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司法所醫(yī)療糾紛簽字賠償申請
司法所醫(yī)療糾紛簽字賠償申請1
申請人______，女，______年10月15日生，漢族，____市人，住______。
委托代理人______，男，______年12月生，漢族，____市人，住址同上，系申請人之夫。
被申請人某單位
法定代表人____，男，該單位負責人。
委托代理人______，男，該院____科科長，代理權限為特別授權。
____市醫(yī)療糾紛調(diào)解中心(以下簡稱調(diào)解中心)于20__年10月19日受理了申請人____與被申請人____市醫(yī)院醫(yī)療糾紛一案，依法由調(diào)解員____主持，____參與調(diào)解。申請人委托代理人____，被申請人委托代理____參加了調(diào)解。本案現(xiàn)已調(diào)解終結。
調(diào)解查明：(對病情過程及和醫(yī)院協(xié)商的處理過程作一個簡短的描述)，同意在調(diào)解中心調(diào)解。
在調(diào)解中，雙方本著平等、自愿、互諒互讓原則，依照《中華人民共和國人民調(diào)解法》第三條規(guī)定，經(jīng)調(diào)解，自愿達成如下協(xié)議：
一、申請人先后____次住院費用共計____元，由被申請人承擔。
二、被申請人一次性補償申請人殘疾補償金、誤工費、護理費、精神撫恤費、后期治療費、生活補助費等各項費用共計人民幣______元(含被申請人前期墊付的'醫(yī)藥費)。
三、申請人自愿放棄其它請求事項，雙方無其它爭議。
四、本調(diào)解書生效后，申請人因該醫(yī)療糾紛引起的所有爭議全部終結，申請人不得再以任何理由、任何方式向被申請人主張權利。
五、本協(xié)議自雙方當事人簽名或者蓋章，調(diào)解員簽名并加蓋調(diào)解中心印章之日起生效，具有法律約束力，當事人應當按照約定履行。
六、本協(xié)議書壹式叁份，當事人各執(zhí)壹份，調(diào)解中心留存壹份。
申請人簽名：
被申請人簽名：
調(diào)解員：簽名：
司法所醫(yī)療糾紛簽字賠償申請2
甲方：
乙方：
乙方___之妻___于___年___月___日因患“__、__”等病在___縣醫(yī)院外二科住院治療，并行膽囊切除術、膽腸吻合術。術后因病情變化轉至___市人民醫(yī)院普外科住院治療，因無錢支付醫(yī)藥費而自行出院，再次入住___縣醫(yī)院。由于病情危重，搶救無效于___年___月___日死亡。死者丈夫___及眾親屬以___死亡系___縣醫(yī)院“醫(yī)療事故”為由，糾集數(shù)十人，多次在縣醫(yī)院鬧事，嚴重干擾了醫(yī)院正常的醫(yī)療秩序，使醫(yī)務人員無法靜心工作。3月31日上午，___等人又到縣委上訪，要求解決賠償或者救助問題。
4月1日下午，縣委書記召集縣委常委、政法委書記，縣委常委、宣傳部長___，縣法院院長___，縣檢察院檢察長___，縣公安局局長___以及縣衛(wèi)生局、縣醫(yī)院負責人，在縣信訪局接訪了劉___等人。經(jīng)書記主持的信訪聯(lián)席會議決定：鑒于劉___家庭經(jīng)濟非常困難，本人年事已高，突然喪妻，兒子單身，本人生活無依托，且一家人未參加新農(nóng)合，巨額醫(yī)藥費無力自付等實際情況。責成縣衛(wèi)生局會同___鎮(zhèn)人民政府一次性為劉___解決救助問題，并要求甲、乙雙方盡快協(xié)商解決糾紛。在甲方主張通過依法鑒定解決的情況下，經(jīng)征求乙方意見，同意協(xié)商解決問題。為此，經(jīng)甲乙雙方平等、自愿協(xié)商，就處理馬___因病在甲方醫(yī)院就醫(yī)與甲方發(fā)生的糾紛達成如下協(xié)議：
1、甲方免除死者在該院第一次住院時已交納醫(yī)療費用_______元;免除第二次拖欠的醫(yī)療費用_______元。甲方應于本協(xié)議生效之日將免除的.上述_______元退還給乙方。
2、甲方協(xié)調(diào)有關部門一次性付給乙方醫(yī)療困難救助_______元整。待乙方將死者安葬后一次性付給乙方。
3、自本協(xié)議簽訂之日起，乙方須在三天之內(nèi)自行將馬___尸體從太平間移走，自行安葬。若逾期不移走尸體，乙方同意甲方通過有關部門將尸體交殯儀館處理。
4、乙方確認馬___的死因系疾病本身發(fā)展變化所致，甲方在治療過程中不存在任何過錯，甲方無醫(yī)療損害責任，不構成醫(yī)療事故。甲方按本協(xié)議第1條約定免除乙方醫(yī)療費，且在協(xié)調(diào)給付乙方大病救助款后，乙方不得就此糾紛再以任何理由通過任何訴訟和非訴訟途徑，要求甲方承擔任何費用和賠償。乙方自愿放棄通過醫(yī)學鑒定、司法訴訟及其他任何渠道就馬___死亡事宜追究甲方醫(yī)院及當事人的一切責任。
5、甲方協(xié)調(diào)___鎮(zhèn)政府給予乙方劉德明及其一個兒子享受農(nóng)村低保待遇，并給予指導、幫助劉___辦理農(nóng)村養(yǎng)老保險、新農(nóng)合手續(xù)。
6、本協(xié)議為甲、乙雙方就醫(yī)療糾紛的最終處理協(xié)議，雙方應共同遵守，不得反悔。若乙方反悔，應將其依據(jù)本協(xié)議獲得的大病救助款全部返還給甲方，并須向甲方支付被免除的全部醫(yī)療費。
7、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字之日生效，本協(xié)議一式四份，甲、乙雙方、縣衛(wèi)生局、___鎮(zhèn)政府各執(zhí)一份，具有同等法律效力。
甲方(簽字蓋章)：代表人：
乙方(簽字)：
參與部門單位代表(簽字)：
乙方親屬(簽字)
二0__年___月___日
司法所醫(yī)療糾紛簽字賠償申請3
甲方：_______________醫(yī)院乙方(患方)：____________患者基本情況：
姓名：________性別：_______年齡：_______住址：______________________________
住院號：_______________________
調(diào)解人：______________律師事務所律師：______________________
患者_______于_____年______月_______日在甲方住院，診斷為：⑴___________⑵___________。住院____天，患者治療結果：死亡、傷殘、好轉、痊愈。
乙方認為___________________是甲方造成的。
甲方認為_______________________________。
經(jīng)過調(diào)解人調(diào)解，雙方就該爭議自愿達成如下賠償協(xié)議：
一、甲乙雙方同意不通過鑒定明確爭議的`原因和責任的情況下，自行協(xié)商解決。
二、甲方自愿賠償乙方醫(yī)療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、殘疾生活補助費、被撫養(yǎng)人生活費、繼續(xù)治療費、死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金等共計________元。
三、賠償款給付時間：____________________
四、甲乙雙方放棄基于該債權債務關系的一切訴訟權利。
五、____________(死亡患者)存放于太平間的尸體必須于______年_______月_______日從醫(yī)院運出自行處理。
六、違約責任：本協(xié)議一次性處理終結，任何一方不得反悔。一方反悔的，應向?qū)Ψ街Ц哆`約金_________元。
七、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，報_________衛(wèi)生局一份。
甲方：_______________乙方：_______________調(diào)解人：___律師事務所律師：____________________年_____月_____日
司法所醫(yī)療糾紛簽字賠償申請4
甲方：________醫(yī)院
乙方：________
鑒于患者____曾于___年__月__日至_年__月__日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協(xié)商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，達成本協(xié)議如下，共同遵照執(zhí)行。
第一條____協(xié)議相關數(shù)據(jù)如下：
某市__年度職工平均工資：____元。
某市__年度城鎮(zhèn)居民平均生活費：____元。
某市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：____元。
第二條____償項目及計算方法(略)
第三條____方同意于本協(xié)議生效后__日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。
第四條____甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已：支付的`全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據(jù)。
第五條____協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
甲方：____醫(yī)院____乙方：
代表：
日期：____日期：
司法所醫(yī)療糾紛簽字賠償申請5
醫(yī)院名稱：_______醫(yī)院(甲方)
醫(yī)院負責人：_______
亡者繼承人(乙方)：
乙方代理人：
協(xié)議地點：
亡者______于_____年____月_____因病在甲方處住院，于_____年____月____日突然死亡，后乙方與甲方為其死亡原因產(chǎn)生糾紛，經(jīng)雙方同意均愿通過協(xié)商解決該爭議;雙方本著自愿、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據(jù)相關法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，現(xiàn)達成如下協(xié)議，由雙方共同遵照執(zhí)行。
第一條：雙方對自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭議不持異議。
第二條：醫(yī)院同意向乙方實行一次性經(jīng)濟補償：___________(￥_________萬____元____)，包括之前已墊付的____萬元。以上費用含死亡補償金、喪葬費、精神撫慰金、被撫養(yǎng)人生活費等所有法律規(guī)定的賠償項目。
第三條：醫(yī)方同意于本協(xié)議生效后當日內(nèi)向乙方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的剩余款項_____萬元。
第四條：亡者住院時所發(fā)生的`醫(yī)療費、住院費等所有費用由甲方自行承擔，乙方已支付的由甲方退回。
第四條：在醫(yī)方依照本協(xié)議約定支付全部款項后，雙方因亡者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向醫(yī)方主張權利，否則乙方應無條件返還醫(yī)方已支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據(jù)。
第五條：本協(xié)議一式三份，雙方各執(zhí)一份，乙方代理人一份，協(xié)議自雙方及乙方代理人簽字或蓋章之日起生效。
特別約定：如乙方繼承人沒有在本協(xié)議親筆簽字，應該有繼承人對乙方代理人授權的全權委托書，且乙方代理人承諾對該全權委托書上委托人簽名的真實性承擔法律責任，因此原因引起的糾紛而再增加甲方的損失由乙方代理人全額賠償甲方。
醫(yī)方負責人簽字：
醫(yī)院簽章：
乙方簽字：
乙方代理簽字：
簽注日期：____年____月____日
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