病歷考核結(jié)果評(píng)價(jià)總結(jié)

Xx醫(yī)院綜合目標(biāo)績效考評(píng)

工作總結(jié)

[內(nèi)容多，建議通過文檔結(jié)構(gòu)圖查閱]

在優(yōu)化服務(wù)模式方面：

在優(yōu)化門診流程方面，門診部建立門診出診醫(yī)生信息、出診時(shí)間，完善出診專家信息，并以宣傳展板、電子屏幕等形式公示并及時(shí)更新，以方便患者就診流程有序、連貫、便捷;門診設(shè)立咨詢臺(tái)、設(shè)有專人負(fù)責(zé)導(dǎo)診服務(wù)，有便民措施，有咨詢電話;內(nèi)科、外科門診有專人分診服務(wù)，預(yù)約診療、電子報(bào)號(hào)等縮短患者等候時(shí)間的措施正在逐步完善中;有急危重癥患者優(yōu)先處置的相關(guān)規(guī)定、標(biāo)識(shí)、流程;門診掛號(hào)系統(tǒng)能夠錄入患者的姓名、性別、年齡、地址或單位等一般信息;在門診明顯位置公示出診專家信息(個(gè)人簡介、出診時(shí)間等)，以專家宣傳展板和可更新的電子屏幕等形式公示;建立門診出診人員的排班和替班制度，門診醫(yī)師因各種原因需停診換診者，及時(shí)通知門診部并做好相應(yīng)安排。加強(qiáng)導(dǎo)診咨詢服務(wù)，為患者提供良好的接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)。完善門診突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，制定應(yīng)急小組及后援小組人員名單，設(shè)備—必要的藥品、器械、保障—通訊、物品等，有啟動(dòng)程序和具體措施，以確保應(yīng)急預(yù)案及時(shí)、快速實(shí)施。

醫(yī)院急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合《急診科建設(shè)與管理指南(試行)》的要求，設(shè)置有醒目的路標(biāo)和標(biāo)識(shí)、搶救室設(shè)施齊全、有專人引導(dǎo)。救護(hù)車可直接抵達(dá)，急診科布局符合急診快捷流程特點(diǎn)，滿足綠色通道要求;急診醫(yī)師、急診護(hù)士配置滿足急診工作需要，急診醫(yī)師基本固定，輪轉(zhuǎn)每年不得超過25%;急診科主任應(yīng)具備主任醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職稱，固定;獨(dú)立值班人員均有對(duì)應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格，醫(yī)務(wù)部參與急診科的結(jié)構(gòu)管理和環(huán)節(jié)管理。急診醫(yī)師、急診護(hù)士均經(jīng)過急診專業(yè)訓(xùn)練，掌握危急重癥搶救技能，具備獨(dú)立搶救工作能力;在市局質(zhì)控檢查的指導(dǎo)下，急診新設(shè)立專人進(jìn)行預(yù)檢、分診，有效分流非急危重患者;能夠落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，落實(shí)急會(huì)診制度，保障急危重癥患者得到及時(shí)救治;建立有急危重癥患者搶救協(xié)作協(xié)調(diào)機(jī)制，保障患者得到連貫搶救治療，保持綠色通道暢通;有重大突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù)案，有根據(jù)預(yù)案制定的大規(guī)模搶救工作流程，相關(guān)職能部門、醫(yī)務(wù)人員和工作人員熟悉本部門、本人在應(yīng)急醫(yī)療救援中的角色和崗位職責(zé)。

通過院發(fā)紅頭文件、院周會(huì)、責(zé)任主治醫(yī)會(huì)、院內(nèi)信息網(wǎng)、等多種途徑切實(shí)落實(shí)了2012年度市局檢驗(yàn)影像結(jié)果互認(rèn)工作，做到了標(biāo)識(shí)明顯、全體工作人員知曉的目標(biāo)。

醫(yī)院能夠?yàn)榛颊咛峁┚驮\接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)，急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識(shí)，就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全，門診就診、住院病區(qū)的環(huán)境清潔(設(shè)有污物桶、、環(huán)境整潔、通風(fēng)良好等)、舒適(設(shè)有候診椅、電視、病區(qū)扶欄等)、安全(有警示標(biāo)識(shí)、護(hù)欄、電梯員等);門診診室診查區(qū)、住院病區(qū)每床位均應(yīng)有隔離簾，病歷實(shí)行在架鎖，嚴(yán)格病歷借閱制度措施。為了更好的做到服務(wù)好，醫(yī)院不斷修正現(xiàn)有服務(wù)流程和硬件措施，并在總結(jié)既往經(jīng)驗(yàn)和外院先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，擬在下半年大幅度更新現(xiàn)有門急診和部分病房的硬件結(jié)構(gòu)，將使我院服務(wù)環(huán)境有質(zhì)的提高。

在醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方面

在開展預(yù)約診療服務(wù)方面，醫(yī)院開展了電話、現(xiàn)場形式的預(yù)約診療服務(wù)，有預(yù)約掛號(hào)登記記錄;各科室有現(xiàn)場預(yù)約登記。為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院管理，方便群眾就醫(yī)，根據(jù)衛(wèi)生部《關(guān)于在公立醫(yī)院施行預(yù)約診療服務(wù)工作的意見》，結(jié)合我院實(shí)際，相繼制定了《沈陽市紅十字會(huì)醫(yī)院預(yù)約診療服務(wù)工作實(shí)施方案》、《沈陽市紅十字會(huì)預(yù)約診療服務(wù)就診制度及流程》、《沈陽市紅十字會(huì)醫(yī)院預(yù)約診療服務(wù)工作制度》及《沈陽市紅十字會(huì)醫(yī)院預(yù)約掛號(hào)須知及流程》等相關(guān)工作制度。上述制度得到有效的落實(shí)，醫(yī)院門診已經(jīng)逐步完善了分時(shí)段預(yù)約診療服務(wù);門診部和計(jì)算機(jī)中心負(fù)責(zé)統(tǒng)一預(yù)約管理和協(xié)調(diào)工作，患者能夠通過展板、互聯(lián)網(wǎng)門戶網(wǎng)站了解醫(yī)院的預(yù)約診療服務(wù)，能夠通過電話、互聯(lián)網(wǎng)實(shí)現(xiàn)預(yù)約診療。醫(yī)院的全部醫(yī)務(wù)人員都能熟知預(yù)約診療制度與流程，隨時(shí)隨地為患者提供相應(yīng)的咨詢服務(wù)和指導(dǎo)。

韓毅院長作為醫(yī)院質(zhì)量管理的第一責(zé)任人，多次在院長辦公會(huì)和專項(xiàng)質(zhì)量分析會(huì)就醫(yī)療質(zhì)量安全管理流程存在的問題缺陷進(jìn)行分析總結(jié)提出相應(yīng)的改進(jìn)措施。在2012年，我院落實(shí)了科室內(nèi)部的質(zhì)量管理小組會(huì)議制度。院級(jí)質(zhì)量管理、科室質(zhì)量管理、醫(yī)療質(zhì)量個(gè)體管理三個(gè)層次的質(zhì)量管理有機(jī)的結(jié)合在一起，組織結(jié)構(gòu)合理、質(zhì)量方針質(zhì)量目標(biāo)明確，各層次的管理職責(zé)和權(quán)限清晰。醫(yī)院實(shí)行委員會(huì)制的質(zhì)量管理體系，每季度按計(jì)劃召開醫(yī)院質(zhì)量與安全管理醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、臨床輸血管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議，研究醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)問題，形成若干決議，并為院長的進(jìn)一步?jīng)Q策提供支持。在醫(yī)務(wù)部的協(xié)調(diào)下，各科室均形成了結(jié)構(gòu)完備，規(guī)格統(tǒng)一的醫(yī)療質(zhì)量管理制度(核心制度)，建立臨床操作規(guī)范診療指南體系，并通過日常培訓(xùn)途徑滲透于臨床診療中，使醫(yī)療服務(wù)做到服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好、群眾滿意。醫(yī)務(wù)部每年組織2次全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，并院周會(huì)、責(zé)任主治醫(yī)小組會(huì)每季度均有安全教育專項(xiàng)培訓(xùn)，設(shè)立安全反饋渠道，使臨床工作人員牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識(shí)，提高了全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的參與能力。

韓毅院長作為“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作組”的第一責(zé)任人，在院長辦公會(huì)、科主任例會(huì)等多種途徑強(qiáng)調(diào)并落實(shí)相關(guān)職責(zé)和工作內(nèi)容。醫(yī)院能夠把臨床路徑相關(guān)工作制度切實(shí)落實(shí)，并多次根據(jù)臨床實(shí)際修定臨床路徑執(zhí)行文本。醫(yī)務(wù)部多次組織臨床以及醫(yī)技人員的臨床路徑相關(guān)培訓(xùn)，并把臨床路徑執(zhí)行情況結(jié)合到日常質(zhì)控工作中，督促臨床路徑實(shí)施的不斷深入，使臨床路徑切實(shí)成為改善臨床運(yùn)行質(zhì)量的有效工具。

醫(yī)院能夠根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范規(guī)范診療行為：臨床各科室都建立了不斷更新的適用的疾病診療規(guī)范指南;醫(yī)務(wù)部根據(jù)前后3批衛(wèi)生部單病種質(zhì)量控制指標(biāo)指導(dǎo)臨床醫(yī)療，監(jiān)控臨床診療質(zhì)量;實(shí)現(xiàn)對(duì)疑難危重患者、惡性腫瘤患者進(jìn)行多學(xué)科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計(jì)劃或方案。能夠把臨床路徑作為指導(dǎo)臨床診療工作有力工具。落實(shí)三級(jí)醫(yī)師查房制度，高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)住院診療計(jì)劃或方案的適宜性，并記入病程記錄，做到臨床檢查、診斷、治療計(jì)劃方案行為規(guī)范合理。有完善的各層次會(huì)診制度體系，用制度與程序管理院內(nèi)、外會(huì)診，明確院內(nèi)會(huì)診任務(wù)，對(duì)重癥與疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診活動(dòng)，提高會(huì)診質(zhì)量和效率。借助互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)、學(xué)科會(huì)議等途徑掌握國內(nèi)外權(quán)威指南與有關(guān)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，結(jié)合現(xiàn)有醫(yī)療資源，制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南或規(guī)范，培訓(xùn)相關(guān)人員，并在臨床診療工作中遵照執(zhí)行。進(jìn)一步落實(shí)了為出院患者提供出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見的規(guī)范性，使患者能夠看懂、理解，延續(xù)合理有效地治療。

2012年上半年醫(yī)務(wù)部先后進(jìn)行了《腹膜透析的臨床應(yīng)用》、《胃腸道息肉的鏡下治療》、《醫(yī)療糾紛防范與處理》、《防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、減少醫(yī)療糾紛》、《中國式臨床路徑與美式臨床路徑》、《政治安全、國-家-安-全、國防安全應(yīng)納入廣義的安全預(yù)警進(jìn)行管理》、《安全教育實(shí)施綱要》、《腦死亡與器官捐獻(xiàn)》臨床醫(yī)師培訓(xùn)，培訓(xùn)率參與率和知曉率均達(dá)到100%。

醫(yī)院在市局制定臨床路徑病種和市局規(guī)定病種外醫(yī)院開展路徑病種共258種表單填寫合格率99%，個(gè)別表單有時(shí)間差錯(cuò)，在醫(yī)務(wù)部和臨床科室的共同研究表明，該差錯(cuò)是對(duì)臨床路徑細(xì)節(jié)理解偏差造成，經(jīng)科室內(nèi)培訓(xùn)已經(jīng)得到妥善解決。按市局要求全面開展臨床路徑，入組退出均有明確指征，變異退出有分析，醫(yī)院臨床路徑病歷漏報(bào)率為0。

在2012年，我院床位利用率為97.8%。剖宮產(chǎn)率為54.68%;ICU床位占醫(yī)院床位數(shù)2%;ICU醫(yī)師與床位比為0.85;急診科固定醫(yī)師占總數(shù)的85%。我院目前平均住院日為17天，隨著實(shí)施臨床路徑和應(yīng)用單病種質(zhì)量控制指標(biāo)的不斷深入，平均住院日呈緩慢下降趨勢。

中醫(yī)科在2012年開展了雷火灸治療面神經(jīng)炎和過敏性鼻炎、中藥三伏帖敷兩項(xiàng)新技術(shù)，大面積成熟應(yīng)用，療效顯著，患者反映良好。

醫(yī)院有重大突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù)案，能夠保證迅速、規(guī)范、高效地開展對(duì)突發(fā)事件的應(yīng)急與救援工作，能夠服從上級(jí)主管部門的指揮調(diào)度，完成突發(fā)事件及重大活動(dòng)醫(yī)療救治和保障任務(wù)。上半年高質(zhì)量的完成了中高考醫(yī)療保障、市紀(jì)委醫(yī)療保障等工作。

在臨床重點(diǎn)專業(yè)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方面

（一）、臨床重點(diǎn)專業(yè)之麻醉專業(yè)：

.有麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理相關(guān)制度與程序;麻醉分級(jí)授權(quán)管理落實(shí)到每一位麻醉醫(yī)師，權(quán)限設(shè)置與其資格、能力相符;.獨(dú)立實(shí)施麻醉的醫(yī)師須具備中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格;麻醉醫(yī)師有定期職業(yè)能力評(píng)價(jià)和再授權(quán)制度并落實(shí)，麻醉醫(yī)師均能知曉;麻醉醫(yī)師經(jīng)過嚴(yán)格的專業(yè)理論和技能訓(xùn)練、考核合格;每一位麻醉醫(yī)師均經(jīng)心肺復(fù)蘇高級(jí)教程培訓(xùn)，能熟練掌握、跟蹤最新指南，及時(shí)更新心肺復(fù)蘇流程;人員配置合理，滿足臨床要求，有明確的崗位職責(zé)，相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求;有患者麻醉前的病情評(píng)估制度，有術(shù)前討論制度，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)擇期手術(shù)、新開展手術(shù)或麻醉方法，進(jìn)行麻醉前討論;由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師為每一位手術(shù)患者制定麻醉計(jì)劃;麻醉計(jì)劃記錄于病例中，包括擬實(shí)行的麻醉名稱、可能出現(xiàn)的問題與對(duì)策等;.根據(jù)麻醉計(jì)劃進(jìn)行麻醉前的各項(xiàng)準(zhǔn)備;安照計(jì)劃實(shí)施麻醉，變更麻醉方法要有明確的理由，并獲得上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)和同意，家屬知情記錄于病歷或麻醉單中;有麻醉前有麻醉醫(yī)師向患者、近-親屬或授權(quán)委托人進(jìn)行知情同意的相關(guān)制度;向患者、近-親屬或授權(quán)委托人說明所選的麻醉方案及術(shù)后鎮(zhèn)痛風(fēng)險(xiǎn)、益處和其他可供選擇的方案;簽署麻醉知情同意書并存放在病歷中;按照規(guī)定，執(zhí)行手術(shù)安全核查;按規(guī)定內(nèi)容書寫麻醉單;麻醉的全過程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn);有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程;麻醉醫(yī)師對(duì)規(guī)范和流程的知曉率100%。;各項(xiàng)麻醉意外與并發(fā)癥的預(yù)防措施落實(shí)到位;有麻醉效果評(píng)定的規(guī)范與流程;有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程;患者在復(fù)蘇室內(nèi)的監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄;轉(zhuǎn)出的患者有評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(全身麻醉患者Steward評(píng)分)，評(píng)價(jià)結(jié)果記錄在病歷中;有患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出麻醉復(fù)蘇室交接流程與內(nèi)容規(guī)定;準(zhǔn)確記錄患者進(jìn)、出麻醉術(shù)后復(fù)蘇室的時(shí)間;科室多次對(duì)參與疼痛治療的相關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)與考核;麻醉醫(yī)師掌握操作規(guī)范與流程，并能在鎮(zhèn)痛治療中認(rèn)真執(zhí)行，鎮(zhèn)痛治療效果正確評(píng)價(jià)，有記錄;相關(guān)器材與藥品使用合理;有手術(shù)中用血的相關(guān)制度與流程，手術(shù)用血有嚴(yán)格的指征;有麻醉科與輸血科溝通的流程;已經(jīng)積極籌備開展自體輸血;有手術(shù)用血前評(píng)估和用血療效評(píng)估;相關(guān)人員知曉術(shù)中用血的制度與流程，并嚴(yán)格執(zhí)行;由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)科室質(zhì)量與安全管理;有完善的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、操作常規(guī);有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄。

（二）、臨床重點(diǎn)專業(yè)之檢驗(yàn)專業(yè)：

按照市局統(tǒng)一部署參加全市互認(rèn)的實(shí)驗(yàn)室報(bào)告單，已經(jīng)在報(bào)告單顯著位置標(biāo)示“2012年參加全市檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)實(shí)驗(yàn)室”的字樣;互認(rèn)報(bào)告單的紙張規(guī)格暫未能與病歷頁相同，擬于下半年系統(tǒng)調(diào)整時(shí)統(tǒng)一更換�！伴_展檢查結(jié)果互認(rèn)”工作的知曉程度達(dá)到100%。

1、臨床檢驗(yàn)部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要;能夠提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)：明確急診檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間，臨檢項(xiàng)目≤30分鐘出報(bào)告，生化、免疫項(xiàng)目≤2小時(shí)出報(bào)告;已經(jīng)實(shí)施危急值報(bào)告制度：①有危急值報(bào)告制度與報(bào)告流程。②根據(jù)臨床需要，共同制定危急值報(bào)告項(xiàng)目和范圍。③檢驗(yàn)人員熟悉危急值報(bào)告項(xiàng)目和范圍。④有完整的危急值報(bào)告登記資料。檢驗(yàn)項(xiàng)目、設(shè)備、試劑管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)的要求：①檢驗(yàn)項(xiàng)目符合衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)入范圍。②檢驗(yàn)儀器、試劑三證齊全，均符合國家有關(guān)部門標(biāo)準(zhǔn)和準(zhǔn)入范圍。③檢驗(yàn)收費(fèi)均經(jīng)過物價(jià)部門核準(zhǔn)。

2、有實(shí)驗(yàn)室安全流程，制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，遵照實(shí)施并記錄。有實(shí)驗(yàn)室安全管理制度和流程;實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行生物安全分區(qū)并且工作流程合理，能夠避免交叉污染;實(shí)驗(yàn)室配置充分的安全防護(hù)設(shè)施：①根據(jù)工作人員的不同工作性質(zhì)，按照行業(yè)規(guī)范進(jìn)行充分的個(gè)人防護(hù)。②配備洗眼器、沖淋裝置及其他急救設(shè)施及耗材，能夠保證以上設(shè)施可正常工作。③設(shè)立警示標(biāo)識(shí)，對(duì)生物安全、防火防爆安全、化學(xué)安全等做出充分警示。④科室多次對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。有消防安全保障;實(shí)驗(yàn)室已制訂各種傳染病職業(yè)暴露后的應(yīng)急措施，并能夠詳細(xì)記錄處理過程;實(shí)驗(yàn)室制定針對(duì)不同情況的消毒措施，并保留各種消毒記錄。定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性;實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水的處置符合要求;實(shí)驗(yàn)室有微生物菌種、毒株的管理規(guī)定，有專人進(jìn)行監(jiān)督;實(shí)驗(yàn)室建立了化學(xué)危險(xiǎn)品的管理制度。檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動(dòng)，解釋檢查結(jié)果由具備臨床檢驗(yàn)專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行。醫(yī)院明確規(guī)定臨床檢驗(yàn)工作人員的資質(zhì)與能力要求。

3、從事臨床檢驗(yàn)工作的專業(yè)技術(shù)人員具有相應(yīng)的專業(yè)學(xué)歷，并取得相應(yīng)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室、HIV初篩實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)人員均經(jīng)培訓(xùn)考核后持衛(wèi)生行政管理部門核發(fā)的上崗證獨(dú)立工作;大型生化分析儀操作人員均經(jīng)過考核后持衛(wèi)生部核發(fā)的上崗證上崗。不同檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室均組織有針對(duì)性的上崗、輪崗、定期培訓(xùn)及考核，對(duì)通過考核的人員進(jìn)行檢驗(yàn)資質(zhì)授權(quán)。

4、檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有嚴(yán)格審核制度：⑴保證每一項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性;⑵嚴(yán)格執(zhí)行檢驗(yàn)報(bào)告雙簽字制度;⑶檢驗(yàn)結(jié)果的報(bào)告時(shí)間能夠滿足臨床診療的需求;⑷檢驗(yàn)報(bào)告格式規(guī)范、統(tǒng)一：①檢驗(yàn)報(bào)告單格式規(guī)范、統(tǒng)一，有書寫制度。②報(bào)告單提供中文或中英文對(duì)照的檢測項(xiàng)目名稱，項(xiàng)目名稱符合相關(guān)規(guī)定。③檢驗(yàn)報(bào)告采用國際單位或權(quán)威學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)推薦單位，并提供參考范圍。④檢驗(yàn)報(bào)告單包含充分的患者信息，標(biāo)本類型、樣本采集時(shí)間、結(jié)果報(bào)告時(shí)間。⑤有雙簽字。

5、有試劑與校準(zhǔn)品管理規(guī)定，保證檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確合法。

⑴有試劑與校準(zhǔn)品管理的相關(guān)制度。⑵專人管理，有明確的崗位職責(zé)。⑶試劑與校準(zhǔn)全部符合法規(guī)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。⑷醫(yī)院統(tǒng)一采購，途徑合法。⑸有使用登記制度。⑹試劑全部符合國家標(biāo)準(zhǔn)，獲得相應(yīng)的批準(zhǔn)文號(hào)。⑺無因試劑和校準(zhǔn)品管理問題影響檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性的情況發(fā)生。

6、為臨床醫(yī)師提供合理使用實(shí)驗(yàn)室信息的服務(wù)。

⑴實(shí)驗(yàn)室與臨床建立有效溝通機(jī)制，通過多種形式和途徑(如電話或網(wǎng)絡(luò)等)，及時(shí)接受臨床咨詢。

⑵實(shí)驗(yàn)室通過有效的途徑(如參與臨床查房、現(xiàn)場宣講、提供網(wǎng)絡(luò)資料等)宣傳新項(xiàng)目的用途，解答臨床對(duì)結(jié)果的疑問。

⑶定期對(duì)咨詢情況和溝通信息進(jìn)行總結(jié)分析，針對(duì)共性問題開展培訓(xùn)。

⑷建立檢驗(yàn)與臨床的科間協(xié)調(diào)會(huì)議制度，每年1-2次，共同改進(jìn)檢驗(yàn)工作質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量。

7、科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評(píng);對(duì)床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格比對(duì)和質(zhì)量控制。

⑴由科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計(jì)劃和質(zhì)量控制指標(biāo)，開展質(zhì)量管理工作;

⑵有完整的標(biāo)本采集運(yùn)輸指南，交接規(guī)范，檢驗(yàn)回報(bào)時(shí)間控制等相關(guān)制度;

⑶常規(guī)開展室內(nèi)質(zhì)控：①室內(nèi)質(zhì)控覆蓋實(shí)驗(yàn)室全部檢測項(xiàng)目及不同標(biāo)本類型。②保證每檢測批次至少有1次室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果。③制定實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)控規(guī)則。④室內(nèi)質(zhì)控報(bào)告有負(fù)責(zé)人簽字。

⑷參加室間質(zhì)評(píng)或能力驗(yàn)證計(jì)劃。

⑸保證檢測系統(tǒng)的完整性和有效性。

⑹所有POCT項(xiàng)目均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)控，并參加室間質(zhì)評(píng)。

⑺實(shí)驗(yàn)室信息管理完善。

2012年上半年檢驗(yàn)科在院黨、政領(lǐng)導(dǎo)班子的正確領(lǐng)導(dǎo)下，科室全體同志努力學(xué)習(xí)、積極工作、敢于創(chuàng)新,發(fā)揚(yáng)吃苦耐勞、敢于勝利的精神認(rèn)真落實(shí)院科兩極負(fù)責(zé)制，按照年初醫(yī)院制定的工作目標(biāo)和本科室工作計(jì)劃，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)具體工作工作：

一、醫(yī)療工作

1.儀器設(shè)備：引進(jìn)一臺(tái)國產(chǎn)全自動(dòng)血凝分析儀、增加羅氏E601全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光分析儀模塊、細(xì)菌室安裝了生物安全柜。2.檢測項(xiàng)目：新增β2微球蛋白檢測項(xiàng)目，并將原手工定性檢測的風(fēng)濕系列三項(xiàng)改為全自動(dòng)生化分析儀定量檢測。3.質(zhì)量控制：1)外部質(zhì)：2012年上半年參加了部、市臨檢中心開展的室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)，項(xiàng)目涵蓋了科室目前開展的絕大多數(shù)項(xiàng)目，成績按標(biāo)準(zhǔn)全部達(dá)到或優(yōu)于外部質(zhì)控的要求。2)內(nèi)部質(zhì)控;堅(jiān)持室內(nèi)質(zhì)控，對(duì)于失控項(xiàng)目有分析有處理，嚴(yán)格保證檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確可靠。對(duì)于同一項(xiàng)目有多臺(tái)儀器檢測的情況，如血球分析，堅(jiān)持逐日新鮮標(biāo)本比對(duì)結(jié)果，保證了科室內(nèi)部結(jié)果的統(tǒng)一性。

二、教學(xué)工作

1.堅(jiān)持了每月一次的科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，授課人員精心備課，聽課人員認(rèn)真聽講，教學(xué)相長，取得了較好的學(xué)習(xí)效果。2.科室共有4人3次外出參會(huì)培訓(xùn)，學(xué)習(xí)培訓(xùn)回科后，均進(jìn)行了相應(yīng)的講課，做到了一人參會(huì)，全科受益。

三、科研工作

市衛(wèi)生局科研課題立項(xiàng)一項(xiàng)，目前處于結(jié)題階斷。

四、其他工作

1.加大科室管理力度，優(yōu)質(zhì)服務(wù)新模式，向臨床爭求檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性(共收集意見與建議30余條),檢驗(yàn)科及時(shí)整改。開展服務(wù)承諾，切實(shí)抓好優(yōu)質(zhì)服務(wù)建設(shè)，自覺接受來自于臨床的批評(píng)和意見。

2.抓好醫(yī)德考評(píng)制度落實(shí)。工作人員形象的好壞直接影響到我科及醫(yī)院的形象，我們運(yùn)用早會(huì)等多種形式，強(qiáng)化正面教育，普及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和崗位職業(yè)道德的修養(yǎng)。

3.加強(qiáng)試劑使用管理避免浪費(fèi)，在控制成本的同時(shí)加大科室宣傳力度，能夠讓臨床認(rèn)識(shí)檢驗(yàn)項(xiàng)目，更好的合理地使用檢驗(yàn)項(xiàng)目，開展臨床需要的檢驗(yàn)項(xiàng)目，以達(dá)到增收節(jié)支的目標(biāo)。通過采取一系列有力措施，保證了科室圓滿完成臨床的的要求，使各項(xiàng)費(fèi)用維持在相對(duì)較低的水平。

4.不斷改進(jìn)檢驗(yàn)科的管理制度、工作流程，一切為了病人考慮，盡可能地提高工作效率，讓病人在最短的時(shí)間內(nèi)拿到準(zhǔn)確的檢驗(yàn)結(jié)果。

5.在完成臨床任務(wù)的同時(shí)，克服困難及時(shí)準(zhǔn)確地完成不斷增長的體檢任務(wù)。

6.積極配合醫(yī)院感染管理，加強(qiáng)細(xì)菌室工作質(zhì)量并進(jìn)行細(xì)菌耐藥統(tǒng)計(jì)分析，完成預(yù)防保健科及各科室院內(nèi)感染監(jiān)控的任務(wù)。

7.建立健全室內(nèi)質(zhì)控制度，落實(shí)到各專業(yè)組，健全監(jiān)督機(jī)制，設(shè)立質(zhì)控檢察員;逐步完善室間質(zhì)評(píng)計(jì)劃;全面提升檢驗(yàn)科醫(yī)療質(zhì)量。

8.加大醫(yī)療安全管理及科室安全管理力度，制定切實(shí)有效的安全管理措施。在上級(jí)部門指導(dǎo)下，圓滿上半年的生物安全管理和安全生產(chǎn)工作。

9.不斷完善正規(guī)的符合規(guī)定的SOP文件，規(guī)范各室與制度和SOP文件相適應(yīng)的記錄并嚴(yán)格落實(shí)，重點(diǎn)放在危急值制度的建全及記錄的及時(shí)性、不合格標(biāo)本的處理記錄等。

10.規(guī)范試劑管理，嚴(yán)格執(zhí)行招標(biāo)內(nèi)試劑的使用，堅(jiān)決杜絕使用不合格的試劑，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

11、做好實(shí)驗(yàn)設(shè)備的管理，嚴(yán)格執(zhí)行維護(hù)、保養(yǎng)、使用制度，使儀器設(shè)備正常運(yùn)轉(zhuǎn)并發(fā)揮最大的效能。與LIS工程師合作更新檢驗(yàn)程序,做到用數(shù)據(jù)監(jiān)督將消耗降到最低。

12.根據(jù)醫(yī)院制定的2012年為質(zhì)量年的工作布署，檢驗(yàn)科加強(qiáng)日常各室的室內(nèi)質(zhì)量控制工作，檢驗(yàn)科質(zhì)控小組定期開會(huì)并互檢，及時(shí)整改。衛(wèi)生局督導(dǎo)組輸血檢查組專家對(duì)檢驗(yàn)科血庫進(jìn)行了全面的檢查與指導(dǎo)并給予的高度的評(píng)價(jià)。市檢驗(yàn)中心對(duì)檢驗(yàn)科進(jìn)行的飛行質(zhì)量檢查中，檢驗(yàn)科成績良好。市疾控中心對(duì)HIV初篩實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行了嚴(yán)格督導(dǎo)檢驗(yàn)，日常工作受到專家好評(píng)。

五、真抓實(shí)干，提高經(jīng)濟(jì)效益。

檢驗(yàn)科工作人員嚴(yán)格要求自己，嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)，樹立良好的現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)室形象。檢驗(yàn)科在2012年1-5月份完成收入1052萬元,完成年初與院里簽定的目標(biāo)責(zé)任狀的50.7%(應(yīng)完成41.6%)。

六、不足之處及2012年下半年工作計(jì)劃

客觀的講，檢驗(yàn)科還存在很多不足和需要改進(jìn)的地方。檢驗(yàn)科全體工作人員有極大的緊迫感、責(zé)任感。大家積極找原因、想對(duì)策，努力完成全年各項(xiàng)指標(biāo)。科室人員結(jié)構(gòu)不盡合理，梯隊(duì)建設(shè)有待進(jìn)一步加強(qiáng)。與臨床科室的溝通交流也有待進(jìn)一步的加強(qiáng)等等。針對(duì)各種不足之處，2012年下半年平均加大制度的執(zhí)行力度，統(tǒng)一思想，加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作精神及榮譽(yù)感。積極加強(qiáng)科室內(nèi)質(zhì)量管理，使整體檢驗(yàn)水平上一個(gè)新臺(tái)階。2012年下半年檢驗(yàn)科工作計(jì)劃如下：

一、提高服務(wù)質(zhì)量加強(qiáng)與臨床溝通

1、與醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)，組織檢驗(yàn)科與臨床科室聯(lián)席會(huì)議，共同協(xié)商解決雙方工作中出現(xiàn)的問題。2、廣泛征求各相關(guān)科室對(duì)檢驗(yàn)科的意見和建議，以改進(jìn)檢驗(yàn)科的工作。3、定期舉行檢驗(yàn)科各檢驗(yàn)項(xiàng)目介紹會(huì)，宣傳檢驗(yàn)科開展項(xiàng)目之意義，使檢驗(yàn)科開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目能夠與臨床診療緊密結(jié)合。4、2012年下半年擬開展新項(xiàng)目：心肌標(biāo)志物檢測、骨標(biāo)志物檢測、降鈣素原、白介素6。

二、加強(qiáng)與院領(lǐng)導(dǎo)溝通爭取各方支持

1、爭取院領(lǐng)導(dǎo)的理解和支持，引進(jìn)2-3名專業(yè)人員，以彌補(bǔ)科內(nèi)人員緊缺狀況。達(dá)到合理分工，科學(xué)發(fā)展。2、在條件許可的情況下，爭取購置：流式細(xì)胞分析儀1臺(tái)，可以提高現(xiàn)有檢測項(xiàng)目的準(zhǔn)確性和增加開展更多的實(shí)驗(yàn)檢測項(xiàng)目，為臨床提供更多更有診斷價(jià)值的檢驗(yàn)項(xiàng)目。3、與院微機(jī)室共同努力，使檢驗(yàn)科LIS網(wǎng)的條碼系統(tǒng)在全院鋪開使用，優(yōu)化檢驗(yàn)流程，方便臨床與患者的就診需求。4、力爭派出1名人員赴上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修深造。

三、促進(jìn)醫(yī)患和-諧完善科室管理

1、完善科室內(nèi)部細(xì)節(jié)化管理，使科室的每一項(xiàng)規(guī)章制度均能落實(shí)到實(shí)處，貫穿到科室工作的每一個(gè)環(huán)節(jié)。2、實(shí)行各窗口微笑服務(wù)，使就診患者從精神上感受到溫暖，減輕心理壓力。

（三）、臨床重點(diǎn)專業(yè)之病理專業(yè)：

從事病理診斷工作和技術(shù)工作人員資質(zhì)符合《病理科建設(shè)與管理指南》要求，診斷與制片質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定。病理診斷和技術(shù)人員符合資質(zhì)。診斷與技術(shù)人員1：1。病理診斷人員提供規(guī)范病理報(bào)告單，嚴(yán)格審核制度;技術(shù)工作人員提供標(biāo)準(zhǔn)各項(xiàng)病理制片工作。

有醫(yī)院感染質(zhì)控與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實(shí)施并記錄。環(huán)境保護(hù)及人員執(zhí)業(yè)安全防護(hù)符合規(guī)定。1、醫(yī)院感染質(zhì)控管理遵照規(guī)定，進(jìn)行大體標(biāo)本等醫(yī)用垃圾的處理;對(duì)有毒有害的化學(xué)試劑及生物試劑須有資質(zhì)的單位回收。2、病理的污染區(qū)須有良好的通風(fēng)環(huán)境，空氣中甲醛和二甲苯等有毒有害氣味須達(dá)到國家環(huán)保規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。3、預(yù)防科對(duì)病理工作人員按照《使用有害物品作業(yè)場所勞動(dòng)保護(hù)條例》建立健康檔案。4、生物試劑和化學(xué)試劑符合安全管理。

臨床病理醫(yī)師能夠解讀臨床病理檢查結(jié)果，為臨床診斷提供支持服務(wù)。支持下級(jí)醫(yī)院解決病理診斷問題�？浦魅闻c具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度，崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度。按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動(dòng)，并有記錄。

病理常規(guī)切片優(yōu)良率、快速冰凍切片優(yōu)良率99%;免疫組化標(biāo)準(zhǔn)率100%;細(xì)胞學(xué)制片的優(yōu)良率99%。快速冰凍病理準(zhǔn)確率100%�？焖俦鶅霾±碓\斷與石蠟病理診斷符合率100%。常規(guī)病理診斷報(bào)告準(zhǔn)確率100%;手術(shù)離體組織送檢率100%;惡性腫瘤術(shù)前診斷與術(shù)后病理診斷的符合率95%;入院、出院診斷與病理診斷的符合率98%;術(shù)前診斷的腫物待查率5%，病理送檢與接收有簽字記錄;報(bào)告單送達(dá)有簽字記錄。

2012年初，病理科獨(dú)立，在科室管理方面也逐步進(jìn)入正軌，科室上下圍繞病理診斷進(jìn)行了規(guī)劃改進(jìn)，重點(diǎn)進(jìn)行如下工作：

(一).加強(qiáng)與臨床之間的合作責(zé)任。

我院現(xiàn)狀——臨床醫(yī)生對(duì)病理知識(shí)的了解尚不全面，在發(fā)起病理會(huì)診時(shí)不能及時(shí)提供病史及相關(guān)情況，也不能做到術(shù)前溝通，術(shù)后討論的境界，就此問題，此前已多次上報(bào)，本年度也在一次提及并上報(bào)。

(二).科室硬件配置及環(huán)境結(jié)構(gòu)

1.主要配置——顯微鏡三人共用一臺(tái)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒能達(dá)到每名診斷人員一臺(tái)的配置，并且科室內(nèi)沒有生物保存柜，離心機(jī)打不到配置等等，此項(xiàng)問題目前院里正給予大力支持，出于解決狀態(tài)中。

2.環(huán)境�，F(xiàn)科室構(gòu)造不合理，設(shè)計(jì)不規(guī)范，面積遠(yuǎn)沒達(dá)到要求的一半，由于院內(nèi)正處于改造中，病理科的此問題在本年度已經(jīng)進(jìn)入院里解決的視野中。

(三).科室整頓科室人員結(jié)構(gòu)形成3：3，結(jié)構(gòu)合理，人員年輕富于精力。獨(dú)立后，科室劃清了診斷與技術(shù)各人員的操作范圍，加強(qiáng)了對(duì)標(biāo)本每一個(gè)流程環(huán)節(jié)的監(jiān)督。對(duì)術(shù)中診斷，術(shù)后診斷，細(xì)胞學(xué)診斷嚴(yán)格實(shí)行復(fù)核制。要求全科人員做到“穩(wěn)，靜，勤，思”即是做到工作的每一個(gè)環(huán)節(jié)平穩(wěn)有序，循序漸進(jìn);進(jìn)入工作時(shí)，心靜如水，不要情緒波動(dòng);勤勞吃苦，三思后行。

(四).開展新項(xiàng)目

為保障臨床，適應(yīng)當(dāng)今病理診斷的需要，積極開展免疫組化項(xiàng)目，適應(yīng)臨床工作的需要。另外鑒于我院有沈陽市健康體檢中心這個(gè)平臺(tái)，我們積極申請HPV檢測項(xiàng)目，為廣大婦女患者的身心健康提供檢測平臺(tái)——由于該項(xiàng)目需要一定的財(cái)力支持，目前正處于研討中。

(五).創(chuàng)造科室氛圍。

讓病理診斷在融洽輕松的氛圍里簽發(fā)出來，極大限度地發(fā)揮診斷人員的潛能;讓技術(shù)操作如行云流水，使每一張切片都能制作精美，恰到好處。我們認(rèn)為病理工作的成敗，氛圍是第一要素，三院病理科把良好的工作氛圍當(dāng)作生存之根本來經(jīng)營。

（四）、臨床重點(diǎn)專業(yè)之輸血專業(yè)：

2012年我院輸血科臨床用血工作，在市衛(wèi)生局的監(jiān)督指導(dǎo)和院《臨床輸血管理委員會(huì)》給予的大力支持，輸血科人員認(rèn)真工作的基礎(chǔ)上，各項(xiàng)工作順利開展，圓滿地完成了2012年上半年臨床用血的各項(xiàng)任務(wù)。能夠發(fā)揮“臨床輸血管理委員會(huì)”管理組織作用：組織健全、履行職責(zé)、落實(shí)制度;已制定、實(shí)施年度工作計(jì)劃，其中：每年召開2次會(huì)議研究輸血工作，有針對(duì)性、有措施，記錄齊全;已完成對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行2次輸血相關(guān)培訓(xùn);有臨床輸血工作(部分)的單獨(dú)總結(jié);.1積極籌備設(shè)置獨(dú)立建制輸血科;積極籌備足夠的房屋數(shù)量能夠滿足工作需要;房屋布局、工作流程符合衛(wèi)生學(xué)要求;在用設(shè)備配置符合規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)要求、性能良好;具備為臨床提供24小時(shí)供血服務(wù)能力;血液儲(chǔ)存冷鏈符合規(guī)定要求;儲(chǔ)血內(nèi)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)控制符合規(guī)定要求;輸血后血袋返回率100%。能夠根據(jù)臨床用血需求制訂合理用血計(jì)劃、安全儲(chǔ)血量，能夠根據(jù)血站血液預(yù)警信息落實(shí)協(xié)調(diào)臨床用血制度;紅細(xì)胞制劑使用率100%;積極協(xié)助外科臨床科室和麻醉科籌備開展自體血液回輸工作。落實(shí)了臨床用血申請、審核制度、履行用血報(bào)批手續(xù);落實(shí)儲(chǔ)發(fā)血核對(duì)制度;落實(shí)輸血操作前核對(duì)制度;做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。制訂、實(shí)施了控制輸血危害(傳染疾病、不良反應(yīng)、輸注無效)方案;嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)程;按規(guī)定對(duì)輸血不良反應(yīng)調(diào)查評(píng)價(jià)結(jié)果反饋率100%;有血液輸注無效的管理措施。落實(shí)輸血相容性檢測的管理制度，檢測報(bào)告復(fù)核率100%;開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評(píng);失控原因查找率100%;試劑質(zhì)量符合規(guī)定、保存環(huán)境及溫度符合要求，記錄完整;獻(xiàn)血者、受血者標(biāo)本保存溫度、期限符合規(guī)定、記錄完整;醫(yī)療廢物處置符合規(guī)定要求，記錄完整;有效履行輸血前告知義務(wù);《輸血治療知情同意書》簽署率100%;內(nèi)容填寫準(zhǔn)確率100%;內(nèi)容填寫完整率100%;有效告知率100%;輸血前進(jìn)行相關(guān)傳染病監(jiān)測;有臨床用血前評(píng)估和用血后效果評(píng)價(jià)制度，并組織實(shí)施：實(shí)行輸血前評(píng)價(jià)基本符合(規(guī)范)規(guī)定要求;按輸血治療效果評(píng)估制度評(píng)估輸血療效;建立由科室科主任與具備質(zhì)量控制資質(zhì)人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì);用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)和質(zhì)量安全指標(biāo)開展室內(nèi)質(zhì)控;定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，并有記錄;《輸血申請單》填寫完整率100%;輸血治療病程(包括術(shù)中)記錄完整、準(zhǔn)確。劃今年下半年對(duì)輸血科的硬件、軟件設(shè)施進(jìn)行改進(jìn)，為確保臨床輸血把好質(zhì)量關(guān)。

臨床重點(diǎn)專業(yè)之輸血專業(yè)：輸血前指征評(píng)估或檢測指標(biāo)符合率(規(guī)范、規(guī)定要求)100%;、血液出入庫記錄完整率100%;年用血量增長率小于5%。

（五）、臨床重點(diǎn)專業(yè)之影像專業(yè)：

有綠色通道，有急重癥患者優(yōu)先檢查制度;有展板公布影像檢查流程、服務(wù)項(xiàng)目及收費(fèi);有重大突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù)案;已設(shè)立影像會(huì)診室，由專人審片;根據(jù)市局部署已開展影像檢查結(jié)果互認(rèn)，能夠?yàn)榛颊咛峁┮?guī)范的膠片數(shù)，如胸部CT照2張片;有完善的保護(hù)患者隱私設(shè)施。普通放射、CT、部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》;服務(wù)項(xiàng)目與醫(yī)院等級(jí)基本匹配，除MR外能夠滿足臨床診療;能夠提供24小時(shí)急診醫(yī)學(xué)服務(wù);已經(jīng)在臨床質(zhì)控中心指導(dǎo)下實(shí)行技術(shù)操作規(guī)范和質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評(píng)價(jià);做到了規(guī)范的影像診斷報(bào)告，檢查報(bào)告內(nèi)容;目前尚不能提供電子報(bào)告;能夠做到圖像存儲(chǔ);落實(shí)了審核制度和疑難病例分析與讀片;已經(jīng)在質(zhì)控中心督促下實(shí)現(xiàn)了重點(diǎn)病例追蹤隨訪與反饋;對(duì)比劑副反應(yīng)搶救預(yù)案上墻，工作人員知曉主要內(nèi)容;搶救藥品及設(shè)備齊全，放在掃描室內(nèi);知情同意書的簽字、保存完備;能夠?yàn)槭軝z者提供防護(hù)，防護(hù)用品符合質(zhì)控手冊要求，防輻射標(biāo)識(shí)、工作指示燈完好，標(biāo)識(shí)明顯、指示燈處于工作狀態(tài);有影像設(shè)備檢修、保養(yǎng)記錄;有科室質(zhì)量與安全管理組織并有效運(yùn)行。診斷醫(yī)師均持有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書;CT崗位醫(yī)師、技師持有操作大型設(shè)備的上崗證。

實(shí)行麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范，有定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制，麻醉分級(jí)授權(quán)管理落實(shí)到每一位麻醉醫(yī)師，權(quán)限設(shè)置與其資格、能力相符，獨(dú)立實(shí)施麻醉的醫(yī)師須具備中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，麻醉醫(yī)師知曉率100%，有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程;麻醉醫(yī)師對(duì)規(guī)范和流程的知曉率100%。;各項(xiàng)麻醉意外與并發(fā)癥的預(yù)防措施落實(shí)到位，麻醉后復(fù)蘇室床位與手術(shù)臺(tái)比1∶3;麻醉復(fù)蘇室配備醫(yī)護(hù)人員滿足臨床需要，有3位能獨(dú)立實(shí)施麻醉的麻醉醫(yī)師。麻醉后復(fù)蘇室床位與手術(shù)臺(tái)比不低于1∶3;麻醉復(fù)蘇室配備醫(yī)護(hù)人員滿足臨床需要，至少有一位能獨(dú)立實(shí)施麻醉的麻醉醫(yī)師，

臨床重點(diǎn)專業(yè)之影像專業(yè)定性指標(biāo)：影像診斷與手術(shù)結(jié)果符合率95%;設(shè)備運(yùn)行良好率達(dá)100%;CT陽性率60%;疑難病例分析與讀片，每周2次;病例追蹤隨訪與反饋，每月4例;CT增強(qiáng)掃描開展每月20例;CT高級(jí)后處理應(yīng)用3D每月15例、CTA和CTU每月≥2例。

在深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程方面

護(hù)理部按照醫(yī)院制定的2012年綜合目標(biāo)績效考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，深化“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)，進(jìn)一步規(guī)范臨床護(hù)理工作，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，改善護(hù)理服務(wù)，不斷提高護(hù)理質(zhì)量：

在深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)方面，臨床一線護(hù)士占全院護(hù)士總數(shù)的比例小于95%;全院病區(qū)護(hù)士與實(shí)際床位比小于0.4:1;ICU護(hù)床比達(dá)到3:1;手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)床之比3:1;母嬰同室、新生兒護(hù)床比1:0.5;機(jī)動(dòng)護(hù)士占護(hù)士總數(shù)小于2%。對(duì)于上述未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的臨床一線護(hù)士占全院護(hù)士總數(shù)的比例、全院病區(qū)護(hù)士與實(shí)際床位比、機(jī)動(dòng)護(hù)士占護(hù)士總數(shù)3項(xiàng)正在積極改進(jìn)中。

（一）、醫(yī)院組織領(lǐng)導(dǎo)

1、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作，對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理，根據(jù)推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理的不同階段，及時(shí)召開會(huì)議、主管院長進(jìn)行專題護(hù)理行政查房，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，研究改進(jìn)措施，不斷深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程。

2、護(hù)理部執(zhí)行((三))級(jí)護(hù)理管理組織體系，按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，全面實(shí)施護(hù)理管理工作。

（二）、臨床護(hù)理管理

1、建立完善的護(hù)理管理組織體系，落實(shí)護(hù)理管理職責(zé)。護(hù)理部分工合理、職責(zé)明確，制定了醫(yī)院護(hù)理工作發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃，并按時(shí)實(shí)施。每月對(duì)臨床科室開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)進(jìn)行檢查考核，并對(duì)護(hù)士長定期考核。

2、建立健全護(hù)理工作規(guī)章制度、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)責(zé)任制護(hù)理要求和《臨床護(hù)理實(shí)踐指南(2011版)》，制(修)訂醫(yī)院護(hù)理工作規(guī)章制度、常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范、操作規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)以及各類疾病護(hù)理常規(guī)。

3、制定護(hù)士的分層管理制度，體現(xiàn)能級(jí)對(duì)應(yīng)。根據(jù)工作能力、技術(shù)水平、工作年限、職稱和學(xué)歷等要素，對(duì)護(hù)士分層管理。對(duì)每一層級(jí)均有明確的劃分標(biāo)準(zhǔn)、能力要求和工作職責(zé)，在護(hù)士使用上體現(xiàn)能級(jí)對(duì)應(yīng)。

4、建立護(hù)士崗位責(zé)任制，制定各級(jí)各類護(hù)士的崗位職責(zé)、工作標(biāo)準(zhǔn)和工作流程，積極探索實(shí)施護(hù)士的崗位管理。

5、分層次對(duì)各級(jí)護(hù)理管理人員培訓(xùn)。建立專科護(hù)士培訓(xùn)制度，制定各級(jí)護(hù)理人員和護(hù)理骨干培訓(xùn)的工作方案、計(jì)劃，建立護(hù)理人員培訓(xùn)檔案。

6、定期召開護(hù)患座談會(huì)，對(duì)住院及出院患者分別進(jìn)行滿意度測評(píng)，對(duì)存在的問題進(jìn)行調(diào)查，有分析、整改及復(fù)查記錄。

（三）、臨床護(hù)理服務(wù)

1、全面落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理工作職責(zé)。責(zé)任護(hù)士掌握工作職責(zé)，

對(duì)所負(fù)責(zé)患者全面進(jìn)行病情觀察、基礎(chǔ)護(hù)理、治療、康復(fù)和健康指導(dǎo)等。

2、責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者的個(gè)體情況，提供有針對(duì)性、個(gè)性化的護(hù)理服務(wù)，對(duì)患者提供全面、全程的責(zé)任制護(hù)理措施。

3、規(guī)范護(hù)理文件書寫。制定醫(yī)院護(hù)理文件書寫規(guī)范、質(zhì)量控制和考核標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)理文件采用表格式護(hù)理文書，護(hù)士每班書寫時(shí)間不超過30分鐘，書寫客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，突出�？铺攸c(diǎn)。

4、護(hù)理部對(duì)全院護(hù)理文書定期進(jìn)行質(zhì)量檢查、分析評(píng)價(jià)、指導(dǎo)改進(jìn)。

（四）、護(hù)理安全

1、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份。在護(hù)理操作中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，同時(shí)使用兩項(xiàng)患者身份核對(duì)，對(duì)手術(shù)、意識(shí)不清等患者使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，護(hù)理部定期督導(dǎo)。

2、確�；颊甙踩�。制定突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案及處理流程，對(duì)有潛在危險(xiǎn)因素患者，有安全評(píng)估及預(yù)警機(jī)制，并采取預(yù)防性措施。設(shè)立防壓瘡、防跌倒、防墜床、藥物過敏、各種管道、護(hù)理級(jí)別、飲食等安全標(biāo)識(shí)。高危藥品合理存放，并有醒目標(biāo)識(shí)。

3、規(guī)范護(hù)理不良事件上報(bào)制度，對(duì)已發(fā)生的護(hù)理不良事件或潛在嚴(yán)重護(hù)理安全隱患及時(shí)上報(bào)，進(jìn)行原因分析、提出改進(jìn)措施、督導(dǎo)檢查并跟蹤記錄。

（五）、存在不足

1、護(hù)理部目前尙未實(shí)施護(hù)理垂直管理，護(hù)士績效考核制度需進(jìn)一步完善，以此充分調(diào)動(dòng)護(hù)士工作積極性。

2、護(hù)理人力資源配備不足。全院病區(qū)護(hù)士與實(shí)際床位比<0.4:1;臨床一線護(hù)士占全院護(hù)士總數(shù)的比例<95%。

3、醫(yī)院無靜脈藥物配置中心。

4、醫(yī)院沒有單獨(dú)設(shè)置固定護(hù)理機(jī)動(dòng)人才庫。

5、藥局未統(tǒng)一配送患者口服藥，不能保證患者服藥到口。

6、完善護(hù)士長對(duì)護(hù)士的護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范臨床護(hù)理管理。

7、手術(shù)安全核對(duì)制度落實(shí)過程中有缺陷，將重新修訂手術(shù)安全核對(duì)記錄;臨時(shí)醫(yī)囑下達(dá)不規(guī)范。

在保障醫(yī)療安全方面

在臨床診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，做到了至少使用姓名、性別和年齡核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。醫(yī)院設(shè)立了轉(zhuǎn)科交接制度和患者身份識(shí)別制度，醫(yī)務(wù)部不定期針對(duì)查對(duì)識(shí)別身份進(jìn)行質(zhì)控檢查，督導(dǎo)臨床科室落實(shí)相關(guān)制度。

醫(yī)院有完善的圍手術(shù)期管理制度、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)制度、手術(shù)安全核查制度及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度，能夠做到擇期手術(shù)的術(shù)前各項(xiàng)檢查齊全、結(jié)果回報(bào)、全部完成手術(shù)標(biāo)識(shí)、術(shù)前手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、手術(shù)安全核查表單、各種知情同意書后下達(dá)術(shù)前醫(yī)囑。

醫(yī)院通過院發(fā)紅頭文件、院周會(huì)、責(zé)任主治醫(yī)會(huì)、院內(nèi)信息網(wǎng)等多種途徑切實(shí)落實(shí)了臨床危急值報(bào)告制度，通過檢驗(yàn)科危急值登記報(bào)告本、臨床科室接收處理登記本來保障臨床危急值報(bào)告制度的落實(shí)。

有以不處罰為原則的主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件的制度與可執(zhí)行的工作流程，有激勵(lì)措施，鼓勵(lì)不良事件呈報(bào)，將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)，對(duì)重大不安全事件要有根本原因分析，對(duì)有經(jīng)濟(jì)賠償事件進(jìn)行了原因分析，為預(yù)防醫(yī)療安全(不良)事件提供支持

在做好對(duì)口支援工作方面：

按照《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)城鄉(xiāng)對(duì)口支援工作的通知》和《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)對(duì)口醫(yī)療技術(shù)支援工作的通知》等文件精神，我院在2012-2015年度中承擔(dān)了對(duì)新民興隆堡中心衛(wèi)生院、東陵祝家衛(wèi)生院兩家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和新北站、萬蓮、大西及朱剪爐等七個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的對(duì)口支援工作及援疆任務(wù)。

（一）、城鄉(xiāng)對(duì)口支援工作

我院領(lǐng)導(dǎo)班子對(duì)此項(xiàng)工作予以了高度重視，按照衛(wèi)生局的工作要求，首先由韓毅院長親自帶隊(duì)，前往各相關(guān)對(duì)口支援單位進(jìn)行實(shí)地考察，認(rèn)真了解受援醫(yī)院的實(shí)際情況、急于解決的工作需求，征求受援方的意見，結(jié)合雙方實(shí)際情況，協(xié)商制定了具體的幫扶協(xié)議和實(shí)施方案，并于2012年((三))月底完成協(xié)議簽訂。我院認(rèn)真做好下鄉(xiāng)醫(yī)療隊(duì)的組建工作，在我院醫(yī)務(wù)人員非常緊張的情況下，首先滿足各受援單位的實(shí)際需求，每個(gè)受援醫(yī)院派出兩名醫(yī)師出診，在協(xié)助受援單位完成日常醫(yī)療工作同時(shí)還要對(duì)受援單位的醫(yī)務(wù)人員定期講課4次，為受援單位的管理工作出謀劃策，以求達(dá)到切實(shí)提高受援單位醫(yī)療服務(wù)能力和技術(shù)水平的目的。我院同時(shí)還免費(fèi)接收了受援單位東陵祝家衛(wèi)生院1人來院進(jìn)修中醫(yī)康復(fù)和新民興隆堡中心衛(wèi)生院1人進(jìn)修電診技術(shù)，并在醫(yī)院無住宿條件的情況下，韓院長特批，免費(fèi)提供舒適的住宿場所及食堂免費(fèi)用餐。

為調(diào)動(dòng)派駐醫(yī)務(wù)人員的工作熱情，鼓勵(lì)他們努力工作，院領(lǐng)導(dǎo)特在院中層干部大會(huì)上作出承諾，必須保證其工資、獎(jiǎng)金及各項(xiàng)福利待遇，同時(shí)給予專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助;對(duì)于工作中成績突出人員，在遇有職稱晉升或?qū)�業(yè)技術(shù)職務(wù)聘任時(shí)，派出醫(yī)療隊(duì)員在同等條件下予以優(yōu)先晉級(jí)或聘用。同時(shí)對(duì)表現(xiàn)突出的應(yīng)給予獎(jiǎng)勵(lì)，并在醫(yī)院和上級(jí)主管部門的評(píng)優(yōu)評(píng)先工作中優(yōu)先考慮。除上級(jí)部門給予的上述政策保障外，醫(yī)院還專門安排車輛，每周一次定期負(fù)責(zé)將派駐人員送往受援單位。

院領(lǐng)導(dǎo)及科室負(fù)責(zé)人曾多次前往受援單位，看望派駐醫(yī)生，了解其工作及生活情況;同時(shí)多次與受援單位溝通，以不斷完善對(duì)口支援工作。

（二）、對(duì)口支援社區(qū)工作

2012年4月份同時(shí)與沈河區(qū)衛(wèi)生局屬11家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽訂了《雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議書》。為11家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)診過來的患者不僅減免掛號(hào)費(fèi)同時(shí)住院費(fèi)用也有優(yōu)惠，社區(qū)患者、社區(qū)居民對(duì)我院非常滿意。

2012年我院承擔(dān)了沈河區(qū)七個(gè)社區(qū)的對(duì)口支援工作，我院結(jié)合工作實(shí)際情況，積極與各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心溝通，以其需求為核心，按照市衛(wèi)生局要求，除了繼續(xù)開展朱剪爐、新北站、大西和萬蓮七個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展義診活動(dòng)，臨床科室還參與社區(qū)的健康知識(shí)講座、專家坐診和會(huì)診等多種方式為社區(qū)服務(wù)。血液內(nèi)科1名專家到大西社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心定期出診，為社區(qū)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者帶去系統(tǒng)、規(guī)范的治療，從而讓患者像正常人那樣工作生活;腫瘤科1名專家到新北站社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展醫(yī)療專家下社區(qū)講座活動(dòng)，為腫瘤病人的預(yù)防與治療進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo);神經(jīng)內(nèi)一科1名專家到朱剪爐社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為社區(qū)百姓進(jìn)行健康講座及疾病診治等等。

（三）、援疆工作

2012年我院承擔(dān)了新疆維吾爾自治區(qū)塔城地區(qū)塔城市人民醫(yī)院工作對(duì)口支援工作。我院韓毅院長及院領(lǐng)導(dǎo)班子對(duì)此項(xiàng)工作給予了高度重視，我院派出了思想作風(fēng)好、業(yè)務(wù)水平高、管理能力強(qiáng)、身體健康的泌尿內(nèi)科技術(shù)骨干主任醫(yī)師金弢。金弢于2012年3月到新疆維吾爾自治區(qū)塔城地區(qū)塔城市人民醫(yī)院報(bào)到工作，現(xiàn)任塔城市人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科副主任，同時(shí)兼任內(nèi)((三))科(腎內(nèi)消化科)副主任。近((三))個(gè)月來，到達(dá)新疆塔城市人民醫(yī)院后，作為腎臟內(nèi)科的副主任，金弢把維護(hù)塔城市當(dāng)?shù)厝嗣袢罕娊】捣旁谑孜�，發(fā)揚(yáng)優(yōu)良作風(fēng)和光榮傳統(tǒng)，努力提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，積極開展尿毒癥腹膜透析治療4次，使這些患者再也不用前往烏魯木齊醫(yī)院治療了，降低了患者的醫(yī)療費(fèi)用，節(jié)省患者治療費(fèi)用，不僅患者滿意，也增加了科室的收入。同時(shí)積極參與血液透析中心的籌備工作。并且每周出專家門診，診療人次達(dá)450次，會(huì)診33次，查房26次，每周((三))晨會(huì)時(shí)間向科內(nèi)醫(yī)護(hù)人員講授腎內(nèi)科的基本知識(shí)共計(jì)28學(xué)時(shí)、140人次,提高醫(yī)護(hù)人員的整體知識(shí)水平。金弢在發(fā)揮技術(shù)優(yōu)勢的同時(shí)，在管理方面也表現(xiàn)突出，作為醫(yī)務(wù)科的副科長，負(fù)責(zé)全院醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)技管理方面的工作。3個(gè)月來堅(jiān)持每月進(jìn)行病歷質(zhì)控檢查，大大提高醫(yī)療質(zhì)量，尤其是從3月份開始積極進(jìn)行的新病歷首頁的培訓(xùn)工作及ICD-10編碼的安裝工作，使醫(yī)院的病歷水平有了明顯的提高。

在今后的城鄉(xiāng)、社區(qū)對(duì)口支援和援疆工作中，我院將繼續(xù)發(fā)揚(yáng)前一階段的工作成績，結(jié)合受援單位實(shí)際需求，隨時(shí)調(diào)整支援方案，以進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)、社區(qū)對(duì)口支援和援疆工作工作，按照醫(yī)院的跨域發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)將服務(wù)觸角向周邊醫(yī)療資源落后地區(qū)開拓，落實(shí)上級(jí)部門下發(fā)的相關(guān)文件精神，以確保此項(xiàng)工作的順利圓滿完成。

在信訪穩(wěn)定工作方面

在各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下，我院積極落實(shí)信訪綜合目標(biāo)績效考評(píng)辦法。堅(jiān)持以解決問題為中心，源頭預(yù)防為重點(diǎn)，依法及時(shí)就地與疏導(dǎo)，教育相結(jié)合的原則，健全了組織結(jié)構(gòu)完善了工作機(jī)制，加大了排查預(yù)警工作，原滿完成了上半年信訪穩(wěn)定工作。

（一）：加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，完善工作機(jī)制。

院長為信訪第一責(zé)任人，主管院長具體分工，主管醫(yī)院信訪工作，醫(yī)務(wù)科設(shè)有專職信訪接待人員，醫(yī)院建立了臨床科室，職能科室兩級(jí)醫(yī)療安全管理組織，負(fù)責(zé)院內(nèi)醫(yī)療安全管理工作，發(fā)現(xiàn)重大醫(yī)療過失行為及時(shí)，及時(shí)解決。主管院長負(fù)責(zé)醫(yī)療信訪的全面工作，對(duì)院內(nèi)信訪事件，件件過目，及時(shí)接訪與約訪，對(duì)重大醫(yī)療信訪事件報(bào)院班子討論，必要時(shí)院長接訪。

（二）：加強(qiáng)預(yù)警排查，完善風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

我院以沈紅院發(fā)【2012】01號(hào)文件的形式向全院下發(fā)了沈陽市紅十字會(huì)醫(yī)院醫(yī)療安全預(yù)警管理辦法,有效加強(qiáng)了醫(yī)院醫(yī)療預(yù)警排查，完善了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，醫(yī)院亦對(duì)可能進(jìn)京上訪人員進(jìn)行了全面排查，對(duì)不穩(wěn)定因素落實(shí)了(四)位一體的穩(wěn)定措施，并及時(shí)地做到了預(yù)警信息上報(bào)工作。

（三）：高度重視初訪，著著力化積案。

2012年上半年，醫(yī)院對(duì)初次上訪到信訪大廳的信訪人員高度重視，做做到了院長親自過問，親自解決，2012年上半年，我院到市信訪大廳上訪交辦案件件件有落實(shí)，件件有回應(yīng)，有效的防止將初訪轉(zhuǎn)化為重訪上半年初訪案件化解率為100%。對(duì)醫(yī)院積案的解決醫(yī)院積極配合上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)部門的工作部署，做好各項(xiàng)正策，法規(guī)的宣傳力度，努力化解矛盾力手完成年政府積案化解率為85%的要求。

（四）：落實(shí)穩(wěn)控措施，完善應(yīng)急預(yù)案。

醫(yī)院通過排查，對(duì)可能進(jìn)京上訪的人員進(jìn)行列表排名，逐一研究，對(duì)有固定居住點(diǎn)的均落實(shí)了四位一體。包括穩(wěn)控措施，對(duì)對(duì)信訪初發(fā)事件，醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案為院長負(fù)責(zé)，調(diào)動(dòng)人力，物力，財(cái)力及時(shí)解決問題。

在完善的組織制度和程序的保障下，我院取得了“五個(gè)為零”：集體訪我院為零，進(jìn)京非正常訪、進(jìn)京訪登記回流我院為零，進(jìn)京極端滋事我院為零，違法亂紀(jì)我院為零;“三個(gè)下降”：嚴(yán)格控制到京個(gè)訪數(shù)量，上半年為1人較去年我院不穩(wěn)定人數(shù)5人較少，到信訪大廳上訪人員上半年1人較去年明顯下降，積案化解率在85%以上。目前醫(yī)院仍有登記在冊5人有上訪傾向，需繼續(xù)努力。

婦產(chǎn)科專項(xiàng)綜合目標(biāo)績效考評(píng)總結(jié)

愛嬰醫(yī)院的創(chuàng)建與復(fù)查

自1996年我院推行愛嬰醫(yī)院母嬰同室管理制度，積極促進(jìn)母乳喂養(yǎng)，按需哺乳，提倡陰式分娩，降低剖宮產(chǎn)率，加大投入對(duì)分娩室，母嬰同室裝修改造，購置新式產(chǎn)床，每間母嬰同室病房安高間裝修，獨(dú)立衛(wèi)生間，電視等。母乳喂養(yǎng)率達(dá)90%以上，與省工會(huì)聯(lián)合免費(fèi)為產(chǎn)婦點(diǎn)穴按摩乳-房，免費(fèi)提供月子飯。

產(chǎn)科服務(wù)的開展

今年1-6月份婦保產(chǎn)科門診建立醫(yī)院片區(qū)孕冊共46人，孕期產(chǎn)前檢查人數(shù)每月50人。高危20人次接受婦保培訓(xùn)每月4次，產(chǎn)科病房正常產(chǎn)39人，剖宮產(chǎn)69人，引產(chǎn)8人，在半年內(nèi)接治重度妊娠高血壓疾病子癇前期，妊娠糖尿病完全性前置胎盤，早產(chǎn)等高危產(chǎn)婦數(shù)例，無孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡，無剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥。

計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)

近半年計(jì)劃對(duì)門診節(jié)育手術(shù)室進(jìn)行改造，符合計(jì)劃生育及消毒隔離指標(biāo)，進(jìn)行節(jié)育術(shù)后宣教，避孕指導(dǎo)工作，對(duì)青少年進(jìn)行性知識(shí)教育，盡力降低未成年人意外懷孕。半年來，無痛人流手術(shù)135人，上環(huán)54人，取環(huán)82人，無節(jié)育手術(shù)并發(fā)癥，無人流手術(shù)穿孔，感染等。

婦女盆底肌功能障礙防治工作

我院對(duì)盆底功能障礙防治工作極為重視，正在著手進(jìn)行購置檢查盆底功能儀器工作，爭取盡快開展盆腔功能的篩查努力宣教，產(chǎn)后宣教，詩廣大婦女重視此工作，提高生活質(zhì)量。

出生醫(yī)學(xué)證明的管理

自2014年10月起出生醫(yī)學(xué)證明填寫歸醫(yī)院管理，我院專人負(fù)責(zé)，檔案規(guī)范，原始登記簿齊全，簽發(fā)，作廢登記完整，廢證統(tǒng)一管理，無私自銷毀，及時(shí)登記，存根單獨(dú)裝訂成冊，由專人保管，在病案室存檔。

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