【精選】實(shí)習(xí)協(xié)議書三篇
在充滿活力，日益開放的今天，協(xié)議書的使用頻率呈上升趨勢，協(xié)議書能夠成為雙方當(dāng)事人的合法依據(jù)。那么寫協(xié)議書真的很難嗎？以下是小編收集整理的實(shí)習(xí)協(xié)議書3篇，歡迎大家分享。
實(shí)習(xí)協(xié)議書 篇1
畢業(yè)實(shí)習(xí)協(xié)議書
甲方： xxxx科學(xué)系
乙方：（定向?qū)嵙?xí)接收單位）：
丙方：（學(xué)生及家長）：
根據(jù)乙方需求和我系實(shí)習(xí)教學(xué)需要，為提高學(xué)生的社會實(shí)踐技能與就業(yè)的推薦工作，加強(qiáng)學(xué)生實(shí)習(xí)期間的管理，經(jīng)甲乙雙方共同協(xié)商決定，確定該公司為我校校外實(shí)習(xí)基地。其具體事宜有甲乙丙三方達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方職責(zé)：
1、按供需雙方自愿及招聘意向派遣名學(xué)生進(jìn)該公司定向就業(yè)實(shí)習(xí)。
2、實(shí)習(xí)期安排為該班學(xué)生接到畢業(yè)通知為止。
3、甲方對在乙方的學(xué)生實(shí)習(xí)期間認(rèn)真協(xié)助做好管理服務(wù)工作，配合用人單位做好學(xué)生的思想教育、安全教育、遵紀(jì)守法教育、職業(yè)道德教育。
4、選派一名實(shí)習(xí)指導(dǎo)教師跟蹤管理，隨時與乙方聯(lián)系了解學(xué)生情況，及時處理實(shí)習(xí)問題，并配合用人單位做好實(shí)習(xí)考核鑒定工作，對于實(shí)習(xí)考核不合格者不予畢業(yè)。
二、乙方職責(zé)：
1、甲方根據(jù)乙方需要，同意推薦實(shí)習(xí)生＿名，到乙方參加定向?qū)嵙?xí)工作。乙方提供實(shí)習(xí)場地及實(shí)習(xí)指導(dǎo)。
2、實(shí)習(xí)期間乙方負(fù)責(zé)對學(xué)生進(jìn)行教育、培訓(xùn)和管理。，由乙方根據(jù)實(shí)習(xí)生的個人情況及乙方需要，統(tǒng)一安排實(shí)習(xí)崗位。
3、實(shí)習(xí)期滿時，乙方對學(xué)生在實(shí)習(xí)期間的表現(xiàn)作出實(shí)習(xí)鑒定。并將學(xué)生實(shí)習(xí)情況如實(shí)反映給甲方。
4、甲方實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)期間如嚴(yán)重違反乙方規(guī)章制度，不能勝任本職工作，乙方有權(quán)提出更換人員或結(jié)束實(shí)習(xí)。
5、實(shí)習(xí)期間的福利待遇乙方根據(jù)實(shí)際情況予以適當(dāng)發(fā)放。
6、工作期間乙方根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定負(fù)責(zé)甲方人員因公受傷所需醫(yī)療費(fèi)用。發(fā)生非工傷意外事故，則按法律規(guī)定由過錯人承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。
7、甲方實(shí)習(xí)學(xué)生要自覺遵守國家的各項法律規(guī)定及甲方實(shí)習(xí)規(guī)章制度，并服從乙方的管理和工作安排，如因?qū)W生個人不服從管理或安排造成協(xié)議不能按期執(zhí)行或其他意外，乙方有權(quán)知會甲方，乙方征得甲方同意后，有權(quán)辭退學(xué)生。
8、如學(xué)生未經(jīng)允許擅自離職，乙方有權(quán)除名，甲方將同時按違紀(jì)處理并不發(fā)放該生畢業(yè)證書。
9、定向就業(yè)實(shí)習(xí)期滿，經(jīng)學(xué)校與用人單位考核合格，符合畢業(yè)條件的學(xué)生，用人單位將所在實(shí)習(xí)的學(xué)生擇優(yōu)錄用并直接與乙方簽定用工合同，轉(zhuǎn)為乙方正式員工。乙方對未錄用的學(xué)生，乙方提前10天通知甲方，以便甲方及時安排。
10.用人單位（乙方）應(yīng)負(fù)責(zé)學(xué)生畢業(yè)實(shí)習(xí)期間的安全教育和管理，承擔(dān)學(xué)生在該單位校外實(shí)習(xí)期間的安全責(zé)任和管理責(zé)任。
11.用人單位（乙方）對學(xué)生的安全要求，可由用人單位與學(xué)生之間簽定相應(yīng)的安全協(xié)議。學(xué)生在用人單位進(jìn)行畢業(yè)實(shí)習(xí)期間，若發(fā)生安全責(zé)任糾紛，可由用人單位（乙方）與學(xué)生根據(jù)用人單位與學(xué)生之間簽定的安全協(xié)議協(xié)調(diào)解決。
三、丙方職責(zé)：
1、校外畢業(yè)實(shí)習(xí)安全責(zé)任的主體是學(xué)生（丙方）本人，家長（丙方）需對子女反復(fù)進(jìn)行安全教育。
2．學(xué)生必須遵守國家法律和校紀(jì)校規(guī)，遵守實(shí)習(xí)紀(jì)律，團(tuán)結(jié)互助，不能做有損大學(xué)生和學(xué)校形象的事。若發(fā)生違紀(jì)等事件，將按校紀(jì)校規(guī)和乙方規(guī)定嚴(yán)肅處理。學(xué)生本人對在校外實(shí)習(xí)期間的行為及其產(chǎn)生的后果負(fù)完全責(zé)任。
3．學(xué)生在乙方實(shí)習(xí)期間必須嚴(yán)格遵守實(shí)習(xí)單位的規(guī)章制度、安全保障制度，服從實(shí)習(xí)單位的工作安排，接受實(shí)習(xí)單位的考核，尊重實(shí)習(xí)單位的領(lǐng)導(dǎo)、師傅和職工。實(shí)習(xí)期間，遵守實(shí)習(xí)單位的作息制度，不得缺勤。實(shí)習(xí)中途不得變更實(shí)習(xí)單位，無故擅自離開的，實(shí)習(xí)成績按不及格處理，不得畢業(yè)。
4．學(xué)生在實(shí)習(xí)過程中，嚴(yán)禁下江、河、湖泊、水塘等游泳，嚴(yán)禁酗酒、吸煙，嚴(yán)禁乘坐無保險的私人營運(yùn)車輛，嚴(yán)禁違反乙方有關(guān)安全制度。
5．實(shí)習(xí)期間，未經(jīng)批準(zhǔn)，不得擅自離開實(shí)習(xí)單位。請假1－2天，由乙方和班主任教師共同批準(zhǔn)；三天以上有系分管學(xué)生負(fù)責(zé)人和學(xué)院批準(zhǔn)。
6．參加學(xué)院組織外出畢業(yè)實(shí)習(xí)的學(xué)生，在實(shí)習(xí)期間各實(shí)習(xí)小組組長須定期向帶隊教師匯報情況，發(fā)生特殊問題應(yīng)隨時報告，不得拖延；自己聯(lián)系實(shí)習(xí)單位的學(xué)生，應(yīng)定期向班主任匯報實(shí)習(xí)情況，學(xué)生本人對在校外實(shí)習(xí)期間的行為及其產(chǎn)生的后果負(fù)完全責(zé)任。
本協(xié)議一經(jīng)簽訂，甲、乙、丙三方必須嚴(yán)格遵守，任何一方不得單方修改。如有未盡事宜需更改協(xié)議時，須經(jīng)三方協(xié)商同意，否則無效。
本協(xié)議一式三份，甲乙丙三方各執(zhí)一份。
甲方簽章： 乙方簽章：學(xué)生簽章家長簽章
時間： 時間：時間：時間：
二零xx年一月十六日
實(shí)習(xí)協(xié)議書 篇2
甲方：（用人單位） 。
乙方：黑龍江工商職業(yè)技術(shù)學(xué)院能源與材料工程學(xué)院
丙方：（學(xué)生）班級：身份證號碼： 。
為規(guī)范學(xué)生畢業(yè)前頂崗實(shí)習(xí)的管理工作，根據(jù)國家職業(yè)教育的有關(guān)政策和規(guī)定，經(jīng)甲、乙雙方友好協(xié)商，就學(xué)生頂崗實(shí)習(xí)達(dá)成以下協(xié)議：
第一條實(shí)習(xí)人員
本次參加實(shí)習(xí)的學(xué)生均為乙方在校， 年 月畢業(yè)的學(xué)生。根據(jù)甲、乙、丙三方協(xié)商，甲方接納乙方 人（具體名單見附表）頂崗實(shí)習(xí)。
第二條實(shí)習(xí)期限
實(shí)習(xí)期限為：自 年 月 日，止 年 月 日。
第三條甲方職責(zé)、權(quán)利、義務(wù)
1.配合乙方根據(jù)專業(yè)教學(xué)計劃并結(jié)合生產(chǎn)實(shí)際制訂頂崗實(shí)習(xí)計劃，明確頂崗實(shí)習(xí)任務(wù)，并指定責(zé)任心強(qiáng)、專業(yè)技術(shù)水平高的人員擔(dān)任輔導(dǎo)老師，與乙方共同做好學(xué)生頂崗實(shí)習(xí)期間的管理工作。
2.加強(qiáng)對實(shí)習(xí)生安全防護(hù)知識、崗位操作規(guī)程的培訓(xùn)，落實(shí)安全防范措施，發(fā)給相應(yīng)的勞動保護(hù)用品。
3.為實(shí)習(xí)生合理安排食宿（生活用品由實(shí)習(xí)生自備），每月支付給實(shí)習(xí)生生活補(bǔ)貼 。
4.為實(shí)習(xí)生報銷首次到甲方實(shí)習(xí)報到的交通費(fèi)（火車硬座票或長途汽車票），實(shí)習(xí)期間回學(xué)�？荚嚮蜣k理其他事宜的往返交通費(fèi)不予報銷。
5.實(shí)習(xí)生在實(shí)習(xí)期間應(yīng)潛心工作，認(rèn)真實(shí)習(xí)，有下列行為之一者，甲方有權(quán)進(jìn)行處理和清退：
�。�1）違反國家法律的；
�。�2）因病治療15天以上的；
�。�3）給甲方造成經(jīng)濟(jì)損失或造成不良影響的；
�。�4）不能完成安排的實(shí)習(xí)內(nèi)容或?qū)嵙?xí)態(tài)度不端正，經(jīng)教育后仍不改正的。
6.實(shí)習(xí)結(jié)束，甲方對學(xué)生在實(shí)習(xí)期間的表現(xiàn)進(jìn)行考核，考核優(yōu)秀者，可根據(jù)當(dāng)年院校畢業(yè)生引進(jìn)計劃，按規(guī)定程序，優(yōu)先簽訂畢業(yè)生就業(yè)協(xié)議。
第四條乙方職責(zé)、權(quán)利、義務(wù)
1.應(yīng)加強(qiáng)對頂崗實(shí)習(xí)的管理工作，制訂頂崗實(shí)習(xí)指導(dǎo)書。
2.應(yīng)同學(xué)生簽訂《實(shí)習(xí)協(xié)議書》。
3.應(yīng)對學(xué)生進(jìn)行安全教育。
4.統(tǒng)一組織、協(xié)調(diào)實(shí)習(xí)生到甲方參加頂崗實(shí)習(xí)，并告知實(shí)習(xí)生認(rèn)真遵守執(zhí)行以下各項要求：
�。�1）實(shí)習(xí)期間，如無特殊原因，不得中途無故中止實(shí)習(xí)。如確需提前終止實(shí)習(xí)的，須出具書面申請，并經(jīng)甲方和乙方審批同意后方可離開。擅自離開實(shí)習(xí)地點(diǎn)，發(fā)生的一切后果由本人自負(fù)。
�。�2）實(shí)習(xí)學(xué)生在頂崗實(shí)習(xí)期間，應(yīng)提高安全意識，注意人身安全，嚴(yán)格遵守企業(yè)安全生產(chǎn)的管理規(guī)定，對由于違規(guī)操作等個人原因發(fā)生安全事故的，頂崗實(shí)習(xí)學(xué)生承擔(dān)事故的相應(yīng)責(zé)任。
（3）實(shí)習(xí)學(xué)生要尊重輔導(dǎo)老師，服從分配，認(rèn)真工作，努力完成頂崗實(shí)習(xí)任務(wù)；積極主動與學(xué)校、專業(yè)老師及家長保持聯(lián)系，并按要求完成頂崗實(shí)習(xí)報告。
�。�4）頂崗實(shí)習(xí)學(xué)生要發(fā)揚(yáng)團(tuán)隊精神，建立良好的`人際關(guān)系，遵守企業(yè)各項規(guī)章制度，保守企業(yè)秘密，自覺維護(hù)企業(yè)形象和聲譽(yù)。
�。�5）實(shí)習(xí)生在實(shí)習(xí)期間，如發(fā)生意外傷害事故，按照《學(xué)生傷害事故處理辦法》（20xx年中華人民共和國教育部令第12號）的規(guī)定及有關(guān)法律法規(guī)處理。
6．實(shí)習(xí)生頂崗實(shí)習(xí)期間仍是在籍學(xué)生，乙方按照在籍學(xué)生的各項要求進(jìn)行管理，對學(xué)生頂崗實(shí)習(xí)期間遇到和發(fā)生的有關(guān)問題，應(yīng)及時進(jìn)行教育、協(xié)調(diào)和處理。
7.乙方參與實(shí)習(xí)期間的管理工作（乙方實(shí)習(xí)管理聯(lián)系人： ，聯(lián)系電話： ），定期了解實(shí)習(xí)生思想情況，總結(jié)實(shí)習(xí)成果，提高實(shí)習(xí)質(zhì)量。
8.實(shí)習(xí)結(jié)束，做好甲方擬錄用學(xué)生的分配派遣手續(xù)。
第五條 丙方職責(zé)、權(quán)利、義務(wù)
1.努力學(xué)習(xí)、踏實(shí)工作，遵守學(xué)院的有關(guān)學(xué)習(xí)和安全管理規(guī)定。
2.按要求填寫實(shí)習(xí)日志，實(shí)習(xí)結(jié)束后及時返校，并按頂崗實(shí)習(xí)指導(dǎo)書的要求上交實(shí)習(xí)成果。
3到頂崗實(shí)習(xí)的單位后，遵守單位的各項規(guī)章制度。
4.按照約定時間完成實(shí)習(xí)任務(wù)。
5.實(shí)習(xí)期間每周與指導(dǎo)教師教師聯(lián)系一次。
6. 按照甲、乙方要求攜帶身份證及生活學(xué)習(xí)用品。
第五條：其它事宜
1.本協(xié)議未盡事宜由甲、乙雙方協(xié)商解決。
2.本協(xié)議一式三份，甲、乙、丙雙方各執(zhí)一份。
3.本協(xié)議自簽訂之日起生效，實(shí)習(xí)期滿自行終止。
甲方負(fù)責(zé)人簽字： 乙方負(fù)責(zé)人簽字：
蓋 章： 蓋 章:
簽訂時間： 年 月 日 簽訂時間： 年 月 日
丙方（簽名）：
簽訂時間： 年 月 日
實(shí)習(xí)協(xié)議書 篇3
甲方：(企業(yè)名稱)
乙方：(高校名稱)
丙方：(學(xué)生簽名)
為了給廣大軟件及計算機(jī)專業(yè)的大學(xué)生提供廣泛實(shí)習(xí)機(jī)會，為積極探索校企聯(lián)合培養(yǎng)創(chuàng)新型人才的模式，甲、乙、丙三方經(jīng)友好協(xié)商，就合作共建西安軟件人才培養(yǎng)基地，達(dá)成以下協(xié)議共同遵守。
第一條 合作目的
1、密切校企合作，建立長期穩(wěn)定的校外實(shí)習(xí)基地，擴(kuò)大高校畢業(yè)生進(jìn)入企業(yè)實(shí)習(xí)的機(jī)會。
2、探索校企聯(lián)合培養(yǎng)創(chuàng)新型、實(shí)用型人才的新模式，構(gòu)建適應(yīng)企業(yè)發(fā)展需求的人才輸送渠道。
3、實(shí)現(xiàn)資源共享，實(shí)現(xiàn)企業(yè)與大學(xué)在就業(yè)招聘、產(chǎn)品研發(fā)、成果轉(zhuǎn)讓、技術(shù)培訓(xùn)等方面更廣泛的合作。
第二條 合作方式
1、甲方提供的實(shí)習(xí)種類為畢業(yè)實(shí)習(xí)，面向即將畢業(yè)的本科生、研究生，時間為3個月以上。
2、乙方從協(xié)議簽訂之日起，根據(jù)教學(xué)計劃和培養(yǎng)方案，每年在相關(guān)年級和專業(yè)的本科或研究生里，選派一定數(shù)量品學(xué)兼優(yōu)、成績突出的學(xué)生到甲方基地進(jìn)行實(shí)習(xí)，具體人數(shù)由甲乙雙方具體協(xié)商決定。
3、實(shí)習(xí)期間，甲方與丙方不具有勞動合同關(guān)系，丙方在實(shí)習(xí)期間根據(jù)實(shí)習(xí)協(xié)議的要求服從甲方的各項規(guī)章制度，并且不違反乙方的管理規(guī)定。
4、因乙方或丙方特殊原因，需要提前終止實(shí)習(xí)的，由乙方書面通知甲方，甲方做好相應(yīng)的安排和評估證明。
5、實(shí)習(xí)結(jié)束，甲方應(yīng)配合乙方共同完成對丙方實(shí)習(xí)期間表現(xiàn)的綜合評價和鑒定工作。
第三條 甲方的權(quán)利和義務(wù)
1、實(shí)習(xí)期間，積極指導(dǎo)丙方，并對品行優(yōu)秀、表現(xiàn)突出的實(shí)用型人才創(chuàng)造優(yōu)先就業(yè)機(jī)會。
2、可根據(jù)實(shí)際情況安排和調(diào)整丙方實(shí)習(xí)的具體項目和內(nèi)容。
3、根據(jù)乙方推薦的實(shí)習(xí)生名單，及其相應(yīng)原始資料，有權(quán)對乙方推薦人員作最終審核評定，并及時將審核結(jié)果書面通知乙方。
4、在實(shí)習(xí)過程中，有權(quán)對學(xué)生工作態(tài)度和表現(xiàn)作評估。如實(shí)習(xí)學(xué)生出現(xiàn)下述情形：
(1) 不能勝任工作或不服從甲方工作安排; (2) 違反甲方相關(guān)管理規(guī)章制度或國家法律; (3) 造成甲方人員損傷或財產(chǎn)損失的。
甲方應(yīng)及時書面通報乙方，并視具體情況有權(quán)對丙方予以警告、照價賠償、罰款、立即終止實(shí)習(xí)等不同程度處理。
5、有權(quán)要求乙方和丙方共同嚴(yán)格遵守保密協(xié)議，有權(quán)將丙方的違約違紀(jì)行為向乙方通報。
6、提供丙方完成實(shí)習(xí)項目所必需的工作環(huán)境、設(shè)備設(shè)施和教材資料，確保實(shí)習(xí)項目順利進(jìn)行。
7、負(fù)責(zé)對丙方進(jìn)行日�？记诠芾�，并提供必需的技術(shù)指導(dǎo)和監(jiān)督， 協(xié)助丙方完成實(shí)習(xí)項目。
第四條 乙方的權(quán)利和義務(wù)
1、乙方安排專門的聯(lián)系人員對學(xué)生實(shí)習(xí)情況進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)督和管理，發(fā)現(xiàn)問題及時與甲方溝通，共商解決辦法。
2、根據(jù)甲方提供的實(shí)習(xí)鑒定表現(xiàn)，乙方自行決定是否給予丙方相應(yīng)學(xué)分，以及安排其參加畢業(yè)論文答辯等其他相關(guān)事宜。
3、在學(xué)生中公布甲方實(shí)習(xí)基地的相關(guān)信息，根據(jù)甲方要求組織學(xué)生進(jìn)行實(shí)習(xí)報名工作。
4、組織考題統(tǒng)一測試，考題由甲方提供，根據(jù)測試結(jié)果和學(xué)生歷年學(xué)習(xí)情況，篩選出一定數(shù)量品學(xué)兼優(yōu)、理論和實(shí)踐知識扎實(shí)的大學(xué)生，并將該學(xué)生填寫的考卷、歷年成績單等所有相關(guān)信息提供給甲方，確保信息真實(shí)準(zhǔn)確。
5、協(xié)助甲方對丙方進(jìn)行管理，加強(qiáng)實(shí)習(xí)生政治思想教育和安全教育，教育實(shí)習(xí)生遵守甲方保密制度和其他有關(guān)規(guī)章制度。
第五條 丙方的權(quán)利和義務(wù)
1、在甲方的指導(dǎo)安排下，丙方享有在甲方進(jìn)行相關(guān)項目的研究工作和學(xué)習(xí)機(jī)會。
2、如遇到與甲方溝通困難的情況，丙方可透過乙方向甲方提出申請或要求。 3、若丙方對甲方的實(shí)習(xí)鑒定有疑問，書面向甲方反應(yīng)，或書面向乙方提出申訴，由乙方向甲方調(diào)查情況。
4、實(shí)習(xí)前期，丙方應(yīng)積極主動配合甲方、乙方完成實(shí)習(xí)報名、資料填寫和準(zhǔn)備、實(shí)習(xí)生甄選等相關(guān)工作。
5、丙方須保證正常的工作時間以及工作的連續(xù)性。
6、丙方應(yīng)及時優(yōu)質(zhì)、按甲方要求完成工作任務(wù)，不明之處積極主動與甲方聯(lián)系溝通。
7、丙方有責(zé)任保證不泄露、竊取甲方的技術(shù)、信息等相關(guān)材料，以及入駐甲方基地的企業(yè)所涉及的商業(yè)機(jī)密，并按要求簽訂《保密協(xié)議書》，遵守甲方基地的保密制度。
8、在實(shí)習(xí)結(jié)束時，丙方應(yīng)及時將屬于甲方的設(shè)備設(shè)施、工具、技術(shù)成果資料及其他介質(zhì)一并歸還給甲方，但經(jīng)甲方同意、出具書面證明的論文撰寫所需軟件、數(shù)據(jù)等各種信息，丙方應(yīng)按甲方要求進(jìn)行存儲和妥善保留。
9、丙方在甲方實(shí)習(xí)期間，必須嚴(yán)格遵守甲方各項規(guī)章制度。
第六條 組織機(jī)構(gòu)
1、甲方指定專人分管此項工作，乙方由學(xué)院指定實(shí)習(xí)聯(lián)系人員，與甲方共同合作實(shí)施本項目，在本協(xié)議有效期內(nèi)負(fù)責(zé)具體聯(lián)絡(luò)工作。
2、甲、乙雙方的項目聯(lián)系人負(fù)責(zé)定期交換信息，溝通和協(xié)調(diào)雙方關(guān)系。一方變更項目聯(lián)系人時，應(yīng)當(dāng)及時以書面形式通知另一方。
第七條 保密協(xié)定
1、甲、乙、丙三方應(yīng)對本項目涉及的技術(shù)和商業(yè)等機(jī)密進(jìn)行保密，不得以任何方式泄露甲方的保密信息(包括圖紙、參數(shù)、技術(shù)數(shù)據(jù)、各種形式軟件以及其他的商業(yè)和技術(shù)信息等)，如果泄密，按《保密協(xié)議書》具體規(guī)定，追究當(dāng)事人法律責(zé)任。
2、丙方只能將甲方書面同意的、屬于知識產(chǎn)權(quán)的相關(guān)技術(shù)信息及資料(保密信息除外)用于畢業(yè)設(shè)計與論文方面，不能用于其他任何用途。
第八條 合作期限
協(xié)議有效期 年，自 年 月 日 起至 年 月 日止。
第九條 其他
1、協(xié)議經(jīng)甲、乙、丙三方簽字蓋章即時生效。
2、本協(xié)議未盡事宜，可簽署補(bǔ)充協(xié)議約定。
3、甲、乙、丙三方如發(fā)生爭議，應(yīng)友好協(xié)商解決，如經(jīng)協(xié)商未達(dá)成一致的，任何一方均有權(quán)向西安市人民法院提出訴訟，訴訟費(fèi)用由敗訴方承擔(dān)。
4、本協(xié)議一式五份，甲、乙雙方各持兩份，丙方保留一份，具有同等法律效力。
甲 方： 乙 方： 丙 方：
(蓋章) (蓋章)
代表人： 代表人： 聯(lián)系電話：
(簽名) (簽名)
時 間： 時 間： 時間：
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