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醫(yī)院合作框架的協(xié)議書(shū)（通用11篇）
隨著社會(huì)一步步向前發(fā)展，協(xié)議在生活中的使用越來(lái)越廣泛，協(xié)議的簽訂是雙方或數(shù)方之間權(quán)利義務(wù)的最好規(guī)范。大家知道協(xié)議的格式嗎？以下是小編為大家收集的醫(yī)院合作框架的協(xié)議書(shū)，僅供參考，大家一起來(lái)看看吧。
醫(yī)院合作框架的協(xié)議書(shū) 1
甲方：
乙方：
為妥善處理好人傷事故中甲乙雙方合作事項(xiàng)，以注重社會(huì)效益和各自經(jīng)濟(jì)效益為前提，特簽訂以下合作協(xié)議：
一、甲方將于承保客戶、交警部門(mén)合作，將甲方承保范圍內(nèi)在本地區(qū)(指縣級(jí)市或區(qū))出險(xiǎn)所涉及的傷者送往乙方治療。
二、對(duì)于甲方承保范圍內(nèi)在異地出險(xiǎn)涉及的傷者，需轉(zhuǎn)往本地治療的，甲方積極推薦到乙方治療。
三、乙方愿意提供良好的醫(yī)療服務(wù)，確保甲方相關(guān)傷病人員隨時(shí)就診。乙方的治療應(yīng)根據(jù)患者病情，按山東省衛(wèi)生廳、山東省財(cái)政廳共同印發(fā)的《山東省公費(fèi)醫(yī)療用藥報(bào)銷(xiāo)范圍》標(biāo)準(zhǔn)用藥。甲方對(duì)乙方制定的醫(yī)療方案和臨床用藥應(yīng)予信任和尊重，乙方對(duì)甲方的合理建議和必要的`查詢應(yīng)予相應(yīng)的采納和配合。
四、乙方承諾按醫(yī)療規(guī)范為甲方相關(guān)傷病人員提供及時(shí)診斷、合理治療的服務(wù)。同時(shí)應(yīng)杜絕虛假診斷、有意壓床、亂開(kāi)證明、小病大養(yǎng)、以傷養(yǎng)病、開(kāi)搭車(chē)藥、張冠李戴等行為。當(dāng)甲方發(fā)現(xiàn)有以上不正當(dāng)行為時(shí)，乙方管理部門(mén)應(yīng)認(rèn)真核查，落實(shí)后認(rèn)真追究相關(guān)人員的責(zé)任。
五、乙方應(yīng)規(guī)范病歷管理，不得應(yīng)患者及其家屬要求隨意涂改病歷、更換患者姓名。甲方需了解相關(guān)傷病人員住院情況時(shí)，乙方應(yīng)予以積極配合。甲方不得將醫(yī)院提供的有關(guān)資料用于除理賠意外的其它目的。
六、甲方不得干預(yù)乙方正常醫(yī)療活動(dòng)，如遇有關(guān)醫(yī)療等糾紛，雙方應(yīng)本著互諒互讓的原則，通過(guò)正常渠道友好協(xié)商解決。
七、甲方相關(guān)人員(指?jìng)呋虺斜？蛻?在乙方醫(yī)療期間的醫(yī)療費(fèi)用由甲方相關(guān)人員自行支付，甲、雙方現(xiàn)階段不發(fā)生直接經(jīng)濟(jì)關(guān)系。
八、其他未盡事宜，經(jīng)雙方協(xié)商后可隨時(shí)補(bǔ)充修改。如有一方要求終止協(xié)議，應(yīng)提前三個(gè)月書(shū)面通知另一方。本協(xié)議期為一年，若雙方無(wú)異議，則自動(dòng)續(xù)簽。
九、本協(xié)議自簽字之日起生效。本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，共同遵守。
甲方： (簽章)
乙方： (簽章)
代表： (簽字)
代表： (簽字)
20xx年xx月xx日
醫(yī)院合作框架的協(xié)議書(shū) 2
甲方：
乙方：
為了更好的促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展，解除廣大患者的疾苦，經(jīng)我部研究決定，特聘請(qǐng)__________醫(yī)師，進(jìn)行醫(yī)療業(yè)務(wù)合作，在我部成立___________科室。經(jīng)雙方友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議，信守諾言，自覺(jué)遵守。
一、乙方必須是正規(guī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或個(gè)人，并且擁有合格的醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)備及技術(shù)人員。
二、乙方醫(yī)務(wù)人員應(yīng)向甲方提交合法有效的執(zhí)業(yè)證件，經(jīng)審核批準(zhǔn)后方可錄用。
三、甲方是本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的`主體和法人，行使對(duì)門(mén)診部的業(yè)務(wù)行政管理，服從和接受上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)，接受政府有關(guān)職能部門(mén)的檢查和法律監(jiān)督。乙方為門(mén)診部業(yè)務(wù)活動(dòng)的一部分，要服從統(tǒng)一的業(yè)務(wù)行政管理，遵守各項(xiàng)規(guī)章制度，自覺(jué)維護(hù)整體利益和形象，共同努力搞好醫(yī)療服務(wù)。
四、甲方給乙方提供醫(yī)療用房、辦公桌椅、保障電源照明、冬季取暖和日常用水。
五、乙方在協(xié)議簽定后須向甲方交納風(fēng)險(xiǎn)抵押金________元。甲方在乙方每日的總收入中提取5%的管理費(fèi)，以便甲方進(jìn)行有效的協(xié)調(diào)與管理。雙方在解除協(xié)議后如無(wú)醫(yī)療事故、糾紛、債務(wù)等問(wèn)題，甲方如數(shù)退還給乙方風(fēng)險(xiǎn)抵押金。
六、乙方每月初向甲方交納管理費(fèi)，________元/間/月。
七、乙方必須嚴(yán)格按照國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)作，最大限度的降低醫(yī)療事故及醫(yī)療糾紛的發(fā)生率，確保不發(fā)生重大醫(yī)療事故。如發(fā)生醫(yī)療糾紛或事故，一般應(yīng)由當(dāng)事人雙方協(xié)商解決，如有需要，醫(yī)院可幫助協(xié)調(diào)處理，但因事故或糾紛而導(dǎo)致的訴訟費(fèi)、賠償?shù)荣M(fèi)用由乙方負(fù)責(zé)。
八、乙方使用的藥品統(tǒng)一由藥房憑處方發(fā)放給患者，財(cái)務(wù)統(tǒng)一收費(fèi)，科室不得自行賣(mài)藥和收費(fèi)。
九、乙方使用的醫(yī)療文書(shū)(處方、登記本、病歷卡等)、工作服由甲方統(tǒng)一提供，并按實(shí)際價(jià)格收取費(fèi)用。
十、乙方做廣告宣傳事宜，甲方提供方便，費(fèi)用由乙方負(fù)責(zé)。
十一、乙方制作科普知識(shí)或?qū)？铺厣麄髡古�，可先做出小樣，�?jīng)甲方領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)同意，可懸掛本科室內(nèi)或指定的地點(diǎn)，不得隨意對(duì)外橫掛宣傳條幅或牌照。
十二、如發(fā)生突發(fā)公共衛(wèi)生事件，乙方應(yīng)服從調(diào)動(dòng)，積極參與救治和防病活動(dòng)。
十三、甲乙雙方要遵紀(jì)守法，強(qiáng)化法律和職業(yè)道德，相互團(tuán)結(jié)，互相尊重，加強(qiáng)溝通，為患者提供良好服務(wù)。
十四、此合同雙方同意不再履行公正手續(xù)，自簽字之日起生效。
十五、此合同書(shū)一式兩份，甲、乙方各一份。未盡事宜甲乙雙方協(xié)商解決。
十六、本合同有效期暫定為_(kāi)______年，到期后雙方根據(jù)情況續(xù)簽或解除合同。
甲方：(蓋章)
法人(負(fù)責(zé)人)簽字：
乙方：(蓋章)
法人(負(fù)責(zé)人)簽字：
20xx年xx月xx日
20xx年xx月xx日
醫(yī)院合作框架的協(xié)議書(shū) 3
經(jīng)雙方友好協(xié)商，________醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲方)與________(以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方)就新建立男性泌尿?qū)？婆c拓展婦科的合作達(dá)成如下意向：
一、合作雙方
甲方：________
乙方：________
二、合作科室與診療范圍
科室：男性泌尿科(前列腺炎病、男性不孕不育、包皮病、性傳播疾病、腋臭、肝腸疾病)、婦科(婦科炎性病、女性不孕不育病、婦科整形、無(wú)痛人流、乳腺病、腔鏡介入微創(chuàng)手術(shù))
三、合作責(zé)任與管理
1、乙方正式開(kāi)業(yè)之日止半年內(nèi)向甲方交毛利潤(rùn)的18%，半年之日后乙方向甲方交毛利潤(rùn)的20%，直至合同最終結(jié)束。
2、甲方向乙方提供專(zhuān)科診療科室8-10間辦公桌椅、住院病房、手術(shù)室、病床、消毒供應(yīng)(乙方打包)，甲方提供門(mén)診病例、門(mén)診登記、處方、輔助科室檢查單、藥袋、手術(shù)通知單、手術(shù)簽字單、麻醉簽字單等醫(yī)用需要材料用品，由乙方承擔(dān)成本費(fèi)。
3、甲方負(fù)責(zé)處理乙方所有醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故所產(chǎn)生費(fèi)用由乙方承擔(dān)，在產(chǎn)生費(fèi)用之前甲方必須提前與乙方協(xié)商。
甲方提供乙方科室的水、電、衛(wèi)生、物業(yè)、取暖設(shè)備供應(yīng)，乙方承擔(dān)費(fèi)用。乙方負(fù)責(zé)甲方固定資產(chǎn)的保管和使用，使用期間如需維修乙方承擔(dān)費(fèi)用，一旦損壞不能使用交還甲方，使用期間乙方如果丟失甲方的固定財(cái)產(chǎn)乙方按折價(jià)賠償。
4、甲方提供所有宣傳渠道通訊工具，乙方承擔(dān)費(fèi)用，合作期間甲方負(fù)責(zé)處理協(xié)調(diào)各科室協(xié)作關(guān)系。
甲方須保證患者能夠使用市醫(yī)保、新農(nóng)合及各種醫(yī)療保險(xiǎn)等進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。
5、甲方負(fù)責(zé)門(mén)診統(tǒng)一收費(fèi)并出據(jù)正規(guī)法票，統(tǒng)一發(fā)藥，專(zhuān)科部分藥品由乙方負(fù)責(zé)采購(gòu)發(fā)放，乙方經(jīng)濟(jì)獨(dú)立核算，甲方給乙方每天結(jié)一次帳(如有不便可每天核對(duì)一次帳，三天或一周結(jié)一次帳，核對(duì)結(jié)帳后，甲方向乙方出據(jù)財(cái)務(wù)手續(xù))，乙方科室的新農(nóng)合、醫(yī)保收入一周核對(duì)一次，半月結(jié)帳一次，或一月結(jié)帳一次。
待款返到醫(yī)院帳上三天后以現(xiàn)金形式結(jié)算。核對(duì)結(jié)帳后甲方向乙方出據(jù)財(cái)務(wù)手續(xù)，上述費(fèi)用甲方不得以各種理由拖欠營(yíng)業(yè)款。
6、合作期間，乙方科室所用的`各種輔助檢查費(fèi)用(如化驗(yàn)、心電圖、B超、彩超、X線、CT等)按甲方規(guī)定比例提取，甲方所返還費(fèi)用比例一定要明確，當(dāng)天核對(duì)，當(dāng)天結(jié)賬。
核對(duì)結(jié)賬后，甲方向乙方提供財(cái)務(wù)手續(xù)。
7、甲方原有的婦科工作人員工資由乙方承擔(dān)，乙方負(fù)責(zé)安排崗位工作，并對(duì)原有婦科工作人員進(jìn)行業(yè)務(wù)考核，經(jīng)三次考核不合格乙方有權(quán)辭退或由甲方自行解決。
8、合作期間，乙方獨(dú)立經(jīng)營(yíng)自負(fù)盈虧，所使用的衛(wèi)生技術(shù)人員證件齊備，在一定條件下注冊(cè)到甲方，乙方必須遵守衛(wèi)生法律法規(guī)操作規(guī)范，認(rèn)真落實(shí)管理制度，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)、護(hù)安全。
四、其他事項(xiàng)：
1、合作期間，甲乙雙方本著“求大同存小異”和互諒互讓的原則，盡力維護(hù)病人與雙方的權(quán)利，確保合作順利進(jìn)行。
2、合作期間，由于合作一方不履行合同規(guī)定的義務(wù)或嚴(yán)重違反合同規(guī)定，造成“專(zhuān)科”無(wú)法經(jīng)營(yíng)，守約方有權(quán)終止本合同，并要求違約方賠償由此造成的一切損失。
如要繼續(xù)合作經(jīng)營(yíng)，應(yīng)在違約方賠償另一方的經(jīng)濟(jì)損失后方可進(jìn)行。
3、當(dāng)乙方取得一定效益后，甲方不得以任何政策改變?yōu)橛啥獬贤�，否則解除合同的同時(shí)應(yīng)承擔(dān)乙方的投資損失費(fèi)用。
甲乙雙方如遇不可抗力的原因(如地震、水災(zāi)、戰(zhàn)爭(zhēng)等)終止合同，可免除相關(guān)責(zé)任。
五、合作期限及生效：
1、本合同未盡事宜由甲乙雙方妥善解決，本合同簽字生效后雙方合作依此合同書(shū)條款實(shí)施，本合同如需修改、變更、補(bǔ)充條款等，經(jīng)雙方簽章具有同等的法律效力。
2、本合同期限為：____年____月____日至____年____月____日。本合同一式四份，雙方各執(zhí)兩份，均具有同等法律效力。自雙方蓋章、法人代表簽字之日起生效。
甲方：_________________乙方：_______________
法定代表人：___________法定代表人：__________
簽訂日期：_____________簽訂日期：____________
醫(yī)院合作框架的協(xié)議書(shū) 4
甲方：____(以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲方)
乙方：____(以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方)
隨著全民健康意識(shí)的不斷增強(qiáng)，為了促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的`發(fā)展，更好地為企業(yè)服務(wù)，甲乙雙方本著為社會(huì)分憂、為員工解難、為企業(yè)增效的原則，誠(chéng)心誠(chéng)信、平等合作，經(jīng)雙方友好協(xié)商自愿簽訂合作協(xié)議如下：
一、乙方員工工傷無(wú)特殊情況須送于甲方醫(yī)院，甲方則為乙方提供優(yōu)先、便捷、安全、優(yōu)質(zhì)的門(mén)診、住院、健康體檢等醫(yī)療服務(wù)。
二、乙方如有工傷事故等急診急救患者，甲方接到乙方電話告知后，應(yīng)立即派120救護(hù)車(chē)及醫(yī)護(hù)人員在最短的.時(shí)間內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)救治。
三、甲方不定期對(duì)乙方上門(mén)提供醫(yī)療服務(wù)，不收取醫(yī)療費(fèi)用。甲方根據(jù)乙方需求送醫(yī)、送藥上門(mén)服務(wù)(收費(fèi)價(jià)格執(zhí)行物價(jià)部門(mén)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn))。
四、乙方向甲方承諾積極配合甲方的垃圾回收工作，并將醫(yī)療廢棄垃圾放置在急救室內(nèi)的醫(yī)療廢棄桶內(nèi)。乙方通知甲方到工廠回收醫(yī)療廢棄物，甲方向乙方承諾對(duì)于從乙方的所有醫(yī)療垃圾，采取適當(dāng)?shù)姆绞胶脱b置進(jìn)行運(yùn)輸、貯存，按國(guó)家規(guī)定允許的方式方法進(jìn)行處置，處理。
五、以上協(xié)議如有未盡事宜，需經(jīng)雙方共同協(xié)商解決；本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各持一份。
甲方（簽字）：_____________乙方（簽字）：_____________
聯(lián)系電話：_________________聯(lián)系電話：__________________
____________年______月____日____________年______月____日
醫(yī)院合作框架的協(xié)議書(shū) 5
甲方：
乙方：
為了促進(jìn)泌尿外科的發(fā)展，造福于結(jié)石患者，擴(kuò)大甲方經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目，引進(jìn)乙方的人才、技術(shù)、管理優(yōu)勢(shì)，促進(jìn)甲方泌尿科的發(fā)展，經(jīng)雙方協(xié)商，特制定如下協(xié)議：
一、合作形式和期限：
1、合作期限
首期合作 年，從 年 月 日至 年 月 日止，合同到期，乙方有再次合作的優(yōu)先權(quán)。
2、合作形式
1、碎石科為甲方下屬的一個(gè)醫(yī)療治療專(zhuān)科；
2、乙方推薦專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員由甲方聘用；
3、碎石科為甲方的一個(gè)診療科室，行政領(lǐng)導(dǎo)由院領(lǐng)導(dǎo)兼任；
4、甲方保證碎石科所需房間由甲方統(tǒng)籌安排管理，碎石科日常管理由乙方指導(dǎo)執(zhí)行；
5、碎石科收治范圍：
（1）雙腎結(jié)石；
�。�2）雙輸尿管結(jié)石；
�。�3）膀胱結(jié)石；
�。�4）后尿道結(jié)石；
�。�5）手術(shù)復(fù)發(fā)及殘余結(jié)石；
�。�6）通過(guò)科室宣傳獲得的其它泌尿系結(jié)石疾病。
二、甲方權(quán)利和義務(wù)：
l、協(xié)調(diào)碎石科與其他科室的工作關(guān)系；
2、負(fù)責(zé)碎石科出、入院、住院、門(mén)診病人的記賬、收費(fèi)；
3、在有乙方代表參與的情況下，負(fù)責(zé)處理相關(guān)醫(yī)療糾紛；
4、確保屬于碎石科通過(guò)宣傳獲得的病人到碎石科治療；
5、負(fù)責(zé)在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門(mén)辦理乙方推薦的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員執(zhí)業(yè)注冊(cè)手續(xù)；
6、醫(yī)院現(xiàn)有政策如醫(yī)保、合作醫(yī)療、商業(yè)保險(xiǎn)、救護(hù)車(chē)的.使用，碎石科與其它科室同等待遇，費(fèi)用按醫(yī)院統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
7、提供乙方所需的行政證件和相關(guān)手續(xù)。
三、乙方權(quán)利和義務(wù)：
1、提供結(jié)石科所用體外碎石設(shè)備，包括體外沖擊波碎石機(jī)及定位所用的B超機(jī)，乙方的提供的醫(yī)療設(shè)備所有權(quán)歸乙方所有；
2、負(fù)責(zé)完善碎石科規(guī)章制度（不得與甲方現(xiàn)有制度相違背），指導(dǎo)碎石科的日常醫(yī)療工作，指導(dǎo)醫(yī)療市場(chǎng)的開(kāi)發(fā)；
3、遵守甲方各項(xiàng)規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)改、藥改政策、財(cái)務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、物價(jià)政策，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，保證“患者至上，服務(wù)一流”，努力維護(hù)甲方及碎石科整體的利益和榮譽(yù)；
4、負(fù)責(zé)碎石科的各項(xiàng)宣傳，費(fèi)用由乙方承擔(dān)；
5、乙方人員不得利用甲方的名稱(chēng)、名義從事與碎石科無(wú)關(guān)的任何活動(dòng)：
6、碎石科的各項(xiàng)宣傳由乙方負(fù)責(zé)且不得違反醫(yī)療宣傳有關(guān)法律法規(guī)，并接受甲方相關(guān)部門(mén)的監(jiān)督。
四、甲乙雙方效益核算辦法：
1、由碎石科醫(yī)務(wù)人員診治的泌尿系結(jié)石疾病的所有住院和門(mén)診碎石收入，核算作為乙方收入；在甲方所做的檢查費(fèi)用、藥費(fèi)歸甲方，碎石科專(zhuān)科用藥日后協(xié)商。
2、乙方支出：
�。�1）管理成本按每月1560元固定支出，繳納收費(fèi)提成3%。
（2）水電費(fèi)根據(jù)實(shí)際使用計(jì)算：
�。�3）其他成本：按照實(shí)際領(lǐng)用或支出金額計(jì)算；
（4）收入不足以承擔(dān)支出部分由乙方承擔(dān)。
3、結(jié)算方式：碎石科每日進(jìn)行，結(jié)余部分以獎(jiǎng)金形式發(fā)放到碎石科，此款項(xiàng)由碎石科自行支配。
4、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)金：乙方向甲方提供一定的風(fēng)險(xiǎn)押金，合同期滿退回乙方。
五、違約責(zé)任：
1、如碎石科一年后不能解決病源，連續(xù)出現(xiàn)收不抵支，可終止合作協(xié)議，雙方免責(zé)；
2、除不可抗拒的原因，合作期限任何一方不得違約終止合同，所有損失由另一方全權(quán)負(fù)責(zé)。
3、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)：因碎石科業(yè)務(wù)而產(chǎn)生的糾紛一切經(jīng)濟(jì)責(zé)任由碎石科承擔(dān)。
4、本協(xié)議未規(guī)定的按國(guó)家相關(guān)法律規(guī)定執(zhí)行。
六、其它：
1、本協(xié)議未盡事宜經(jīng)雙方協(xié)商一致，可作出修訂，雙方簽訂后與本協(xié)議具有同等法律效力，如發(fā)生爭(zhēng)議不能協(xié)商解決，雙方一致同意提交當(dāng)?shù)刂俨脵C(jī)關(guān)仲裁。
2、本協(xié)議共四頁(yè)，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)貳份，雙方簽字后即生效。
甲方簽章（蓋章）：
乙方簽字：
年 月 日
醫(yī)院合作框架的協(xié)議書(shū) 6
甲方：
乙方：______醫(yī)院、中醫(yī)院(門(mén)診部)
合同內(nèi)容：
一.甲方的義務(wù)：
1.甲方在網(wǎng)絡(luò)上為醫(yī)院、中醫(yī)院(門(mén)診部)內(nèi)合作的專(zhuān)科提供網(wǎng)站搜索服務(wù)；
2.在網(wǎng)絡(luò)上發(fā)布所治疾病的內(nèi)容和宣傳；
3.在網(wǎng)絡(luò)上為患者公布合作單位的就醫(yī)地點(diǎn)，讓患者就近就診；
4.為合作單位提供專(zhuān)科治療配方(需簽約)。不簽約的合作，只要發(fā)來(lái)一年的服務(wù)費(fèi)，您的醫(yī)院馬上就是全國(guó)中醫(yī)168協(xié)作網(wǎng)成員醫(yī)院。
5.在網(wǎng)絡(luò)上介紹合作專(zhuān)科的坐診專(zhuān)家。
6.在網(wǎng)絡(luò)上發(fā)布合作單位的醫(yī)院狀況，內(nèi)容需經(jīng)本網(wǎng)站修訂。
7.免費(fèi)為合作單位提供就診技術(shù)咨詢，指導(dǎo)能正常地開(kāi)展工作。
8.負(fù)責(zé)網(wǎng)站信息的整理工作。有新業(yè)務(wù)發(fā)展動(dòng)向和業(yè)務(wù)新聞時(shí)，及時(shí)在網(wǎng)站公布。
9.和本網(wǎng)合作，“全國(guó)中醫(yī)168協(xié)作網(wǎng)”網(wǎng)站就是您的網(wǎng)站。
二.乙方的義務(wù)：
1.乙方在醫(yī)院、中醫(yī)院(門(mén)診部)內(nèi)建立“全國(guó)中醫(yī)168協(xié)作網(wǎng)”合作的`科室，科室名字自定；
2.乙方藥品、費(fèi)用自理；
3.在合作科室內(nèi)外必須有明顯的“全國(guó)中醫(yī)168協(xié)作網(wǎng)合作單位”及網(wǎng)址的招示牌；
4.合作科室必須有專(zhuān)門(mén)的負(fù)責(zé)人和坐診大夫，負(fù)責(zé)人或院方代表為負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)人，有變動(dòng)時(shí)應(yīng)提前一周通知甲方，負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)人必須能代表乙方合作科室的利益；
5.必須有保持聯(lián)絡(luò)通暢的聯(lián)系方式，且不變，聯(lián)系方式有變動(dòng)時(shí)馬上和甲方聯(lián)系；
6.乙方為甲方提供技術(shù)服務(wù)費(fèi)：門(mén)診部、鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院為每年400元；縣、區(qū)級(jí)醫(yī)院每年為1000元；市級(jí)以上醫(yī)院為每年2200元。技術(shù)資料費(fèi)另議。
7.若是合作單位需要下面附二單科的處方，需要有合作十年以上的保證簽約，并一次交清十年的合作服務(wù)費(fèi)。
三.免責(zé)條款：
由于intert是全球互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)，其通道上偶然阻塞或不可抗力之原因造成服務(wù)器停止運(yùn)行，造成用戶訪問(wèn)速率下降或短暫中斷，以上現(xiàn)象在任何服務(wù)器上都能發(fā)生，屬于正常現(xiàn)象，乙方表示認(rèn)同。
四.違約責(zé)任：
1.雙方的義務(wù)必須積極履行。
2.此合作是長(zhǎng)期合作。
3.若乙方想解除合作，付年度費(fèi)用時(shí)，超時(shí)一周，即為自動(dòng)解除。甲方只做該付費(fèi)的善意提醒；解約后醫(yī)院在本網(wǎng)站的內(nèi)容將全部刪除。
4.簽約者費(fèi)用不再退回。
五.有糾紛時(shí)雙方協(xié)商解決，協(xié)商不成可要求仲裁或向人民法院要求解決。
六.此合同各執(zhí)一份。若有未盡事宜，另行協(xié)商，協(xié)商內(nèi)容視為附件，做為補(bǔ)充條款，和合同具有同等效益。
甲方： 乙方：
法定代表人：
簽定日期： 簽定日期：
醫(yī)院合作框架的協(xié)議書(shū) 7
甲方：
住址：
法定代表人：
聯(lián)系電話：
傳真：
乙方：
住址：
法定代表人：
聯(lián)系電話：
傳真：
風(fēng)險(xiǎn)提示：
合作的方式多種多樣，如合作設(shè)立公司、合作開(kāi)發(fā)軟件、合作購(gòu)銷(xiāo)產(chǎn)品等等，不同合作方式涉及到不同的項(xiàng)目?jī)?nèi)容，相應(yīng)的協(xié)議條款可能大不相同。
本協(xié)議的條款設(shè)置建立在特定項(xiàng)目的基礎(chǔ)上，僅供參考。實(shí)踐中，需要根據(jù)雙方實(shí)際的合作方式、項(xiàng)目?jī)?nèi)容、權(quán)利義務(wù)等，修改或重新擬定條款。為了進(jìn)一步擴(kuò)大拓展雙方在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的合作事務(wù)，開(kāi)展，更好地為廣大患者提供服務(wù)，順應(yīng)當(dāng)前的醫(yī)療改革的需要，經(jīng)甲、乙雙方友好協(xié)商，就雙方在____________________衛(wèi)生院合作事宜，達(dá)成以下協(xié)議：
一、醫(yī)療臨床合作方面：風(fēng)險(xiǎn)提示：
應(yīng)明確約定合作各方的權(quán)利義務(wù)，以免在項(xiàng)目實(shí)際經(jīng)營(yíng)中出現(xiàn)扯皮的情形。
再次溫馨提示：因合作方式、項(xiàng)目?jī)?nèi)容不一致，各方的權(quán)利義務(wù)條款也不一致，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行擬定。
1、甲方提供給乙方醫(yī)療場(chǎng)所（門(mén)診、病房）以及醫(yī)療辦公所需的條件。
2、在甲方醫(yī)院設(shè)專(zhuān)科。
3、門(mén)診和病房收費(fèi)由甲方統(tǒng)一負(fù)責(zé)，除特殊治療外，一般項(xiàng)目按衛(wèi)生院規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。乙方不得私自收費(fèi)，如發(fā)生私自收費(fèi)行為，按甲方管理制度處罰。
4、乙方專(zhuān)科門(mén)診所需要的專(zhuān)科特殊藥品由乙方在甲方的監(jiān)督下采購(gòu)。使用的藥品甲方按藥品管理法有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理，驗(yàn)貨入庫(kù)，專(zhuān)賬專(zhuān)供，如發(fā)現(xiàn)偽劣藥品所造成一切后果，概由乙方負(fù)責(zé)。
5、乙方收治醫(yī)保病人，必須符合山____區(qū)新農(nóng)合的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行收費(fèi)，若有違法規(guī)定收費(fèi)受處罰的，一切責(zé)任有乙方承擔(dān)。
6、乙方派出醫(yī)療專(zhuān)家并提供醫(yī)療技術(shù)，聘用有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)生和護(hù)士參與醫(yī)療。所聘人員工資、福利及各項(xiàng)保險(xiǎn)金由乙方負(fù)責(zé)。
7、乙方專(zhuān)科門(mén)診需醫(yī)療廣告，甲方協(xié)助辦理有關(guān)手續(xù)，但廣告費(fèi)由乙方支付，乙方不得違規(guī)廣告，否則一切責(zé)任由乙方自行承擔(dān)。
8、乙方在診療過(guò)程中，嚴(yán)格遵守甲方規(guī)章制度，服從管理，若發(fā)生醫(yī)療糾紛，甲方協(xié)助調(diào)解，乙方承擔(dān)法律，經(jīng)濟(jì)責(zé)任。
二、收入分配方面：
1、共同管理，獨(dú)立核算。
A、日常辦公費(fèi)和電話費(fèi)乙方自行解決。其他費(fèi)用（包括招待費(fèi)、禮品費(fèi)等）乙方不承擔(dān)。
B、____________________________________________________________。
C、____________________________________________________________。
2、雙方協(xié)議：甲方按醫(yī)療業(yè)務(wù)總收入的.________%，提取管理費(fèi)（以人民幣為結(jié)算貨幣）。
3、甲方必須按約定方案，按時(shí)公對(duì)公付乙方的收入，以利乙方的資金周轉(zhuǎn)。若甲方超過(guò)15天不按時(shí)付款，則算甲方違約需支付乙方違約金。違約金的計(jì)算：按每天拖欠總金額的________％計(jì)算。若甲方超過(guò)一個(gè)月沒(méi)有按時(shí)付款，乙方有權(quán)終止合同，取消雙方的醫(yī)療合作。
三、合作期限：有效期________年，從________年____月____日到________年____月____日止。
四、違約責(zé)任：合作方如有一方違反本協(xié)議，則其他方有權(quán)取消與違約方的合作并追究違約方的一切經(jīng)濟(jì)法律責(zé)任。若遇政策性或不可抗拒因素和事件導(dǎo)致雙方無(wú)法合作，可協(xié)商終止協(xié)議�；ゲ毁r償損失，雙方不承擔(dān)其他任何責(zé)任。風(fēng)險(xiǎn)提示：
合同的約定雖然細(xì)致，但無(wú)法保證合作方不違約。因此，必須明確約定違約條款，一旦一方違約，另一方則能夠以此作為追償依據(jù)。
五、以上協(xié)議甲、乙雙方共同遵守，不得無(wú)故終止。本協(xié)議未盡事宜，可另行協(xié)商簽訂書(shū)面補(bǔ)充協(xié)議，具備同等法律效力。
六、本協(xié)議一式________份，甲方________份，乙方________份，經(jīng)雙方代表簽字并蓋章后即生效，每份均具有同等法律效力。
甲方：
法定代表人簽字：
簽約時(shí)間：________年____月____日
乙方：
法定代表人簽字：
簽約時(shí)間：________年____月____日
醫(yī)院合作框架的協(xié)議書(shū) 8
甲方：
代表：
地址：
電話：
乙方：
代表：
地址：
電話：
為進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)“資源共享、服務(wù)患者、共同發(fā)展”的目的，根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)要求，經(jīng)甲乙雙方協(xié)調(diào)一致，就進(jìn)行眼科技術(shù)合作達(dá)成協(xié)議如下：
一、合作事項(xiàng)與內(nèi)容
1、共同舉辦眼科醫(yī)療技術(shù)交流研討會(huì)。
2、共同進(jìn)行眼科科研工作。
3、眼科雙向會(huì)診。
二、甲方的職責(zé)與義務(wù)
1、甲方定期派遣眼科專(zhuān)家或眼科骨干，采用定期門(mén)診、會(huì)診、手術(shù)示教等方式支持乙方的眼科醫(yī)療建設(shè)，提高醫(yī)療技術(shù)水平。
2、甲方定期派遣眼科專(zhuān)家或?qū)？乒歉芍烈曳介_(kāi)展帶教查房，開(kāi)展眼科病歷討論。
3、甲方負(fù)責(zé)對(duì)乙方的.眼科醫(yī)療進(jìn)行技術(shù)支持。
4、甲方按照乙方計(jì)劃，派遣眼科專(zhuān)家為乙方開(kāi)展學(xué)術(shù)講座。
5、甲方對(duì)乙方轄區(qū)內(nèi)病情穩(wěn)定的眼科患者，可轉(zhuǎn)診至乙方進(jìn)行后續(xù)治療。
三、乙方的職責(zé)與義務(wù)
1、乙方根據(jù)甲方眼科專(zhuān)家的工作安排，安排好眼科專(zhuān)家門(mén)診時(shí)間和眼科專(zhuān)家門(mén)診場(chǎng)所。
2、乙方負(fù)責(zé)甲方眼科專(zhuān)家的推廣宣傳工作。
3、乙方為甲方派遣人員提供交通、食宿保障。
4、乙方接受甲方關(guān)于眼科科研工作的指導(dǎo)。
5、乙方在患者無(wú)特殊需求的情況下，必須將沒(méi)有診治能力的眼科患者上轉(zhuǎn)至甲方。
四、合作期限
合作期限從______年______月______日起至______年______月______日止。
五、違約責(zé)任
1、甲方和乙方應(yīng)正當(dāng)行使權(quán)利，履行義務(wù)，保證本協(xié)議的順利進(jìn)行。
2、任何一方?jīng)]有充分、及時(shí)履行義務(wù)的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)違約責(zé)任；給其他方造成損失的，應(yīng)賠償其他方由此所遭受的直接和間接經(jīng)濟(jì)損失。
六、爭(zhēng)議解決
協(xié)議有效期內(nèi)，若雙方發(fā)生任何爭(zhēng)議，應(yīng)本著相互諒解、互惠互利的原則協(xié)商解決。如果協(xié)商不成，雙方可向______方所在地人民法院訴訟。
七、其他
1、其他未盡事宜經(jīng)雙方共同協(xié)商后作補(bǔ)充，補(bǔ)充條款同具本協(xié)議法律效力。
2、本協(xié)議一式______份，甲、乙雙方各保存______份，自簽訂之日起生效。
甲方（簽章）：
代表人（簽字）：
______年______月______日
乙方（簽章）：
代表人（簽字）：
______年______月______日
醫(yī)院合作框架的協(xié)議書(shū) 9
甲方：
乙方：
合作內(nèi)容
1、乙方為甲方定點(diǎn)合作醫(yī)院（乙方為省、市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為級(jí)綜合醫(yī)院）；
2、乙方為甲方合作體檢基地；
3、乙方為甲方員工不定期開(kāi)展健康教育講座和咨詢活動(dòng)。
一、乙方責(zé)任和義務(wù)
1、乙方本著為甲方員工提供快捷便利的醫(yī)療服務(wù)宗旨，為乙方員工提供熱心周到的服務(wù)；
2、乙方為甲方員工進(jìn)行合理的檢查，合理的治療以及合理用藥，盡量選擇《醫(yī)保目錄》內(nèi)藥品和《醫(yī)保目錄》內(nèi)項(xiàng)目。若甲方傷病員提出非必需藥品和項(xiàng)目等要求時(shí)，乙方須事先告知甲方；
3、乙方為甲方受傷員工記錄詳細(xì)病歷，并且承認(rèn)其他三甲醫(yī)院的檢查結(jié)果并充分利用，以避免重復(fù)檢查；
4、乙方為甲方傷病員提供醫(yī)療綠色通道服務(wù)（包括門(mén)診），即可享受先住院后交費(fèi)，先搶救后辦理住院手續(xù)的`服務(wù)；
5、乙方在甲方傷病員住院期間，須嚴(yán)格執(zhí)行省物價(jià)局規(guī)定的.收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，且乙方傷病員住院時(shí)可享受除藥品、材料、吸氧、血費(fèi)等優(yōu)惠；
6、乙方實(shí)行微機(jī)收費(fèi)記賬程序，并在甲方傷病員出院時(shí)開(kāi)具詳細(xì)清單交由甲方領(lǐng)導(dǎo)或傷病員，做到明明白白收費(fèi)，甲方如對(duì)收費(fèi)項(xiàng)目有異議，乙方須給予合理解釋?zhuān)?/p>
7、乙方不定期為甲方進(jìn)行安全生產(chǎn)及創(chuàng)傷急救知識(shí)講座，并贈(zèng)送相關(guān)宣傳資料；
8、乙方在接到甲方電話求助信息后，須保證及醫(yī)務(wù)人員從醫(yī)院出發(fā)，以最快速度趕往事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)。
二、甲方責(zé)任和義務(wù)
1、甲方員工因創(chuàng)傷應(yīng)直接送乙方救治，若先去其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診再轉(zhuǎn)來(lái)我院，轉(zhuǎn)院須明確告知接診醫(yī)生（如何界定）乙方為甲方定點(diǎn)醫(yī)院，否則視為放棄本協(xié)議優(yōu)惠條款；
2、甲方需在病人來(lái)院前電話通知乙方聯(lián)系人，以幫助乙方確認(rèn)甲方就診員工；
3、甲方需對(duì)員工就診做好登記和確診工作，防止冒名頂替事件發(fā)生；
4、甲方有責(zé)任教育員工按照合同流程看��；
5、費(fèi)用每月核算一次，每月號(hào)前結(jié)清費(fèi)用，每月發(fā)生費(fèi)用留待號(hào)結(jié)算。甲方需在每月清。
三、甲乙雙方責(zé)任
1、甲乙雙方嚴(yán)格遵守國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)；
2、甲乙雙方可向?qū)Ψ教岢龊侠砘ㄗh，對(duì)本協(xié)議未盡事宜，甲乙雙方可以協(xié)商形式進(jìn)行補(bǔ)充，補(bǔ)充協(xié)議法律效力與本協(xié)議相同；
3、本協(xié)議執(zhí)行過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，需甲乙雙方協(xié)商解決；協(xié)商不能解決的爭(zhēng)議，按照國(guó)家《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)處理。
四、附則
1、本協(xié)議有效期自 年 月 日止，協(xié)議期滿前一個(gè)月內(nèi)，雙方商議未對(duì)協(xié)議產(chǎn)生異議，則視為本協(xié)議順延至下一年；
2、協(xié)議執(zhí)行期間，如遇國(guó)家法律法規(guī)調(diào)整，雙方可按照新規(guī)定修改協(xié)議；甲乙雙方無(wú)論以何種理由終止協(xié)議，必須提前15日通知對(duì)方。
本協(xié)議一式兩份，具有同等效力，甲乙雙方各執(zhí)一份。
甲方經(jīng)辦人： 乙方經(jīng)辦人：
甲方代表（單位蓋章） 乙方代表（單位蓋章）
電話：電話：
傳真：傳真：
日期：日期：
醫(yī)院合作框架的協(xié)議書(shū) 10
甲方：______________
乙方：______________
xx院是經(jīng)河南省衛(wèi)生廳批準(zhǔn)的產(chǎn)前診斷機(jī)構(gòu)，具有開(kāi)展產(chǎn)前診斷技術(shù)服務(wù)的資質(zhì)，可開(kāi)展產(chǎn)前疑難病會(huì)診、羊水穿刺遺傳學(xué)檢測(cè)、四維超聲檢查及無(wú)創(chuàng)基因檢測(cè)等多項(xiàng)產(chǎn)前篩查及診斷技術(shù)。為提高出生人口素質(zhì)，降低出生缺陷率，促進(jìn)母嬰健康，甲方愿意將此技術(shù)和方法推廣到全省，雙方將在產(chǎn)前診斷服務(wù)方面進(jìn)行合作，具體事宜如下：
一、甲方職責(zé)
1、甲方為乙方介紹的病人提供就診綠色通道；
2、甲方負(fù)責(zé)檢驗(yàn)報(bào)告的解讀；
3、甲方負(fù)責(zé)提供陽(yáng)性結(jié)果病人的處理意見(jiàn)；
4、甲方做好乙方介紹病人的登記接待工作，以便不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，完善管理。
二、乙方職責(zé)
1、按甲方要求準(zhǔn)確提供病人信息；
2、產(chǎn)前診斷必須在廣泛宣傳的基礎(chǔ)上，按照知情選擇、孕婦自愿的原則，不得以強(qiáng)制性手段要求孕婦進(jìn)行產(chǎn)前診斷。臨床醫(yī)師應(yīng)事先詳細(xì)告知孕婦或其家屬羊水穿刺技術(shù)的技術(shù)特點(diǎn)，是否對(duì)篩查進(jìn)行診斷由孕婦或其家屬?zèng)Q定，并簽署知情同意書(shū)。
3、乙方應(yīng)將診斷結(jié)果及時(shí)通知高危孕婦，并由臨床醫(yī)師人員進(jìn)行解釋和給予相應(yīng)的醫(yī)學(xué)建議。
4、對(duì)篩查出的高危病例，在未做出明確診斷前，不得隨意為孕婦做終止妊娠的處理。
三、檢查費(fèi)用的.分配及優(yōu)惠政策
1、甲方按省物價(jià)要求收取檢驗(yàn)對(duì)象的手術(shù)及檢驗(yàn)費(fèi)用；
2、甲方按每人次給予乙方志愿者適當(dāng)?shù)难a(bǔ)貼(交通費(fèi)、電話費(fèi)、誤餐補(bǔ)助等)；
3、乙方累計(jì)介紹30人次可免5人參加繼教學(xué)習(xí)班的會(huì)務(wù)費(fèi)，累計(jì)介紹50人次的可免除2人產(chǎn)科或兒科的進(jìn)修學(xué)習(xí)費(fèi)。
四、保密和知識(shí)產(chǎn)權(quán)
1、雙方均有義務(wù)對(duì)產(chǎn)前篩查所得信息進(jìn)行管理并嚴(yán)格為當(dāng)事人保密；對(duì)本協(xié)議的內(nèi)容和有關(guān)商業(yè)秘密保密，不得泄漏。
2、甲乙雙方同意后，均可利用有關(guān)產(chǎn)前篩查信息進(jìn)行科學(xué)研究和撰寫(xiě)論文。
五、甲方聯(lián)系人為辦公室
六、在合作過(guò)程中，甲乙雙方不斷加強(qiáng)夠溝通和信息交流，未盡事宜本著互相諒解，互相信任的原則協(xié)商解決，并以補(bǔ)充協(xié)議形式執(zhí)行。
七、本協(xié)議加蓋醫(yī)院公章后生效。協(xié)議一式兩份，由甲、乙雙方分別保存。協(xié)議簽訂地點(diǎn)：
甲方（簽字）：_____________乙方（簽字）：_____________
聯(lián)系電話：_________________聯(lián)系電話：__________________
____________年______月____日____________年______月____日
醫(yī)院合作框架的協(xié)議書(shū) 11
甲方：_____________
乙方：_____________
丙方：_____________
經(jīng)三方共同反復(fù)商討研究決定，于20xx年xx月xx日正式達(dá)成協(xié)議，愿意合作開(kāi)辦一所新的小型的小規(guī)模的私人民營(yíng)私立醫(yī)院，具體協(xié)商如下：
一、甲方為開(kāi)辦醫(yī)院的領(lǐng)頭開(kāi)辦人、法人代表、主要負(fù)責(zé)人。前期大部分工作主要由甲方負(fù)責(zé)辦理。如：醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證的辦理、城鎮(zhèn)醫(yī)保、市醫(yī)保、區(qū)醫(yī)保、農(nóng)村合作醫(yī)療等手續(xù)的辦理、醫(yī)院的籌建。甲方應(yīng)為醫(yī)院大股東，占60%的股份，包括技術(shù)股、創(chuàng)辦股、領(lǐng)導(dǎo)股。
二、乙方、丙方為協(xié)助甲方共同開(kāi)辦醫(yī)院的入股合伙人，各占20%的股份。共同協(xié)助甲方辦好醫(yī)院，把醫(yī)院辦得有聲有色。
三、投資方式：在資金暫時(shí)不足的情況下，從最小做起，慢慢發(fā)展壯大，現(xiàn)每方暫只投入資金各貳拾――萬(wàn)元，共計(jì)投資陸拾――萬(wàn)元整。如以后根據(jù)醫(yī)院再需要補(bǔ)貼和資金周轉(zhuǎn)的情況下，再按每方平均1：1：1各投入多少。
四、醫(yī)院實(shí)行自負(fù)盈虧制。共同承擔(dān)所有的風(fēng)險(xiǎn)，共同承擔(dān)醫(yī)院在醫(yī)療過(guò)程中所出現(xiàn)的醫(yī)療糾紛，責(zé)任事故。任何一方?jīng)]有任何理由推卸自己的責(zé)任。
五、如有一方因其它原因在一年或兩年后要求退出，另外兩方應(yīng)在共同商討同意下，醫(yī)院及時(shí)辦理退出手續(xù)，20萬(wàn)元本金如數(shù)退還，不得有任何拖欠，但應(yīng)提前兩個(gè)月提出。
六、醫(yī)院由甲方全權(quán)負(fù)責(zé)管理，如：人事安排、外面各種應(yīng)酬，包括各單位的聯(lián)系，上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)系處理，凡所有關(guān)于醫(yī)院成立、建設(shè)、發(fā)展的需要的`外交應(yīng)由甲方全部負(fù)責(zé)承擔(dān)。醫(yī)院發(fā)展的好壞與甲方有著重要的責(zé)任，所以甲方應(yīng)起著任重而道遠(yuǎn)的作用。甲方應(yīng)主動(dòng)承擔(dān)起這艱難而艱巨的任務(wù)，甲方應(yīng)有全心全意、全力以赴、不惜犧牲一切代價(jià)把醫(yī)院搞好的決心和信心�？朔磺欣щy。
七、醫(yī)院由三方共同協(xié)作，盡量做到每人盡職盡責(zé)，力所能及，同心協(xié)力，共同努力把醫(yī)院搞好，以經(jīng)濟(jì)建設(shè)為中收，以安全第一為宗旨，把醫(yī)院建設(shè)好。
八、三方共同參與，做到共同努力、同心同德、相互尊重、相互信仰、相互諒解，有事共商討、虛心接受別人提出的正確意見(jiàn)，取長(zhǎng)補(bǔ)短、虛心學(xué)習(xí)。認(rèn)真做好對(duì)外宣傳工作、營(yíng)銷(xiāo)工作，以醫(yī)院為家，扎根醫(yī)院。每人保證做到做好。
甲方（簽字）：_____________
乙方（簽字）：_____________
聯(lián)系電話：_________________
聯(lián)系電話：__________________
____________年______月____日
____________年______月____日
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