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安全用藥責(zé)任制度
為保障患者用藥安全,保障醫(yī)療質(zhì)量 ,特制定安全用藥管理制度。
一、藥庫
1、藥庫應(yīng)設(shè)普通藥品庫、毒麻藥品庫、冷藏藥品庫、易串味藥品庫。并設(shè)專人負(fù)責(zé)，建立賬本。藥品入庫前保管員應(yīng)按《藥品質(zhì)量驗收管理制度》仔細(xì)驗收，檢查品種、規(guī)格、批號、效期、供貨商、生產(chǎn)商、數(shù)量是否與要求相符，如有不符應(yīng)報采購員進(jìn)一步核實(shí)情況，必要是應(yīng)立即退貨處理。以保證藥庫中無假、劣藥品、失效藥品及有質(zhì)量問題的藥品。
2、藥庫要保證室內(nèi)“溫濕度”達(dá)規(guī)定要求，以防藥物變質(zhì)和自燃。
3、特殊藥品、危險藥品建立嚴(yán)格的采購、領(lǐng)取、使用審批手續(xù)，專人管理，確保安全。
4、易燃易爆藥品及化學(xué)試劑與一般藥品不得混放，由專人管理。
二、制劑室
1、制劑室使用的大量乙醇等易燃品應(yīng)分類儲存，并注意遠(yuǎn)離熱源。
2、嚴(yán)格執(zhí)行各種設(shè)備的操作規(guī)程。
3、化學(xué)試劑專人保管，經(jīng)常檢查，發(fā)現(xiàn)滲漏及其他問題應(yīng)及時處理。
4、生產(chǎn)設(shè)備、檢驗設(shè)備必須保持清潔干凈，定期維修保養(yǎng)，做好記錄。
5、醫(yī)院自制制劑嚴(yán)格按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑配制質(zhì)量管理規(guī)范》和本院制劑相關(guān)制度生產(chǎn)，嚴(yán)格按國家認(rèn)定的標(biāo)準(zhǔn)檢驗，全檢合格方能進(jìn)入臨床，以保障臨床用藥的安全。
三、藥房
1、根據(jù)《藥品儲存管理制度》，應(yīng)將，藥物規(guī)范化擺放（按劑型或藥理作用），貨柜（架）上應(yīng)懸掛醒目標(biāo)示；高濃度電解質(zhì)制劑、肌肉松馳劑及細(xì)胞毒化等高危藥品必須單獨(dú)存放在專門區(qū)域或?qū)Ｓ盟幑瘢埽�，并在該區(qū)域或該藥柜（架）醒目位置懸掛標(biāo)示牌；一般按劑型分區(qū)存放的藥品用“綠底白字”標(biāo)示劑型，高危藥品區(qū)用“黑底白字”標(biāo)明“高危藥品”。
2、毒性藥品應(yīng)執(zhí)行國家《醫(yī)療用毒性藥品管理辦法》，麻-醉-藥品、第一類精神藥品應(yīng)嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻-醉-藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》執(zhí)行。
3、對所有藥品應(yīng)嚴(yán)格按照《藥品效期管理制度》加強(qiáng)效期管理，做到先進(jìn)先出；落實(shí)近效期掛牌警示制度。各藥房、藥品庫房及各病房在發(fā)放藥品時，應(yīng)將效期較近的藥品放在易于拿取的外側(cè)；每個月至少兩次檢查所有在庫或在架藥品的效期，各藥房效期在三個月內(nèi)的、庫房效期在六個月內(nèi)的應(yīng)掛“近效期”警示牌，并記錄；庫房內(nèi)存貨效期在三個月內(nèi)的藥品，應(yīng)視藥品使用情況安排退貨事宜；因特殊原因造成藥品到期，應(yīng)及時上報主管院長，經(jīng)同意后進(jìn)行報廢處理，并做好銷毀記錄。
4、落實(shí)《藥品養(yǎng)護(hù)的管理制度》，嚴(yán)格控制藥品存放條件，嚴(yán)格按國家批準(zhǔn)的藥品說明書所列貯存條件存放，嚴(yán)防藥品破損、霉變、失效。藥品庫房、各藥房及時查看溫濕度表，并記錄，如超出規(guī)定水平應(yīng)進(jìn)行調(diào)整；藥品存放區(qū)域不得存放其它無關(guān)物品
5．藥房藥師應(yīng)在充分尊重醫(yī)師的處方權(quán)的前提下，重視并堅持合理行使藥師的審方權(quán)。各藥房應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》、《院藥品調(diào)配使用管理制度》等相關(guān)法規(guī)、制度，嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對”，力爭準(zhǔn)確率達(dá)100%，出門差錯<0.01‰。
⑴．配方人員收到處方后應(yīng)先查看患科別、姓名、年齡、臨床診斷及核對醫(yī)師簽名，內(nèi)容不全、表述不清、醫(yī)師簽名不可辯認(rèn)及其它不規(guī)范或不能判定其合法性的處方應(yīng)退回；
⑵．藥師應(yīng)當(dāng)對處方用藥適宜性進(jìn)行審核。包括下列內(nèi)容：
1) 對規(guī)定必須做皮試的藥物，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及結(jié)果的判定；
2) 處方用藥與臨床診斷的相符性；
3) 劑量、用法；
4) 劑型與給藥途徑；
5) 是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；
6) 是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌。
經(jīng)處方審核后，認(rèn)為存在用藥安全問題時，應(yīng)告知處方醫(yī)師，請其確認(rèn)或重新開具處方，并記錄在處方調(diào)劑問題專用記錄表上，經(jīng)辦藥師應(yīng)當(dāng)簽名，同時注明時間。藥師發(fā)現(xiàn)藥品濫用和用藥失誤，應(yīng)拒絕調(diào)劑，并及時告知處方醫(yī)師，但不得擅自更改或者配發(fā)代用藥品。嚴(yán)格執(zhí)行特殊藥品專用處方制度，非專用處方不得調(diào)配，并與醫(yī)師聯(lián)系請其使用專用處方紙重新處方。
⑶．發(fā)放藥品前應(yīng)查對藥品的名稱、規(guī)格、數(shù)量與處方是否一致，檢查藥品外觀性狀、標(biāo)簽，看有無變質(zhì)，是否過效期；發(fā)出的藥品應(yīng)注明患者姓名和藥品名稱、用法、用量。
⑷．配方、核方人員均應(yīng)在處方上簽字。
⑸．根據(jù)《指導(dǎo)合理用藥工作制度》，藥師應(yīng)及時向患者及醫(yī)師提供準(zhǔn)確的藥物使用幫助，保障用藥安全。
1)．門診、急診藥房窗口藥師在發(fā)放藥品時應(yīng)清晰、簡要地，按藥品說明書或處方醫(yī)囑，向患者或其家屬進(jìn)行相應(yīng)的用藥交待與指導(dǎo)，包括每種藥品的用法、用量、注意事項等。并保證自己的語氣、語調(diào)易于使患者或其家屬接受。
2) ．門診藥房常設(shè)臨床藥師一至二名，根據(jù)我院《藥物咨詢窗口管理制度》，解答醫(yī)師、患者及其家屬用藥咨詢、提供藥品信息。
四、臨床科室
1.各科護(hù)士長應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)本科室藥品管理及養(yǎng)護(hù)事宜：保持藥品存放區(qū)干燥、潔凈、溫度適宜。藥品存放區(qū)域不得存放其它無關(guān)物品。藥品（特別是大輸液）存放條件要適宜，大輸液與其他藥物要分區(qū)存放、不同品種輸液不可混放、取用大輸液時藥做到先進(jìn)先出。
2.醫(yī)師開具處方選藥要合理，要仔細(xì)閱讀藥品說明書，并按藥品說明書的適應(yīng)癥和用法用量給藥。
3. 臨床各科室要嚴(yán)格執(zhí)行 “液操作規(guī)范與輸液安全管理制度”、“輸注藥物配伍禁忌管理制度” 、“用藥后觀察制度”等：要保持配藥間（室）環(huán)境的整潔，嚴(yán)把藥物及輸液器具質(zhì)量關(guān)，嚴(yán)格輸液操作規(guī)程，遵守?zé)o菌操作原則，注意藥物的配伍禁忌，以確�；颊哂盟幇踩�，減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生�；颊哂盟庍^程中如有不適或發(fā)生藥品不良反應(yīng)，應(yīng)立即停止用藥，及時報告當(dāng)班醫(yī)生，進(jìn)行相應(yīng)處理�；颊甙l(fā)生藥品不良反應(yīng)時，臨床醫(yī)師和護(hù)士要及時上報和通知臨床藥學(xué)科。
五、臨床藥學(xué)科
1．臨床藥師應(yīng)定期深入病房，參與查房，查看患者病歷和用藥記錄，一旦發(fā)現(xiàn)不合理用藥，及時與臨床醫(yī)師溝通，修改用藥方案，減少藥療損害；同時接受臨床醫(yī)師用藥咨詢、必要時參與制定藥療方案；檢查我院處方、運(yùn)行病歷，發(fā)現(xiàn)問題及時告知臨床醫(yī)師；以保障用藥合理、安全、有效、經(jīng)濟(jì)。
2.做好我院臨床科室發(fā)生藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測工作，對所發(fā)生的藥品不良反應(yīng)進(jìn)行登記，分析不良反應(yīng)發(fā)生的原因，并及時向上級單位及“全國不良反應(yīng)監(jiān)測網(wǎng)站”報告。并將不良反應(yīng)發(fā)生的原因及相關(guān)信息反饋至臨床一線，以減少或避免不良反應(yīng)的發(fā)生。
醫(yī)院臨床合理用藥的相關(guān)管理制度
第一章 總 則
第一條 為促進(jìn)臨床合理用藥，保障臨床用藥安全、經(jīng)濟(jì)、有效，全面提高醫(yī)療質(zhì)量，依據(jù)《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》、《yy省醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床合理用藥管理暫行規(guī)定》、《nn省綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(試行)》《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)》等法律、規(guī)章和指南，制定本管理辦法，經(jīng)院藥事管理委員會、院長辦公會研究通過。
第二條 本辦法中的合理用藥是指由注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師在診療活動 中遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則實(shí)施的藥物治療。本辦法適用于我院所有具有處方權(quán)的醫(yī)師。
第二章 組織管理
第三條 組織機(jī)構(gòu)
醫(yī)院藥事管理委員會成立“臨床合理用藥管理督導(dǎo)組”和“臨床合理用藥管理專家組”，負(fù)責(zé)全院的合理用藥監(jiān)督管理工作。常設(shè)辦公機(jī)構(gòu)分別設(shè)于醫(yī)務(wù)處和藥劑科。
(1)臨床合理用藥管理督導(dǎo)組：
組 長：(1人)
副組長：(若干)
成 員：(若干)
常設(shè)辦公機(jī)構(gòu)分別設(shè)于醫(yī)務(wù)處，nn同志任辦公室主任。
(2)臨床合理用藥管理專家組：
組 長：：(1人)
副組長：(若干)
成 員：(若干)
常設(shè)辦公機(jī)構(gòu)分別設(shè)于藥劑科，ww同志任辦公室主任。
第四條 職責(zé)
(一)督導(dǎo)組職責(zé)：
1、 制定醫(yī)院合理用藥的目標(biāo)和要求;
2、 決定召開會議，討論藥品使用管理和臨床合理用藥等事項;
3、 制定醫(yī)務(wù)人員開展合理用藥培訓(xùn)計劃 并組織實(shí)施;
4、 組織對全院臨床藥物使用情況進(jìn)行檢查和評價;
5、 向臨床科室反饋臨床用藥中存在的問題;
6、 定期公布全院藥品的使用情況并通報醫(yī)師合理用藥評價情況;
7、 根據(jù)檢查結(jié)果提出對科室和個人的獎懲決定。
(二)專家組職責(zé)：
1、深入臨床了解藥品使用情況，掌握用藥動態(tài)，為醫(yī)院藥品使用管理提供分析信息和改進(jìn)建議;
2、臨床藥師定期參加臨床科室查房，提出合理用藥建議;
3、定期對臨床科室和醫(yī)師實(shí)施合理用藥檢查、考評，實(shí)施處方評價;
4、督促臨床科室和醫(yī)師對不合理用藥限期整改;
5、整理、統(tǒng)計合理用藥檢查考評結(jié)果，及時上報臨床合理用藥管理督導(dǎo)組。
第三章 合理用藥檢查范圍與判斷標(biāo)準(zhǔn)
第五條 檢查范圍：我院所有具有處方權(quán)醫(yī)師開具的門診處方和住院部各病區(qū)的住院處方(結(jié)合病歷)，合理用藥督導(dǎo)辦公室在處方用藥動態(tài)監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)存在用藥不合理的科室和醫(yī)師為重點(diǎn)檢查對象。
第六條 用藥合理性評價結(jié)論分為合理、不合理。
(一)用藥完全符合安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則為合理，具體要求為：
1、因病施治，對癥下藥，所用藥物有相應(yīng)適應(yīng)癥;
2、藥物選擇適當(dāng);
3、藥物劑量、給藥方法、時間及療程適當(dāng);
4、符合處方管理辦法規(guī)定;
5、符合抗菌藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及分級使用管理原則、麻-醉-藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、一類精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及相應(yīng)管理辦法。
(三)用藥有下列情形之一者為不合理：不合理用藥處方包括用藥不適宜處方及超常處方。
1、出現(xiàn)下列情況之一的處方為用藥適宜性不當(dāng)處方：
(1)適應(yīng)證不適宜的;
(2)遴選的藥品不適宜的;
(3)藥品劑型或給藥途徑不適宜的;『 1 』『 2 』『 3 』
(4)用法用量不適宜的;
(5)聯(lián)合用藥不適宜的;
(6)重復(fù)給藥的;
(7)有配伍禁忌或者不良相互作用的(特別是藥物代謝相互作用可能導(dǎo)致患者不良后果的情況);
(8)其它用藥不適宜情況的。
2、出現(xiàn)下列情況之一的處方為超常處方：
(1)無正當(dāng)理由的大處方的;
(2)無正當(dāng)理由開具高價藥的;
(3)無適應(yīng)證用藥，無正當(dāng)理由超說明書 用藥的;
(4)根據(jù)患者點(diǎn)藥開具處方，而患者疾病又無治療需求的;
(5)其他人情處方和無正當(dāng)理由的嚴(yán)重不適宜用藥的;
(6)醫(yī)�；颊叩奶幏街凶再M(fèi)藥品使用存在不合理現(xiàn)象的。
第四章 管理措施
第七條 管理方式以總量控制(全院及各科室藥品使用比例)、分級管理、動態(tài)監(jiān)控、定期通報、知情告知等相結(jié)合，落實(shí)各科室用藥、單品種用藥總量、醫(yī)師用藥情況、醫(yī)師合理用藥評價等監(jiān)控，并通報監(jiān)控情況。
第八條 將全院藥品收入占總收入的比例控制在0%以內(nèi)。年初經(jīng)醫(yī)院藥事管理委員會對各臨床科室藥品使用比例審定后下發(fā)，并按所定比例執(zhí)行考核。
第九條 將合理用藥納入醫(yī)療質(zhì)量考核，并作為考核醫(yī)師的一項指標(biāo)。
第十條 分級管理
(一)醫(yī)院藥事管理委員會根據(jù)情況確定各臨床科室藥品與收入的比例，嚴(yán)格控制藥品收入占業(yè)務(wù)總收入的比例，逐年降低藥品收入比例。
(二)各臨床科室主任為本科室合理用藥的第一責(zé)任人，并負(fù)責(zé)對本科室合理用藥實(shí)施管理職責(zé)。
(三)藥劑科負(fù)責(zé)監(jiān)控全院用藥情況，并定期將結(jié)果匯總上報。臨床藥師必須對處方用藥進(jìn)行適宜性和合理性審核，發(fā)現(xiàn)不合理用藥情況告知開具處方的醫(yī)師，情況嚴(yán)重的應(yīng)拒絕調(diào)配并向醫(yī)院臨床合理用藥管理督導(dǎo)組報告。
(四)臨床醫(yī)生在臨床診療過程中要按照藥品說明書所列的適應(yīng)癥、藥理作用、用法、用量、療程、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項等制定合理的用藥方案。用藥方案應(yīng)強(qiáng)調(diào)個體化原則，要充分考慮藥物的成本與療效比;執(zhí)行用藥方案時要密切觀察療效，注意不良反應(yīng)，根據(jù)病情和藥物特點(diǎn)進(jìn)行必要檢驗和影像監(jiān)測，并根據(jù)其變化情況及時調(diào)整用藥。使用中藥(含中藥飲片、中成藥)時，要根據(jù)中醫(yī)辯證施治的原則，注意配伍禁忌，合理選藥。
(五)臨床醫(yī)生不得隨意擴(kuò)大藥品說明書規(guī)定的適應(yīng)癥和劑量范圍，因醫(yī)療創(chuàng)新確需擴(kuò)展藥品使用適應(yīng)癥和劑量范圍者，應(yīng)報醫(yī)院藥事委員會審批并簽署患者知情同意書;同時在病歷上作出分析記錄。門診用藥不得超出藥品使用說明書規(guī)定的范圍。
(六)使用貴重藥品、醫(yī)保患者使用自費(fèi)藥品必須征得患者或家屬的同意并簽署知情同意書。
(七)加強(qiáng)藥物不良反應(yīng)監(jiān)控工作，臨床用藥中一旦出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)必須報告藥劑科及臨床合理用藥督導(dǎo)小組。
第十一條 檢查考核
(一)醫(yī)院分月、季、半年及年度公示各臨床科室藥品費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用比例。
(二)醫(yī)院定期或不定期組織專家對每個科室的運(yùn)行病歷、出院病歷進(jìn)行抽查。重點(diǎn)檢查對象：
1、所有發(fā)生投訴的病人病歷、死亡病人病歷和病危病人病歷;
2、當(dāng)月藥品使用比例超標(biāo)的科室、用量過大有集中使用現(xiàn)象的藥品、科室、醫(yī)師;
3、實(shí)行“雙十制”管理，即每月用量/金額前十位藥品的品規(guī)和科室;
4、抗菌藥物臨床應(yīng)用�！�1】【2】【3】
(三)醫(yī)院每年抽取各科室病歷進(jìn)行公示評比。
(四)由臨床合理用藥管理專家組對抽查病歷出現(xiàn)的問題進(jìn)行討論評價，將結(jié)果向科主任反饋，發(fā)整改通知書，同時由臨床合理用藥管理督導(dǎo)組審議作出相應(yīng)的處罰決定。
第五章 獎懲
第十二條 獎懲規(guī)定
(一)以年度為獎勵考核單位，對于在考核年度內(nèi)達(dá)到醫(yī)院確定的比例的科室，予以通報嘉獎和年度醫(yī)療考核加分。全年無一次考核超標(biāo)者，將予以專項獎勵，按年終實(shí)際比例每降低0%，按年人均獎金的0.00系數(shù)獎勵醫(yī)療組成員，科主任按0.0系數(shù)獎勵。
(二)以季度為獎懲考核單位，按醫(yī)院所定各臨床科室藥品費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用比例標(biāo)準(zhǔn)，對超出標(biāo)準(zhǔn)者作如下處理：每超過0%，按科室人均月獎金的0.0系數(shù)分別扣發(fā)科室醫(yī)療組每個成員，同時按科主任獎金系數(shù)扣發(fā)科主任0.0系數(shù)獎金，以此類推，扣完為止。年終年均藥品使用比例未超標(biāo)者，將全部返回所扣獎金。
(三)經(jīng)專家組和督導(dǎo)組審議， 對出現(xiàn)不合理用藥情況醫(yī)師納入年度個人醫(yī)療考核，考核年度內(nèi)三次被評判為不合理用藥的醫(yī)師，年度醫(yī)療考核為不合格，并予以通報批評;考核年度內(nèi)五次被評判為不合理用藥的醫(yī)師，或因不合理用藥導(dǎo)致醫(yī)療事故者除以上處罰外，暫停醫(yī)師處方權(quán)，并轉(zhuǎn)崗醫(yī)務(wù)處學(xué)習(xí)0月，轉(zhuǎn)崗學(xué)習(xí)期間為待崗待遇。
(四)因不合理用藥導(dǎo)致嚴(yán)重后果和糾紛者按醫(yī)院《醫(yī)療缺陷管理辦法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章執(zhí)行。
(五)同一科室在考核年度內(nèi)連續(xù)出現(xiàn)三次考核不達(dá)標(biāo)者，將對科室予以通報批評，取消科室年終評優(yōu)資格，科室科主任將取消個人年終評優(yōu)資格。
(六)每次醫(yī)療質(zhì)量檢查發(fā)現(xiàn)的不合理用藥，按醫(yī)療質(zhì)量考核辦法處理。
(七)經(jīng)督導(dǎo)組、專家組評價，確屬不合理用藥的，按藥品總價的00%—00%處罰責(zé)任醫(yī)師。
第十三條 申訴
對于“不合理用藥”判定結(jié)果和處理有異議者，在接到處理通知五個工作日內(nèi)，由所在科室向醫(yī)務(wù)處提出書面申訴，逾期視同放棄申訴權(quán)。醫(yī)務(wù)處將組織相關(guān)人員對申訴內(nèi)容進(jìn)行復(fù)核，并由臨床合理用藥管理督導(dǎo)組在十五個工作日內(nèi)予以答復(fù)，超過十五個工作日未予答復(fù)，視為同意申訴意見。
第七章 附 則
第十四條 凡因不合理用藥引發(fā)糾紛的或本辦法未涉及的內(nèi)容另行處理，與以前規(guī)定有不符或重復(fù)的按本辦法執(zhí)行。
第十五條 本辦法自發(fā)文之日起執(zhí)行。
第十六條 本辦法由醫(yī)院藥事管理委員會負(fù)責(zé)解釋。
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