工傷仲裁申請書 用人單位購買社保的

申 請 人 ：某某某，男， 出生，身份證號： ,住 。

被申請人：湖北 工業(yè)有限公司，住所地： 。 仲裁請求：

1、請求裁決被申請人支付申請人一次性傷殘補助金20700元、一次性工傷醫(yī)療補助金32267元、一次性傷殘就業(yè)補助金38720元共計87187元。

2、請求裁決被申請人未簽訂書面合同雙倍工資25300元。

3、請求裁決被申請人經(jīng)濟補償金5750元、年終獎金1500元。

事實及理由：

2017年4月19日，申請人受聘被申請人公司從事沖壓工作，雙方未訂書面合同（直到事發(fā)后被申請人才與我補簽書面勞動合同），月平均工資2300元。2017年7月4日，申請人在工作時間在工作中受傷。事故發(fā)生后，申請人被送到 醫(yī)院進行治療，經(jīng)過26天治療后，申請人出院。2017年4月13日， 市人力資源和社會保障局作出工傷認定的決定。后經(jīng) 市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。2017年4月19日至4月29日申請人再次住院取出鋼板。事故發(fā)生后，被申請人僅支付申請人住院醫(yī) 療費15500元、取鋼板費用5000元，未予以支付一次性傷殘補助金等費用。為維護自身合法權(quán)益申請人多次找被申請人協(xié)商具體賠償事宜，被申請人以賠償要求過高、公司為職工繳納團體意外傷害險了保險金尚未支付為由一拖再拖，申請人至今沒有得到應(yīng)有的賠償。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。

此 致

申請人： 2017年7月10日 

工傷仲裁申請書 用人單位購買社保的 [篇2]

申請書：____，性別____，____族，____年____月____日出生，住____，身份證號碼：____。 被申請人：____公司，住所：____，法定代表人：____。聯(lián)系電話：____

請求事項：____

事實與理由：____

此后，申請人多次向被申請人交涉協(xié)商工傷保險待遇，但未果。因此，申請人為維護自己的合法權(quán)益，特依據(jù)《____法》第____條之規(guī)定向貴委提出仲裁申請，請求貴委依法予以裁決，以此維護申請人的合法權(quán)益。

此致

____勞動爭議仲裁委員會

申請人：____

____年____月____日

工傷仲裁申請書 用人單位購買社保的 [篇3]

申請人：王某，男，漢族，1986年12月6日出生，住址四川省雙流縣金橋鎮(zhèn)昆山村2組。聯(lián)系電話13518149041轉(zhuǎn)王某。

被申請人：巴中市某建材公司。

法定代表人：李偉。

請求事項：

裁決被申請人一次性支付交通費用3000.00元，停工留薪期工資21600.00元，一次性傷殘補助金21600.00元，醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金43953.00元，總計90153.00元。

事實與理由：

20xx年3月，被申請人巴中市某建材公司招聘申請人王某。2017年5月12日下午，申請人王某在處理輸送帶故障時，不慎右手伸入輸送帶受傷。經(jīng)四川大學(xué)華西醫(yī)院診斷：1、右中指離斷傷;2、右上臂皮膚肌肉挫裂傷。申請人王某申請工傷認定，2017年11月30日，巴中市勞動和社會保障局認定申請人王某為工傷【見巴市勞社認【2017】263號】。2017年11月5日，巴中市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人為柒級傷殘，無護理依賴。

申請人受傷后多次找被申請人解決本次受傷一事，而被申請人拒絕支付相應(yīng)費用�，F(xiàn)根據(jù)《工傷保險條例》第35條職工因工致殘被鑒定為七級至十級傷殘的，享受以下待遇：(一)從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標準為：七級傷殘為12個月的本人工資，&&(二)勞動合同期滿終止，或者職工本人提出解除勞動合同的，由用人單位支付一次性工傷醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金。具體標準由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定。因此，被申請人應(yīng)支付一次性傷殘補助金12個月本人工資即每月1800元共21600元。根據(jù)川府發(fā)[2003]42號

第8條第2款規(guī)定，被申請人所在工傷保險統(tǒng)籌地巴中市2017年度職工月平均工資為1220.91元【巴中市2017年在崗職工年平均工資為14651元】。被申請人應(yīng)支付36個月醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金為43953.00元。

同時，被申請人還應(yīng)支付交通費用3000元。以及停工留薪期12個月工資21600.00元。因被申請人拒絕支付前述費用�，F(xiàn)申請人根據(jù)《工傷保險條例》第29、31、35條，四川省人民政府關(guān)于貫徹《工傷保險條例》的實施意見(川府發(fā)〔2003〕42號)第8條第2款之規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國勞動爭議調(diào)解仲裁法》第27條規(guī)定，特申請貴委依法裁決并支持申請人的前列請求。

此致

申請人：xx-x

xx年xx月xx日

工傷仲裁申請書 用人單位購買社保的 [篇4]

申請人：鄧某，男，1967年9月生，籍貫：湖南，住址：XXXXX。聯(lián)系電話：XXXXXXX

被申請人：XXXX公司

地址：XXXXXXX，電話：XXXXX

法定代表人：XXXX

請求事項：

一、請求確認申請人與被申請人的勞動關(guān)系自2012年1月29日依法解除，并要求被申請人支付申請人解除勞動合同經(jīng)濟補償金3480元（1740元×2月）。

二、請求被申請人支付申請人因工傷7級而產(chǎn)生的工傷待遇170112元。主要包括以下幾項：

（一）其中工傷醫(yī)療補助金39886（14月×2849元）。

（二）傷殘就業(yè)補助金38976（80元×21.75天×0.7×32月）。

（三）傷殘補助金22620元（80元×21.75天×13月）。

（四）請求裁決被申請人支付申請人工傷期間停工留薪期間的工資20880元（12月×1740元）。

（五）請求被申請人支付申請人工傷期間的護理費和住院伙食補助費，5750元。其中護理費80元×50＝4000元，伙食補助50元×0.7×50天＝1750元、

（六）交通費用2000元。

（七）康復(fù)費用40000元。

事實和理由：

申請人于2017年2月10日開始為被申請人提供勞動。勞動崗位為XXXX新辦公樓零雜工，用工時被申請人沒有與申請人簽訂書面勞動合同，工資按每天80元計，發(fā)放工資時間為每月月底，被申請人以現(xiàn)金給申請人發(fā)放工資。

發(fā)生爭議的事實：

2017年11月4日15：00左右，申請人依照被申請人的工作安排與同

事XXX共同操作一臺機器，整理XXX新辦公樓地面殘渣，由于地面障礙物導(dǎo)致機器失控，將申請人右腳吸到機

器內(nèi)致殘，被申請人事后給予了申請人相應(yīng)的醫(yī)療，但否認申請人的受傷事故為工傷并拒絕相關(guān)賠償。

申請人無奈之下根據(jù)相關(guān)法律，向省勞動仲裁委提出勞動仲裁，確認申請人與被申請人之間存在勞動關(guān)系。經(jīng)省勞動仲裁委仲裁確認為雙方存在勞動關(guān)系。被上訴人不服提出上訴，后又經(jīng)人民法院判決確認為勞動關(guān)系，目前判決已生效。

申請人依據(jù)判決向省社保局提出工傷申請，經(jīng)審核，確認申請人2017年11月4日發(fā)生的受傷系工傷事故，并經(jīng)省勞動能力鑒定委員會鑒定為7級傷殘。由于被申請人未給申請購買社會保險，并拒絕支付工傷待遇。現(xiàn)依據(jù)《勞動爭議調(diào)解仲裁法》第二條第（二）、（五）項提出仲裁申請。申請人依據(jù)《勞動合同法》第三十八條第（三）項，第四十六條第(一)項之規(guī)定，依法于2012年1月29日解除與被申請人的勞動關(guān)系，勞動關(guān)系的存續(xù)期間為2017年2月10日至2012年1月29日，要求支付經(jīng)濟補償金3480元。依據(jù)《工傷保險條例》第三十條第六款，第三十三條第一款、第二款，第三十七條，第（一）項，第六十二條第二款；《社會保險法》第三十八條第（一）、（二）、（三）、（七）項和XXX省工傷保險相關(guān)規(guī)定等要求被申請人支付申請人工傷待遇170112元。以上事實清楚，證據(jù)確鑿，請省勞動人事仲裁委員會給予支持。

此致

XXXX勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：

年 月 日

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