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兩個施工單位之間安全協(xié)議（通用10篇）
在現(xiàn)在社會，用到協(xié)議的地方越來越多，簽訂協(xié)議可以保護(hù)當(dāng)事人的合法權(quán)益。到底應(yīng)如何擬定協(xié)議呢？下面是小編整理的兩個施工單位之間安全協(xié)議，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
兩個施工單位之間安全協(xié)議 1
甲方：_______鎮(zhèn)_______村_______組（以下稱甲方）
乙方：_____________鎮(zhèn)（以下稱乙方）
為了搞好房屋建筑施工安全的管理工作，讓甲方今后在此居住全家安康幸福，子孫興旺。所以，杜絕發(fā)生一切安全事故，經(jīng)雙方協(xié)商簽訂本協(xié)議。
第一條：本工程為私人房屋建筑施工。
第二條：甲方安全職責(zé)：進(jìn)場施工前甲方須對乙方代表進(jìn)行現(xiàn)場口頭的安全事項(xiàng)說明，其資料是：將該房屋建筑有關(guān)聯(lián)的安全注意事項(xiàng)（即砌磚，搭架，升架，打樓面及進(jìn)行一切高空施工）向乙方講清楚。
第三條：乙方安全職責(zé)
�。�1）乙方代表為安全職責(zé)人，負(fù)責(zé)該房屋建筑工程項(xiàng)目的日常安全管理工作，嚴(yán)格遵守現(xiàn)場安全規(guī)章制度，并負(fù)責(zé)監(jiān)管安全施工作業(yè)。
�。�2）開工前必須對所屬人員進(jìn)行建房注意事項(xiàng)等安全教育，不安排未經(jīng)安全教育人員進(jìn)入建筑場地。
�。�3）乙方的任何人員均不得在施工地打架斗毆、酗酒。嚴(yán)禁酒后上班。
（4）乙方負(fù)責(zé)此項(xiàng)房屋建筑的.全部安全職責(zé)，如果在建筑中發(fā)生生產(chǎn)安全事故，由乙方自我承擔(dān)全部的事故職責(zé)和經(jīng)濟(jì)職責(zé)。
第四條：甲、乙雙方嚴(yán)格遵守本合同條款，履行各自的職責(zé)，搞好房屋建筑施工。
第五條：本協(xié)議雙方簽字后生效，一式兩份，甲、乙方、各執(zhí)一份。
甲方：______________
乙方：______________
證實(shí)人：______________
20_____年_____月_____日
兩個施工單位之間安全協(xié)議 2
甲方：__________
乙方：__________
根據(jù)《中華人民共和國消防法》、《機(jī)關(guān)、團(tuán)體、企業(yè)、事業(yè)單位消防安全管理規(guī)定》、《鐵路消防管理辦法》和鐵路防火安全的有關(guān)規(guī)定，為強(qiáng)化施工工地的防火安全管理，預(yù)防火災(zāi)事故的發(fā)生，經(jīng)甲、乙雙方（以下簡稱甲方乙方）協(xié)商同意簽訂本協(xié)議，雙方共同遵照執(zhí)行。
一、甲方按照《消防法》的法律法規(guī)，負(fù)責(zé)指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查乙方施工工地的防火安全工作。
二、乙方應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行《消防法》規(guī)定的消防管理責(zé)任，落實(shí)防火管理職責(zé)，建立義務(wù)消防組織，制定用火用電等防火安全制度并加以落實(shí)。
三、乙方要定期對從業(yè)人員進(jìn)行防火安全教育，必須使每位從業(yè)人員掌握“三懂三會”（懂得本崗位火災(zāi)危險性，懂得預(yù)防火災(zāi)的.措施，懂得撲救火災(zāi)的方法；會報警，會使用滅火器材，會撲救初起火災(zāi)）。
四、乙方應(yīng)按國家有關(guān)消防技術(shù)規(guī)范設(shè)置，配備數(shù)量足夠的滅火器材，并定期檢查保養(yǎng)，確保完好有效。
五、乙方若違反消防法律法規(guī)，存在火災(zāi)隱患，甲方有權(quán)責(zé)令其限期整改，如乙方未及時整改，甲方將給予信用評價考核直至提前終止施工合同。
六、乙方要嚴(yán)格落實(shí)防火安全自查工作，主動消除火災(zāi)隱患。
七、乙方要自覺接受公安部門或甲方管理職能部門的消防監(jiān)督檢查，對檢查中提出的火災(zāi)隱患和整改要求，乙方應(yīng)積極落實(shí)整改。
八、由于乙方消防管理不善，違反消防法律法規(guī)，發(fā)生火災(zāi)事故所造成人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失，由乙方承擔(dān)一切法律責(zé)任。
九、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙訪各執(zhí)一份。本協(xié)議自簽定之日起生效，施工合同到期后，協(xié)議自行廢止。
甲方（章）：__________乙方（章）：__________
代表：__________代表：__________
聯(lián)系電話：__________聯(lián)系電話：__________
簽訂日期：__________簽訂日期：__________
兩個施工單位之間安全協(xié)議 3
甲方：
乙方：
為加強(qiáng)安全管理，確保施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)，文明施工，保障施工人員和他人生命安全，保護(hù)工程四鄰財產(chǎn)，建筑物安全。甲乙雙方特定此合同。
一、甲乙雙方必須嚴(yán)格格遵守國家政策、法規(guī)以及有關(guān)規(guī)章制度，勞動用工、勞動紀(jì)律等，完善施工手續(xù)、合法進(jìn)行施工。
二、甲方對現(xiàn)場不安全因素須向乙方做安全交底，雙方應(yīng)有書面記錄。同時進(jìn)行安全技術(shù)處理，做好安全防護(hù)，提供必要的防護(hù)設(shè)施和標(biāo)志，確保安全施工。(具體部位可在補(bǔ)充條款中加以說明)
三、乙方須加強(qiáng)安全知識培訓(xùn)和安全管理，施工人員須樹立安全生產(chǎn)意識，懂得必要的安全生產(chǎn)常識，同時正確使用安全防護(hù)用品、設(shè)施。
四、對施工現(xiàn)場設(shè)置的安全措施以及警戒標(biāo)志，雙方人員都必須自覺維護(hù)及遵守，不得損壞和有意破壞。
五、嚴(yán)禁違章作業(yè)，冒險施工，服從現(xiàn)場施工管理人員的正確指揮。
六、孔樁和深坑作業(yè)，必須檢查各孔護(hù)壁和深坑四周支護(hù)是否達(dá)標(biāo)和安全，如因護(hù)壁、支護(hù)不達(dá)標(biāo)，出現(xiàn)掉渣、裂縫、垮塌等不安全因素，應(yīng)該立即停工進(jìn)行處理，如因此造成人員傷亡事故，由甲方負(fù)責(zé)。
七、為保障合同的.嚴(yán)肅性，此合同須經(jīng)雙方現(xiàn)場施工負(fù)責(zé)人簽字，并將有關(guān)人員名單附上，方可生效。
八、以上各款雙方須嚴(yán)格遵守。如有違反，造成人員傷亡及其他財物受損害者，其責(zé)任自負(fù)，并接受有關(guān)部門處罰，觸犯刑法的由公安部門依法追究刑事責(zé)任。
九、此合同一試三份，雙方各持有一份，報公安機(jī)關(guān)審批一份，工程完工后合同自行消失。
十、未盡事宜，另行補(bǔ)充。
甲方(公章)：_________
乙方(公章)：_________
法定代表人(簽字)：_________
法定代表人(簽字)：_________
_________年____月____日
_________年____月____日
兩個施工單位之間安全協(xié)議 4
甲方：________________
乙方：________________
因乙方____________工程建設(shè)需要，在甲方所轄高速公路________處占用公路用地進(jìn)行頂管施工，為確保雙方生產(chǎn)運(yùn)營及施工安全，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《中華人民共和國公路法》、《中華人民共和國道路交通安全法》等法律、法規(guī)規(guī)定，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商，達(dá)成協(xié)議如下。
一、道路交通安全：
乙方對施工期間因施工造成的一切安全責(zé)任事故負(fù)責(zé)。在高速公路范圍施工作業(yè)，乙方必須制訂、實(shí)施嚴(yán)密的交通安全措施和方案，并得到高速公路路政、交警部門的.審批，實(shí)施過程必須安排專職現(xiàn)場安全員，負(fù)責(zé)督促一切施工人員禁止進(jìn)入高速公路范圍。甲方負(fù)責(zé)對該項(xiàng)交通安全的監(jiān)督管理，乙方必須服從甲方的統(tǒng)一指揮。
二、公路質(zhì)量安全：
1.乙方該建設(shè)項(xiàng)目必須經(jīng)相關(guān)規(guī)劃部門審批同意，并通過高速公路行政許可部門的批準(zhǔn)。
2.乙方施工方案必須由具備相關(guān)資質(zhì)的設(shè)計單位進(jìn)行設(shè)計并通過高速公路部門組織的方案審查。
3.乙方必須嚴(yán)格對施工單位、施工工藝、材料等與施工質(zhì)量有關(guān)的環(huán)節(jié)進(jìn)行把關(guān)，確保施工期間及工程完工后高速公路的質(zhì)量安全。
三、雙方生產(chǎn)運(yùn)營安全：
若因乙方工程建設(shè)的問題影響甲方的正常生產(chǎn)運(yùn)營，所造成的損失由乙方承擔(dān)。
四、路政安全督管的車輛、人員及裝備等經(jīng)費(fèi)：
由乙方一次性向甲方交納安全督管所需的車輛、人員及裝備等經(jīng)費(fèi)________元整（________元），以上費(fèi)用在本協(xié)議簽訂后____個工作日內(nèi)由乙方負(fù)責(zé)支付到位。
五、協(xié)議未盡事宜，雙方另行協(xié)商解決。
六、本協(xié)議一式四份，甲乙雙方各執(zhí)二份。
甲方簽章：____________
乙方簽章：____________
日期：________________
日期：________________
兩個施工單位之間安全協(xié)議 5
承租方(以下簡稱甲方)：
出租方(以下簡稱乙方)：
為了保證起重機(jī)械安全施工，明確雙方安全職責(zé)，甲乙雙方簽訂機(jī)械設(shè)備租賃合同的同時，簽訂施工機(jī)械安全合同。
一、甲方職責(zé)和義務(wù)
1、甲方起重指揮和掛鉤工必須持有勞動部門頒發(fā)的有效證書，嚴(yán)格按照起重機(jī)安全作業(yè)規(guī)程指揮。
2、甲方起重指揮施工前，必須了解所使用的其中機(jī)械性能。
3、甲方在施工前，有責(zé)任向乙方操作人員進(jìn)行工作概況介紹和施工技術(shù)交底，并解答操作人員提出的疑問。
4、甲方起重指揮必須統(tǒng)一指揮信號，必須使指揮信號有效。
5、繩索，吊耳在施工前應(yīng)進(jìn)行強(qiáng)度校核，起重機(jī)吊鉤以下原因造成事故，甲方必須承擔(dān)全部責(zé)任。
6、施工現(xiàn)場必須平整，堅實(shí)，開挖過的場地必須回填土和碎石并實(shí)、加固。甲方必須向工作人員指明起重機(jī)施工場地。由于場地塌陷造成事故，甲方必須承擔(dān)全部責(zé)任。
7、原則上不得在暗溝、地下管道、防空洞上面作業(yè)。如必須在其上作業(yè)時，甲方有義務(wù)對其地基進(jìn)行加固，并承擔(dān)由于地基加固缺陷造成的全部責(zé)任。
8、甲方有義務(wù)教育施工人員，督促施工人員將帶電的電焊線和電線挪離鋼絲繩，帶電的電焊線和電線于鋼絲繩至少保持2米以上的`距離。
二、乙方的職責(zé)和義務(wù)
1、乙方在施工前應(yīng)介紹所使用的起重機(jī)的性能。
2、乙方提供的起重機(jī)其機(jī)械性能良好。
3、乙方配備的起重機(jī)操作人員必須持有效證件，能夠熟練操作該型起重機(jī)。
4、乙方操作人員必須嚴(yán)格遵守起重機(jī)安全作業(yè)操作規(guī)程，有權(quán)拒絕違章施工的指揮。
三、甲乙雙方另外安全事項(xiàng)：
四、本安全合同經(jīng)甲乙雙方簽字蓋章后即生效，如發(fā)生異議，由當(dāng)?shù)厝嗣穹ㄔ褐俨谩?/p>
承租方：
出租方：
合同簽定日期：
兩個施工單位之間安全協(xié)議 6
甲方：________________
乙方：________________
為了切實(shí)做好安全生產(chǎn)、文明施工、職業(yè)健康、環(huán)境保護(hù)工作，進(jìn)一步強(qiáng)化安全生產(chǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)、管理和監(jiān)督，確保各項(xiàng)工作的順利進(jìn)行，保證相關(guān)（責(zé)任）方在我司從事的工作能夠安全、有序進(jìn)行。根據(jù)國家“安全第一、預(yù)防為主、群防群治”方針、《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《中華人民共和國職業(yè)病防治法》、《中華人民共和國環(huán)境保護(hù)法》、《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國道路交通安全法》和________省、____市有關(guān)法律、法規(guī)及____市政建設(shè)有限責(zé)任公司《程序文件》對相關(guān)方施加影響管理程序等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本司（部）安全工作實(shí)際情況。特簽定本協(xié)議。
一、乙方從事的瀝青車輛運(yùn)輸工作必須符合其車輛安全運(yùn)輸?shù)?相關(guān)要求，既要充分了解本工作的安全特點(diǎn)和性質(zhì)，又要掌握其危險性質(zhì)和主要危險源。
二、要注重環(huán)境保護(hù)和職業(yè)健康工作，盡可能的減少尾氣排放，保障工人的身體健康。
三、乙方必須重視安全工作，在瀝青運(yùn)輸途中，必須按照國家有關(guān)法律法規(guī)和____市“三創(chuàng)一辦”相關(guān)工作要求進(jìn)行運(yùn)輸。
四、乙方在施工現(xiàn)場進(jìn)行運(yùn)輸時，應(yīng)注意周邊人員情況，預(yù)防傷亡事故的發(fā)生。因乙方車輛造成的傷亡事故，其必須承擔(dān)所有直接經(jīng)濟(jì)損失。乙方運(yùn)輸途中發(fā)生的事故，由其自行承擔(dān)。
五、甲方配合乙方在攤鋪過程中的安全警戒工作，乙方在瀝青攤鋪過程中的一切安全事故，由其自行承擔(dān)。
六、本協(xié)議自簽訂之日起生效，于運(yùn)輸結(jié)束之日時廢止。
七、本協(xié)議未盡事宜，遵照國家有關(guān)法律、法規(guī)處理。
本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。
甲方：__________
代表：__________
____年____月____日
乙方：__________
代表：__________
____年____月____日
兩個施工單位之間安全協(xié)議 7
甲方：_________________
乙方：_________________
由甲方承建的xxxxx工程，因由建設(shè)單位（xxxx）直接發(fā)包給乙方施工，為了明確雙方責(zé)任，特簽訂本協(xié)議：_________________
1、乙方施工人員進(jìn)場在該項(xiàng)目施工，必須經(jīng)得甲方同意，否則甲方有權(quán)制止乙方施工。
2、乙方應(yīng)妥善保管自己的.物資，甲方不對乙方的財產(chǎn)安全負(fù)責(zé)。
3、甲、乙雙方未經(jīng)對方許可，均不得擅自使用對方的設(shè)備、工具及材料等。
4、乙方作業(yè)人員要加強(qiáng)成品保護(hù)意識，不得隨意損壞或污染甲方的成品及半成品，否則，甲方將要求經(jīng)濟(jì)賠償。
5、乙方作業(yè)人員應(yīng)遵守甲方的現(xiàn)場管理制度，進(jìn)入施工現(xiàn)場必須戴安全帽，施工現(xiàn)場不準(zhǔn)打架斗毆，不準(zhǔn)喝酒，不準(zhǔn)隨地大小便；夜間在甲方規(guī)定的關(guān)門時間后，不準(zhǔn)進(jìn)入現(xiàn)場。
6、乙方施工期間及因乙方原因造成的所有安全責(zé)任由乙方負(fù)責(zé)。
7、乙方進(jìn)場前向甲方繳納伍仟元清潔費(fèi)保證金，完工后經(jīng)雙方及監(jiān)理驗(yàn)收后退還乙方。
8、其余未盡事宜，雙方協(xié)商解決。
此協(xié)議一式三份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，監(jiān)理一份，具有同等效力。簽字之日生效。
甲方（簽章）：_________________甲方代表（簽字）：_________________
乙方（簽章）：_________________乙方代表（簽）：_________________
監(jiān)理單位（簽章）：_________________監(jiān)理工程師（簽字）：_________________
日期：_____年____月____日_____年____月____日
兩個施工單位之間安全協(xié)議 8
甲方：______________
乙方：______________
甲方施工的__________供熱管網(wǎng)工程，涉及到部分樁基工程交由乙方進(jìn)行施工作業(yè)，雙方為了貫徹安全第一，預(yù)防為主的方針，確保人員和設(shè)備不受損害，特簽定本作業(yè)安全協(xié)議。
1.乙方進(jìn)場的打樁機(jī)械，各種安全設(shè)施必須齊全、完整、性能良好，操作人必須持證上崗，嚴(yán)格遵守本崗位的操作規(guī)程，及時了解和掌握自己的作業(yè)環(huán)境，認(rèn)真執(zhí)行所制定的措施方案，由于違章導(dǎo)致機(jī)械設(shè)備、人身事故或影響工程進(jìn)度，均由乙方負(fù)責(zé)。
2.乙方應(yīng)經(jīng)常對打樁機(jī)各部件、安全系統(tǒng)進(jìn)行檢查，確保運(yùn)轉(zhuǎn)正常，提供相關(guān)部門檢驗(yàn)鑒定合格證和操作人的`上崗證復(fù)印件。
3.作業(yè)區(qū)應(yīng)設(shè)明顯的禁行標(biāo)志或警戒線，有專人監(jiān)護(hù)。在施打過程中，操作人必須離樁錘中心5米以外見識，配合操作人員應(yīng)離機(jī)10米以外。
4.嚴(yán)禁吊樁、吊錘、回轉(zhuǎn)或行走等動作同時進(jìn)行，起重臂下不得站人。
5.因所處的工作位置在河面上，配額和作業(yè)人員時刻都不能有疏忽，夯錘下落后，當(dāng)?shù)蹉^尚未降至夯錘吊環(huán)附近前，操作人不得提前進(jìn)入該區(qū)域掛鉤，嚴(yán)禁掛鉤人站在錘上隨錘提升，參施人員都必須正確佩戴安全帽，高處作業(yè)2米以上用好安全帶，當(dāng)班期間嚴(yán)禁飲酒。
6.甲方負(fù)責(zé)相關(guān)事宜的協(xié)調(diào)，雙方就安全、質(zhì)量均應(yīng)服從業(yè)主、監(jiān)理等單位的監(jiān)督，注意做好對地下管線、路面路牙周圍綠化的保護(hù)。
7.乙方負(fù)責(zé)機(jī)械進(jìn)退場裝卸車及運(yùn)輸途中的安全。
本協(xié)議一式兩份，經(jīng)代理人簽字蓋章生效，共同遵照執(zhí)行。
甲方：__________ 乙方：__________
代表人：________ 代表人：________
日期：__________ 日期：__________
兩個施工單位之間安全協(xié)議 9
甲方:_______
乙方:_______
凌橋小學(xué)房屋年久失修，瓦片破碎，陰雨天漏雨，對學(xué)生和教師的人身安全構(gòu)成較大安全隱患，經(jīng)學(xué)校研究，決定將房屋維修承包給乙方施工。為維護(hù)甲乙雙方的共同利益，保證施工質(zhì)量和安全，保持良好的工作秩序和施工場所的安全環(huán)境，經(jīng)甲乙雙方平等協(xié)商，特簽訂安全協(xié)議。
協(xié)議內(nèi)容:
1、乙方進(jìn)校施工，要指定施工負(fù)責(zé)人，施工現(xiàn)場設(shè)立安全監(jiān)督，不能影響甲方教學(xué)秩序。確保甲方師生人身安全及校園財產(chǎn)安全。
2、乙方施工前，施工負(fù)責(zé)人對施工人員進(jìn)行安全教育，并與甲方簽定《施工安全協(xié)議書》。
3、乙方應(yīng)在施工區(qū)域設(shè)置明顯標(biāo)志，對于時間較長的`集中性施工項(xiàng)目要做封閉處理。
4、施工隊(duì)伍的安全防護(hù)器材必須配置到位，安全措施得力，否則施工中因違章操作等原因造成意外的人身傷害或事故損失應(yīng)由乙方負(fù)責(zé)。施工期間，乙方造成的第三方人生傷害由乙方負(fù)責(zé)。
5、乙方運(yùn)輸材料的車輛在進(jìn)出校園時，如遇學(xué)生活動時間，要停止。排除一切的安全隱患才能進(jìn)入校園。堅決做到有隱患不進(jìn)校園。
6、乙方在施工過程中產(chǎn)生的垃圾盡量當(dāng)日清理干凈。施工結(jié)束后，乙方應(yīng)對施工現(xiàn)場徹底清理，做到工完、料盡、場地清。清理出的垃圾不能隨意堆放在甲方管理的場地內(nèi)，對外發(fā)生的污染、交通等意外事故由乙方負(fù)責(zé)。
7、施工期間，學(xué)校要教育學(xué)生不得進(jìn)入施工場地。
8、其它未盡事宜由甲乙雙方協(xié)商解決。
9、本協(xié)議和工程經(jīng)濟(jì)合同同時生效，工程結(jié)束同時終止，具備同等法律效力。
10、本合同一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。
甲方代表:_______
乙方代表:_______
_______年_______月_______日
兩個施工單位之間安全協(xié)議 10
甲方單位名稱：_______（委托方）
乙方單位名稱：_______（承辦方）
甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國廣告法》、《中華人民共和國合同法》等有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)定，雙方充分協(xié)商，就戶外廣告制作安裝項(xiàng)目，甲方委托由乙方制作并安裝。為明確甲乙雙方責(zé)任簽訂本合同，并共同遵守。
合同期限：
自_______年_______月_______日至_______年_______月_______日止。
施工項(xiàng)目：廣告畫面制作、安裝、拆卸、維修等。
�。ㄒ唬⒓追降牧x務(wù)及責(zé)任：
1、甲方有權(quán)對乙方施工過程中的質(zhì)量，進(jìn)度及所用材料進(jìn)行監(jiān)督。
2、甲方應(yīng)當(dāng)負(fù)責(zé)現(xiàn)場施工的'協(xié)調(diào)工作，如因甲方手續(xù)不全，施工期間遇到城管以及其他監(jiān)察機(jī)關(guān)的糾察時，甲方負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)至正常施工止。
3、施工完畢后，以甲方驗(yàn)收合格為準(zhǔn)（要求：畫面平整、牢固）。
（二）、乙方的義務(wù)及責(zé)任；
1、為確保安裝人員的人生安全，乙方應(yīng)安排專業(yè)人員并配備相應(yīng)的安全保護(hù)措施方可安裝，施工期間造成的一切安全事故（費(fèi)用）由乙方負(fù)責(zé)。
2、乙方需在雙方約定的工期內(nèi)完工。
3、在安裝完畢后乙方需清理安裝時留下的垃圾，不得隨意堆放。
（三）、工期：
1、如遇不可抗拒因素（自然災(zāi)害、惡劣天氣、政府檢查等）延誤工期，工期可推延。
�。ㄋ模�、其它；
1、本合同未盡事宜由雙方協(xié)商補(bǔ)充，并具有同等法律效力。
2、在合同期內(nèi)，如出現(xiàn)任何安全事故，由乙方全權(quán)負(fù)責(zé)，與甲方無任何關(guān)系。
3、本合同一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。
4、本合同經(jīng)甲乙雙方簽字后生效，法人代表及簽約代表的變更并不影響本合同的法律效力。
甲方（蓋章/簽字）：_______
乙方（蓋章/簽字）：_______
_______年_______月_______日
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