士長—護士長，具有完善的護理組織機構(gòu)。護理部現(xiàn)有6人，其中科護士長2人，全院護士長 44人，護理單元37個，病房34個。全院實行扁平化管理，護理管理高效運行。
2、優(yōu)化護理人力資源管理�？茖W(xué)設(shè)置護理崗位、合理調(diào)配人力資源;以崗位需求為導(dǎo)向，科學(xué)設(shè)置崗位，實行定崗分級,我院現(xiàn)有護理人員792人，平均床護比為1:0.4;實行合同制護士同工同酬，穩(wěn)定“合同制”護士隊伍。2015年我院在市級醫(yī)院中率先落實合同制護士五險一金制，使合同制護士待遇有所保障，2015年又為合同制護士與在崗員工同比例增加工資，基本實現(xiàn)了合同制護士同工同酬。系列舉措保護了合同制護士的利益，激發(fā)了合同制護士的工作熱情，保證了護士群體的穩(wěn)定。
3、規(guī)章制度健全、崗位職責(zé)明確。醫(yī)院護理規(guī)章制度健全、護理部、科護士長、病房護士長及各級各類護士崗位職責(zé)明確，護理常規(guī)、應(yīng)急預(yù)案、操作流程等每2-5年修訂一次，2015年新修訂護理常規(guī)內(nèi)、外、婦、兒、急診重癥五冊、2015年增訂護理應(yīng)急預(yù)案32項，修訂護理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)5項，目前又啟動新一
輪的章制修訂；護理工作與時俱進(jìn)、有章可查、有據(jù)可依，全院的護理管理工作慣性運行。
4、嚴(yán)格質(zhì)量控制，持續(xù)改進(jìn)護理質(zhì)量。醫(yī)院成立醫(yī)院護理質(zhì)量管理質(zhì)量委員會，建立了完善的護理質(zhì)量管理辦法。每年制定詳細(xì)的質(zhì)量管理計劃，堅持按PDCA進(jìn)行質(zhì)量控制，各種質(zhì)控指標(biāo)達(dá)標(biāo)。
5、以病人為中心，全面推行責(zé)任制整體護理。自開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程以來，護理部對全院護理工作模式思路清晰，以落實基礎(chǔ)護理為切入點、以推行整體責(zé)任制護理為抓手、以提高護理服務(wù)質(zhì)量為落腳點，穩(wěn)步、扎實、有效的提高了臨床護理服務(wù)質(zhì)量。
�。ㄎ澹┨嵘芾硭剑苿俞t(yī)院科學(xué)發(fā)展
1、推行現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，依法執(zhí)業(yè)；明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機制，實行管理問責(zé)制；依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃。
2、實施人才興院戰(zhàn)略。建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內(nèi)容的人事管理制度，制定了人力資源發(fā)展規(guī)劃和人才梯隊建設(shè)規(guī)劃，重視人才梯隊建設(shè)，加強人才培養(yǎng)。
3、規(guī)范財務(wù)運營管理。依據(jù)“三甲”醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)和標(biāo)準(zhǔn)化財務(wù)管理要求，建立了重大經(jīng)濟事項集體決策制度和責(zé)任追究制度等經(jīng)濟活動決策機制和程序；持續(xù)改進(jìn)內(nèi)部績效考核和成本管理辦法，堅持多勞多得，質(zhì)效優(yōu)先，兼顧公平的原則，重點考核質(zhì)
量和效率，業(yè)務(wù)與服務(wù)，成本與消耗，使醫(yī)院績效分配更加合理；主動向社會、患者公示收費價格、物價投訴渠道、方式，接受社會的監(jiān)督。
4、加強行業(yè)作風(fēng)建設(shè)。加大行風(fēng)管理力度,開展多種形式的職業(yè)道德教育，提高職工思想素質(zhì);注重建立行業(yè)作風(fēng)監(jiān)督長效機制,開展治理醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂工作。
5、加強信息化建設(shè)，使我院信息化管理水平不斷提高。 我院信息化建設(shè)工作開始于1993年，2011年我院成立以院長為核心的“醫(yī)院信息化建設(shè)委員會”，制訂了信息化發(fā)展規(guī)劃及相關(guān)管理制度。我院和東軟集團在前期合作的基礎(chǔ)上進(jìn)行了全方位信息化升級改造。
臨床應(yīng)用方面：涵蓋了PACS、LIS、電子病歷、臨床路徑、合理用藥、配液中心管理、供應(yīng)室管理、臨床藥學(xué)管理等新模塊，為我院的醫(yī)療業(yè)務(wù)的開展提供了便利手段。
安全管理方面：我院采購了異地備份、數(shù)據(jù)庫審計、桌面管理、NOD網(wǎng)絡(luò)版殺毒軟件，并進(jìn)行了安全等級保護認(rèn)證，在安全管理方面為我院業(yè)務(wù)開展保駕護航。
財務(wù)管理方面：我院同東軟望海公司合作開發(fā)了XX市第二醫(yī)院綜合運營管理系統(tǒng)，包括：會計核算、成本核算、預(yù)算管理、物流管理、固定資產(chǎn)管理、績效管理、人力資源管理模塊。為我院全方位的財務(wù)管理提供了極大便利。近期正在開發(fā)新的績效管理平臺（RBRVS），將使我院績效管理更合理、完善。
辦公管理方面：新OA的上線，更加便利了公文傳送、消息發(fā)布，使工作人員第一時間得到最新公告和信息，同時規(guī)劃了網(wǎng)上審批，達(dá)到節(jié)約紙張等費用的目的。
圖書館管理方面：圖書館在線系統(tǒng)為我院醫(yī)務(wù)、財務(wù)、藥學(xué)管理人員獲取最新理念、最新文章等提供了便利手段，對我科研、教學(xué)、論文的提高起到了關(guān)鍵作用。
2016年初，我院和XX集團達(dá)成了三年合作目標(biāo)，通過建立成長型合作模式，使醫(yī)院信息互通互聯(lián)成熟度達(dá)到等級5B級，搭建市屬三級醫(yī)院信息平臺的最高框架。在具體工作方面將完成門診電子病歷、門診質(zhì)控、醫(yī)保管控、患者自助服務(wù)、省預(yù)約掛號平臺，以提升醫(yī)院的質(zhì)量管理和安全管理。建設(shè)移動醫(yī)療平臺、手術(shù)麻醉系統(tǒng)、重癥管理系統(tǒng)等重點部位信息管理系統(tǒng)，最終達(dá)到相關(guān)人員在任何地點應(yīng)用手機等終端設(shè)備就可以了解檢查結(jié)果、檢驗結(jié)果、費用等信息。完成互聯(lián)網(wǎng)支付（掛號、繳費、辦理住院手續(xù)）、導(dǎo)診等便民手段。下一步將開展云醫(yī)院、云應(yīng)用、云存儲等建設(shè)。
6、強化后勤服務(wù)保障。完善后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)。后勤保障服務(wù)堅持以“患者為中心，為醫(yī)院職工服務(wù)”的理念，滿足醫(yī)療服務(wù)需求。2015年被確定為國家第二批節(jié)約型公共機構(gòu)示范單位。
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