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衛(wèi)生部十四項(xiàng)核心制度
衛(wèi)生部醫(yī)院核心制度是確保醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，規(guī)范診療行為，杜絕醫(yī)療事故發(fā)生的重點(diǎn)規(guī)范制度，也是醫(yī)務(wù)人員正常醫(yī)療活動(dòng)中必須遵守的工作規(guī)則。以下是小編為你整理的衛(wèi)生部十四項(xiàng)核心制度，希望能幫到你。
衛(wèi)生部十四項(xiàng)核心制度
一、護(hù)理質(zhì)量管理制度(護(hù)理核心制度)
(一)醫(yī)院成立由分管院長(zhǎng)、護(hù)理部主任(副主任)、科護(hù)士長(zhǎng)組成的護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制定并對(duì)護(hù)理質(zhì)量實(shí)施控制與管理。
(二)護(hù)理質(zhì)量實(shí)行護(hù)理部、科室、病區(qū)三級(jí)控制和管理。
1、 病區(qū)護(hù)理質(zhì)量控制組(Ⅰ級(jí))：由2-3人組成，病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)參加并負(fù)責(zé)。按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對(duì)護(hù)理質(zhì)量實(shí)施全面控制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中存在的問(wèn)題與不足，對(duì)出現(xiàn)的質(zhì)量缺陷進(jìn)行分析，制定改進(jìn)措施。檢查有登記、記錄并及時(shí)反饋，每月填寫(xiě)檢查登記表及護(hù)理質(zhì)量月報(bào)表報(bào)上一級(jí)質(zhì)控組。
2、科護(hù)理質(zhì)量控制組(Ⅱ級(jí))：由3-5人組成，科護(hù)士長(zhǎng)參加并負(fù)責(zé)。每月有計(jì)劃地或根據(jù)科室護(hù)理質(zhì)量的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行檢查，填寫(xiě)檢查登記表及護(hù)理質(zhì)量月報(bào)表報(bào)護(hù)理部控制組，對(duì)于檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)研究分析，制定切實(shí)可行的措施并落實(shí)。
3、護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量控制組(Ⅲ級(jí))：由8-10人組成，護(hù)理部主任參加并負(fù)責(zé)。每月按護(hù)理質(zhì)量控制項(xiàng)目有計(jì)劃、有目的、有針對(duì)性的對(duì)各病區(qū)護(hù)理工作進(jìn)行檢查評(píng)價(jià)，填寫(xiě)檢查登記表及綜合報(bào)表。及時(shí)研究、分析、解決檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題。每月在護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議上反饋檢查結(jié)果，提出整改意見(jiàn)，限期整改。
(三)建立專(zhuān)職護(hù)理文書(shū)終末質(zhì)量控制督察小組，由主管護(hù)師以上人員承擔(dān)負(fù)責(zé)全院護(hù)理文書(shū)質(zhì)量檢查。每月對(duì)出院患者的體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單等進(jìn)行檢查評(píng)價(jià)，不定期到臨床科室抽查護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，填寫(xiě)檢查登記表上報(bào)護(hù)理部。
(四)對(duì)護(hù)理質(zhì)量缺陷進(jìn)行跟蹤監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。
(五)各級(jí)質(zhì)控組每月按時(shí)上報(bào)檢查結(jié)果，科及病區(qū)于每月30日以前報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部負(fù)責(zé)對(duì)全院檢查結(jié)果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，填寫(xiě)報(bào)表并在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上反饋檢查評(píng)價(jià)結(jié)果。
(六)護(hù)理部隨時(shí)向主管院長(zhǎng)匯報(bào)全院護(hù)理質(zhì)量控制與管理情況，每季度召開(kāi)一次護(hù)理質(zhì)量分析會(huì)，每年進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量控制與管理總結(jié)并向全院護(hù)理人員通報(bào)。
(七)護(hù)理工作質(zhì)量檢查考評(píng)結(jié)果作為各級(jí)護(hù)理人員的考核內(nèi)容。
二、病房管理制度(護(hù)理核心制度)
(一)在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，病房管理由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)，科主任積極協(xié)助，全體醫(yī)護(hù)人員參與。
(二)嚴(yán)格執(zhí)行陪護(hù)制度，加強(qiáng)對(duì)陪護(hù)人員的管理，積極開(kāi)展衛(wèi)生宣教和健康教育。主管護(hù)士應(yīng)及時(shí)向新住院患者介紹住院規(guī)則、醫(yī)院規(guī)章制度，及時(shí)進(jìn)行安全教育，簽署住院患者告知書(shū)，教育患者共同參與病房管理。
(三)保持病房整潔、舒適、安靜、安全，避免噪音，做到走路輕、關(guān)門(mén)輕、操作輕、說(shuō)話(huà)輕。
(四)統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位應(yīng)擺放整齊，固定位置，未經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)同意不得任意搬動(dòng)。
(五)工作人員應(yīng)遵守勞動(dòng)紀(jì)律，堅(jiān)守崗位。工作時(shí)間內(nèi)必須按規(guī)定著裝。病房?jī)?nèi)不準(zhǔn)吸煙，工作時(shí)間不聊天、不閑坐、不做私事。治療室、護(hù)士站不得存放私人物品。原則上，工作時(shí)間不接私人電話(huà)。
(六)患者被服、用具按基數(shù)配給給患者使用，出院時(shí)清點(diǎn)收回并做終末處理。
(七)護(hù)士長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)保管病房財(cái)產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專(zhuān)人管理，建立帳目，定期清點(diǎn)。如有遺失，及時(shí)查明原因，按規(guī)定處理。管理人員調(diào)動(dòng)時(shí)，要辦好交接手續(xù)。
(八)定期召開(kāi)公休座談會(huì)，聽(tīng)取患者對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、后勤等方面的意見(jiàn)，對(duì)患者反映的問(wèn)題要有處理意見(jiàn)及反饋，不斷改進(jìn)工作。
(九)病房?jī)?nèi)不接待非住院患者，不會(huì)客。值班醫(yī)生與護(hù)士及時(shí)清理非陪護(hù)人員，對(duì)可疑人員進(jìn)行詢(xún)問(wèn)。嚴(yán)禁散發(fā)各種傳單、廣告及推銷(xiāo)人員進(jìn)入病房。
(十)注意節(jié)約水電、按時(shí)熄燈和關(guān)閉水龍頭，杜絕長(zhǎng)流水，長(zhǎng)明燈。
(十一)保持病房清潔衛(wèi)生，注意通風(fēng)，每日至少清掃兩次，每周大清掃一次。病房衛(wèi)生間清潔、無(wú)味。
三、搶救工作制度(護(hù)理核心制度)
(一)定期對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行急救知識(shí)培訓(xùn)，提高其搶救意識(shí)和搶救水平，搶救患者時(shí)做到人員到位、行動(dòng)敏捷、有條不紊、分秒必爭(zhēng)。
(二)搶救時(shí)做到分工明確，密切配合，聽(tīng)從指揮，堅(jiān)守崗位。
(三)每日核對(duì)搶救物品，班班交接，做到帳物相符。各種急救藥品、器材及物品應(yīng)做到“五定”：定數(shù)量品種、定點(diǎn)放置、定專(zhuān)人管理、定期消毒、滅菌、定期檢查維修。搶救物品不準(zhǔn)任意挪用或外借，必須處于應(yīng)急狀態(tài)。無(wú)菌物品須注明滅菌日期，保證在有效期內(nèi)使用。
(四)參加搶救人員必須掌握各種搶救技術(shù)和搶救常規(guī)，確保搶救的順利進(jìn)行。
(五)嚴(yán)密觀察病情變化，準(zhǔn)確、及時(shí)填寫(xiě)患者護(hù)理記錄單，記錄內(nèi)容完整、準(zhǔn)確。
(六)嚴(yán)格交接-班制度和查對(duì)制度，在搶救患者過(guò)程中，正確執(zhí)行醫(yī)囑�？陬^醫(yī)囑要求準(zhǔn)確清楚，護(hù)士執(zhí)行前必須復(fù)述一遍，確認(rèn)無(wú)誤后再執(zhí)行;保留安瓿以備事后查對(duì)。及時(shí)記錄護(hù)理記錄單，來(lái)不及記錄的于搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說(shuō)明。
(七)搶救結(jié)束后及時(shí)清理各種物品并進(jìn)行初步處理、登記。
(八)認(rèn)真做好搶救患者的各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理及生活護(hù)理。煩躁、昏迷及神志不清者，加床檔并采取保護(hù)性約束，確�；颊甙踩ｎA(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生。
四、分級(jí)護(hù)理制度(護(hù)理核心制度)
分級(jí)護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理。分級(jí)護(hù)理分為四個(gè)級(jí)別：特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理。
特級(jí)護(hù)理：(一)使用對(duì)象：
1.病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者;2.重癥監(jiān)護(hù)患者;3.各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者;4.嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者;5.使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者;6.實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者;7.其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。
(二)護(hù)理要點(diǎn)：
1.嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征;2.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施;3.根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量;4.根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專(zhuān)科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施;5.保持患者的舒適和功能體位;6.實(shí)施床旁交接-班。
一級(jí)護(hù)理：
(一)使用對(duì)象：
1.病情趨向穩(wěn)定的重癥患者;2.手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者;3.生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者;4.生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。
(二)護(hù)理要點(diǎn)：
1.每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化;2.根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征;3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施;4.根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專(zhuān)科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施;5.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。
二級(jí)護(hù)理
(一)使用對(duì)象：
1.病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者;2.生活部分自理的患者。
(二)護(hù)理要點(diǎn)：
1.每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化;2.根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征;3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施;4.根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施;5.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。
三級(jí)護(hù)理：
(一)使用對(duì)象：
1.生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者;2.生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。
(二)護(hù)理要點(diǎn)：
每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化;
根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征;
根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施;
4.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。
五、護(hù)理交接-班制度
(一)病房護(hù)士實(shí)行24小時(shí)輪流值班制，值班人員履行各班職責(zé)護(hù)理患者。
(二)每天晨會(huì)集體交接-班，全體醫(yī)護(hù)人員參加，一般不超 過(guò)15分鐘。由夜班護(hù)士詳細(xì)報(bào)告重危及新入院患者的病情、診斷及護(hù)理等有關(guān)事項(xiàng)，護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)報(bào)告作必要的總結(jié)，扼要的布置當(dāng)天的工作。
(三)交-班后，由護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)接-班者共同巡視病房，對(duì)危重患者、手術(shù)后患者、待產(chǎn)婦、分娩后、小兒患者以及有特殊情況的患者進(jìn)行床頭交接-班。
(四)對(duì)規(guī)定交接-班的毒、麻、劇、限藥品及醫(yī)療器械、被服等當(dāng)面交接清楚并簽字。
(五)除每天集體交接-班外，各班均需按時(shí)交接。接-班者應(yīng)提前10-15分鐘到科室，清點(diǎn)應(yīng)接物品，閱讀交接-班報(bào)告和護(hù)理記錄單。交-班者向接-班者交清患者病情，并對(duì)危重、手術(shù)、小兒患者及新入院患者進(jìn)行床頭交接。未交接清楚前，交-班者不得離開(kāi)崗位，凡因交接不清所出現(xiàn)的問(wèn)題由接-班者負(fù)責(zé)。
(六)值班者在交-班前除完成本班各項(xiàng)工作外，需整理好所用物品，保持治療室、護(hù)士站清潔，并為下一班做好必要的準(zhǔn)備。
(七)交-班內(nèi)容
患者的心理情況、病情變化、當(dāng)天或次日手術(shù)患者及特殊檢查患者的準(zhǔn)備工作及注意事項(xiàng)。當(dāng)天患者的總數(shù)、新入院、出院、手術(shù)、分娩、病危、死亡、轉(zhuǎn)科(院)等及急救藥品器械、特殊治療和特殊標(biāo)本的留取等。
(八)交-班方法
1、文字交接：每班書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄單，進(jìn)行交-班。
2、床頭交接：與接-班者共同巡視病房，重點(diǎn)交接危重及大手術(shù)患者、
老年患者、小兒患者及特殊心理狀況的患者。
3、口頭交接：一般患者采取口頭交接。
六、查對(duì)制度(核心制度)
(一)處理醫(yī)囑、轉(zhuǎn)抄服藥卡、注射卡、護(hù)理單等時(shí)，必須認(rèn)真核對(duì)患者的床號(hào)、姓名，執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)應(yīng)注明時(shí)間并簽字。醫(yī)囑要班班查對(duì)，每天總查對(duì)。每周大查對(duì)一次，護(hù)士長(zhǎng)參加并簽名。每次查對(duì)后進(jìn)行登記，參與查對(duì)者簽名。
(二)執(zhí)行醫(yī)囑及各項(xiàng)處置時(shí)要做到“三查”、“七對(duì)”。
三查：操作前、操作中、操作后查對(duì);
七對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度。
(三)一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。搶救時(shí)醫(yī)師可下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行時(shí)必須復(fù)誦一遍，確定無(wú)誤后執(zhí)行，并暫保留用過(guò)的空安瓿。搶救結(jié)束后及時(shí)補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑(不超過(guò)6小時(shí))。
(四)輸血：取血時(shí)應(yīng)和血庫(kù)發(fā)血者共同查對(duì)。
三查：血的有效期、血的質(zhì)量及輸血裝置是否完好;
八對(duì)：姓名、床號(hào)、住院號(hào)、瓶(袋)號(hào)、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血液種類(lèi)及劑量。
在確定無(wú)誤后方可取回，輸血前由兩人按上述項(xiàng)目復(fù)查一遍。輸血完畢應(yīng)保留血袋12-24小時(shí)，以備必要時(shí)查對(duì)。將血袋上的條形碼粘貼于交叉配血報(bào)告單上，入病歷保存。
(五)使用藥品前要檢查藥瓶標(biāo)簽上的藥名、失效期、批號(hào)和藥品質(zhì)量，不符合要求者不得使用。擺藥后須經(jīng)兩人查對(duì)后再執(zhí)行。
(六)抽取各種血標(biāo)本在注入容器前，應(yīng)再次核對(duì)標(biāo)簽上的各項(xiàng)內(nèi)容，確保無(wú)誤。
(七)手術(shù)查對(duì)制度
1、六查十二對(duì)：
六查：(1)到病房接患者時(shí)查(2)患者入手術(shù)間時(shí)查(3)麻醉前查(4)消毒皮膚前查(5)開(kāi)刀時(shí)查(6)關(guān)閉體腔前后查。
十二對(duì)：科別、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)、手術(shù)間號(hào)、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)部位、所帶物品藥品、藥物過(guò)敏史及有無(wú)特殊感染、手術(shù)所用滅菌器械、敷料是否合格及數(shù)量是否符合。
2、手術(shù)取下標(biāo)本，巡回護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)無(wú)誤后方可與病理檢驗(yàn)單一并送檢。
3、手術(shù)標(biāo)本送檢過(guò)程中各環(huán)節(jié)嚴(yán)格交接查對(duì)，并雙方簽字。
(八)供應(yīng)室查對(duì)制度
1、回收器械物品時(shí)：查對(duì)名稱(chēng)、數(shù)量，初步處理情況，器物完好程度。
2、清洗消毒時(shí)：查對(duì)消毒液的有效濃度及配制濃度;浸泡消毒時(shí)間、酶洗前殘余消毒液是否沖洗干凈。
3、包裝時(shí)：查對(duì)器械敷料的名稱(chēng)、數(shù)量、質(zhì)量、濕度。
4、滅菌前：查對(duì)器械敷料包裝規(guī)格是否符合要求，裝放方法是否正確;滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標(biāo)準(zhǔn)要求。
5、滅菌后：查試驗(yàn)包化學(xué)指示卡是否變色、有無(wú)濕包。植入器械是否每次滅菌時(shí)進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)。
6、發(fā)放各類(lèi)滅菌物品時(shí)：查對(duì)名稱(chēng)、數(shù)量、外觀質(zhì)量、滅菌標(biāo)識(shí)等。
7、隨時(shí)查供應(yīng)室備用的各種診療包是否在有效期內(nèi)及保存條件是否符合要求。
8、一次性使用無(wú)菌物品：要查對(duì)批批檢驗(yàn)報(bào)告單，并進(jìn)行抽樣檢查。
9、及時(shí)對(duì)護(hù)理缺陷進(jìn)行分析，查找原因并改進(jìn)。
七、給藥制度(核心制度)
(一)護(hù)士必須嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)囑給藥，不得擅自更改，對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑，應(yīng)了解清楚后方可給藥，避免盲目執(zhí)行。
(二)了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進(jìn)行藥物知識(shí)的介紹。
(三)嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度。
三查：操作前、操作中、操作后查。
七對(duì)：床號(hào)、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時(shí)間。
(四)做治療前，護(hù)士要洗手、戴帽子、口罩，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。
(五)給藥前要詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)藥物過(guò)敏史(需要時(shí)作過(guò)敏試驗(yàn))并向患者解釋以取得合作。用藥后要注意觀察藥物反應(yīng)及治療效果，如有不良反應(yīng)要及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，并記錄護(hù)理記錄單，填寫(xiě)藥物不良反應(yīng)登記本。
(六)用藥時(shí)要檢查藥物有效期及有無(wú)變質(zhì)。靜脈輸液時(shí)要檢查瓶蓋有無(wú)松動(dòng)、瓶口有無(wú)裂縫，液體有無(wú)沉淀及絮狀物等。多種藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，要注意配伍禁忌。
(七)安全正確用藥，合理掌握給藥時(shí)間、方法，藥物要做到現(xiàn)配現(xiàn)用，避免久置引起藥物污染或藥效降低。
(八)治療后所用的各種物品進(jìn)行初步清理后，由中心供應(yīng)室回收處理�？诜幈ㄆ谇逑聪緜溆谩�
(九)如發(fā)現(xiàn)給藥錯(cuò)誤，應(yīng)及時(shí)報(bào)告、處理，積極采取補(bǔ)救措施。向患者做好解釋工作。
八、護(hù)理查房制度(核心制度)
(一)護(hù)理部主任查房
1、護(hù)理部主任每日隨時(shí)輪流巡回查房，查護(hù)士勞動(dòng)紀(jì)律，無(wú)菌技術(shù)操作，崗位責(zé)任制的執(zhí)行情況，以重病護(hù)理、消毒隔離、服務(wù)態(tài)度等為主要內(nèi)容，并記錄查房結(jié)果。
2、每月進(jìn)行專(zhuān)科護(hù)理大查房一次，有詳細(xì)查房結(jié)果。
3、選擇好疑難病例、危重患者或特殊病種進(jìn)行查房。事先通知病房所查房?jī)?nèi)容，由病房護(hù)士長(zhǎng)指定報(bào)告病例的護(hù)理人員進(jìn)行準(zhǔn)備，查房時(shí)要簡(jiǎn)單報(bào)告病史、診斷、護(hù)理問(wèn)題、治療護(hù)理措施等，查房完畢進(jìn)行討論，并及時(shí)修訂護(hù)理計(jì)劃。
4、每月按護(hù)理工作要求，進(jìn)行分項(xiàng)查房，嚴(yán)格考核、評(píng)價(jià)，促使護(hù)理質(zhì)量達(dá)標(biāo)。
(二)科護(hù)士長(zhǎng)查房
1、每日上午巡視病房，查病房秩序和護(hù)士崗位責(zé)任制執(zhí)行情況。
2、每?jī)芍苓M(jìn)行一次專(zhuān)科護(hù)理業(yè)務(wù)查房，方法同護(hù)理部主任查房的要求。
3、定期抽查護(hù)理表格書(shū)寫(xiě)情況和各種表格登記情況。
(三)護(hù)士長(zhǎng)查房
1、護(hù)士長(zhǎng)隨時(shí)巡視病房，查各班護(hù)士職責(zé)執(zhí)行情況、勞動(dòng)紀(jì)律、無(wú)菌操作規(guī)程等執(zhí)行情況。
2、每?jī)芍芤淮巫o(hù)理業(yè)務(wù)查房，典型病例或危重患者隨時(shí)查房。并做好查房記錄。
3、組織教學(xué)查房，有目的、有計(jì)劃，根據(jù)教學(xué)要求，查典型病例，事先通知學(xué)員熟悉病歷及患者情況，組織大家共同討論，也可進(jìn)行提問(wèn)，由護(hù)士長(zhǎng)做總結(jié)。
(四)參加醫(yī)生查房：
病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)或責(zé)任護(hù)士每周參加主任或科室大查房，以便進(jìn)一步了解病情和護(hù)理工作質(zhì)量。
(五)有條件的醫(yī)院，開(kāi)展主任(副主任)護(hù)師、主管護(hù)師、護(hù)師三級(jí)業(yè)務(wù)查房。
九、患者健康教育制度(核心制度)
(一)護(hù)理人員對(duì)住院及門(mén)診就診患者必須進(jìn)行一般衛(wèi)生知識(shí)的宣教及健康教育。
(二)健康教育方式
1、個(gè)體指導(dǎo)：內(nèi)容包括一般衛(wèi)生知識(shí)，如個(gè)人衛(wèi)生、公共衛(wèi)生、飲食衛(wèi)生;常見(jiàn)病、多發(fā)病、季節(jié)性傳染病的防病知識(shí);急救常識(shí)、婦幼衛(wèi)生、嬰兒保健、計(jì)劃生育等知識(shí)。在護(hù)理患者時(shí)，結(jié)合病情、家庭情況和生活條件做具體指導(dǎo)。
2、集體講解：門(mén)診患者可利用候診時(shí)間，住院患者根據(jù)作息時(shí)間。采取集中講解、示范、模擬操作相結(jié)合及播放電視錄象等形式進(jìn)行。
3、文字宣傳：以黑板報(bào)、宣傳欄、編寫(xiě)短文、健康教育處方、圖畫(huà)、詩(shī)歌等形式進(jìn)行。
(三)對(duì)患者的衛(wèi)生宣教要貫穿患者就醫(yī)的全過(guò)程。
1、門(mén)診患者在掛號(hào)、分診、診治等各環(huán)節(jié)均應(yīng)有相應(yīng)的衛(wèi)生知識(shí)宣傳。
2、住院患者在入院介紹、診治護(hù)理過(guò)程、出院指導(dǎo)內(nèi)容中均應(yīng)有衛(wèi)生常識(shí)及防病知識(shí)的'宣教。住院患者的宣教要記錄在健康教育登記表中，并及時(shí)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，責(zé)任護(hù)士及患者或家屬簽名。
十、護(hù)理會(huì)診制度(核心制度)
(一)凡屬?gòu)?fù)雜、疑難或跨科室和專(zhuān)業(yè)的護(hù)理問(wèn)題和護(hù)理操作技術(shù)，均可申請(qǐng)護(hù)理會(huì)診。
(二)科間會(huì)診時(shí)，由要求會(huì)診科室的責(zé)任護(hù)士提出，護(hù)士長(zhǎng)同意后填寫(xiě)會(huì)診申請(qǐng)單，送至被邀請(qǐng)科室。被邀請(qǐng)科室接到通知后兩天內(nèi)完成(急會(huì)診者應(yīng)及時(shí)完成)，并書(shū)寫(xiě)會(huì)診記錄。
(三)科內(nèi)會(huì)診，由責(zé)任護(hù)士提出，護(hù)士長(zhǎng)或主管護(hù)師主持，召集有關(guān)人員參加，并進(jìn)行總結(jié)。責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)匯總會(huì)診意見(jiàn)。
(四)參加會(huì)診人員原則上應(yīng)由副主任護(hù)師以上人員，或由被邀請(qǐng)科室護(hù)士長(zhǎng)指派人員承擔(dān)。
(五)集體會(huì)診者，由護(hù)理部組織，申請(qǐng)科室主管護(hù)士負(fù)責(zé)介紹患者的病情，并認(rèn)真記錄會(huì)診意見(jiàn)。
十一、患者身份識(shí)別制度(核心制度)
(一)護(hù)士在進(jìn)行各項(xiàng)診療護(hù)理活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，至少同時(shí)使用姓名、性別、床號(hào)三項(xiàng)內(nèi)容確認(rèn)患者身份，不得僅以床號(hào)作為識(shí)別的依據(jù)。
(二)手術(shù)病人、昏迷、神志不清、無(wú)自主能力的重癥患者以及小兒和一級(jí)護(hù)理的病人，均使用“腕帶”作為操作前識(shí)別病人身份的重要標(biāo)識(shí)。護(hù)士在使用腕帶時(shí)，實(shí)行“雙核對(duì)”(腕帶與床頭卡同時(shí)核對(duì))，準(zhǔn)確識(shí)別患者身份。
(三)使用腕帶前向病人或家屬做好宣教，使患者或家屬認(rèn)識(shí)到使用腕帶的目的及重要性。
﹙四﹚填入腕帶的識(shí)別信息必須由兩名醫(yī)務(wù)人員核對(duì)后方可使用，若損壞需更新時(shí)，需要經(jīng)兩人重新核對(duì);腕帶內(nèi)容填寫(xiě)要求字跡清晰、準(zhǔn)確規(guī)范，項(xiàng)目包括：病區(qū)、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)、診斷等。
﹙五﹚在病房、手術(shù)室、ICU之間轉(zhuǎn)運(yùn)交接病人時(shí)，除使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)外，嚴(yán)格按照交接程序進(jìn)行交接，填寫(xiě)交接登記本，雙方簽名。
﹙六﹚手術(shù)當(dāng)日，手術(shù)室人員應(yīng)與病區(qū)護(hù)士共同核對(duì)患者腕帶標(biāo)識(shí)上的內(nèi)容，并與病歷、患者或者家屬核對(duì)，無(wú)誤后方能送入手術(shù)間;麻醉前、手術(shù)開(kāi)始前，巡回護(hù)士、麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師共同核對(duì)患者手術(shù)部位等;術(shù)畢手術(shù)室護(hù)士應(yīng)與病區(qū)護(hù)士認(rèn)真核對(duì)腕帶、病歷，做好病人、病情、藥品及物品的交接，核對(duì)無(wú)誤后方可離開(kāi)。
十二、護(hù)理安全管理制度(核心制度)
(一)嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度及操作規(guī)程，確保治療、護(hù)理工作的正常進(jìn)行，護(hù)理部定期檢查考核。
(二)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，堅(jiān)持醫(yī)囑班班查對(duì)，每天總查對(duì)，護(hù)士長(zhǎng)每周總查對(duì)一次并登記、簽名。
(三)毒、麻、限、劇藥品做到安全使用，專(zhuān)人管理，專(zhuān)柜保管并加鎖。保持固定基數(shù)，用后督促醫(yī)師及時(shí)開(kāi)處方補(bǔ)齊，每班交接并登記。
(四)內(nèi)服、外用藥品分開(kāi)放置，瓶簽清晰。
(五)各種搶救器械保持清潔、性能良好;急救藥品符合規(guī)定，用后及時(shí)補(bǔ)充，專(zhuān)人管理，每周清點(diǎn)兩次并登記;無(wú)菌物品標(biāo)識(shí)清晰，保存符合要求，確保在有效期內(nèi)。
(六)供應(yīng)室供應(yīng)的各種無(wú)菌物品經(jīng)檢驗(yàn)合格后方可發(fā)放。
(七)對(duì)于所發(fā)生的護(hù)理差錯(cuò)，科室應(yīng)及時(shí)組織討論，并上報(bào)護(hù)理部。
(八)對(duì)于有異常心理狀況的患者要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)及交接-班，防止意外事故的發(fā)生。
(九)工作場(chǎng)所及病房?jī)?nèi)嚴(yán)禁患者使用非醫(yī)院配置的各種電爐、電磁爐、電飯鍋等電器，確保用電安全。
(十)制定并落實(shí)突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案和危重患者搶救護(hù)理預(yù)案。
十三、護(hù)理不良事件報(bào)告制度(核心制度)
﹙一﹚建立不良事件報(bào)告登記本和護(hù)理不良事件上報(bào)登記表，內(nèi)容包括：皮膚壓瘡、患者跌倒、導(dǎo)管滑脫、意外傷害、用錯(cuò)藥、打錯(cuò)針等護(hù)理事件。
﹙二﹚一旦發(fā)生不良事件后，當(dāng)事人應(yīng)立即向護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告、護(hù)士長(zhǎng)及當(dāng)事人第一時(shí)間做好病人及家屬的安撫工作，積極采取補(bǔ)救措施，以減少或消除由于不良事件造成的不良后果。
﹙三﹚護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)組織人員對(duì)不良事件進(jìn)行調(diào)查，針對(duì)具體情況，組織科室有關(guān)人員開(kāi)展討論，進(jìn)行原因分析、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、制定防范措施，并進(jìn)行詳細(xì)的記錄。同時(shí)填寫(xiě)《護(hù)理不良事件上報(bào)登記表》，記錄護(hù)理不良事件發(fā)生的具體時(shí)間、地點(diǎn)、過(guò)程、后果、處理及防范措施，上報(bào)科護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)理部。
﹙四﹚科室在組織調(diào)查護(hù)理不良事件過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)專(zhuān)人保管相關(guān)病案和資料，任何人不得涂改、偽造、隱藏、丟失，違者按情節(jié)輕重予以嚴(yán)肅處理。
﹙五﹚一般不良事件發(fā)生后要求24小時(shí)內(nèi)報(bào)告;重大不良事件，情況緊急者應(yīng)在處理的同時(shí)立即報(bào)告護(hù)理部及醫(yī)教辦。對(duì)發(fā)生不良事件的科室和個(gè)人有意隱瞞不報(bào)者，按情節(jié)輕重給予處理。
十四、病房一般消毒隔離管理制度(核心制度)
(一)病房?jī)?nèi)收住患者應(yīng)按感染與非感染性疾病分別收治，感染性疾病的患者在患者一覽表卡片上做標(biāo)記。
(二)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入感染患者房間，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)疾病的消毒隔離及防護(hù)措施，必要時(shí)穿隔離衣、戴手套等。
(三)一般情況下，病房應(yīng)定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，每日2次。地面濕式清掃，必要時(shí)進(jìn)行空氣消毒。發(fā)現(xiàn)明確污染時(shí)，應(yīng)立即消毒�；颊叱鲈�、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后均要進(jìn)行終末消毒。
(四)患者的衣服、被單每周更換一次。被血液、體液污染時(shí)及時(shí)更換，在規(guī)定地點(diǎn)清點(diǎn)更換下的衣物及床單元用品。
(五)醫(yī)護(hù)人員在診治護(hù)理不同患者前后，應(yīng)洗手或用手快速消毒劑擦洗。
(六)各種診療護(hù)理用品用后按醫(yī)院感染管理要求進(jìn)行處理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后裝入黃色塑料袋內(nèi)并粘貼標(biāo)識(shí)，專(zhuān)人負(fù)責(zé)回收。
(七)對(duì)特殊感染患者要嚴(yán)格限制探視及陪護(hù)人員，必要時(shí)穿隔離衣褲、戴口罩及帽子。
(八)患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余飯菜，按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。
(九)各種醫(yī)療廢物按規(guī)定收集、包裝、專(zhuān)人回收。
(十)病房及衛(wèi)生間的拖把等衛(wèi)生清潔用具，要分開(kāi)使用，且標(biāo)記清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾掛備用。
(十一)患者的床頭柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1-2次。病床濕式清掃，做到一床一巾，每日1-2次。
(十二)重點(diǎn)部門(mén)：如手術(shù)室、中心供應(yīng)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)室(ICU、CCU、NICU等)、導(dǎo)管介入治療室、內(nèi)鏡室、口腔科、透析室等執(zhí)行相應(yīng)部門(mén)的消毒隔離要求。
(十三)特殊疾病和感染者按相關(guān)要求執(zhí)行。
一、臨床護(hù)理質(zhì)量
(一)基礎(chǔ)護(hù)理合格率
分值：100分
標(biāo)準(zhǔn)值：95%
評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：
1、患者頭發(fā)、指(趾)甲清潔整齊。
2、患者口腔、皮膚清潔，床鋪干燥整潔。
3、患者無(wú)壓瘡、燙傷、墜床及其它護(hù)理并發(fā)癥。
4、臥位正確舒適，各種管道固定良好通暢，符合護(hù)理常規(guī)要求。病情觀察及時(shí)，處理正確。
使病人達(dá)到舒適、安全、清潔、無(wú)并發(fā)癥。
評(píng)價(jià)方法：
1、頭發(fā)清潔、梳理整齊;指(趾)甲短無(wú)污垢;胡須清潔、整齊。
督促并協(xié)助病人洗頭、洗腳、剪指(趾)甲，保持其清潔，按時(shí)督促男病人理發(fā)(胡須)，必要時(shí)協(xié)助，新入院患者及時(shí)處理。
2、口腔、皮膚、床鋪?zhàn)龅饺鍧崱?/p>
口腔清潔無(wú)并發(fā)癥，口唇及口腔潰瘍及時(shí)處理，口腔護(hù)理每日1-2次。
皮膚清潔無(wú)污垢、無(wú)排泄物污染，臥床病人根據(jù)病情及局部受壓情況，定時(shí)翻身、做好皮膚護(hù)理。
病人床鋪每天濕掃1一2次，床單污染后隨時(shí)更換，一般情況下每周更換一次。保持床單位平整干燥、清潔柔軟、無(wú)碎屑。床角規(guī)范，床上無(wú)雜物，術(shù)后及危重病人鋪中單，無(wú)自帶被褥及枕頭等床單位用物。
3、無(wú)褥瘡、燙傷(灼傷)墜床等護(hù)理不良事件及并發(fā)癥發(fā)生。
4、定時(shí)進(jìn)行晨、晚間護(hù)理、認(rèn)真執(zhí)行分級(jí)護(hù)理制度，按時(shí)巡視病房，
及時(shí)填寫(xiě)輸液巡視卡。
5、做好患者的出入院護(hù)理。要求：熱情接待入院病人，進(jìn)行自我介紹，并介紹科主任、護(hù)士長(zhǎng)、主管醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士，病房環(huán)境、住院規(guī)則及有關(guān)制度。病人出院時(shí)做好出院指導(dǎo)，及時(shí)處理床單位并做好終末消毒。
檢查及評(píng)分方法(見(jiàn)表1)
以上檢控項(xiàng)目，以病人為單位進(jìn)行檢查，各項(xiàng)均達(dá)標(biāo)者記100分。根據(jù)考核辦法檢查評(píng)分，每位病人得分≥95者為合格，每下降1%扣1分。根據(jù)考核辦法每月抽查各病區(qū)10-20名患者，最后計(jì)算合格率。
計(jì)算方法：
基礎(chǔ)護(hù)理合格率=合格人數(shù) 檢查總?cè)藬?shù) ×100%
(二)危重患者護(hù)理質(zhì)量
分值：100分
標(biāo)準(zhǔn)值：90%
評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：
1、患者頭發(fā)、指(趾)甲清潔整齊。
2、患者口腔、皮膚清潔，床鋪干燥整潔。
3、患者無(wú)壓瘡、燙傷、墜床及其它護(hù)理并發(fā)癥。
4、臥位正確舒適，各種管道固定良好通暢，符合護(hù)理常規(guī)要求。病情觀察及時(shí)，處理正確。
5、病人腕帶內(nèi)容填寫(xiě)規(guī)范、符合要求。
使病人達(dá)到舒適、安全、清潔、無(wú)并發(fā)癥。
評(píng)價(jià)方法：
基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量1、2、4、5項(xiàng)。
適時(shí)為患者洗頭、洗腳、剪指(趾)甲，保持患者清潔。
經(jīng)常巡視患者(特護(hù)患者要有專(zhuān)人護(hù)理)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并處理，準(zhǔn)確記錄。
病人臥位正確、舒適，各種管道通暢、固定牢固無(wú)扭曲，符合疾病及護(hù)理常規(guī)要求。
無(wú)壓瘡、無(wú)燙傷(灼傷)、墜床及其它護(hù)理并發(fā)癥。
危重及長(zhǎng)期臥床病人應(yīng)無(wú)褥瘡發(fā)生。特殊情況如病情危重、休克、多發(fā)性嚴(yán)重創(chuàng)傷等而致病人處于強(qiáng)迫臥位，或由于翻身搬動(dòng)病人后即可危及生命者除外(不包括膝關(guān)節(jié)以下部位)，但應(yīng)有皮膚護(hù)理計(jì)劃及翻身登記卡。
每班進(jìn)行床頭交接病情、治療、護(hù)理和皮膚等情況。
遵醫(yī)囑正確用藥，各種治療、護(hù)理及時(shí)準(zhǔn)確，安排合理。根據(jù)病情備好急救藥品、器材。
做到測(cè)量生命體征及時(shí)，觀察病人及時(shí)，搶救處理及時(shí)，病情變化時(shí)報(bào)告醫(yī)生及護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)。護(hù)士對(duì)病人病情做到七知道：一般資料如床號(hào)、姓名、性別、年齡、主管醫(yī)師;主要診斷;主要病情(住院原因、目前身體狀況如：臨床表現(xiàn)、飲食、睡眠、活動(dòng)情況、大小便、心理狀況等);治療措施(主要用藥及目的、手術(shù)名稱(chēng)及日期);主要輔助檢查的陽(yáng)性結(jié)果;主要護(hù)理問(wèn)題及措施;病情變化的觀察要點(diǎn)。
做好基礎(chǔ)護(hù)理(同基礎(chǔ)護(hù)理檢查有關(guān)項(xiàng)目)。
附：管道護(hù)理要求：
種管道位置正確，固定良好、通暢無(wú)阻無(wú)壓、無(wú)扭曲折疊現(xiàn)象。
(2)胸、腹腔引流管每1-2小時(shí)擠壓一次，防止堵塞。觀察引流液的性質(zhì)和量并認(rèn)真記錄。
(3)引流管、引流袋更換符合要求：①一次性引流袋5-7天更換一次;非一次性引流袋每24小時(shí)更換一次;胸腔引流瓶每天更換;②橡膠鼻飼管(胃管)每周更換一次;硅膠胃管21-30天更換一次;③連接管和集尿袋每周更換一次，導(dǎo)尿管1周(硅膠可2周)更換一次。④鼻導(dǎo)管(鼻塞)24小時(shí)更換一次，同時(shí)更換鼻孔。雙腔鼻導(dǎo)管每天清洗，每周更換一次;⑤濕化瓶每日更換，送供應(yīng)室消毒處理。
(4)輸液病人掛巡視卡，每30-45分鐘巡視一次，并記錄。靜脈留置針，在敷貼上寫(xiě)明留置和更換敷貼的時(shí)間。
(5)吸氧病人有吸氧記錄。
病人臥位要求：
�、湃フ砥脚P位：①硬膜外麻醉去枕平臥4-6小時(shí)②昏迷及全麻病人術(shù)后去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，至病人清醒，生命體征正常。③休克病人去枕平臥，頭偏向一側(cè)或取中凹臥位(抬高頭胸部約20°角，抬高下肢約30°角)。
�、破脚P位 ①昏迷病人(平臥位，頭偏向一側(cè))。②胸、腰椎手術(shù)后。③疝修補(bǔ)術(shù)后④下肢靜脈曲張術(shù)后病人(平臥位，患肢抬高30—40度)。
�、穷^高位 腦出血、神經(jīng)外科手術(shù)后病人頭抬高15—30CM。
⑷半臥位 ①心胸疾患病人出現(xiàn)呼吸困難。②腹腔、盆腔手術(shù)后或有炎癥的患者。③口腔、面部、頸及胸腹部手術(shù)后患者。④急性左心衰竭
⑸端坐臥位：急性肺水腫、心包積液及支氣管哮喘發(fā)作的患者。
檢查及評(píng)分方法(表2)
以上檢控項(xiàng)目，以病人為單位進(jìn)行檢查，各項(xiàng)均達(dá)標(biāo)者記10.0分。根據(jù)考核辦法，抽查10—20名病人，每位病人得9.5分為合格。最后計(jì)算合格率。
計(jì)算方法：
危重患者護(hù)理合格率(% )=合格人數(shù) 檢查總?cè)藬?shù) ×100%
(三)整體護(hù)理健康教育質(zhì)量
分值：100分
標(biāo)準(zhǔn)值：95分
評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：
護(hù)理具有以患者為中心的護(hù)理理念，能運(yùn)用護(hù)理程序開(kāi)展工作。
健康教育覆蓋率100%。
患者對(duì)健康教育的知曉率達(dá)到90%以上。
評(píng)價(jià)方法：
1、有專(zhuān)科疾病標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃
2、有專(zhuān)科疾病標(biāo)準(zhǔn)健康教育計(jì)劃
3、健康教育登記表記錄完整、清楚、整齊、準(zhǔn)確。
4、有健康教育效果評(píng)價(jià)：從六個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)①病人住院須知(包括：科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士)②疾病知識(shí)③用藥知識(shí)④飲食知識(shí)⑤出院指導(dǎo)⑥特殊檢查注意事項(xiàng)。
5、有教學(xué)任務(wù)的科室，責(zé)任護(hù)士每月應(yīng)寫(xiě)1—2份護(hù)理病歷。
檢查及評(píng)分方法(表)
按計(jì)劃進(jìn)行檢查書(shū)面資料，并詢(xún)問(wèn)病人，了解健康落實(shí)情況，做不到者按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行扣分，≥95分合格。
計(jì)算方法：
健康教育覆蓋率(%)=接受健康教育被檢查人數(shù)×100%
健康教育知曉率(%)=知曉人數(shù) 檢查人數(shù) ×100%
(四)病區(qū)消毒隔離工作質(zhì)量
分 值;100分
標(biāo)準(zhǔn)值: 100分
評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：
1、病區(qū)感染與非感染病人分別收治，感染性疾病的患者在患者一覽表上做標(biāo)記。
醫(yī)務(wù)人員治療室、換藥室分區(qū)明確;無(wú)菌物品、清潔物品、外用消毒劑存放符合要求。無(wú)過(guò)期、無(wú)自備包，無(wú)菌包要有標(biāo)簽及化學(xué)指示膠帶，并注明滅菌日期及責(zé)任人。
2、手術(shù)室、供應(yīng)室、換藥室、監(jiān)護(hù)室、治療室、病房按要求空氣消毒，每月進(jìn)行空氣細(xì)菌培養(yǎng)，細(xì)菌數(shù)符合衛(wèi)生部規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，合格率為100%
各類(lèi)環(huán)境空氣細(xì)菌菌落總數(shù)標(biāo)準(zhǔn)：二類(lèi)環(huán)境 培養(yǎng)基暴露5分鐘≤200cfu/cm3 三類(lèi)環(huán)境 培養(yǎng)基暴露5分鐘≤500cfu/cm3。
3、醫(yī)護(hù)人員手清潔、消毒符合要求。
4、靜脈采血、注射時(shí)做到一人、一針、一管、一帶、一消毒手，執(zhí)行率100%
5、濕式掃床一床一巾，執(zhí)行率100%，擦拭床頭桌一桌一巾，執(zhí)行率100%。
7、治療室無(wú)菌鑷、鉗采用干缸保存，并注明開(kāi)啟時(shí)間，4小時(shí)更換一次。
8、用過(guò)之注射器、輸液器、針頭等物品按規(guī)定分別放置，統(tǒng)一回收處理。
9、各種導(dǎo)管、引流管用后及時(shí)消毒處理，一次性導(dǎo)管不得重復(fù)使用。氧氣濕化瓶、連接管、呼吸機(jī)霧化管道、鼻塞等處理符合規(guī)定。
10、抽出的藥液、開(kāi)啟的靜脈輸入無(wú)菌液體、溶媒必須注明開(kāi)啟日期、時(shí)間，無(wú)菌液體應(yīng)在開(kāi)啟后2小時(shí)內(nèi)用上， 溶媒超過(guò)24小時(shí)不得使用。
11、碘酒、酒精等皮膚消毒劑容器每周更換2次，同時(shí)更換藥液，并注明時(shí)間。安爾碘開(kāi)啟后在無(wú)污染的情況下，每3天更換1次，并注明開(kāi)啟時(shí)間。
12、無(wú)菌敷料缸、碘酒、酒精棉球使用不超過(guò)24小時(shí)，注明開(kāi)啟時(shí)間。
13、體溫計(jì)用后用75%酒精或“84”消毒液(傳染科2000mg/L，一般病區(qū)500mg/L—1000mg/L)浸泡消毒，每日更換，保持有效濃度。
14、工作人員衣帽整齊，無(wú)菌操作時(shí)戴口罩、帽子(長(zhǎng)發(fā)不過(guò)肩)，不在治療室扎堆聊天。
檢查及評(píng)分方法：(表6)
病區(qū)質(zhì)控組定期檢查登記，護(hù)理部質(zhì)控組按計(jì)劃進(jìn)行檢查�？偡诌_(dá)100分為合格，每下降1%扣1分。(表)
二、護(hù)理管理質(zhì)量
(一)病區(qū)管理質(zhì)量
分 值：100分
標(biāo)準(zhǔn)值：95分
評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：
病區(qū)醫(yī)療環(huán)境清潔、整齊、安靜、安全，做到五不準(zhǔn)。
病區(qū)辦公用品、儀器等放置有序。
病房?jī)?nèi)床旁桌、床旁椅、病床要各成一條線(xiàn)，擺放整齊。
病房?jī)?nèi)清潔整齊，物品放置有序。
患者著裝符合要求，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度。
評(píng)價(jià)方法：
病區(qū)秩序做到五不準(zhǔn),一檢查。
五不準(zhǔn)：
不準(zhǔn)在病區(qū)內(nèi)吸煙;
不準(zhǔn)在上班時(shí)間聊天、會(huì)朋友;
不準(zhǔn)在上班時(shí)間做私事、看小說(shuō);
不準(zhǔn)在上班時(shí)間吃零食;
不準(zhǔn)在治療室及冰箱內(nèi)存放私人物品;
一檢查：病區(qū)秩序有專(zhuān)人檢查。
2.病區(qū)肅靜做到四輕
走路輕：上班不準(zhǔn)穿高跟鞋、帶釘鞋、硬底鞋;
說(shuō)話(huà)輕：在病區(qū)內(nèi)不準(zhǔn)高聲喧嘩;
開(kāi)關(guān)門(mén)窗輕：病區(qū)門(mén)上的合葉應(yīng)定期上油。
取放物品輕：取放物品不應(yīng)發(fā)出噪聲，病房推車(chē)應(yīng)定期上油。
3.病區(qū)陳設(shè)做到四固定、三條線(xiàn)、三不放
四固定：一切物品、辦公用具、儀器應(yīng)固定房間、固定數(shù)量、固定位置、定人管理。
病床單位三條線(xiàn)：床頭桌一條線(xiàn)，床旁椅一條線(xiàn)，病床一條線(xiàn)。
三不放：床頭、床下、窗臺(tái)上不放雜物。
4.病區(qū)衛(wèi)生做到四無(wú)、三分開(kāi)、二定期
四無(wú)：地面無(wú)痰跡、果皮、紙屑;病區(qū)無(wú)吸煙;廁所無(wú)臭味、堵塞、漏水;墻壁無(wú)蛛網(wǎng)、灰塵。
三分開(kāi)：治療室、廁所、病房的拖把及抹布分開(kāi)使用。
二定期：走廊及病房，大小便器定期消毒。
安全做到三專(zhuān)管
水、火、電專(zhuān)人管理。
毒、麻、限劇藥品專(zhuān)人管理并加鎖。
貴重儀器專(zhuān)人管理。
6.病人做到二遵守、一整齊。
二遵守：遵守住院規(guī)則、探視陪護(hù)制度。
一整齊：住院病人應(yīng)穿著病人衣，且不能穿病人衣上街。
7.工作人員著裝整齊，符合著裝規(guī)定、佩戴胸牌，不穿工作衣去食堂、大街等。
檢查及評(píng)分方法：(表7)
各級(jí)質(zhì)控組按計(jì)劃隨時(shí)檢查，按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，大于或等于95分為合格。
(二)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量
評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：
各種記錄字跡工整，頁(yè)面清潔整齊;內(nèi)容客觀真實(shí)、準(zhǔn)確，及時(shí)完整。正確使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。
護(hù)理記錄單重點(diǎn)突出，層次清楚。
1.體溫單
分 值：100分
標(biāo)準(zhǔn)值：95%
評(píng)價(jià)方法：
.項(xiàng)目填寫(xiě)齊全、準(zhǔn)確。
.頁(yè)面清潔整齊，無(wú)刀刮涂改及錯(cuò)別字。
.繪制美觀，點(diǎn)、叉大小均勻(1mm-2mm), 連線(xiàn)粗細(xì)一致、線(xiàn)直。
.時(shí)間、數(shù)字及連線(xiàn)繪制準(zhǔn)確，加測(cè)次數(shù)符合常規(guī)要求。檢溫記錄單保存一個(gè)月，隔月處理。
.物理降溫、脈搏短絀、使用呼吸機(jī)等，繪制方法正確。
檢查及評(píng)分方法：(表3)
病區(qū)質(zhì)控組有計(jì)劃的以頁(yè)為單位進(jìn)行檢查并登記。病案室質(zhì)控組對(duì)每份出院病人的體溫單逐頁(yè)逐項(xiàng)進(jìn)行檢查，護(hù)理部定時(shí)對(duì)各病區(qū)現(xiàn)病歷體溫單進(jìn)行抽查，按考核辦法檢查評(píng)分，每頁(yè)≥9.5分為合格，每下降1%扣1分,護(hù)理部按得分與合格率雙重指標(biāo)統(tǒng)計(jì)計(jì)算結(jié)果.。(表5)
計(jì)算方法
體溫表單合格率(%)=檢查合格頁(yè)數(shù) 檢查總頁(yè)數(shù)×100%
2.護(hù)理記錄單合格率
分 值：100分
標(biāo)準(zhǔn)值：95%
評(píng)價(jià)方法：
.護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)應(yīng)字體工整，字跡清晰，頁(yè)面清潔、無(wú)錯(cuò)別字，修改符合要求。項(xiàng)目填寫(xiě)齊全，無(wú)漏項(xiàng)。
.表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順，記錄內(nèi)容客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)及通用的外文縮寫(xiě)，體現(xiàn)專(zhuān)科特點(diǎn)。
.使用藍(lán)黑鋼筆書(shū)寫(xiě)，每次記錄后簽全名。實(shí)習(xí)學(xué)生或未注冊(cè)護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理記錄要有注冊(cè)護(hù)士或護(hù)士長(zhǎng)簽名，護(hù)士長(zhǎng)要定期檢查并簽名，簽名方法正確。
.根據(jù)護(hù)理級(jí)別，按規(guī)定時(shí)間記錄，病情變化時(shí)隨時(shí)記錄;手術(shù)患者按手術(shù)護(hù)理常規(guī)記錄。
記錄次數(shù)：一級(jí)護(hù)理病人1—2天記錄一次
二級(jí)護(hù)理病人3—4天記錄一次
三級(jí)護(hù)理病人5—7天記錄一次
.一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情，對(duì)一般患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院號(hào)、床號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、病情變化情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。
.危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情，對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專(zhuān)科的護(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院號(hào)、床號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情變化、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。要準(zhǔn)確記錄每一單位時(shí)間內(nèi)的病情動(dòng)態(tài)變化，時(shí)間具體到分鐘。
.新入院患者首次記錄應(yīng)包括：患者的入院方式、時(shí)間、生命體征、主訴、癥狀等主要病情，以及護(hù)理級(jí)別、飲食、主要治療原則和處置情況。
.出入水量記錄：
攝入量：包括每日飲水量、食物含水量、輸入的液體量等，凡是固體的食物除須記錄固體單位量，須換算成食物的含水量。
排除量：包括尿量、大便量、嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓量、腹腔抽出液量、各種引流量及各種傷口滲出量等，除大便記錄次數(shù)外，液體以毫升為單位記錄。
�、�. 出院、專(zhuān)科記錄應(yīng)包括：患者在住院期間，經(jīng)治療護(hù)理后，疾病的轉(zhuǎn)歸及小結(jié)。
檢查及評(píng)分方法：(表4)
各級(jí)質(zhì)量檢查組根據(jù)情況抽查或全部逐頁(yè)檢查。以頁(yè)為單位進(jìn)行評(píng)價(jià)。
病區(qū)質(zhì)控組有計(jì)劃的以頁(yè)為單位進(jìn)行檢查并登記。病案室質(zhì)控組對(duì)每份出院病人的護(hù)理記錄單逐頁(yè)逐項(xiàng)進(jìn)行檢查，護(hù)理部定時(shí)對(duì)各病區(qū)現(xiàn)病歷進(jìn)行抽查，按考核辦法檢查評(píng)分，每頁(yè)≥95分為合格，每下降1%扣1分,護(hù)理部按得分與合格率雙重指標(biāo)統(tǒng)計(jì)計(jì)算結(jié)果。(表)
計(jì)算方法
護(hù)理記錄單合格率= 檢查合格頁(yè)數(shù) 檢查總頁(yè)數(shù)×100%
手術(shù)護(hù)理記錄單
分值：100分
標(biāo)準(zhǔn)值：95分
評(píng)價(jià)方法：
.項(xiàng)目填寫(xiě)完整、字跡工整、準(zhǔn)確無(wú)漏項(xiàng)。
.記錄內(nèi)容符合要求，能反映巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械敷料等，語(yǔ)句通順，術(shù)語(yǔ)正確，無(wú)錯(cuò)別字。記錄重點(diǎn)：患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、藥物過(guò)敏史、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前意識(shí)、手術(shù)時(shí)的體位、術(shù)中輸血輸液情況、尿量、引流管放置情況、生命體征、皮膚及出手術(shù)室的意識(shí)情況等。
.手術(shù)所用各種敷料、器械數(shù)量的清點(diǎn)、核對(duì)、記錄準(zhǔn)確無(wú)誤，巡回和器械護(hù)士簽全名。
.手術(shù)結(jié)束后，手術(shù)護(hù)理記錄單及時(shí)歸入病歷。
檢查及評(píng)價(jià)方法：
護(hù)理部質(zhì)控組每月進(jìn)行檢查，以每份為單位進(jìn)行評(píng)價(jià)，≥95分為合格。
計(jì)算方法:
合格率(%)=合格份數(shù) 檢查份數(shù)×100%
4.病情報(bào)告合格率
標(biāo)準(zhǔn)值：95%
分 值：100分
檢控項(xiàng)目
楣欄項(xiàng)目填寫(xiě)完整、準(zhǔn)確。
書(shū)寫(xiě)工整、字跡清楚、無(wú)錯(cuò)別字、無(wú)涂改、無(wú)粘貼打補(bǔ)，頁(yè)面清潔整齊。
書(shū)寫(xiě)者簽全名，護(hù)士長(zhǎng)每天檢查并簽全名，不得潦草或用代號(hào)。實(shí)習(xí)生書(shū)寫(xiě)的報(bào)告須帶教老師審閱簽名(簽名方法：帶教老師/實(shí)習(xí)學(xué)生)。
書(shū)寫(xiě)的基本內(nèi)容：出院、新入院病人的床號(hào)、診斷、手術(shù)、預(yù)術(shù)及特殊檢查治療及其它需要特殊交待的事項(xiàng)。
檢查及評(píng)分方法
病區(qū)質(zhì)控組有計(jì)劃的檢查并登記，護(hù)理部質(zhì)控組定期進(jìn)行抽查，每次抽查10天，按檢查表中考核辦法評(píng)分。每頁(yè)≥95分為合格，每下降1%扣1分,最后護(hù)理部以平均得分及合格率雙重指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)計(jì)算結(jié)果。
計(jì)算方法
病情報(bào)告合格率= 合格頁(yè)數(shù) 檢查頁(yè)數(shù)×100%
5.醫(yī)囑單合格率
標(biāo)準(zhǔn)值：95%
分 值：10.0分
檢控項(xiàng)目
.項(xiàng)目填寫(xiě)齊全、準(zhǔn)確。
.符合衛(wèi)生廳《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》要求。
.醫(yī)生、護(hù)士簽全名及執(zhí)行時(shí)間。
.書(shū)寫(xiě)工整、字跡清楚。
檢查及評(píng)分方法
同體溫表單
(三)急救物品合格率
分 值：100分
標(biāo)準(zhǔn)值：100%
評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn);
急救藥品的種類(lèi)、數(shù)量符合規(guī)定，用后及時(shí)補(bǔ)充，無(wú)過(guò)期藥品。
急救設(shè)備、藥品、物品專(zhuān)人管理、定位放置、定期檢查、保養(yǎng)維修，處于功能狀態(tài)。
科室常用搶救包配置齊全、使用。
評(píng)價(jià)方法：
1. 急救藥品、設(shè)備、物品完好、清潔，處于功能狀態(tài)。
2.急救藥品設(shè)備定量、定點(diǎn)放置，定人管理，設(shè)備定期消毒。
3.急救藥品、設(shè)備及時(shí)補(bǔ)充、維修、保養(yǎng)。
4.急救藥品、器材定期檢查并登記簽字，每周不少于1次。
注：(1)一般搶救藥品、物品包括：搶救車(chē)、搶救藥品、氧氣、吸引器、輸液架、皮膚消毒液、無(wú)菌棉簽、按壓板、止血帶、瓶套、砂輪、膠布、輸液器、注射器、吸痰管、吸氧管、壓舌板、開(kāi)口器、舌鉗、手電筒、無(wú)菌手套。
(2)特殊搶救物品：①氣管切開(kāi)包必備科室：心外科、胸外科、重癥監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室。②急診科需另備：開(kāi)胸包、開(kāi)腹包、胸穿包、靜脈切開(kāi)包(或深靜脈穿刺包)、導(dǎo)尿包、腰穿包、清創(chuàng)縫合包、除顫儀、心電監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)(含氣管插管包全套)
檢查及評(píng)分方法：(表5)
以上項(xiàng)目隨時(shí)進(jìn)行檢查，節(jié)假日前必查。按項(xiàng)目評(píng)價(jià)，以主要項(xiàng)目計(jì)算完好率。
各級(jí)質(zhì)控組隨時(shí)進(jìn)行檢查并填寫(xiě)報(bào)表。按檢查表中考核辦法評(píng)分。檢查表前5項(xiàng)計(jì)算完好率，完好率達(dá)100%者為合格，每下降1%扣2分，最后護(hù)理部按得分及合格率雙重指標(biāo)統(tǒng)計(jì)結(jié)果。
計(jì)算方法：
急救物品完好率=急救物品完好件數(shù) 急救物品總件數(shù)×100%
(四)各種登記統(tǒng)計(jì)本書(shū)寫(xiě)質(zhì)量
分 值：100分
標(biāo)準(zhǔn)值：100分
評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：各種登統(tǒng)計(jì)應(yīng)做到及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、不漏項(xiàng)，字跡工整頁(yè)面清潔，登記內(nèi)容符合要求。(保存一年)
評(píng)價(jià)方法：
查對(duì)登記本、空氣消毒登記本，物品交接登記本、工休座談會(huì)記錄本、危重病人搶救登記本、病人意見(jiàn)本、不良事件登記本、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)登記本、護(hù)理查房登記本及護(hù)士長(zhǎng)工作手冊(cè)等。
檢查及評(píng)分方法(表8)
病區(qū)質(zhì)控組有計(jì)劃地檢查并登記，護(hù)理部質(zhì)控組按計(jì)劃定期檢查。按月登記，一項(xiàng)未登記者扣10分，每本每項(xiàng)記錄不符合要求者扣5分。
(五)規(guī)章制度執(zhí)行情況
分值:100分
標(biāo)準(zhǔn)值：100分
評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：護(hù)理人員了解制度內(nèi)容，并能自覺(jué)執(zhí)行。
評(píng)價(jià)方法：
1. 護(hù)理質(zhì)量管理制度
2.病房管理制度
3、搶救工作制度
4、分級(jí)護(hù)理制度
5、護(hù)理交接-班制度。
6、護(hù)理查對(duì)制度。
7、給藥制度。
8、護(hù)理查房制度。
9、患者病人健康教育制度
10、護(hù)理會(huì)診制度
11、患者身份識(shí)別制度
12、護(hù)理安全管理制度
13、護(hù)理不良事件報(bào)告制度
14、消毒隔離制度
15、護(hù)理人員著裝規(guī)定
16、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度
17、各級(jí)各班護(hù)理人員職責(zé)及工作日程。
檢查及評(píng)分方法
病區(qū)質(zhì)控組隨時(shí)檢查執(zhí)行情況并登記。護(hù)理部質(zhì)控組按計(jì)劃不定期進(jìn)行檢查，一項(xiàng)不執(zhí)行者該項(xiàng)不得分，一項(xiàng)制度中一條不執(zhí)行者扣1分。(表10)
(六)、護(hù)士長(zhǎng)工作質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)
分 值：100分標(biāo)準(zhǔn)值：≥95分
評(píng)價(jià)方法：
有年、季、月、周工作計(jì)劃，工作日程填寫(xiě)及時(shí)正確。
護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)填寫(xiě)規(guī)范，項(xiàng)目齊全。
每日進(jìn)行護(hù)理查房，檢查護(hù)理工作情況，記錄齊全。
嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理質(zhì)量檢查制度，每月按時(shí)進(jìn)行檢查，并對(duì)質(zhì)量缺陷進(jìn)行原因分析、制訂改進(jìn)措施，進(jìn)行跟蹤檢查，實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。按要求填寫(xiě)報(bào)表并報(bào)護(hù)理部。
按時(shí)參加護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議，不遲到，及時(shí)傳達(dá)會(huì)議精神。
隨時(shí)巡視病房，了解并掌握危重及一級(jí)護(hù)理患者的情況，參與危重患者的搶救護(hù)理工作。
及時(shí)組織對(duì)危重和復(fù)雜、疑難護(hù)理患者的討論，指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士制定護(hù)理計(jì)劃并檢查落實(shí)情況。
每月組織科室護(hù)士業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)2次，每月進(jìn)行兩次護(hù)理業(yè)務(wù)查房，并認(rèn)真記錄。
嚴(yán)格遵守和履行各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和操作規(guī)程，定時(shí)檢查各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量核心制度的落實(shí)情況。
隨時(shí)監(jiān)控護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理安全重點(diǎn)項(xiàng)目的落實(shí)情況：如基礎(chǔ)(危重、一級(jí)護(hù)理患者)護(hù)理、消毒隔離措施、護(hù)理安全管理、無(wú)菌技術(shù)操作、基礎(chǔ)護(hù)理和專(zhuān)科護(hù)理技術(shù)操作，急救物品、藥品的完好狀態(tài)等。
隨時(shí)征詢(xún)患者對(duì)護(hù)理工作的意見(jiàn)和建議，每月至少召開(kāi)一次工休座談會(huì)，有記錄。有對(duì)意見(jiàn)和建議的落實(shí)、改進(jìn)情況，并及時(shí)向患者反饋。
適時(shí)組織對(duì)發(fā)生的護(hù)理不良事件進(jìn)行討論，并進(jìn)行原因分析、定性，制訂防范措施，提出處理意見(jiàn)。
及時(shí)檢查進(jìn)修、實(shí)習(xí)護(hù)士的工作和帶教情況，按計(jì)劃組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。按時(shí)進(jìn)行出科考試和書(shū)寫(xiě)進(jìn)修、實(shí)習(xí)鑒定。
督促檢查保潔員和護(hù)工工作。
嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理質(zhì)量檢查細(xì)則，每月按時(shí)進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量檢查，填寫(xiě)各種報(bào)表，按時(shí)上報(bào)。
認(rèn)真執(zhí)行護(hù)士長(zhǎng)夜查房制度及時(shí)填寫(xiě)值班報(bào)告本。
認(rèn)真執(zhí)行交接-班制度并參加交接-班。
按時(shí)完成各種臨時(shí)指令性工作。
科室護(hù)理工作質(zhì)量每月平均得分≥9.5分。
認(rèn)真做好科室護(hù)士思想工作，科室團(tuán)結(jié)好。
認(rèn)真學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)技術(shù)、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)每年書(shū)寫(xiě)業(yè)務(wù)論文一篇。理論考試、技術(shù)操作考試均達(dá)標(biāo)。
檢查及評(píng)分辦法：(表15)
科護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理部按時(shí)對(duì)各科護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行檢查，按考核辦法評(píng)價(jià)得分，≥95分者為合格。
(七)科護(hù)士長(zhǎng)工作質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：
分值：100分標(biāo)準(zhǔn)值：95分
評(píng)價(jià)方法：
1.有年、季、月工作計(jì)劃，周有工作安排，工作日程填寫(xiě)及時(shí)正確。
并及時(shí)對(duì)工作計(jì)劃完成情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。
2.經(jīng)常深入病房，每月對(duì)本科病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)工作進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行或協(xié)調(diào)解決并給予具體指導(dǎo)。重大事件及時(shí)報(bào)告護(hù)理部。
3.每月按計(jì)劃?rùn)z查病區(qū)護(hù)理工作質(zhì)量，如危重患者的護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、專(zhuān)科護(hù)理技術(shù)操作、護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)、消毒隔離、藥品管理、病房管理等，及時(shí)組織對(duì)護(hù)理不良事件進(jìn)行討論。做到：檢查有記錄、有評(píng)價(jià)、有原因分析、改進(jìn)措施和跟蹤監(jiān)控記錄。
按時(shí)巡視病房，掌握本科急危重癥和搶救患者的病情和護(hù)理工作質(zhì)量，并進(jìn)行具體指導(dǎo)。需要時(shí)參與危重患者的搶救工作。
適時(shí)征求患者對(duì)護(hù)理工作的意見(jiàn)及建議，并詳細(xì)記錄。對(duì)具體問(wèn)題有改進(jìn)措施和處理意見(jiàn)，并跟蹤檢查落實(shí)、改進(jìn)情況。
參加各病區(qū)的護(hù)理查房，督促并檢查對(duì)實(shí)習(xí)、進(jìn)修護(hù)士的臨床帶教工作和教學(xué)大綱的完成情況。
每月組織一次全科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，記錄完整，并保留講稿。
認(rèn)真填寫(xiě)護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)，做到項(xiàng)目齊全、記錄內(nèi)容符合工作實(shí)際，對(duì)持續(xù)改進(jìn)護(hù)理工作質(zhì)量有參考價(jià)值。
嚴(yán)格遵守和履行各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和操作規(guī)程，定時(shí)檢查各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量核心制度的落實(shí)情況。
檢查及評(píng)價(jià)方法：
護(hù)理部按時(shí)對(duì)科護(hù)士長(zhǎng)考核，按照評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，≥95分者為合格。
(八)護(hù)理部主任(副主任)工作質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)
分值：100分標(biāo)準(zhǔn)值：95分
評(píng)價(jià)方法：
1、有全面的護(hù)理工作計(jì)劃，做到：年有計(jì)劃、月有安排，半年和全年有對(duì)計(jì)劃完成情況的總結(jié)和評(píng)價(jià)。定期召開(kāi)全院護(hù)士大會(huì)，進(jìn)行工作總結(jié)。
2、每周召開(kāi)并主持護(hù)理部例會(huì)，及時(shí)傳達(dá)醫(yī)院辦公會(huì)和有關(guān)會(huì)議精神，對(duì)每周工作進(jìn)行總結(jié)和安排。
3、每月組織全院護(hù)理工作質(zhì)量檢查，定期召開(kāi)護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理安全評(píng)估分析會(huì)，對(duì)護(hù)理工作質(zhì)量缺陷原因進(jìn)行分析，制訂改進(jìn)措施，跟蹤檢查落實(shí)情況，及時(shí)向全院護(hù)士長(zhǎng)反饋檢查及評(píng)價(jià)結(jié)果，實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。
4、適時(shí)組織全院護(hù)理人員專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)和護(hù)理技術(shù)操作技能培訓(xùn)，落實(shí)護(hù)理人員繼續(xù)教育和畢業(yè)后的規(guī)范化培訓(xùn)。
5、每月組織全院護(hù)理查房一次，掌握臨床各科室危重及一級(jí)護(hù)理患者情況，工作指導(dǎo)到位。
6、及時(shí)研究處理和解決臨床護(hù)理工作中發(fā)現(xiàn)的各種問(wèn)題和患者的投訴，做到有記錄、有反饋，重大事件及時(shí)向主管院長(zhǎng)匯報(bào)。
7、負(fù)責(zé)進(jìn)修護(hù)士和護(hù)理專(zhuān)業(yè)實(shí)習(xí)學(xué)生的工作，安排，做到有計(jì)劃、定期檢查并指導(dǎo)臨床教學(xué)任務(wù)完成情況和效果評(píng)價(jià)。
8、按時(shí)召開(kāi)全院護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議。
9、嚴(yán)格遵守和履行各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和操作規(guī)程，督查各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量核心制度的落實(shí)情況，做到制度完善、定期檢查。
10、及時(shí)召開(kāi)護(hù)理不良事件分析會(huì)，佐羅的：有原因分析、防范措施、并有定性和處理意見(jiàn)，嚴(yán)重差錯(cuò)及時(shí)向主管院長(zhǎng)匯報(bào)。
檢查及評(píng)價(jià)方法:
業(yè)務(wù)院長(zhǎng)、科護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)士長(zhǎng)按時(shí)對(duì)護(hù)理部主任(副主任)考核評(píng)價(jià)，按評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，≥95分為合格。
三、常用護(hù)理技術(shù)操作質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)
標(biāo)準(zhǔn)值：基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)操作合格率100%
專(zhuān)科護(hù)理技術(shù)操作合格率90≥%
分 值：100分
評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：
嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”制度，確�；颊甙踩�。
操作過(guò)程中關(guān)心體貼患者，做到以病人為中心，提供積極、主動(dòng)的護(hù)理服務(wù)。
3. 護(hù)理技術(shù)操作正確、熟練，符合操作規(guī)范。
4、操作過(guò)程符合省時(shí)、省力、省物的原則。
5、無(wú)菌操作符合無(wú)菌技術(shù)操作原則。
評(píng)價(jià)方法：
三查七對(duì)制度
執(zhí)行操作規(guī)程及無(wú)菌原則(操作規(guī)程執(zhí)行衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn))。
操作前向病人進(jìn)行規(guī)范的告知，操作過(guò)程體現(xiàn)以患者為中心。
每項(xiàng)技術(shù)操作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)就其共性應(yīng)從以下三個(gè)環(huán)節(jié)衡量：
(1)操作前準(zhǔn)備質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：包括病人、工作人員，物品和環(huán)境的準(zhǔn)備。
(2)操作流程中質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：符合操作規(guī)程、操作熟練。
(3) 終末質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：按各項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作終末質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求。
檢查及評(píng)分方法：(表9)
根據(jù)計(jì)劃抽查或定期考試，以人為單位，基礎(chǔ)技術(shù)操作90分為合格，專(zhuān)科護(hù)理技術(shù)操作85分合格，按考試人數(shù)計(jì)算合格率。
病區(qū)質(zhì)控組按計(jì)劃每月對(duì)本科護(hù)理人員進(jìn)行考試并登記，護(hù)理部質(zhì)控組按計(jì)劃或根據(jù)操作中的薄弱環(huán)節(jié)，每半年—1年對(duì)各科護(hù)士進(jìn)行考試，參考人數(shù)不少于在班人數(shù)的30%(或科室總?cè)藬?shù)的1/3)。按操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，≥90分者為合格,最后計(jì)算合格率�？剖液细衤蕬�(yīng)≥95%，每下降1%扣1分,護(hù)理部按得分及合格率雙重指標(biāo)統(tǒng)計(jì)結(jié)果。(表9)
護(hù)理技術(shù)操作合格率= 考試合格人數(shù) 考試總?cè)藬?shù) ×100%
四、護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)
(一)護(hù)理缺陷(包括護(hù)理不良事件和護(hù)理差錯(cuò))發(fā)生率
標(biāo)準(zhǔn)值：一般差錯(cuò)：全院≤0.5%(發(fā)生數(shù)/住院病人數(shù))
嚴(yán)重差錯(cuò)：全院≤0.5%(發(fā)生數(shù)/病床數(shù))
護(hù)理事故：0
差錯(cuò)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
以衛(wèi)生部《醫(yī)療事故糾紛的防范與處理》及我院制定護(hù)理差錯(cuò)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)。
檢查及評(píng)分方法：(表12)
發(fā)生差錯(cuò)后，病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)組織全體護(hù)理人員進(jìn)行討論、分析定性，找出原因及預(yù)防措施
并填寫(xiě)報(bào)表上交護(hù)理部。如發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)或護(hù)理事故應(yīng)隨時(shí)報(bào)告，并采取及時(shí)的補(bǔ)救措施
嚴(yán)密觀察病人的病情變化。
護(hù)理差錯(cuò)按年度進(jìn)行評(píng)價(jià)。一般差錯(cuò)及嚴(yán)重差錯(cuò)者，該項(xiàng)不得分并按有關(guān)規(guī)定處理。發(fā)生后隱瞞不報(bào)者加倍扣分。
計(jì)算方法
差錯(cuò)發(fā)生率=全年差錯(cuò)發(fā)生數(shù) 全年住院病人數(shù)×100%
(二)壓瘡發(fā)生率
分 值：100分
標(biāo)準(zhǔn)值：0(特殊病人及入院前發(fā)生的壓瘡除外)
檢查及評(píng)分方法(表11)
在檢查特、一級(jí)護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理的同時(shí)，檢查壓瘡發(fā)生情況，并要求各科有壓瘡發(fā)生時(shí)及時(shí)填寫(xiě)報(bào)表上報(bào)護(hù)理部，壓瘡發(fā)生率按年度控制，凡發(fā)生者該項(xiàng)不得分。隱瞞不報(bào)者加倍扣分。
說(shuō)明：
1. 特殊病人系指病情危重、休克或多發(fā)性嚴(yán)重創(chuàng)傷等而致病人處于強(qiáng)迫臥位或由于翻身搬動(dòng)病人后即可危及生命者(病人膝關(guān)節(jié)以下部位除外)。凡有以上情況需由科室及時(shí)組織會(huì)診，會(huì)診結(jié)果詳細(xì)記錄并上報(bào)護(hù)理部，同時(shí)須制定出相應(yīng)的皮膚護(hù)理計(jì)劃及措施。
2. 未及時(shí)會(huì)診且無(wú)皮膚護(hù)理措施，發(fā)生壓瘡后才進(jìn)行會(huì)診的視為發(fā)生壓瘡。
(三)無(wú)菌注射感染率
分 值：100分
標(biāo)準(zhǔn)值：0
認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
凡注射中因無(wú)菌操作不嚴(yán)造成注射局部紅、腫、熱、痛，經(jīng)局部處理無(wú)好轉(zhuǎn)，引起局部化膿甚至全身癥狀，經(jīng)討論分析確認(rèn)為注射感染。
檢查及評(píng)分方法
科室發(fā)生注射感染者，應(yīng)及時(shí)組織討論，處理并報(bào)護(hù)理部。發(fā)生一例該項(xiàng)不得分，隱瞞不報(bào)者加倍扣分。
護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)
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十四項(xiàng)醫(yī)療核心制度
一、首診負(fù)責(zé)制度
二、三級(jí)醫(yī)師查房制度
三、疑難病例討論制度
四、會(huì)診制度
五、危重患者搶救制度
六、手術(shù)分級(jí)管理制度
七、查對(duì)制度
八、死亡病例討論制度
九、醫(yī)生交接班制度
十、護(hù)理分級(jí)制度
十一、病歷管理制度
十二、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范
十三、臨床用血審核制度
十四、患者知情同意告知制度
一、首診負(fù)責(zé)制度
(一)、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。
(二)、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。對(duì)診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見(jiàn);對(duì)診斷尚未明確的患者應(yīng)在對(duì)癥治療的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診。
(三)、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。
(四)、對(duì)急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為非所屬專(zhuān)業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會(huì)診或報(bào)告醫(yī)院主管部門(mén)組織會(huì)診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送;如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。
(五)、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時(shí)，有組織相關(guān)人員會(huì)診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。
二、三級(jí)醫(yī)師查房制度
(一)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立三級(jí)醫(yī)師治療體系，實(shí)行主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制度。
(二)、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)查房每周2次;主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對(duì)所管患者實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房。
(三)、對(duì)急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)臨時(shí)檢查患者。
(四)、對(duì)新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時(shí)內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)查看患者并提出處理意見(jiàn)，主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)查看患者并對(duì)患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見(jiàn)。
(五)、查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需要的檢查器材等。查房時(shí)，住院醫(yī)師要報(bào)告病歷摘要、目前病情、檢查化驗(yàn)結(jié)果及提出需要解決的問(wèn)題。上級(jí)醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見(jiàn)，并做出明確的指示。
(六)、查房?jī)?nèi)容： 1、住院醫(yī)師查房，要求重點(diǎn)巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時(shí)巡視一般患者;檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見(jiàn);核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況;給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑;詢(xún)問(wèn)、檢查患者飲食情況;主動(dòng)征求患者對(duì)醫(yī)療、飲食等方面的意見(jiàn)。 2、主治醫(yī)師查房，要求對(duì)所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對(duì)新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論;聽(tīng)取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見(jiàn);傾聽(tīng)患者的陳述;檢查病歷;了解患者病情變化并征求對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見(jiàn);核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。 3、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)查房，要解決疑難病例及問(wèn)題;審查對(duì)新入院、重�；颊叩脑\斷、診療計(jì)劃;決定重大手術(shù)及特殊檢查治療;抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量;聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見(jiàn);進(jìn)行必要的教學(xué)工作;決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。
三、疑難病例討論制度
(一)、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會(huì)診討論。
(二)、會(huì)診由科主任或主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。
(三)、主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫(xiě)出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。
(四)、主管醫(yī)師應(yīng)作好書(shū)面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見(jiàn)等，確定性或結(jié)論性意見(jiàn)記錄于病程記錄中。
四、會(huì)診制度
(一)、醫(yī)療會(huì)診包括：急診會(huì)診、科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、全院會(huì)診、院外會(huì)診等。
(二)、急診會(huì)診可以電話(huà)或書(shū)面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會(huì)診通知后，應(yīng)在15分鐘內(nèi)到位。會(huì)診醫(yī)師在簽署會(huì)診意見(jiàn)時(shí)應(yīng)注明時(shí)間(具體到分鐘)。
(三)、科內(nèi)會(huì)診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。主要對(duì)本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等進(jìn)行全科會(huì)診。會(huì)診由科主任或總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)組織和召集。會(huì)診時(shí)由主管醫(yī)師報(bào)告病歷、診治情況以及要求3會(huì)診的目的。通過(guò)廣泛討論，明確診斷治療意見(jiàn)，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。
(四)、科間會(huì)診：患者病情超出本科專(zhuān)業(yè)范圍，需要其他專(zhuān)科協(xié)助診療者，需行科間會(huì)診�？崎g會(huì)診由主管醫(yī)師提出，填寫(xiě)會(huì)診單，寫(xiě)明會(huì)診要求和目的，送交被邀請(qǐng)科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診時(shí)主管醫(yī)師應(yīng)在場(chǎng)陪同，介紹病情，聽(tīng)取會(huì)診意見(jiàn)。會(huì)診后要填寫(xiě)會(huì)診記錄。
(五)、全院會(huì)診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會(huì)診。全院會(huì)診由科室主任提出，報(bào)醫(yī)政(務(wù))科同意或由醫(yī)政(務(wù))科指定并決定會(huì)診日期。會(huì)診科室應(yīng)提前將會(huì)診病例的病情摘要、會(huì)診目的和擬邀請(qǐng)人員報(bào)醫(yī)政(務(wù))科，由其通知有關(guān)科室人員參加。會(huì)診時(shí)由醫(yī)政(務(wù))科或申請(qǐng)會(huì)診科室主任主持召開(kāi)，業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)和醫(yī)政(務(wù))科長(zhǎng)原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見(jiàn)。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會(huì)診記錄，并將會(huì)診意見(jiàn)摘要記入病程記錄。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有選擇性地對(duì)全院死亡病例、糾紛病例等進(jìn)行學(xué)術(shù)性、回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和討論，原則一年舉行≥2次，由醫(yī)政(務(wù))科主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會(huì)成員和相關(guān)科室人員。
(六)、院外會(huì)診。邀請(qǐng)外院醫(yī)師會(huì)診或派本院醫(yī)師到外院會(huì)診，須按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》(衛(wèi)生部42號(hào)令)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
五、危重患者搶救制度
(一)、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專(zhuān)業(yè)常見(jiàn)危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓(xùn)考核制度。
(二)、對(duì)危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，正常上班時(shí)間由主管患者的三級(jí)醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時(shí)間或特殊情況(如主管醫(yī)師手術(shù)、門(mén)診值班或請(qǐng)假等)由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)政(務(wù))科或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。
(三)、主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時(shí)與患者家屬(或隨從人員)進(jìn)行溝通，口頭(搶救時(shí))或書(shū)面告知病危并簽字。
(四)、在搶救危重癥時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時(shí)、快速、準(zhǔn)確、無(wú)誤。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必須復(fù)述一遍。在搶救過(guò)程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。未能及時(shí)記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說(shuō)明。
(五)、搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實(shí)行“五定”，即定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。
六、手術(shù)分級(jí)管理制度
(一)、手術(shù)分類(lèi)
根據(jù)手術(shù)過(guò)程的復(fù)雜性和手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為四類(lèi)：1、四類(lèi)手術(shù)：手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見(jiàn)小手術(shù)。2、三類(lèi)手術(shù)：手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù);3、二類(lèi)手術(shù)：手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù);4、一類(lèi)手術(shù)：手術(shù)過(guò)程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。
(二)、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)：所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)。
1、住院醫(yī)師
2、主治醫(yī)師
3、副主任醫(yī)師：(1)低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以?xún)?nèi)。(2)高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以上。
4、主任醫(yī)師
(三)、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍
1、住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展并熟練掌握四類(lèi)手術(shù)。
2、主治醫(yī)師：熟練掌握三、四類(lèi)手術(shù)，并在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展二類(lèi)手術(shù)。
3、低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握二、三、四類(lèi)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師參與指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展一類(lèi)手術(shù)。
4、高年資副主任醫(yī)師：熟練完成二、三、四類(lèi)手術(shù)，在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開(kāi)展一類(lèi)手術(shù)。亦可根據(jù)實(shí)際情況單獨(dú)完成部分一類(lèi)手術(shù)、開(kāi)展新的手術(shù)。
5、主任醫(yī)師：熟練完成各類(lèi)手術(shù)，特別是完成開(kāi)展新的手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù)，或重大探索性科研項(xiàng)目手術(shù)。
(四)、術(shù)審批權(quán)限
1、正常手術(shù)：原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批。
2、特殊手術(shù)：凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)，須經(jīng)科室認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后，報(bào)醫(yī)政(務(wù))科備案，必要時(shí)經(jīng)院內(nèi)會(huì)診或報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭(zhēng)分奪秒，積極搶救，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師和總值班匯報(bào)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。
(1)手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的;
(2)同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的;
(3)高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù);
(4)本單位新開(kāi)展的手術(shù);
(5)無(wú)主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù);
(6)被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺(tái)同胞，特殊人士等;
(7)外院醫(yī)師來(lái)院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。
七、術(shù)前討論制度
(一)、對(duì)重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開(kāi)展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。
(二)、 術(shù)前討論會(huì)由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士必須參加。
(三)、討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù);手術(shù)適應(yīng)證;手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng);手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施;是否履行了手術(shù)同意書(shū)簽字手續(xù)(需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話(huà)簽字);麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求;術(shù)后注意事項(xiàng)，患者思想情況與要求等;檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完成情況。討論情況記入病歷。
(四)、對(duì)于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天邀請(qǐng)麻醉科及有關(guān)科室人員會(huì)診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。
八、查對(duì)制度
一、臨床科室
1、開(kāi)醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)(門(mén)診號(hào))。
2、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行"三查七對(duì)"：操作前、操作中、操作后;對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度。
3、清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。
4、給藥前，注意詢(xún)問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史;使用劇、毒、麻、限藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì);靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫;給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。
5、輸血時(shí)要嚴(yán)格三查八對(duì)制度(見(jiàn)護(hù)理核心制度--六、查對(duì)制度)確保輸血安全。
二、手術(shù)室
1、接患者時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、年齡、住院號(hào)、性別、診斷、手術(shù)名稱(chēng)及手術(shù)部位(左、右)。
2、手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。
3、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。
4、手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后，再填寫(xiě)病理檢驗(yàn)送檢。
三、藥房
1、配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。
2、發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符;查對(duì)標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符;查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過(guò)有效期;查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。
四、血庫(kù)
1、血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要"雙查雙簽"，一人工作時(shí)要重做一次。
2、發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶(袋)號(hào)、采血日期、血液種類(lèi)和劑量、血液質(zhì)量。
五、檢驗(yàn)科
1、采取標(biāo)本時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>
2、收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。
3、檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。
4、檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。
5、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。
六、病理科
1、收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。
2、發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶(袋)號(hào)、采血日期、血液種類(lèi)和劑量、血液質(zhì)量。
五、檢驗(yàn)科
1、采取標(biāo)本時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>
2、收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。
3、檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。
4、檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。
5、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。
七、放射線(xiàn)科
1、檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。
2、治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。
3、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。
八、理療科及針灸室
1、各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類(lèi)、劑量、時(shí)間、皮膚。
2、低頻治療時(shí)，并查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。
3、高頻治療時(shí)，并檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異常。
4、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無(wú)斷針。
九、(心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等)
1、檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>
2、診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。
3、發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。
其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對(duì)制度。
九、醫(yī)生交接班制度
一、病區(qū)值班需有一、二線(xiàn)和三線(xiàn)值班人員。一線(xiàn)值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線(xiàn)值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，三線(xiàn)值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。進(jìn)修醫(yī)師值班時(shí)應(yīng)在本院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行醫(yī)療工作。
二、病區(qū)均實(shí)行24小時(shí)值班制。值班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)接班，聽(tīng)取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。
三、對(duì)于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項(xiàng)，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時(shí)間。
四、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線(xiàn)值班人員在診療活動(dòng)中遇到困難或疑問(wèn)時(shí)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示二線(xiàn)值班醫(yī)師，二線(xiàn)值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)處理。二線(xiàn)班醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)請(qǐng)三線(xiàn)班醫(yī)師指導(dǎo)處理。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問(wèn)題時(shí)，主管醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問(wèn)題時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院總值班或醫(yī)政(務(wù))科。
五、一、二線(xiàn)值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開(kāi)工作崗位，遇到需要處理的情況時(shí)應(yīng)立即前往診治。如有急診搶救、會(huì)診等需要離開(kāi)病區(qū)時(shí)，必須向值班護(hù)士說(shuō)明去向及聯(lián)系方法。三線(xiàn)值班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)系方式，接到請(qǐng)求電話(huà)時(shí)應(yīng)立即前往。
六、值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”如即值班又坐門(mén)診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急診處理事項(xiàng)時(shí)，應(yīng)由備班進(jìn)行及時(shí)處理。
七、每日晨會(huì)，值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報(bào)告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問(wèn)題。
十、新技術(shù)準(zhǔn)入制度
一、新技術(shù)應(yīng)按國(guó)家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實(shí)施。
二、實(shí)施者提出書(shū)面申請(qǐng)，填寫(xiě)《開(kāi)展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請(qǐng)表》，提供理論依據(jù)和具體實(shí)施細(xì)則、結(jié)果及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及對(duì)策，科主任審閱并簽字同意后報(bào)醫(yī)政(務(wù))科。
三、醫(yī)政(務(wù))科組織學(xué)術(shù)委員會(huì)專(zhuān)家進(jìn)行論證，提出意見(jiàn)，報(bào)主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展實(shí)施。
四、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實(shí)施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書(shū)，并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)。
五、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實(shí)施過(guò)程中由醫(yī)政(務(wù))科負(fù)責(zé)組織專(zhuān)家進(jìn)行階段性監(jiān)控，及時(shí)組織會(huì)診和學(xué)術(shù)討論，解決實(shí)施過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問(wèn)題。日常管理工作由相應(yīng)控制醫(yī)師和監(jiān)測(cè)醫(yī)師完成。
六、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負(fù)責(zé)及時(shí)總結(jié)，并向醫(yī)政(務(wù))科提交總結(jié)報(bào)告，醫(yī)政(務(wù))科召開(kāi)學(xué)術(shù)委員會(huì)會(huì)議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的是否在臨床全面開(kāi)展。
七、科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開(kāi)展，并作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開(kāi)展的組織實(shí)施工作，密切關(guān)注新項(xiàng)目實(shí)施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。
十一、病歷管理制度
一、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級(jí)”病歷質(zhì)量控制體系并定期開(kāi)展工作。四級(jí)病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：1、一級(jí)質(zhì)控小組由科主任、病案委員(主治醫(yī)師以上職稱(chēng)的醫(yī)師)、科護(hù)士長(zhǎng)組成。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。2、二級(jí)質(zhì)控部門(mén)由醫(yī)院行政職能部門(mén)有關(guān)人員組成，負(fù)責(zé)對(duì)門(mén)診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病案等，每月進(jìn)行抽查評(píng)定，并把病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評(píng)內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。3、三級(jí)質(zhì)控部門(mén)由醫(yī)院病案室專(zhuān)職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負(fù)責(zé)對(duì)歸檔病歷的檢查。4、四級(jí)質(zhì)控組織由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)及有經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的高級(jí)職稱(chēng)的醫(yī)、護(hù)、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門(mén)負(fù)責(zé)人組成。每季度至少進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià)，特別是重視對(duì)兵力內(nèi)涵質(zhì)量的審查。
二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]190號(hào))、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]193號(hào))及我省《醫(yī)療文書(shū)規(guī)范與管理》的各項(xiàng)要求，注重對(duì)新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)知識(shí)及技能培訓(xùn)。
三、加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。
1、病歷中的`首次病程記錄、術(shù)前談話(huà)、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后(產(chǎn)后)記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話(huà)、輸血前談話(huà)、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書(shū)寫(xiě)或?qū)彶楹灻�。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書(shū)寫(xiě)，如第一助手為進(jìn)修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。
2、平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在小時(shí)內(nèi)查看患者、詢(xún)問(wèn)病史、書(shū)寫(xiě)首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)完成，因搶救患者未能及時(shí)完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)8 補(bǔ)記，并加以注明。
3、新入院患者，48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱(chēng)醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有2次主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)查房記錄，并加以注明。
4、重�；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽�1次，病情發(fā)生變化時(shí)，隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。
5、各種化驗(yàn)單、報(bào)告單、配血單應(yīng)及時(shí)粘貼，嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀(jì)錄，同時(shí)將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時(shí)，應(yīng)請(qǐng)本院相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，寫(xiě)出書(shū)面會(huì)診意見(jiàn)，存于本院住院病歷中。
四、出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷(如死亡病歷、典型教學(xué)病歷)歸檔時(shí)間不超過(guò)1周，并及時(shí)報(bào)病案室登記備案。
五、加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時(shí)，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或再病案室專(zhuān)人復(fù)印。
六、依據(jù)《省病歷質(zhì)量管理評(píng)價(jià)獎(jiǎng)懲暫行辦法》的要求與規(guī)定，建立科室及個(gè)人病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)價(jià)通報(bào)制度和獎(jiǎng)罰機(jī)制。
十二、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范
一、住院病歷按《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)執(zhí)行新規(guī)范》(2010年7月1日起施行)書(shū)寫(xiě)。
二、加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。
1、患者住院期間，其住院病歷有所在科室負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管，患者出院后，由病案室負(fù)責(zé)病歷的歸檔、保存與管理。
2、嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、切取病歷。除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控人員外，任何機(jī)構(gòu)及個(gè)人不得擅自查閱該患者病歷。因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，閱讀后應(yīng)立即歸還，不得泄露患者隱私。
3、住院病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離科室時(shí)，應(yīng)當(dāng)由病案室工作人員攜帶和保管。
4、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)受理復(fù)印病歷資料的申請(qǐng)。受理申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人提供有關(guān)證明材料。
5、發(fā)生醫(yī)療糾紛或事故時(shí)，有醫(yī)務(wù)科指派專(zhuān)人在患者及其代理人在場(chǎng)的情況下封存病歷，封存的病歷由醫(yī)務(wù)科保管。
十三、臨床用血審核制度
一、臨床用血審核制度是執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，嚴(yán)格執(zhí)行臨床用血審核制度確�；颊甙踩�(guī)范用血。
二、血庫(kù)必須按照當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門(mén)指定的采供血機(jī)構(gòu)購(gòu)進(jìn)血液，不得使用無(wú)血站(庫(kù))名稱(chēng)和許可證標(biāo)記的血液。
三、各科室用血，必須根據(jù)輸血原則，嚴(yán)防濫用血源。
四、預(yù)約血辦法：患者需輸血時(shí)，應(yīng)由臨床主管醫(yī)師逐項(xiàng)認(rèn)真填寫(xiě)輸血單，值班護(hù)士按醫(yī)囑行“三對(duì)”后，給病人采交叉血，試管上應(yīng)貼標(biāo)簽，并注明科別、姓名、床號(hào)、住院號(hào)、于輸血前一天送血庫(kù)(急癥例外)。
五、血庫(kù)工作人員根據(jù)臨床各科室預(yù)約血量，應(yīng)及時(shí)與血站聯(lián)系，備好各型血液，保證臨床用血量，不得有誤。
六、血庫(kù)工作人員接受標(biāo)本時(shí)，應(yīng)逐項(xiàng)進(jìn)行認(rèn)真核對(duì)，無(wú)誤后將標(biāo)本收下備血。
七、凡血庫(kù)所備各型血液，應(yīng)有明顯的標(biāo)志，分格保存在4攝氏度冰箱內(nèi)，并隨時(shí)觀察冰箱內(nèi)溫度變化。
八、血庫(kù)工作人員應(yīng)嚴(yán)格按照血液交叉試驗(yàn)操作規(guī)定進(jìn)行交叉試驗(yàn)，必要時(shí)復(fù)查血型，并觀察全血，應(yīng)無(wú)脂血、無(wú)溶血，血袋應(yīng)密封，絕對(duì)無(wú)誤，方可發(fā)出。
九、取血護(hù)士在取血時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)本科受血者姓名、床號(hào)、院號(hào)、血型及交叉結(jié)果、儲(chǔ)血號(hào)和供血者姓名、采血時(shí)間、血型等輸血單上的各項(xiàng)目，無(wú)誤后方可將血液拿出血庫(kù)。
十、如果輸血出現(xiàn)反應(yīng)，應(yīng)由臨床主管醫(yī)師向血庫(kù)說(shuō)明情況，并與血站一并查明原因。
十一、血庫(kù)工作人員必須保證入庫(kù)、出庫(kù)血量，庫(kù)存血量賬目清楚，認(rèn)真保管，非經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，不得私自銷(xiāo)毀。
十四、患者知情同意告知制度
1、患者知情同意即是患者對(duì)病情、診療(手術(shù))方案、風(fēng)險(xiǎn)益處、費(fèi)用開(kāi)支、臨床試驗(yàn)等真實(shí)情況有了解與被告知的權(quán)利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權(quán)利。
2、履行患者知情同意可根據(jù)操作難易程度、可能發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)與后果等情況，決定是口頭告知或是同時(shí)履行書(shū)面同意手續(xù)。
3、由患者本人或其監(jiān)護(hù)人、委托代理人行使知情同意權(quán)，對(duì)不能完全具備自主行為能力的患者，應(yīng)由符合相關(guān)法律規(guī)定的人代為行使知情同意權(quán)。
4、談話(huà)簽字必須有本院主管醫(yī)師進(jìn)行，手術(shù)簽字由兩級(jí)醫(yī)師參加，危重疑難大手術(shù)必須由科主任或者病區(qū)主任進(jìn)行。告知內(nèi)容以患者易懂的方式和語(yǔ)言充分告知患者，并履行簽字同意手續(xù)。
5、對(duì)急診、危重患者，需實(shí)施搶救性手術(shù)、有創(chuàng)診療、輸血、血液制品、麻醉時(shí)，在患者無(wú)法履行知情同意手續(xù)又無(wú)法與家屬聯(lián)系或無(wú)法在短時(shí)間內(nèi)到達(dá)，病情可能危及患者生命安全時(shí)，應(yīng)緊急請(qǐng)示報(bào)告科主任、醫(yī)務(wù)部，院總值班批準(zhǔn)。
6、臨床醫(yī)師在對(duì)病人初步診斷后要向病人進(jìn)行告知疾病特點(diǎn)及檢查、治療方法、治療的后果、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等，對(duì)于特殊檢查、特殊治療應(yīng)在取得病人的理解同意后，方可實(shí)施。
7、如果病人對(duì)檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫(yī)囑或處理，主管醫(yī)師應(yīng)在病程錄中作詳細(xì)記錄，向病人做出進(jìn)一步的解釋?zhuān)∪巳跃芙^接受處理等情況，也應(yīng)在病程記錄中說(shuō)明，并向上級(jí)醫(yī)師或科主任報(bào)告。
8、如果病人執(zhí)意不同意接受應(yīng)該施行的檢查或治療，則不可實(shí)行，但應(yīng)告知可能產(chǎn)生的后果，由病人或委托人在知情同意書(shū)上簽字。
9、手術(shù)、麻醉前必須簽署手術(shù)、麻醉知情同意書(shū)。主管醫(yī)師應(yīng)告知病人擬施手術(shù)、麻醉的相關(guān)情況，由病人或家屬簽署同意手術(shù)、麻醉的意見(jiàn)。
10、進(jìn)行臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)、輸血以及其他特殊檢查或治療前必須簽署特殊檢查、特殊治療知情同意書(shū)。主管醫(yī)師應(yīng)向病人及家屬告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，由病人及家屬簽署同意檢查、治療的意見(jiàn)。
11、施行器官移植手術(shù)必須遵循國(guó)家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門(mén)的規(guī)定執(zhí)行。
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