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土地抵押借款合同

時(shí)間:2023-12-28 07:21:23 土地合同 我要投稿

土地抵押借款合同模板

  隨著人們對法律的了解日益加深,我們用到合同的地方越來越多,合同是企業(yè)發(fā)展中一個(gè)非常重要的因素。那么大家知道合同的格式嗎?以下是小編為大家整理的土地抵押借款合同模板,歡迎大家借鑒與參考,希望對大家有所幫助。

土地抵押借款合同模板

土地抵押借款合同模板1

  合同編號:

  甲方(出借人):

  乙方(借款人):

  鑒于甲方與乙方經(jīng)協(xié)商一致,乙方借款(大寫)【金額】人民幣(¥【¥金額】),甲方同意給予借款并采取土地抵押擔(dān)保的方式,雙方簽訂本合同,共同遵守以下條款:

  第一條 借款使用

  1.1乙方應(yīng)將借款用于【借款用途】。

  第二條 利率和還款

  2.1 本合同約定借款利率為【借款利率】。

  2.2 借期【借款期限】日,借款到期日乙方應(yīng)當(dāng)歸還本金人民幣(¥)【本金大小】和利息人民幣(¥)【利息大小】。如借款到期日乙方不能全部或部分歸還借款,甲方有權(quán)向乙方收取逾期利息,逾期利率為【逾期利息】。

  第三條 抵押擔(dān)保

  3.1 在此,乙方將其擁有的位于【土地地址】的土地(以下簡稱該土地)抵押給甲方,并提供該土地的權(quán)屬證明,土地權(quán)屬證書的記載內(nèi)容作為本合同不可分割的組成部分。

  3.2 該土地已清晰標(biāo)注邊界并具有合法的土地權(quán)屬、使用權(quán)、處分權(quán),固定的地上建筑物或者構(gòu)筑物與土地一道抵押。

  第四條 保證

  4.1 乙方承諾所提供的.土地抵押物權(quán)利狀況沒有任何爭議,不存在任何權(quán)利糾紛或土地補(bǔ)償協(xié)議等問題。

  4.2 乙方保證其提供的土地不患有任何環(huán)境污染,且有關(guān)部門尚未對該土地發(fā)出過任何污染證明。

  第五條 互相通知

  5.1 雙方宣布在本合同期間,如有任何書面通知和傳遞,應(yīng)該通過乙方或甲方的住所、單位、郵政地址、電話傳真、電子郵件等聯(lián)系方式進(jìn)行通知和傳遞。

  第六條 不可抗力

  6.1 在本合同規(guī)定的借款期限內(nèi),若由于不可抗力、法院命令或其他不可避免的情況而影響到該合同的全面履行,則甲方和乙方可共同協(xié)商解決。

  6.2 如因上述情況而導(dǎo)致借款期限延長,甲方有權(quán)收取相應(yīng)的利息,延期利率和還款時(shí)的利率相同。

  第七條 違約責(zé)任

  7.1 如發(fā)生以下情況之一,視為乙方違約:

 。1) 違反約定利息和期限未按時(shí)歸還本金和利息;

 。2) 提供虛假資料或轉(zhuǎn)讓抵押土地的權(quán)利或處分其它以此土地為抵押的權(quán)利;

 。3) 發(fā)生不良信用記錄或者財(cái)務(wù)狀況惡化等情況。

  7.2 乙方違約的,應(yīng)當(dāng)承擔(dān)所有的法律后果、賠償責(zé)任和違約金等各項(xiàng)責(zé)任。

  第八條 法律適用、爭議解決

  8.1 本合同適用中華人民共和國法律。

  8.2 甲乙雙方應(yīng)友好協(xié)商解決本合同執(zhí)行過程中的任何糾紛和或爭議。

  8.3 若協(xié)商不成,甲乙雙方可以向本合同履行地人民法院起訴解決。

  第九條 合同生效

  9.1 本合同一式兩份,具有同等法律效力。甲乙雙方各執(zhí)一份。

  9.2 本合同從簽訂之日起生效,至借款本息凈清之日終止。

  甲方(簽名): 手機(jī)/郵箱:

  乙方(簽名): 手機(jī)/郵箱:

土地抵押借款合同模板2

  債權(quán)人:_______________________(以下簡稱甲方)

  債務(wù)人:_______________________(以下簡稱乙方)

  茲因土地抵押借款事宜,經(jīng)雙方同意訂立各條款如下:

  第一條 乙方所有下列土地提向甲方抵押借款。

  第二條 本約抵押借款金額人民幣________________萬元。

  第三條 本約抵押借款期間,自________年______月______日起,至________年______月______日止,共計(jì)________年。期限屆滿之日清償。

  第四條 本約抵押借款利息,依國家銀行核定的'放款利率計(jì)算,并于每月一日計(jì)提利息。

  第五條 本約抵押借款的土地應(yīng)提向政府主管機(jī)關(guān)辦理抵押權(quán)設(shè)定登記,并于辦妥抵押權(quán)設(shè)定時(shí),甲方應(yīng)將全部借款一次交付與乙方。

  第六條 本約辦妥抵押權(quán)設(shè)定登記后,其土地所有權(quán)、他項(xiàng)權(quán)利證明書及設(shè)定契約書均由甲方收執(zhí)。

  第七條 本約辦理抵押權(quán)設(shè)定登記,所需的印花稅、登記費(fèi)及代辦費(fèi)均由乙方負(fù)擔(dān)。

  第八條 本約期限屆滿前后,若乙方還清借款時(shí),甲方應(yīng)會同辦理抵押權(quán)涂銷登記,不得借詞刁難或故意拖延,若乙方屆滿不清償,甲方得依法申請法院拍賣抵押的不動(dòng)產(chǎn)土地。

  第九條 本約自簽訂日下生效。

  第十條 本契約書一式兩份,雙方各執(zhí)一份為憑。

  甲方:________________________

  住址:________________________

  身份證號碼:__________________

  乙方:________________________

  住址:________________________

  身份證號碼:__________________

土地抵押借款合同模板3

  甲方: (貸款人)

  乙方: (借款人)

  一、甲方于 年 月 日向乙方借款 元,借款期限 年,從 年 月 日起到 年 月 日止。價(jià)款利率為月 %,乙方在每月 日前支付當(dāng)月利息,利息一月一結(jié)。

  二、乙方同意用 的土地使用權(quán)做該筆借款的抵押,土地使用權(quán)證號為: ,使用權(quán)人為: 。雙方在本協(xié)議簽訂之日起 日內(nèi)辦理完畢抵押登記手續(xù),登記費(fèi)用由 方承擔(dān)。

  三、乙方應(yīng)按甲方的要求妥善保管抵押財(cái)產(chǎn),如有政府征用等情況,甲方有權(quán)對補(bǔ)償款予以提存或者乙方提前償還全部價(jià)款。

  四、出現(xiàn)主合同約定的.還款期限已到,乙方未依約歸還甲方借款及利息的,甲方有權(quán)依法定方式處分乙方擔(dān)保抵押財(cái)產(chǎn):

  甲方處理抵押物所得價(jià)款,不足以償還借款本息的,甲方有權(quán)另行向乙方追索。

  五、乙方未返還甲方借款或不能按時(shí)支付利息前,該抵押具有不可撤銷性。乙方自愿放棄抗辯權(quán)、訴訟權(quán)、仲裁權(quán),自愿接受有管轄權(quán)的人民法院執(zhí)行局的強(qiáng)制執(zhí)行,這是乙方的真實(shí)意思表示、承諾。

  六、本合同自甲、乙雙方簽字之日起生效,自合同生效之日乙方無權(quán)變賣、轉(zhuǎn)移、轉(zhuǎn)贈、轉(zhuǎn)賣、抵押資產(chǎn)。

  七、在抵押合同期限內(nèi),乙方抵押財(cái)產(chǎn)因其保管不善造成損毀,甲方有權(quán)要求乙方恢復(fù)抵押財(cái)產(chǎn)原狀,或要求乙方重新提供甲方認(rèn)可的抵押財(cái)產(chǎn)。

  八、乙方違反合同約定,擅自處分抵押財(cái)產(chǎn)的其行為無效。甲方可要求乙方恢復(fù)原狀,并提前收回主合同項(xiàng)下的借款,并可以要求乙方支付借款總額10%的違約金。

  九、乙方因隱瞞抵押財(cái)產(chǎn)存在共有、爭議、被查封、被扣押或已經(jīng)設(shè)定過抵押權(quán)等情況,給甲方造成經(jīng)濟(jì)損失的應(yīng)給甲方賠償,并賠償甲方主合同借款總額10%的違約金。

  十、本合同生效之日起 日內(nèi)甲乙雙方辦理抵押財(cái)產(chǎn)的登記手續(xù),乙方不得無故拖延。

  十二、本合同未盡事宜,甲乙雙方協(xié)商可簽訂補(bǔ)充協(xié)議。

  十三、本合同生效后,任何一方不得變更或解除合同。

  十四、本合同一式 份,甲、乙雙方各持 份,主管部門備案份。

  甲方:

  乙方:

  合同簽訂時(shí)間:

  合同簽訂地點(diǎn):

土地抵押借款合同模板4

  出借人/抵押權(quán)人(以下簡稱甲方):

  姓 名:

  身份證號碼:

  聯(lián)系地址:

  聯(lián)系電話:

  借款人/抵押人(以下簡稱乙方):

  名 稱:

  法人代表:

  聯(lián)系地址:

  聯(lián)系電話:

  甲、乙雙方經(jīng)過平等、友好協(xié)商一致,就乙方以 使用權(quán)提供擔(dān)保一事訂立本合同,以供雙方信守。

  第一條 抵押物基本情況

  本房產(chǎn)座落于 ,甲方于 年以出讓方式取得國有出讓土地使用權(quán),土地使用證號為: 。登記土地使用權(quán)面積為 ,用途為 用地,使用年限為 年,使用終止日期為 。

  第二條 借款金額及支付方式

  借款金額:人民幣(大寫): ,小寫 元,如實(shí)際借款金額有出入,以劃款憑證為準(zhǔn)。

  甲乙雙方于本合同簽訂后15個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行抵押登記,并辦理合同項(xiàng)下債權(quán)公證。抵押登記和債權(quán)公證辦妥之日起二個(gè)工作日內(nèi)甲方把上述借款打到乙方指定賬戶。

  借款用途

  本合同項(xiàng)下借款乙方主要用于支付工程款,整個(gè)借款期間,甲方指派專人定期監(jiān)督借款資金用途,乙方給以配合。如乙方確需改變資金用途必須經(jīng)甲方書面同意。

  第四條 借款期限及借款利息

  1.借款期限為 個(gè)月,自本合同生效之日起計(jì)算。

  2.本合同生效日為甲方借出款項(xiàng)實(shí)際到達(dá)乙方指定賬戶之日。

  3.乙方指定賬戶為:

  開戶名:

  開戶行:

  賬 號:

  3.期滿時(shí)乙方應(yīng)將借款本息及其他應(yīng)付費(fèi)用全部結(jié)清;如乙方需續(xù)借,應(yīng)提前15日提出申請,由雙方協(xié)商一致后再續(xù)簽協(xié)議;如果乙方提前還款應(yīng)提前15日提出申請,在雙方協(xié)商一致并經(jīng)甲方出具同意函后乙方才可以提前還款,但是已付利息不予以退還。

  4.借款年利息為: , 即每月利息為: 元。

  5.利息支付方式: 。

  6.乙方應(yīng)在借款到期后將借款本金并按月將利息匯入以下指定賬戶: 開戶名:

  開戶行:

  賬 號:

  第五條 抵押登記

  甲乙雙方于本合同簽訂后15個(gè)工作日內(nèi)辦理抵押登記,乙方應(yīng)協(xié)助甲方辦理完成土地使用權(quán)抵押登記手續(xù),并將抵押物的他項(xiàng)權(quán)利證書及抵押登記文件交甲方保管。

  抵押登記事項(xiàng)發(fā)生變化,依法需進(jìn)行變更登記的,乙方應(yīng)在登記事項(xiàng)變更之日起5日內(nèi)協(xié)助甲方到法定登記機(jī)構(gòu)辦理變更登記手續(xù)。

  第六條 違約責(zé)任

  1.乙方到期不償還借款的本金也不續(xù)簽借款合同,乙方構(gòu)成違約,乙方除了按照合同利息約定向甲方支付逾期利息外,還應(yīng)按借款總額每日萬分之五標(biāo)準(zhǔn)支付違約金。

  2.如乙方有任何一期借款利息未按期足額支付,即視為乙方違約,甲方可要求乙方提前清償全部債務(wù),清償全部債務(wù)的方式包括但不限于向公證處申請強(qiáng)制執(zhí)行證書、請求人民法院執(zhí)行乙方擔(dān)保財(cái)產(chǎn)等。

  3.乙方違反合同約定,擅自處分抵押財(cái)產(chǎn)的,其行為無效。甲方可視情況要求乙方恢復(fù)抵押財(cái)產(chǎn)原狀,并可要求乙方支付借款總額百分之十的違約金。

  4、乙方因隱瞞抵押財(cái)產(chǎn)存在共有、爭議、被查封、被扣押或已經(jīng)設(shè)定過抵押權(quán)等情況,而給甲方造成經(jīng)濟(jì)損失的,應(yīng)按借款總額百分之十的標(biāo)準(zhǔn)支付違約金。

  第七條 乙方聲明及保證

  乙方聲明及保證如下:

  一、乙方是根據(jù)中華人民共和國法律依法成立的法人組織,具有簽訂和履行本合同所必須的民事權(quán)利能力和行為能力,能獨(dú)立承擔(dān)民事責(zé)任,并且甲方已經(jīng)獲得簽署本合同的所有必要和合法的內(nèi)部和外部的批準(zhǔn)和授權(quán)。

  二、乙方提供的與抵押物有關(guān)的一切資料、信息均是合法、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的。除已向乙方書面披露的.情形以外,甲方?jīng)]有任何可能影響本合同履行的其他任何負(fù)債(包括或有負(fù)債)、違約行為、訴訟、仲裁事項(xiàng)或其他影響其資產(chǎn)的重大事宜未向乙方披露。

  三、乙方對本合同項(xiàng)下的抵押物擁有完全的、有效的、合法的處分權(quán)。該抵押物是依法可以轉(zhuǎn)讓的,且不存在任何爭議,未被依法查封、扣押、監(jiān)管、質(zhì)押或者被采取其它強(qiáng)制性措施。

  四、本合同項(xiàng)下乙方的一切義務(wù)對其繼承人、接管人、受讓人及其合并、改組、更改名稱等后的主體均具有完全的約束力,不受任何爭議、索賠和法律程序及上級單位任何指令的影響。

  第八條 抵押擔(dān)保的范圍

  抵押擔(dān)保的范圍包括主債權(quán)及利息、逾期利息、違約金、和實(shí)現(xiàn)抵押權(quán)的費(fèi)用。

  第九條 抵押權(quán)的實(shí)現(xiàn)

  雙方當(dāng)事人經(jīng)協(xié)商決定向公證處申請對合同項(xiàng)下的債權(quán)進(jìn)行公證并賦予強(qiáng)制執(zhí)行的效力,雙方共同確認(rèn)對賦予強(qiáng)制執(zhí)行效力債權(quán)文書的公證之含義、內(nèi)容、程序、效力等完全明白了解,沒有誤解。如果抵押人未按照本合同的約定按時(shí)全部清償本合同項(xiàng)下的本息和費(fèi)用,抵押權(quán)人有權(quán)向公證處申請簽發(fā)執(zhí)行證書,抵押人對公證處簽發(fā)執(zhí)行證書放棄提出任何疑義的權(quán)利,其不履行或不完全履行債務(wù)的事實(shí),以抵押權(quán)人出具的有關(guān)收支證明為準(zhǔn)。抵押權(quán)人持執(zhí)行證書和本合同的公證書向有管轄權(quán)的人民法院申請強(qiáng)制執(zhí)行,抵押人自愿接受人民法院的強(qiáng)制執(zhí)行并自愿放棄對該執(zhí)行的抗辯。

  公證處按如下方式向借款人核實(shí)債務(wù)履行情況:

  雙方約定的還款期限屆滿后,如出借人向公證處申請出具執(zhí)行證書并提供了交付借款的劃款憑證,公證處自出借人提出申請之日起十個(gè)工作日內(nèi)分三個(gè)不同時(shí)間撥打借款人的電話: (如號碼更換,借款人應(yīng)及時(shí)書面通知公證處),對借款人履行債務(wù)的實(shí)際情況進(jìn)行核實(shí)并進(jìn)行

  電話錄音,借款人應(yīng)按公證處的要求在規(guī)定的期限內(nèi)提供還款憑證,如果借款人未提供或者三次均未實(shí)現(xiàn)有效通話(如關(guān)機(jī)、停機(jī)、無人接聽、接聽后掛斷或無人答話等),即視為借款人未如約履行還款義務(wù)。公證處即可依據(jù)出借人的申請出具執(zhí)行證書,出借人憑執(zhí)行證書向有管轄權(quán)的人民法院申請強(qiáng)制執(zhí)行,借款人自愿接受人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。

  第十條 抵押權(quán)實(shí)現(xiàn)的費(fèi)用

  甲方實(shí)現(xiàn)抵押權(quán)的費(fèi)用包括但不限于:

  一、與拍賣或訴訟有關(guān)的費(fèi)用(含律師代理費(fèi)用,但律師費(fèi)不得超過合同標(biāo)的額的10%);

  二、其他實(shí)現(xiàn)抵押權(quán)的費(fèi)用。

  抵押物折價(jià)或者拍賣、變賣后,其價(jià)款超過抵押債權(quán)數(shù)額的部分歸乙方所有,不足部分甲方有權(quán)向乙方追償。

  第十一條 合同變更

  本合同生效后,甲、乙任何一方不得擅自變更或解除合同。需要變更或解除合同時(shí),應(yīng)經(jīng)雙方協(xié)商一致,達(dá)成書面協(xié)議。協(xié)議未達(dá)成前,本合同各條款仍然有效。

  第十二條 抵押權(quán)撤銷

  乙方按合同約定的期限或者提前歸還抵押債權(quán)的,抵押權(quán)即自動(dòng)撤銷,甲方應(yīng)積極配合乙方辦理有關(guān)抵押解除手續(xù)。

  第十三條 未盡事宜

  未盡事宜,各方需協(xié)商一致,并簽訂書面補(bǔ)充協(xié)議。

  第十四條 合同生效及其他

  本合同于甲方借出款項(xiàng)實(shí)際到賬之日生效,至本合同項(xiàng)下各項(xiàng)應(yīng)付款全部結(jié)清之日終止。

  本合同共4頁,一式5份,甲方2份,乙方1份,公證處1份,土地登記機(jī)構(gòu)1份。

  附件:抵押物宗地圖

  甲 方: 乙 方:

  年 月 日 年 月 日

土地抵押借款合同模板5

  債權(quán)人______(以下簡稱甲方)

  債務(wù)人______(以下簡稱乙方)

  茲因土地抵押借款事宜,經(jīng)雙方同意訂立各條款如下:

  第一條 乙方所有下列土地提向甲方抵押借款。

  第二條 本合同抵押借款金額人民幣____萬元。

  第三條 本合同抵押借款期間 ,自________年__月__日起,至________年__月__日止,共計(jì)__年。期限屆滿之日清償。

  第四條 本合同抵押借款利息,依國家銀行核定的`放款利率計(jì)算,并于每月一日計(jì)提利息。

  第五條 本合同抵押借款的土地應(yīng)提向政府主管機(jī)關(guān)辦理抵押權(quán)設(shè)定登記,并于辦妥抵押權(quán)設(shè)定時(shí),甲方應(yīng)將全部借款一次交付與乙方。

  第六條 本合同辦妥抵押權(quán)設(shè)定登記后,其土地所有權(quán)、他項(xiàng)權(quán)利證明書及設(shè)定合同書均由甲方收執(zhí)。

  第七條 本合同辦理抵押權(quán)設(shè)定登記,所需的印花稅、登記費(fèi)及代辦費(fèi)均由乙方負(fù)擔(dān)。

  第八條 本合同期限屆滿前后,若乙方還清借款時(shí),甲方應(yīng)會同辦理抵押權(quán)涂銷登記,不得借詞刁難或故意拖延,若乙方屆滿不清償,甲方得依法申請法院拍賣抵押的不動(dòng)產(chǎn)土地。

  第九條 本合同自簽訂日下生效。

  第十條 本合同書一式兩份,雙方各執(zhí)一份為憑。

  立合同書人

  住址: 身份證統(tǒng)一號碼: 乙方:______ 住址: 身份證統(tǒng)一號碼: ________年__月__日

土地抵押借款合同模板6

  本合同是由甲方(借款人)與乙方(出借人)簽署的土地抵押借款合同,雙方在平等、自愿、公正的基礎(chǔ)上,依法訂立并同意共同遵守以下條款:

  第一條 抵押品

  1、甲方將其所有合法擁有并符合國家相關(guān)法律法規(guī)要求的,位于(詳細(xì)地址)的土地作為本合同的抵押品。

  2、甲方應(yīng)保證抵押品的所有權(quán)、擁有權(quán)真實(shí)、有效,并不存在任何其他權(quán)利或負(fù)擔(dān);如因甲方提供的抵押品所引發(fā)的任何法律糾紛或經(jīng)濟(jì)爭議,甲方應(yīng)自負(fù)全部法律或經(jīng)濟(jì)責(zé)任。

  第二條 借款金額及利率

  1、甲方因(借款事由)需要從乙方處借款(借款金額)人民幣整數(shù)(大寫)元,借款期限為(借款期限)。

  2、借款利率為(利率)%/年,自借款款項(xiàng)全部到達(dá)甲方賬戶之日起開始計(jì)算利息。

  3、甲、乙雙方同意,未經(jīng)乙方同意,甲方不得以任何理由擅自變更借款方向、用途,不得將借款違規(guī)用于非商業(yè)行為或違法活動(dòng),否則甲方應(yīng)承擔(dān)全部法律責(zé)任。

  第三條 還款方式

  1、借款期滿時(shí),甲方應(yīng)將借款本金和利息一次性歸還給乙方。

  2、甲方應(yīng)嚴(yán)格按照約定時(shí)間和金額進(jìn)行還款,違約者按照逾期利率的.(逾期利率)%/日支付逾期利息。如甲方未能按期還款,且連續(xù)(逾期天數(shù))天未還清款項(xiàng),則乙方有權(quán)將抵押品變賣或者解除抵押權(quán)以清償債務(wù),并索取全部應(yīng)付利息、逾期利息、違約金、手續(xù)費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用。

  第四條 抵押品的保管和處置

  1、本合同生效后,抵押品歸乙方所有,乙方有權(quán)要求甲方提供有關(guān)抵押品的所有權(quán)證明、產(chǎn)權(quán)證明等相關(guān)文件,甲方應(yīng)協(xié)助乙方獲取相關(guān)資料,并保證所提供的資料真實(shí)、合法、準(zhǔn)確。

  2、甲方應(yīng)妥善保管抵押品,未經(jīng)乙方同意,不得將抵押品轉(zhuǎn)讓、質(zhì)押、抵押、拆分或以其它任何形式處置抵押品。

  3、甲方應(yīng)按照乙方要求隨時(shí)向乙方提供有關(guān)抵押品的狀態(tài)、價(jià)值、處置和維護(hù)情況等相關(guān)信息,并應(yīng)定期對抵押品進(jìn)行評估,保證抵押品價(jià)值不低于借款金額及利息。

  第五條 合同的解除

  1、本合同在以下任一情況下自動(dòng)解除:

  (1)甲方按期足額歸還本金和利息;

 。2)甲方提前清償所有借款;

  (3)乙方同意解除合同。本合同在解除時(shí),抵押品一并返還給甲方。

  2、如本合同解除后,出現(xiàn)抵押品的實(shí)際價(jià)值遠(yuǎn)低于借款金額及利息而導(dǎo)致乙方難以追回借款本金和利息則,甲方應(yīng)承擔(dān)未償還的全部本金和利息以及因此而產(chǎn)生的附屬費(fèi)用。

  第六條 其他約定

  1、甲、乙雙方應(yīng)在簽署本合同之日簽署一份房屋抵押合同,確保借款安全和抵押品的有效執(zhí)法。

  2、如任何爭議造成糾紛時(shí),雙方應(yīng)本著友好協(xié)商,如無法協(xié)商解決,雙方同意提交相關(guān)糾紛至合同簽訂地(當(dāng)?shù)胤ㄔ海┻M(jìn)行仲裁或訴訟處理。

  3、本合同一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份原件,具有同等法律效力。

  甲方(借款人):_____________ 乙方(出借人):_____________

  簽字:_____________ 簽字:_____________

  日期:_____________ 日期:_____________

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