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定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書（精選11篇）

　　在不斷進(jìn)步的社會中，協(xié)議起到的作用越來越大，簽訂協(xié)議可以使雙方受到法律的保護(hù)。寫協(xié)議需要注意哪些問題呢？下面是小編收集整理的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書，僅供參考，歡迎大家閱讀。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書（精選11篇）

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書 1

　　甲方(養(yǎng)老院)：_________

　　法定代表人：_________

　　住所地：_________

　　電話：_________

　　乙方(入住老人)：_________

　　姓名：_________

　　年齡：_________

　　性別：_________

　　身份證號：_________

　　原單位：_________

　　丙方(親屬或本市擔(dān)保人)：_________

　　親屬姓名：_________

　　與入住人的關(guān)系：_________

　　工作單位：_________

　　身份證號：_________

　　住所地：_________

　　聯(lián)系電話：_________

　　擔(dān)保人姓名：_________

　　協(xié)議總則

　　一、為滿足老年人安度晚年的實(shí)際需要，實(shí)現(xiàn)“老有所養(yǎng)、老有所樂、老有所醫(yī)、老有所學(xué)”，人人共享社會進(jìn)步的成果，切實(shí)保護(hù)老年人的合法權(quán)益，為老人營造溫馨、舒適的生活環(huán)境，充分體現(xiàn)黨和政府對老年人的關(guān)懷，體現(xiàn)全社會對老年人的關(guān)心，各方遵循《民法典》、《老年人權(quán)益保障法》、《老年福利機(jī)構(gòu)基本規(guī)范》、《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理辦法》及國家其他法律法規(guī)，經(jīng)平等協(xié)商，簽訂本協(xié)議。

　　二、各方簽約表明：

　　甲方對乙方已進(jìn)行體檢，確信可以為乙方提供約定服務(wù)，并接受本協(xié)議的約束。

　　乙方對甲方提供服務(wù)的宗旨、內(nèi)容、性質(zhì)、工作流程及責(zé)任已充分了解，自愿接收甲方提供約定的服務(wù)，自主簽約并接受本協(xié)議的約束。

　　丙方對甲、乙雙方已有充分的了解，對乙方承擔(dān)連帶責(zé)任。

　　三方均確認(rèn)，協(xié)議內(nèi)容已仔細(xì)了解，對各方的情況均已了解并理解己方的權(quán)利和義務(wù)。

　　三、情形變遷時(shí)，得訂立補(bǔ)充協(xié)議。

　　任何一方認(rèn)為有必要，可訂立補(bǔ)充條款。

　　協(xié)議分則

　　一、甲方的基本權(quán)利和義務(wù)

　　1.提供與資質(zhì)等級相應(yīng)的服務(wù)設(shè)施和活動場所，生活起居、文化娛樂、康復(fù)訓(xùn)練、醫(yī)療保健等服務(wù)設(shè)施配套。配備與服務(wù)規(guī)模相適應(yīng)的具有專業(yè)知識、技能的醫(yī)療護(hù)理人員和服務(wù)人員(無醫(yī)務(wù)室的應(yīng)有與其簽約的專業(yè)醫(yī)院負(fù)責(zé)老人疾病的診治)。老人居室及文化娛樂活動場所的使用面積不低于部頒《規(guī)范》，為老人提供的生活設(shè)施和用品須是安全可靠的。有完善的管理規(guī)章和服務(wù)流程。提供住宿條件及日常生活措施，保障乙方生活環(huán)境舒適、潔凈。

　　2.生活照料的義務(wù)。按照入住老人的身體狀況(自理、介助、介護(hù))提供相應(yīng)的`服務(wù)，注意營養(yǎng)，根據(jù)老人的需要或遵醫(yī)囑合理配餐，對生活不能自理的老人要喂水喂飯。要及時(shí)清掃房間，保持室內(nèi)潔凈。定期幫助老人洗澡、理發(fā)，修剪指甲，更換衣物。照顧乙方的日常生活起居及一日三餐，實(shí)行科學(xué)配餐以滿足老年人所需的營養(yǎng)均衡;

　　3.醫(yī)療護(hù)理的義務(wù)�；诒Ｗo(hù)入住老人生命權(quán)和健康權(quán)的需要，對偶患疾病或常年臥床的老人要盡到診治護(hù)理的義務(wù)，嚴(yán)格執(zhí)行康復(fù)計(jì)劃。老人突發(fā)疾病，須盡快通知其親屬或單位，說明病情，提出治療方案。對需搶救的，要先行搶救。對介護(hù)老人制定護(hù)理方案并嚴(yán)格實(shí)行程序化個(gè)案護(hù)理。服務(wù)人員24小時(shí)值班，保障老人生命財(cái)產(chǎn)安全，防止老人意外傷害。對于潛在的危險(xiǎn)和可能造成老人傷害的，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)有告知和警示的義務(wù);

　　4.滿足老人精神文化生活需要的義務(wù)。經(jīng)常組織老人進(jìn)行必要的情感交流和社會交往，開展文體活動，對老人進(jìn)行保健知識教育，幫助老人樹立健康向上的老年價(jià)值觀。幫助老人進(jìn)行心理調(diào)適和處理好老人之間的關(guān)系。

　　5.對乙方需要的其他服務(wù)，由本協(xié)議三方另行補(bǔ)充并作為本協(xié)議附件。

　　二、乙方的基本權(quán)利和義務(wù)

　　1.遵守規(guī)章，接受管理。入住前要如實(shí)向養(yǎng)老機(jī)構(gòu)反映老人的情況，如脾氣秉性、既往病史等，入住后要自覺遵守養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的規(guī)章制度，接受管理，愛護(hù)公物，外出要請假。老人之間要搞好團(tuán)結(jié)。

　　2.遵醫(yī)囑。醫(yī)療護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練的效果取決于雙方的共同配合，因此入住老人須按要求接受醫(yī)療護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練，還應(yīng)在患病治療期間遵守醫(yī)囑，配合治療。

　　3.及時(shí)交納費(fèi)用。對偶發(fā)性費(fèi)用如治療、搶救費(fèi)用等應(yīng)隨時(shí)結(jié)清。

　　4.乙方外出時(shí)應(yīng)在甲方設(shè)定登記處進(jìn)行登記或有丙方陪同。

　　5.家屬及單位應(yīng)經(jīng)常與老人溝通，保持聯(lián)絡(luò)，滿足老人的精神需求。家庭及單位地址、聯(lián)系方式變更時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，否則，應(yīng)承擔(dān)由此引起的一切后果。

　　三、丙方義務(wù)

　　1.丙方應(yīng)保證至少_________星期探視乙方一次，否則，除非乙方明確反對，丙方應(yīng)向甲方支付違約金_________元。

　　2.丙方應(yīng)積極配合公寓做好工作，使乙方心情舒暢。

　　3.丙方未經(jīng)甲方同意不得隨意進(jìn)入用餐和為乙方選餐。

　　4.丙方如帶乙方外出，所造成一切病情及事故，甲方不負(fù)責(zé)任。

　　5.丙方對乙方原因造成的損害負(fù)有連帶賠償責(zé)任。

　　四、三方安全義務(wù)

　　1.甲方在樓前設(shè)置門衛(wèi)，外人入內(nèi)均需登記，即使乙方親自帶入，如甲方認(rèn)為需要仍可要求登記;

　　2.乙方的房間屬于私人空間，除非甲方提供的設(shè)施狀況不良造成的傷害，甲方不承擔(dān)責(zé)任;

　　3.在丙方或乙方其他親屬探視期間，甲方不對乙方在這期間的非他人故意傷害承擔(dān)責(zé)任;

　　4.未經(jīng)甲方同意，乙方不得擅自在房間內(nèi)裝置其他設(shè)備;

　　5.乙方在發(fā)生如下情況時(shí)，均須向甲方及時(shí)說明并服從甲方安排，否則甲方對可能的傷害或損失不承擔(dān)責(zé)任：

　　(1)在房間內(nèi)保管貴重物品;

　　(2)會見可能有糾紛的客人;

　　(3)認(rèn)為自身安全受到他人威脅;

　　(4)對自己的疾病及需要的護(hù)理內(nèi)容，說明范圍并不限于入院前查體的結(jié)果;

　　(5)服用自帶藥品、食品或使用自備小物品時(shí)有疑問;

　　(6)對于___種器材或設(shè)備的使用方法不明;

　　6.甲方保持文體活動器材及路面狀況良好，并在可能有危險(xiǎn)性的區(qū)域設(shè)置警示標(biāo)志;

　　7.甲方為乙方安全，有權(quán)勸阻乙方參與___項(xiàng)文體活動或服務(wù)，如乙方堅(jiān)持參與，須乙方及丙方的共同同意;

　　8.甲方定期組織乙方查體，乙方對拒不參加的后果負(fù)責(zé);

　　9.乙方突發(fā)傳染性疾病，應(yīng)聽從甲方安排;

　　10.在乙方需送醫(yī)院就診時(shí)，甲方應(yīng)通知丙方，并協(xié)助丙方辦理有關(guān)手續(xù)。但如因丙方懈怠造成乙方病情加重，甲方不承擔(dān)責(zé)任;

　　11.乙方在甲方入住期間病情加重或新發(fā)疾病，甲方采取急救措施并通知丙方，丙方應(yīng)急時(shí)趕到。否則，甲方不承擔(dān)責(zé)任;

　　12.非甲方原因突發(fā)停電造成意外，甲方不承擔(dān)責(zé)任。

　　13.乙方已達(dá)到不能自理者，丙方應(yīng)及時(shí)聯(lián)系轉(zhuǎn)院或甲方協(xié)助聯(lián)系轉(zhuǎn)院。仍堅(jiān)持留在甲方處發(fā)生意外，甲方不承擔(dān)責(zé)任。

　　五、服務(wù)費(fèi)用

　　乙方需按雙方約定的時(shí)間向甲方繳納有關(guān)費(fèi)用。繳納地點(diǎn)：_________。

　　1.乙方需向甲方支付如下固定費(fèi)用：

　　(1)床位費(fèi)每月_________元;

　　(2)伙食費(fèi)每月_________元;

　　(3)冬季取暖費(fèi)每月_________元;

　　(4)繳納押金_________元。

　　(5)電費(fèi)(指自帶家用電器并經(jīng)同意者)，根據(jù)家電功率核定每月的收費(fèi)。

　　(6)其他約定的服務(wù)收費(fèi)計(jì)_________元。

　　(7)每月交納的費(fèi)用，如乙方原因不在寓內(nèi)住宿連續(xù)_________天以上不在養(yǎng)老院內(nèi)就餐，餐費(fèi)按天退還，床位費(fèi)不予退還。

　　2.固定費(fèi)用按月收費(fèi)須由乙方在費(fèi)用發(fā)生_________日前支付，乙方也可與甲方協(xié)商其他付費(fèi)辦法;

　　3.乙方使用甲方提供的醫(yī)療服務(wù)所產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)用，按實(shí)際發(fā)生額隨時(shí)收取;

　　4.乙方損壞甲方物品，應(yīng)照價(jià)賠償;

　　5.乙方必須遵守甲方的各項(xiàng)規(guī)定和制度;

　　6.在以下情況下發(fā)生的費(fèi)用或賠償，由乙方負(fù)擔(dān)：

　　(1)醫(yī)療費(fèi)用;

　　(2)喪葬費(fèi)用;

　　(3)違反己方義務(wù)，造成自身或他人傷害或損失;

　　7.丙方對須由乙方負(fù)擔(dān)的費(fèi)用或賠償負(fù)有連帶責(zé)任。

　　協(xié)議附則

　　一、單方協(xié)議解除

　　1.以下情況下甲方可解除協(xié)議：

　　(1)甲方認(rèn)為乙方的病情發(fā)展超出了甲方的護(hù)理能力;

　　(2)乙方患傳染病、精神病;

　　(3)乙方有過度暴力、自殘、盜竊、詐騙傾向或其他嚴(yán)重不良嗜好，并有多名老人投訴;

　　(4)乙方涉案刑事犯罪;損害社會公共利益;

　　(5)乙方未按時(shí)繳納有關(guān)費(fèi)用或賠償金;

　　(6)乙方不遵守甲方規(guī)章，對甲方工作產(chǎn)生嚴(yán)重干擾。

　　2.如甲方違反本協(xié)議中的甲方義務(wù)，乙方可解除協(xié)議;

　　3.任何一方解除合同，須至少_________個(gè)月前通知對方;

　　4.合同解除后，甲方應(yīng)按規(guī)定退還尚未發(fā)生但已預(yù)繳的費(fèi)用;

　　5.如乙方因其他原因解除合同，已交費(fèi)用不予退還;

　　6.合同解除，并不影響甲方向乙方要求支付按《協(xié)議費(fèi)用》一節(jié)發(fā)生的賠償金。

　　二、違約責(zé)任

　　除本協(xié)議已明確約定違約責(zé)任的條款外，違約方應(yīng)支付給對方違約金_________元，因違約給對方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

　　三、解決爭議的辦法

　　各方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生糾紛時(shí)，由當(dāng)事人協(xié)商解決，協(xié)商不成的，依法向甲方所在地人民法院起訴。在協(xié)商和訴訟期間，各方仍需履行本協(xié)議。

　　四、其他條款

　　1.協(xié)議一式三份，甲乙丙三方各執(zhí)一份，同等效力;

　　2.本協(xié)議未盡事宜，由各方協(xié)商，另訂補(bǔ)充條款。

　　五、補(bǔ)充條款

　　甲方(蓋章)：_________

　　_________年____月____日

　　乙方(簽字)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________

　　_________年____月____日

　　委托人(簽字)：_________

　　丙方(簽字)：_________

　　_________年____月____日

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書 2

　　甲方：_________________________________ (醫(yī)療機(jī)構(gòu))

　　乙方：___________________________________ (患方)

　　關(guān)于乙方患病的有關(guān)問題，甲乙雙方根據(jù)法律法規(guī)之規(guī)定，本著平等、誠實(shí)信用的原則，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議：

　　第一條、患者基本情況：

　　姓名：______________

　　住址：____________________________

　　身份證號：____________________________

　　電話：____________________________

　　第二條、乙方已經(jīng)充分了解了甲方本次醫(yī)療行為，對醫(yī)療程度認(rèn)知已經(jīng)非常清晰，乙方自愿不再提起醫(yī)療事故鑒定，主動提出一次性解決此爭議。

　　第三條、甲方一次性支付乙方人民幣_________元，該費(fèi)用包含醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、精神損害撫慰金等一切可能因本次診療發(fā)生的所有費(fèi)用。

　　第四條、付款時(shí)間為本協(xié)議簽訂之日起____日內(nèi)，乙方收到款項(xiàng)后另行出具收據(jù)。

　　第五條、在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，甲乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的`所有事情即告終結(jié)。

　　第六條、乙方義務(wù)：乙方應(yīng)保證對本協(xié)議內(nèi)容保密，不得向

　　第三方泄露，并保證收到本款項(xiàng)后不再到甲方處鬧事，維護(hù)甲方聲譽(yù)。乙方保證對簽訂本協(xié)議不存在脅迫、重大誤解、顯失公平等情況。

　　第七條、違約責(zé)任：如乙方違反本協(xié)議約定，將協(xié)議內(nèi)容泄露給第三方或者再次向甲方鬧事或另行提出賠償請求的，視為違約，乙方應(yīng)雙倍返還甲方所支付的款項(xiàng)，并賠償甲方因之造成的一切損失，包括因之所發(fā)生的名譽(yù)損失、訴訟費(fèi)用追償損失、律師費(fèi)用損失等。

　　第八條、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。

　　甲方：_____

　　乙方：____

　　日期：_________

　　日期：_____

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書 3

　　甲方：

　　乙方：

　　為保障工傷職工得到及時(shí)的醫(yī)療救治和康復(fù)治療，有效利用工傷保險(xiǎn)基金，根據(jù)國務(wù)院《工傷保險(xiǎn)條例》，甲方確定乙方為沂源縣工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。本著平等、自愿、相互支持的原則，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議：

　　一、甲乙雙方應(yīng)遵守國家法律、法規(guī)及我縣工傷保險(xiǎn)的相關(guān)政策。

　　二、甲乙雙方有權(quán)向?qū)Ψ教岢龊侠砘ㄗh，有權(quán)檢舉和投訴對方工作人員的違規(guī)行為。

　　三、甲方應(yīng)及時(shí)向乙方通報(bào)工傷保險(xiǎn)政策及管理制度、操作規(guī)程的變化情況，并在媒體公布乙方為工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。乙方要在本單位顯要位置懸掛甲方統(tǒng)一制作的工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌。設(shè)置“工傷保險(xiǎn)醫(yī)療政策宣傳欄”和“工傷保險(xiǎn)醫(yī)療投訴箱”，接受社會監(jiān)督。工傷職工投訴乙方工作人員態(tài)度惡劣、違反醫(yī)療規(guī)定的，甲乙雙方應(yīng)協(xié)同查實(shí)，如情況屬實(shí)，按照有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。

　　四、乙方必須有一名院級領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)工傷保險(xiǎn)醫(yī)療工作，并配備專職管理人員與甲方共同做好工傷醫(yī)療服務(wù)工作，乙方有責(zé)任為甲方提供工傷保險(xiǎn)醫(yī)療有關(guān)的材料和數(shù)據(jù)；甲方如需查看工傷職工病歷及有關(guān)資料、詢問病情及有關(guān)當(dāng)事人等，乙方應(yīng)予以合作。

　　五、乙方應(yīng)對工傷職工的身份（工作證、身份證等）和參保證明進(jìn)行識別，詳細(xì)記載工傷職工的工傷時(shí)間、地點(diǎn)、受傷原因、受傷部位等。患者診治期間的所有病歷資料與其真實(shí)身份相一致，保證工傷職工醫(yī)療資料的真實(shí)性。

　　六、乙方應(yīng)為工傷職工建立就醫(yī)檔案或微機(jī)文檔。內(nèi)容包括工傷職工姓名、單位、身份證號碼、聯(lián)系電話、傷病情、診療與費(fèi)用支出情況等信息。住院診療者還應(yīng)包括入院時(shí)間、出院時(shí)間、科別、床號等信息。乙方為工傷職工辦理門診掛號或住院登記手續(xù)時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對其工傷證件，做到人、證、冊（工傷職工就醫(yī)手冊）相符。工傷職工門診治療的.掛號收據(jù)、各項(xiàng)檢查結(jié)論單據(jù)及各種費(fèi)用收據(jù)，乙方應(yīng)加蓋“工傷醫(yī)療”專用章。

　　七、乙方醫(yī)師配合用人單位為受傷職工及時(shí)辦理停工留薪期（停止工作接受治療的時(shí)間）審批，寫明初步診斷、病情、摘要、治療方案及預(yù)計(jì)醫(yī)療期間（包括住院治療及出院休養(yǎng)），醫(yī)師簽名，醫(yī)務(wù)科蓋章。如勞動保障行政部門對受傷職工工作出不予認(rèn)定工傷的結(jié)論，按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　八、若用人單位初步認(rèn)定送診職工為工傷，乙方應(yīng)嚴(yán)格按照工傷保險(xiǎn)的藥品目錄、診療項(xiàng)目、住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)（以下簡稱三大目錄）及費(fèi)用結(jié)算規(guī)定實(shí)施治療，不得使用超出三大目錄的項(xiàng)目。

　　對工傷保險(xiǎn)藥品目錄中存在限制適應(yīng)癥的藥品，乙方醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情，如實(shí)在職工病歷中詳細(xì)記載或單獨(dú)提供病情說明；未提供限制適應(yīng)癥說明等發(fā)生的相應(yīng)費(fèi)用，工傷保險(xiǎn)基金不予支付，用人單位或職工可向乙方追究相應(yīng)責(zé)任。工傷職工治療非工傷引發(fā)的疾病，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定執(zhí)行。

　　九、乙方醫(yī)師確因傷情需要，為工傷職工實(shí)施超出三大目錄范圍的項(xiàng)目，應(yīng)提前書面告知職工及其單位，實(shí)行單項(xiàng)費(fèi)用事前審批管理：通知用人單位填寫《淄博市職工工傷特殊醫(yī)療審批表》，醫(yī)師寫明傷情、理由、預(yù)期效果、涉及費(fèi)用，由用人單位報(bào)甲方批準(zhǔn)后方可使用。

　　危重?fù)尵瓤上扔枋┲�，但乙方醫(yī)師應(yīng)在事后立即通知職工及其單位并補(bǔ)辦填寫事宜，補(bǔ)辦填表最長不得超過5個(gè)工作日。

　　未按上述規(guī)定提前或補(bǔ)辦特殊審批發(fā)生的相關(guān)費(fèi)用，工傷保險(xiǎn)基金不予支付，由相關(guān)責(zé)任人承擔(dān)。

　　十、乙方對工傷職工實(shí)行費(fèi)用明細(xì)制度，門診就醫(yī)實(shí)行雙聯(lián)處方，住院治療必須提供費(fèi)用明細(xì)清單，做到項(xiàng)目、費(fèi)用同實(shí)際相符。門診帶藥不得超過七日量，出院帶藥不得超過十日量。乙方雙處方使用率不得低于95%。

　　十一、乙方應(yīng)嚴(yán)格掌握住出院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁掛床。對于已符合出院指征而未及時(shí)安排工傷職工出院的，其掛床期間的費(fèi)用由乙方承擔(dān)；如系職工或其家屬拒絕出院，乙方應(yīng)自通知其持有之日起停止按工傷醫(yī)療記賬，改按自費(fèi)病人處理，并及時(shí)將有關(guān)情況通知甲方及用人單位，由甲方與用人單位共同處理。

　　十二、甲方不定期對乙方門診處方及住院費(fèi)用進(jìn)行隨機(jī)抽查，查實(shí)乙方人員違反本協(xié)議、甲方不定期對乙方門診處方及住院費(fèi)用進(jìn)行隨機(jī)抽查，查實(shí)乙方人員違反本協(xié)議、不合理收費(fèi)、弄虛作假或醫(yī)護(hù)人員串通工傷職工騙取工傷保險(xiǎn)基金的，由社會保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回，并處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；屬于社會保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)責(zé)任的解除服務(wù)協(xié)議；并對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有職業(yè)資格的，依法吊銷其職業(yè)資格。情節(jié)嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

　　十三、本協(xié)議執(zhí)行過程中如發(fā)生爭議，甲乙雙方可按照《中華人民共和國行政復(fù)議法》、《中華人民共和國仲裁法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關(guān)規(guī)定，向有關(guān)部門申請行政復(fù)議或向仲裁機(jī)構(gòu)申請仲裁或直接向人民法院提起行政訴訟。

　　十四、協(xié)議執(zhí)行期間，國家法律、法規(guī)有調(diào)整的，甲乙雙方按照新規(guī)定修改本協(xié)議；協(xié)議執(zhí)行期間，乙方的注冊資金、服務(wù)條件、服務(wù)內(nèi)容、法人代表等發(fā)生變化時(shí)應(yīng)及時(shí)通知甲方；任何一方違反協(xié)議，對方均有權(quán)解除協(xié)議，但須提前1個(gè)月通知對方，并報(bào)人社行政部門備案。

　　十五、協(xié)議雙方要嚴(yán)格履行協(xié)議規(guī)定的職責(zé)。協(xié)議執(zhí)行中，社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對工傷保險(xiǎn)醫(yī)療行為的監(jiān)督，建立日常審核、重點(diǎn)監(jiān)控、問題稽查與反欺詐相結(jié)合的工作機(jī)制，防止各種違規(guī)行為發(fā)生。制定對協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核辦法，鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立自律機(jī)制，促進(jìn)合理診療、合理用藥、合理收費(fèi)、為工傷職工提供便捷、高效的醫(yī)療服務(wù)。

　　十六、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等效力。

　　十七、本協(xié)議有效期自___年___月____日起至___年___月____日止（3年）。

　　甲方：

　　法定代表人：（簽名）

　　乙方：

　　法定代表人：（簽名）

　　___年___月____日

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書 4

　　甲方(醫(yī)療機(jī)構(gòu))：________;

　　地址：________

　　乙方(患者)：________;

　　性別________;

　　身份證號________;

　　住址________

　　乙方于__________年____月____日因________在甲方診所就診，其間，由于甲方的原因造成乙方人身損害，由此甲乙雙方因醫(yī)療賠償問題發(fā)生爭議�，F(xiàn)甲乙雙方本著自愿、平等、公平、合法、真實(shí)和誠實(shí)信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，現(xiàn)達(dá)成如下協(xié)議，由甲乙雙方共同遵照執(zhí)行。

　　第一條：甲乙雙方對自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭議不持異議。

　　第二條：甲方同意向乙方一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償：￥________元(大寫：人民幣________元)

　　第三條：甲方同意于本協(xié)議生效后________日內(nèi)向乙方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項(xiàng)。

　　第四條：在甲方依照本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，甲乙雙方因乙者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已支付的.全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

　　第五條：本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，另一份交由甲方主管部門備案，協(xié)議自雙方代表人簽字(或蓋章)之日起生效。

　　第六條：協(xié)議地點(diǎn)。

　　甲方代表人(簽章)：________

　　乙方代表人(簽章)：________

　　________年____月____日________年____月____日

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書 5

　　甲方：

　　地址：

　　乙方：

　　地址：

　　為充分發(fā)揮_______醫(yī)院衛(wèi)生資源優(yōu)勢，確保乙方員工診療、搶救及時(shí)有效，經(jīng)雙方共同協(xié)商，就醫(yī)療服務(wù)合作達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、乙方確定甲方為醫(yī)療掛靠單位，甲方為乙方人員的門診、住院、緊急救治和體檢等提供便利條件。

　　二、乙方人員到甲方就診，可根據(jù)需要選擇在普通門診、專家門診就診或致電預(yù)約特需門診和住院治療。專家門診（特需門診）掛號處電話______。

　　三、乙方人員若需要緊急搶救，可直接撥打甲方電話_______；甲方急診科接電話后按_______市120急救規(guī)定派出人員及救護(hù)車進(jìn)行急診急救工作（如有特殊情況應(yīng)與致電人聯(lián)系），急診出車費(fèi)用按規(guī)定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。無生命危險(xiǎn)的`傷員，乙方自送時(shí)，應(yīng)與甲方急診科聯(lián)系，便于做好急救的準(zhǔn)備。

　　四、為了傷員能得到及時(shí)、有效地救治，甲方根據(jù)乙方的需要派專家給有關(guān)人員傳授常規(guī)的急救常識，授課勞務(wù)費(fèi)由乙方支付，乙方在每次急救時(shí)安排好救護(hù)車的進(jìn)出路線。

　　五、甲方在診療中應(yīng)堅(jiān)持合理檢查，合理用藥，執(zhí)行______省物價(jià)局和_____省衛(wèi)生廳共同定制的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，協(xié)助乙方控制非必需的醫(yī)療費(fèi)用開支，并提供相應(yīng)的資料以供報(bào)銷。

　　六、費(fèi)用結(jié)算方式。雙方以人民幣形式結(jié)算。乙方每發(fā)生一例醫(yī)療費(fèi)用（門診/住院）即以現(xiàn)付的形式結(jié)清。

　　七、以上如有不盡事宜，由雙方協(xié)商解決。

　　八、本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份，自甲方乙雙方法定代表或授權(quán)代表簽字蓋章之日起生效。有效期____年。

　　甲方：

　　簽約代表：

　　日期：

　　聯(lián)系人：

　　聯(lián)系電話：

　　乙方：

　　簽約代表：

　　日期：

　　聯(lián)系人：

　　聯(lián)系電話：

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書 6

　　甲方：

　　乙方：

　　_______有限公司是一家為會員提供醫(yī)療信息咨詢、醫(yī)療服務(wù)中介的專業(yè)性公司，雙方就服務(wù)項(xiàng)目達(dá)成以下協(xié)議：

　　1、自雙方簽訂本協(xié)議之日起，乙方（或乙方指定的個(gè)人服務(wù)對象，下同）成為甲方的“健康俱樂部會員”，期限為壹年，自年月日至年月日，服務(wù)期滿，合同自動終止。

　　2、乙方一次性交納會費(fèi)元人民幣，服務(wù)對象為。

　　3、甲方在期限內(nèi)為乙方提供如下服務(wù)：

　　1）為乙方進(jìn)行一次全面的`西醫(yī)查體、心理測評、健康史調(diào)查

　　2）根據(jù)檢查結(jié)果，由專家為乙方進(jìn)行健康評定，制定保健方案

　　3）為乙方建立詳盡、全面、動態(tài)的“健康檔案”

　　4）指導(dǎo)乙方進(jìn)行“亞健康”調(diào)理

　　5）為乙方提供健康俱樂部會員特約醫(yī)院全程導(dǎo)醫(yī)服務(wù)：急診、門診、會診、住院、手術(shù)

　　6）為乙方安排保健醫(yī)生提供健康咨詢及全程健康跟蹤

　　7）適時(shí)舉辦“健康知識講座”及“保健心得沙龍 ”

　　8）為乙方適時(shí)提供相關(guān)醫(yī)療信息、保健知識

　　4、雙方在合作的過程中如有爭議，本著真誠友好的態(tài)度進(jìn)行協(xié)商。不能協(xié)商解決的，任何一方有權(quán)將爭議提交給經(jīng)濟(jì)貿(mào)易仲裁委員會，按照該會仲裁規(guī)則在進(jìn)行仲裁。該仲裁裁定是終局的，對雙方均有約束力。

　　甲方：

　　乙方：

　　甲方代表：

　　年月日

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書 7

　　甲方：_________________________________ (醫(yī)療機(jī)構(gòu))

　　乙方：___________________________________ (患方)

　　第一條、患者基本情況：姓名：______住址：______身份證號：_______電話：_________

　　第四條、付款時(shí)間為本協(xié)議簽訂之日起____日內(nèi)，乙方收到款項(xiàng)后另行出具收據(jù)。

　　第五條、在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，甲乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的'所有事情即告終結(jié)。

　　第六條、乙方義務(wù)：乙方應(yīng)保證對本協(xié)議內(nèi)容保密，不得向

　　第七條、違約責(zé)任：如乙方違反本協(xié)議約定，將協(xié)議內(nèi)容泄露給

　　第三方或者再次向甲方鬧事或另行提出賠償請求的，視為違約，乙方應(yīng)雙倍返還甲方所支付的款項(xiàng)，并賠償甲方因之造成的一切損失，包括因之所發(fā)生的名譽(yù)損失、訴訟費(fèi)用追償損失、律師費(fèi)用損失等。

　　第八條、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。

　　甲方：_____

　　乙方：____

　　日期：_________

　　日期：_____

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書 8

　　甲方：

　　法定代表人：

　　住所：

　　電話：

　　統(tǒng)一社會信用代碼：

　　資質(zhì)證書號碼：

　　乙方：

　　法定代表人：

　　住所：

　　電話：

　　統(tǒng)一社會信用代碼：

　　資質(zhì)證書號碼：

　　經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，達(dá)成如下協(xié)議，以此共同遵守。

　　一、乙方為甲方職工醫(yī)療、急診急救、健康體檢、職業(yè)健康體檢定點(diǎn)醫(yī)院。

　　二、甲方如有礦難等急診急救患者，乙方接到甲方電話告知后，應(yīng)立即派120救護(hù)車及醫(yī)護(hù)人員在最短的時(shí)間內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場救治。

　　三、甲方患者在乙方診治期間要遵紀(jì)守法，遵守乙方的各項(xiàng)規(guī)章制度。并按照乙方的醫(yī)療、急診急救、健康體檢和職業(yè)健康體檢流程進(jìn)行診治和體檢。

　　四、甲方在乙方醫(yī)院進(jìn)行一般醫(yī)療急診急救要先交費(fèi)后看病。遇有特殊情況甲方未帶現(xiàn)金需救治的，乙方應(yīng)根據(jù)甲方的介紹信或聯(lián)系人的意見先搶救后交費(fèi)。

　　五、甲方在乙方體檢，要先和乙方體檢中心協(xié)商體檢相關(guān)內(nèi)容、人數(shù)、時(shí)間等。體檢完成后日內(nèi)結(jié)清相關(guān)費(fèi)用。

　　六、甲方在乙方就診或體檢，醫(yī)療服務(wù)和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)均按照乙方公司員工等同對待。

　　七、根據(jù)甲方所需，乙方要及時(shí)向甲方通報(bào)搶救、治療進(jìn)展情況，以便醫(yī)患雙方掌握相關(guān)信息。

　　八、爭議的解決

　　1、本協(xié)議的`制定、解釋及其在執(zhí)行過程中出現(xiàn)的、或與本協(xié)議有關(guān)的糾紛之解決，受中華人民共和國現(xiàn)行有效的法律的約束。

　　2、本合同在履行過程中發(fā)生的爭議，由雙方當(dāng)事人協(xié)商解決，也可由有關(guān)部門調(diào)解；協(xié)商或調(diào)解不成的，按下列第種方式解決（只能選擇一種）：

　�。�1）提交_______仲裁委員會仲裁；

　�。�2）依法向 _______人民法院起訴。

　　九、本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，一式兩份，雙方各執(zhí)一份。

　　甲方（簽章）：

　　乙方（簽章）：

　　法定代表人：

　　簽訂日期：年月日

　　簽訂地點(diǎn)：

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書 9

　　甲方(醫(yī)療機(jī)構(gòu))：________;

　　地址：________

　　乙方(患者)：________;

　　性別________;

　　身份證號________;

　　住址________

　　乙方于__________年____月____日因________在甲方診所就診，其間，由于甲方的原因造成乙方人身損害，由此甲乙雙方因醫(yī)療賠償問題發(fā)生爭議。現(xiàn)甲乙雙方本著自愿、平等、公平、合法、真實(shí)和誠實(shí)信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，現(xiàn)達(dá)成如下協(xié)議，由甲乙雙方共同遵照執(zhí)行。

　　第一條：甲乙雙方對自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭議不持異議。

　　第二條：甲方同意向乙方一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償：￥________元(大寫：人民幣________元)

　　第三條：甲方同意于本協(xié)議生效后________日內(nèi)向乙方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項(xiàng)。

　　第四條：在甲方依照本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，甲乙雙方因乙者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已支付的`全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

　　第五條：本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，另一份交由甲方主管部門備案，協(xié)議自雙方代表人簽字(或蓋章)之日起生效。

　　第六條：協(xié)議地點(diǎn)。

　　甲方代表人(簽章)：________

　　乙方代表人(簽章)：________

　　________年____月____日________年____月____日

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書 10

　　甲方：______________

　　乙方：______________

　　作為醫(yī)院的窗口科室，它的正常運(yùn)營和圖像質(zhì)量直接關(guān)系到醫(yī)院的形象，保修顯得十分重要因此，我公司特針對貴院推出如下保修服務(wù)：

　　1.____________全年技術(shù)保修費(fèi)為：人民幣______萬元整.合同簽訂之日起十日內(nèi)一次付清.

　　2.如甲乙雙方一次性簽訂三年全年保修合同，在一年內(nèi)院方機(jī)器如未發(fā)生1萬元以上的零件更換費(fèi)用，甲方將為乙方提供如下三項(xiàng)優(yōu)惠方案，乙方可自行選擇其一：

　　甲方為乙方免費(fèi)充氣一次。甲方為乙方免費(fèi)搬遷機(jī)器一次。其上一年保修費(fèi)用中_____萬元人民幣轉(zhuǎn)入第二年保修費(fèi)用中。

　　3.如機(jī)器出現(xiàn)故障，乙方應(yīng)及時(shí)電話與甲方聯(lián)系維修.甲方將于24小時(shí)內(nèi)為乙方提供電話指導(dǎo)服務(wù)，乙方技術(shù)人員在甲方工程師電話指導(dǎo)下，先自行維修或協(xié)助查到損壞的零件以便及時(shí)排除故障或檢查到應(yīng)帶何電路板去維修，以減少院方停機(jī)時(shí)間，把維修時(shí)間縮短.如此故障在電話指導(dǎo)下仍不能解決，_____公里以內(nèi)甲方工程師應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)到達(dá)故障現(xiàn)場進(jìn)行維修，_____公里以上甲方工程師應(yīng)在三個(gè)工作日內(nèi)到達(dá)故障現(xiàn)場進(jìn)行維修.

　　4.一年內(nèi)甲方對其機(jī)器至少進(jìn)行三次點(diǎn)檢，多方位排查機(jī)器的潛在故障，把醫(yī)院損失降到最低點(diǎn)，以減少貴重電路板損壞的機(jī)會.

　　5.維修過程中所產(chǎn)生的.人民幣__________元以下的零件由甲方負(fù)擔(dān)，人民幣__________元以上的零件由乙方負(fù)擔(dān).

　　6.甲方以優(yōu)惠價(jià)格向乙方提供零配件.

　　7.維修時(shí)乙方應(yīng)提供一切必要條件與以協(xié)助.

　　8.本合同具有法律效力，雙方應(yīng)認(rèn)真遵守執(zhí)行.

　　9.本合同未盡事宜由雙方友好協(xié)商解決.本合同一式兩份，雙方簽字蓋章后生效.

　　甲方：______________

　　乙方：______________

　　______年____月____日

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書 11

　　甲方：____________________________________

　　乙方：____________________________________

　　為保證廣大城鎮(zhèn)參保人員享受基本醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)社會保障及衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，按照勞動和社會保障部、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局頒發(fā)的《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法的通知》（勞社部發(fā)（1999）14號）、《_________城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案》的有關(guān)規(guī)定，甲方確定乙方為基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，簽訂如下協(xié)議。

　　第一章總則

　　第一條甲乙雙方應(yīng)認(rèn)真貫徹國家的有關(guān)規(guī)定及統(tǒng)籌地區(qū)政府頒布的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法及各項(xiàng)配套規(guī)定。

　　第二條甲乙雙方應(yīng)教育參保人員和醫(yī)務(wù)工作者自覺遵守醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)規(guī)定；甲乙雙方有權(quán)向?qū)Ψ教岢龊侠砘ㄗh；有權(quán)檢舉和投訴對方工作人員的違規(guī)行為。

　　第三條乙方依據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)及本協(xié)議為參保人員提供基本醫(yī)療服務(wù)，加強(qiáng)內(nèi)部管理，制定執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)的相應(yīng)措施，為參保人員就醫(yī)提供方便；乙方必須有一名院級領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，并配備專（兼）職管理人員，與社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)管理工作；乙方有責(zé)任為甲方提供與基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)的材料和數(shù)據(jù)；甲方如需查看參保人員病歷及有關(guān)資料、詢問當(dāng)事人等，乙方應(yīng)予以合作。

　　第四條甲方應(yīng)及時(shí)向乙方提供與乙方有關(guān)的參保人員名單及相關(guān)資料，按規(guī)定向乙方撥付應(yīng)由甲方提供的醫(yī)療費(fèi)用，及時(shí)向乙方通報(bào)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策及管理制度、操作規(guī)程的變化情況。

　　第五條本協(xié)議簽訂后，乙方在本單位顯要位置懸掛甲方統(tǒng)一制作的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌，設(shè)置“基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳欄”和“基本醫(yī)療保險(xiǎn)投訴箱”，將基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主要政策規(guī)定和本協(xié)議的重點(diǎn)內(nèi)容向參保人員公布。

　　第六條乙方所使用的有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理軟件，應(yīng)與甲方的管理軟件相匹配，并留有同甲方管理系統(tǒng)相連接的接口，能夠滿足甲方的信息統(tǒng)計(jì)要求（甲方與乙方間的計(jì)算機(jī)通訊費(fèi)用（網(wǎng)絡(luò)費(fèi)用）由甲乙雙方協(xié)商解決）。甲方負(fù)責(zé)組織與基本醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)管理有關(guān)的人員培訓(xùn)。

　　第二章就診

　　第七條乙方診療過程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。

　　第八條乙方應(yīng)堅(jiān)持“以病人為中心”的服務(wù)準(zhǔn)則，熱心為參保人員服務(wù)；參保人員投訴乙方工作人員態(tài)度惡劣的，乙方應(yīng)認(rèn)真查實(shí)，如情況屬實(shí)，按照有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。

　　第九條參保人員在乙方就診發(fā)生醫(yī)療事故時(shí)，乙方應(yīng)事故發(fā)生之日起_____日內(nèi)（具體期限由各統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定）通知甲方。乙方多次發(fā)生醫(yī)療責(zé)任事故并造成嚴(yán)重后果的，甲方可單方面解除協(xié)議。

　　第十條乙方在參保人員就診時(shí)應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行身份和證件識別。

　�。ㄒ唬┮曳皆趨⒈Ｈ藛T辦理門診掛號或住院登記手續(xù)時(shí)應(yīng)認(rèn)真審查醫(yī)療保險(xiǎn)卡并根據(jù)甲方提供的名單審查該證件是否有效，憑無效證件就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用甲方不予支付；

　�。ǘ┮曳皆趨⒈Ｈ藛T就診時(shí)應(yīng)進(jìn)行身份識別，發(fā)現(xiàn)就診者與所持醫(yī)療保險(xiǎn)證身份不符時(shí)應(yīng)拒絕記帳并扣留醫(yī)療保險(xiǎn)證件，并及時(shí)通知甲方。

　　第十一條乙方應(yīng)為參保人員建立門診及住院病歷，就診記錄應(yīng)清晰、準(zhǔn)確、完整，并妥善保存?zhèn)洳�；門診處方和病歷至少應(yīng)保存2年，住院病歷至少應(yīng)保存15年。

　　第十二條乙方應(yīng)使用由甲方規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)專用處方箋、專用收據(jù)和結(jié)算單等。

　　第十三條乙方必須保證為在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的參保人員提供符合基本醫(yī)療服務(wù)范圍的住院床位。

　　第十四條乙方應(yīng)嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，如將不符合住院條件的參保人員收入院，其醫(yī)療費(fèi)用甲方不予支付；乙方如拒收符合住院條件的參保人員，有關(guān)責(zé)任由乙方承擔(dān)。

　　第十五條乙方應(yīng)及時(shí)為符合出院條件的參保人員辦理出院手續(xù)，故意拖延住院時(shí)間所增加的醫(yī)療費(fèi)用甲方不予支付；參保人員拒絕出院的，乙方應(yīng)自通知其出院之日起，停止記帳，按自費(fèi)病人處理，并及時(shí)將有關(guān)情況通知甲方。

　　第十六條乙方因限于技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的疾病，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定及時(shí)為參保人員辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，對符合轉(zhuǎn)診條件，乙方未及時(shí)轉(zhuǎn)診造成參保人員損害的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。乙方將有能力診治的病人轉(zhuǎn)出，轉(zhuǎn)出后的醫(yī)療費(fèi)用由乙方支付（病情已過危險(xiǎn)期，經(jīng)甲方及參保人員同意，轉(zhuǎn)入級別較低的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的情況除外）實(shí)行按病種付費(fèi)的.疾病，轉(zhuǎn)出后的醫(yī)療費(fèi)用由乙方負(fù)責(zé)支付

　　第十七條實(shí)行按病種付費(fèi)的疾病，15日內(nèi)因同一疾病重復(fù)住院的，只按住院一次結(jié)算費(fèi)用，參保人員對出院決定有異議時(shí)，可向甲方提出，費(fèi)用暫行自付。

　　第十八條乙方向參保人員提供超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療服務(wù)，需由參保人員承擔(dān)費(fèi)用時(shí)，應(yīng)征得參保人員或其家屬同意（應(yīng)簽文字協(xié)議）。

　　第三章診療項(xiàng)目管理

　　第十九條乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國家、省、自治區(qū)、直轄市

　　及統(tǒng)籌地區(qū)關(guān)于診療項(xiàng)目管理的有關(guān)規(guī)定。

　　第二十條參保人員在甲方其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做檢查的結(jié)果，乙方應(yīng)充分利用，避免不必要的重復(fù)檢查。

　　第二十一條醫(yī)生為參保人員進(jìn)行檢查治療的收入不得與醫(yī)生及醫(yī)生所在科室收入直接掛鉤，甲方查實(shí)乙方違反本條規(guī)定的，可拒付相關(guān)費(fèi)用，并將相關(guān)項(xiàng)目排除在約定項(xiàng)目外，情節(jié)嚴(yán)重的，甲方可單方面中止協(xié)議。

　　第二十二條在本協(xié)議簽訂后，乙方新開展超出協(xié)議規(guī)定的診療項(xiàng)目，如該項(xiàng)目在勞動保障部門規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目內(nèi)，按以下原則處理：

　�。ㄒ唬┮曳较蚣追教岢鲈黾釉\療項(xiàng)目的申請；

　　（二）甲方根據(jù)乙方的申請進(jìn)行審查，審查過程中乙方應(yīng)提供甲方審查所需的有關(guān)資料，并為甲方進(jìn)行實(shí)地考察提供方便；對于乙方提供的資料，甲方有保密的義務(wù)；

　�。ㄈ┘追浇拥揭曳缴暾埡髴�(yīng)在20個(gè)工作日內(nèi)完成審查過程（不含乙方因資料不齊補(bǔ)報(bào)的時(shí)間），如不同意申請，應(yīng)通知乙方，并說明理由；如同意申請，應(yīng)同時(shí)確定給付標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)通知乙方；如甲方超時(shí)限未答復(fù)視為同意。

　　第四章藥品管理

　　第二十三條乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行本省、自治區(qū)、直轄市基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍的規(guī)定，超出的部分甲方不予支付。

　　第二十四條乙方應(yīng)按照急性疾病3天量，慢性疾病7天量，最長不超過24天量的原則給藥。

　　第二十五條乙方應(yīng)允許參保人員持本醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生所開處方到定點(diǎn)零售藥店外購藥品，不得干涉參保人員的購藥行為，外購藥品的處方應(yīng)書寫規(guī)范，使用漢字，字跡工整，并加蓋乙方門診專用章。

　　第二十六條乙方提供的藥品應(yīng)有小包裝，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)于劑量的規(guī)定。

　　第二十七條乙方使用本院生產(chǎn)的、并列入當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍的醫(yī)院制劑，其費(fèi)用甲方按照規(guī)定給予支付；乙方新生產(chǎn)的醫(yī)院制劑如申請進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍可參照本協(xié)議第二十二條的規(guī)定辦理申報(bào)手續(xù)。

　　第二十八條報(bào)銷范圍內(nèi)同類藥品（通用名相同，商品名不同）有若干選擇時(shí)，在質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)相同（如符合gmp標(biāo)準(zhǔn)）的情況下，乙方應(yīng)選擇療效好、價(jià)格較低的品種。

　　第二十九條乙方違反物價(jià)政策，所售藥品價(jià)格高于國家或省級物價(jià)部門定價(jià)的，差額部分甲方不予支付。

　　第三十條乙方為參保人員提供的藥品中出現(xiàn)假藥、劣藥時(shí)，藥品費(fèi)及因此而發(fā)生的相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用甲方不予給付，并向藥品監(jiān)督管理部門反映；乙方或其工作人員非法收取藥品回扣的，一經(jīng)查實(shí)，甲方應(yīng)扣除該種藥品的全部費(fèi)用。

　　第五章費(fèi)用給付

　　第三十一條甲乙雙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行統(tǒng)籌地區(qū)制定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法的有關(guān)規(guī)定。

　　第三十二條乙方應(yīng)在每月______日前，將參保人員上月費(fèi)用及清單報(bào)甲方，由甲方進(jìn)行審核。

　　第三十三條甲方定期對門診及外購藥品處方進(jìn)行隨機(jī)抽查，抽查比例不低于處方總量的5％，對違反規(guī)定的費(fèi)用按比例放大后在給付時(shí)扣除。

　　第三十四條參保人員在乙方就診發(fā)生醫(yī)療事故的，按照醫(yī)療事故管理辦法處理，由于醫(yī)療事故及后遺癥所增加的醫(yī)療費(fèi)用甲方不予支付。

　　第三十五條參保人員投訴乙方違反規(guī)定不合理收費(fèi)，甲方查實(shí)后，乙方應(yīng)負(fù)責(zé)退還。

　　第三十六條甲方查實(shí)乙方違反本協(xié)議規(guī)定虛報(bào)費(fèi)用或醫(yī)護(hù)人員串通參保人員騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，應(yīng)在償付時(shí)扣除違約金額，并報(bào)有關(guān)行政部門處理；觸犯刑律的，甲方應(yīng)向司法機(jī)關(guān)舉報(bào)。

　　第三十七條乙方負(fù)責(zé)收取應(yīng)由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，并使用專用收據(jù)。

　　第三十八條實(shí)行按病種付費(fèi)的疾病按統(tǒng)籌地區(qū)費(fèi)用結(jié)算的有關(guān)規(guī)定給付。

　　第三十九條甲方應(yīng)在接到乙方費(fèi)用申報(bào)______天內(nèi)向乙方撥付合理醫(yī)療費(fèi)用的90％，其余10％留作保證金，根據(jù)年終考核審定結(jié)果最遲于次年______月______日前結(jié)清。

　　第六章爭議處理

　　第四十條本協(xié)議執(zhí)行過程中如發(fā)生爭議，乙方可按照《中華人民共和國行政復(fù)議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關(guān)規(guī)定，向同級勞動保障行政部門申請行政復(fù)議或向人民法院提起行政訴訟。

　　第七章附則

　　第四十一條本協(xié)議有效期自______年_____月_____日起至______年_____月______日止（1年）。

　　第四十二條協(xié)議執(zhí)行期間，國家法律、法規(guī)有調(diào)整的，甲乙雙方按照新規(guī)定修改本協(xié)議，如無法達(dá)成協(xié)議，雙方可終止協(xié)議；協(xié)議執(zhí)行期間，乙方的注冊資金、服務(wù)條件、服務(wù)內(nèi)容、法人代表等發(fā)生變化時(shí)應(yīng)及時(shí)通知甲方。

　　第四十三條甲乙雙方無論以何種理由終止協(xié)議，必須提前_______日通知對方。

　　第四十四條協(xié)議期滿前1個(gè)月內(nèi)，甲乙雙方可以續(xù)簽本協(xié)議。

　　第四十五條本協(xié)議未盡事宜，甲乙雙方可以換文形式進(jìn)行補(bǔ)充，效力與本協(xié)議相同。

　　第四十六條本協(xié)議一式_______份，甲乙雙方各執(zhí)_______份，具有同等效力。

　　甲方（蓋章）：______________

　　乙方（蓋章）：______________

　　法定代表人（簽字）：________

　　_________年______月_______日________年_______月_______日

　　簽訂地點(diǎn)：__________________

　　簽訂地點(diǎn)：_________________

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