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血透室安全管理制度
血液透析風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理管理及對(duì)策
血液透析是一種專科性很強(qiáng),技術(shù)含量較高,風(fēng)險(xiǎn)性較大的血液凈化方法之一,也是治療急、慢性腎功能竭的主要方法。它包括溶質(zhì)的移動(dòng)和水的移動(dòng),即血液和透析液在透析器內(nèi)借半透膜接觸和濃度梯度進(jìn)行的物質(zhì)交換。目前,全世界有80萬以上的尿毒癥患者是依靠透析療法維持生命,隨著透析人群的不斷增加,相關(guān)操作風(fēng)險(xiǎn)因素也不斷增多,加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防的管理是透析患者安全透析的保證,同時(shí)也使工作人員身心得到保障。
1 臨床資料
1·1 患者資料 9月對(duì)600例各種急、慢性腎功能衰竭,藥物中毒等患者進(jìn)行了1080次血液透析治療,回顧并討論分析了600例中1080例次血液透析患者中存在的常見的風(fēng)險(xiǎn)誘因及對(duì)策。
1·2 透析資料 采用德國費(fèi)森尤斯4008B型,德國貝朗及日本東麗TR-8000型透析機(jī),雙級(jí)反滲水處理系統(tǒng),日本-尼普洛130G透析器,日本-尼普洛一次性動(dòng)靜脈穿刺針,血管通路采用動(dòng)、靜脈造瘺,動(dòng)、靜脈直穿和雙腔管置管。
2 血液透析風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估
2·1 從事血液透析工作的醫(yī)護(hù)人員潛在的風(fēng)險(xiǎn)。
2·1·1 在操作過程中有被某些血液傳播性疾病感染的風(fēng)險(xiǎn),血透時(shí)間長,血透室通風(fēng)效果不佳,有被患者呼吸道傳染疾病感染的風(fēng)險(xiǎn)。
2·1·2 有被穿刺針刺傷的風(fēng)險(xiǎn) 針刺傷是最主要的職業(yè)傷害,其主要因素是處置針頭及臨床醫(yī)用廢物方法不當(dāng),自我防范意識(shí)不強(qiáng)。
2·2 進(jìn)行血液透析時(shí)患者潛在的風(fēng)險(xiǎn)。
2·2·1 血液透析過程中可能發(fā)生常見并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。
2·2·2 透析中低血壓 透析中低血壓是指患者在血液透析過程中收縮壓下降20 mm Hg,或平均動(dòng)脈壓下降10 mm Hg,且伴有輕微頭痛、惡心、肌肉痙攣,其主要原因是有效循環(huán)血量不足;滲透壓降低;血管調(diào)節(jié)功能失調(diào);使用醋酸透析及透析液濃度過高。
2·2·3 失衡綜合征 在透析中或透析結(jié)束后不久(<24 h)出現(xiàn)有腦電圖特征性的改變,以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主的綜合征,如頭暈、惡心、嘔吐、血壓升高、肌肉痙攣、嗜睡,嚴(yán)重者出現(xiàn)驚厥,癲癇樣發(fā)作,甚至昏迷死亡。
2·2·4 肌肉痛性痙攣 是由低血壓;過度超濾,透后體重低于干體重;使用低鈉透析液原因組成。主要癥狀有寒戰(zhàn)、高熱、肌痛、惡心嘔吐、痙攣和低血壓。
2·2·5 發(fā)熱 是由于透析管道、透析器、內(nèi)瘺針等復(fù)用過程中處理不嚴(yán),致熱源進(jìn)入體內(nèi)而發(fā)熱或透析時(shí)無菌操作不嚴(yán),病原體感染或原有感染透析后擴(kuò)散引起的感染。
2·2·6 溶血 主要是血路、導(dǎo)管或針阻塞、狹窄;透析機(jī)控制溫度失常;透析液配制失誤;另外還有異型輸血等四種原因組成。臨床表現(xiàn)為:胸悶、心悸、心絞痛、氣急、煩躁,腰痛、腹痛、發(fā)冷、寒戰(zhàn)、低血壓、心律失常等,有時(shí)甚至昏迷,檢查可發(fā)現(xiàn)皮膚色素沉著加重,靜脈動(dòng)管路顏色變深變黑。
2·2·7 空氣栓塞 是因?yàn)檠和肝鲋?各管路連接不緊密;血液管路破裂;透析器膜破損及透析液內(nèi)空氣彌散入血,回血時(shí)不慎。表現(xiàn)為:少量無反應(yīng),如血液內(nèi)進(jìn)入空氣5 ml以上可出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、紫紺、胸部緊迫感、煩躁、痙攣、意識(shí)喪失甚至死亡。
2·2·8 惡心與嘔吐 常規(guī)透析患者中約10%以上的患者并發(fā)惡心、嘔吐,病因是多因素的,病情穩(wěn)定的透析患者出現(xiàn)上述癥狀可能是低血壓,也可能是失衡綜合征的早期表現(xiàn)或首次使用綜合征,電解質(zhì)紊亂、急性溶血、硬水綜合征。
2·3 來自患者心理問題的風(fēng)險(xiǎn) 透析患者心理問題絕對(duì)影響著患者的生活質(zhì)量,透析質(zhì)量也直接影響患者的生活質(zhì)量,因此,心理問題與康復(fù)之間的關(guān)系十分密切。常見的心理問題有:
2·3·1 抑郁心理 是患者中出現(xiàn)抑郁心理是最普遍的心理問題,臨床表現(xiàn):持續(xù)的壓抑情緒、自卑和失望。此類人群中自殺的風(fēng)險(xiǎn)較大,應(yīng)引起足夠的重視。
2·3·2 焦慮恐懼心理 表現(xiàn)為焦慮和恐懼不安。
2·3·3 不合作心理 拒絕配合醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行治療。
2·3·4 孤獨(dú)寂莫心理 尤以離異、喪偶、老年患者表現(xiàn)突出。
2·3·5 盲目無知心理 患者對(duì)自己疾惡如仇病不了解,不聽醫(yī)務(wù)人員解釋,自行中斷透析,直止心功能衰竭導(dǎo)致死亡。
2·4 直接穿刺橈動(dòng)脈失敗的風(fēng)險(xiǎn) 橈動(dòng)脈在較長的一段內(nèi)均能觸及搏動(dòng),走行較深,周圍組織松軟,如果以橈動(dòng)脈最強(qiáng)處進(jìn)針,穿刺時(shí)易滑動(dòng),針尖碰破動(dòng)脈壁后造成皮下血腫,搏動(dòng)感減弱或消失,針尖再向前移動(dòng)就很難掌握方向,造成穿刺失敗。
2·5 深靜脈留置導(dǎo)管感染的風(fēng)險(xiǎn) 患者免疫缺陷、抵抗力下降、皮膚或鼻腔帶菌、導(dǎo)管保留時(shí)間較長、操作頻率較多以及導(dǎo)管護(hù)理不當(dāng)?shù)葮O易導(dǎo)致感染發(fā)生。
2·6 設(shè)備出現(xiàn)故障的風(fēng)險(xiǎn)。
2·6·1 透析時(shí)電源中斷風(fēng)險(xiǎn) 突然停電、透析機(jī)短路、電線老化等,主要表現(xiàn)為:停電報(bào)警、血泵停止,而血泵停止后果尤為嚴(yán)重,會(huì)直接導(dǎo)致整個(gè)血液管路及透析器的凝血,浪費(fèi)患者寶貴的血液,從而促使醫(yī)患矛盾的發(fā)生。
2·6·2 透析時(shí)水源中斷的風(fēng)險(xiǎn) 驅(qū)水泵發(fā)生故障、輸水管道斷裂、水源不足或水處理機(jī)關(guān)發(fā)生障礙等,主要表現(xiàn)為透析器低水壓報(bào)警(LowerWater)。
2·6·3 透析時(shí)水質(zhì)異常的風(fēng)險(xiǎn) 反滲機(jī)出現(xiàn)故障,預(yù)處理系統(tǒng)設(shè)定時(shí)反沖,沒按時(shí)消毒及維護(hù),表現(xiàn)為患者血壓下降、貧血、癡呆、心臟異常、骨軟化、嘔吐、致癌。
3 血液透析風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)對(duì)策
加強(qiáng)血液透析�？谱o(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)管理教育,倡導(dǎo)護(hù)理人員慎獨(dú)精神,嚴(yán)格按照各項(xiàng)規(guī)章制度進(jìn)行操作,明確工作中的潛在風(fēng)險(xiǎn),定期總結(jié)、分析,執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)防范措施,做好自我防護(hù)。提高專科護(hù)士的業(yè)務(wù)水平,熟練掌握血液透析的基本知識(shí),各種應(yīng)急預(yù)案及預(yù)防措施,組織實(shí)行常規(guī)性有關(guān)血液透析的防護(hù)知識(shí)考核,對(duì)考核中所出所出現(xiàn)的問題進(jìn)行分析并及時(shí)整改。
3·1 透析中低血壓的對(duì)策 防止低血容量:建議患者限制鹽的攝入,使透析期間體重增加控制在<1 kg/d。防止超濾過多過快:使用碳酸氫鹽透析液。
3·2 失衡綜合征的對(duì)策 合理控制蛋白質(zhì)攝入,以免血中毒素增長過多、過快。當(dāng)出現(xiàn)失衡綜合征時(shí),輕者可吸氧,給予50%葡萄糖注射液靜注或3%鹽水靜注,嚴(yán)重者應(yīng)立即停止血液透析,快速靜滴20%甘露醇,抽搐或昏迷者注意保持呼吸道通暢,給予相應(yīng)處理, 24 h后癥狀可逐漸消失。
3·3 肌肉痛性痙攣的對(duì)策 預(yù)防透析低血;當(dāng)發(fā)生癥狀時(shí),可輸注生理鹽水等糾正低血壓,肌肉痙攣癥狀可同時(shí)消失。
3·4 發(fā)熱的對(duì)策 透析開始時(shí)用生理鹽水沖洗衣干凈透析器中的消毒液或使用一次性透析器,結(jié)束時(shí)洗凈透析器中殘留纖維蛋白,水處理系統(tǒng)定期反沖和消毒。發(fā)生癥狀時(shí):予以地塞米松5 mg靜脈注射或異丙嗪25 mg肌肉注射
3·5 空氣栓塞的對(duì)策 透析管路連接要緊密,回血時(shí),按照要求規(guī)范操作,透析過程中按時(shí)巡視,防患于未然。
3·6 惡心與嘔吐的對(duì)策 透析中避免低血壓發(fā)生,必要時(shí)降低血流量延長透析時(shí)間。
3·7 定期對(duì)機(jī)器進(jìn)行檢查、維護(hù)、消毒及保養(yǎng),透析機(jī)技術(shù)含量高,購置成本及維修費(fèi)用昂貴,為了確保透析機(jī)的性能和醫(yī)療安全,應(yīng)定人管理,每做完一臺(tái)透析后,均應(yīng)消毒,建立透析機(jī)的使用情況,消毒登記本及維修登記本。
3·8 停電時(shí)的應(yīng)急對(duì)策 血透室應(yīng)雙路供電,定時(shí)對(duì)透析機(jī)進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)。
3·9 停水時(shí)的應(yīng)急對(duì)策 立刻將透析改為旁路或進(jìn)行單超程序,尋找故障原因,如在1~2 h內(nèi)不能排除故障,應(yīng)中止透析。應(yīng)雙路供水或備有蓄水罐,定期維修驅(qū)水泵、輸水管,定期對(duì)水處理機(jī)進(jìn)行維護(hù)。
3·10 發(fā)生水質(zhì)異常時(shí)的對(duì)策 水處理系統(tǒng)每半年維護(hù)一次, 3個(gè)月消毒一次。每年檢測內(nèi)毒素1~2次,發(fā)生異常立即處理,及時(shí)更換水處理系統(tǒng)。
3·11 加強(qiáng)血液透析時(shí)的感染控制,做好有效監(jiān)測,每月做空氣細(xì)菌培養(yǎng),透析用水化學(xué)污染物、透析液細(xì)菌及內(nèi)毒素檢測。做好醫(yī)療廢物的處理,防止污染環(huán)境及醫(yī)療廢物的流失。
4 結(jié)論
血液透析是一門技術(shù)性、專業(yè)性、責(zé)任性非常的強(qiáng)的工作,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)本著強(qiáng)烈的責(zé)任心,不斷提高自己的業(yè)務(wù)水平及總結(jié)血液透析的管理經(jīng)驗(yàn),降低其存在的各種風(fēng)險(xiǎn),才能為病源提供高效、安全的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)環(huán)境,使其生命時(shí)間得到延長,長命質(zhì)量得到提高。
論血透室護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)分析及其管理措施
一、 血透室護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)因素
1.環(huán)境方面的因素
血透室的布局不合理，透析單元不符合2m×2m的標(biāo)準(zhǔn)，乙型肝炎和丙型肝炎患者沒有進(jìn)行分區(qū)隔離專機(jī)透析，清潔區(qū)和污染區(qū)通道沒有嚴(yán)格的分開。
2.設(shè)備方面的因素
第一，進(jìn)行透析的設(shè)備因未進(jìn)行及時(shí)有效的維護(hù)與檢修而出現(xiàn)故障，或突發(fā)的停水停電而中斷血液透析的治療；沒有專門的技術(shù)維護(hù)人員，當(dāng)透析設(shè)備出現(xiàn)問題時(shí)，不能及時(shí)有效的解決問題。第二，血透室沒有配備齊全的搶救車或救護(hù)設(shè)備，或搶救藥物不齊全，搶救設(shè)備沒有處于備用狀態(tài)，而致使延誤了搶救病患的最佳時(shí)機(jī)。
3.人員方面的因素
(1)患者方面的因素
進(jìn)行維持性透析的患者，因?yàn)榧膊〉拈L期消耗致使身體的各項(xiàng)機(jī)能減退，免疫力降低，易導(dǎo)致并發(fā)感染�；颊咝枰恐芡肝鰞傻饺�，臨時(shí)、長期置管術(shù)、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺等高頻率的侵入性治療大大增加了細(xì)菌入侵的可能性�；颊咴谥委熯^程中容易因?yàn)檩斞蚱渌c血液相關(guān)的治療而造成血源性感染。而病患共用透析設(shè)備，大大增加了交叉感染的可能性；隨著老年患者的逐年增加，病情更加嚴(yán)重和復(fù)雜，難以承受透析治療，易出現(xiàn)心腦血管系統(tǒng)疾病的并發(fā)癥；大部分進(jìn)行透析的患者都存在著不同程度的心理問題，如抑郁、悲觀、絕望等不良情緒，甚至有些患者承受不了治療的痛苦而自行拔出穿刺針自殺。
(2)工作人員方面的因素
護(hù)士法律意識(shí)淡薄，缺乏護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，未能在工作中具體落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度，容易造成差錯(cuò)事故；護(hù)士的專業(yè)知識(shí)水平和技術(shù)不夠，對(duì)透析設(shè)備缺乏足夠的了解，機(jī)械的執(zhí)行操作規(guī)定或擅自違反操作規(guī)程，致使透析設(shè)備出現(xiàn)識(shí)別錯(cuò)誤停機(jī)或報(bào)警，而影響患者的正常治療；護(hù)士缺乏責(zé)任感，在患者的透析治療過程中，沒有做好巡視和病情觀察工作，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的病情變化或因透析而出現(xiàn)的并發(fā)癥，甚至在患者進(jìn)行透析治療時(shí)，醫(yī)護(hù)人員擅自離開透析區(qū)，病患缺乏監(jiān)護(hù)，而釀成醫(yī)療事故。
4.管理方面的因素
管理人員對(duì)血液透析潛在的不安全的因素缺乏預(yù)見性的認(rèn)識(shí)，各種規(guī)章制度的不完善也導(dǎo)致了醫(yī)護(hù)人員的分工不明確，質(zhì)量控制措施不到位，缺乏人力資源，沒有科學(xué)合理的排班，對(duì)護(hù)士的專業(yè)知識(shí)和技能的培訓(xùn)不夠等都是護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)存在的可能因素。
二、 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理措施
1.成立護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理小組
建立以護(hù)士長、責(zé)任組長為主的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理小組，讓每一位護(hù)士都參與其中，建立以護(hù)士長監(jiān)控、責(zé)任組長互控、護(hù)士自控的監(jiān)控體系，層層把關(guān)，一旦出現(xiàn)危險(xiǎn)因素或不良情況，及時(shí)的向上一級(jí)匯報(bào)，并在24小時(shí)內(nèi)對(duì)出現(xiàn)的情況進(jìn)行討論，研究方案，及時(shí)采取有效措施進(jìn)行防范或挽救不良情況；定期召開風(fēng)險(xiǎn)管理小組會(huì)議，分析護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，不斷在實(shí)踐中完善防范和整改措施，將護(hù)理中的事后責(zé)任追究改為事前的有效預(yù)防。
2.完善各項(xiàng)規(guī)章制度并在實(shí)踐中落實(shí)這些規(guī)章制度
完善各項(xiàng)規(guī)章制度并在實(shí)踐中落實(shí)這些規(guī)章制度是實(shí)現(xiàn)護(hù)理安全的重要保障。根據(jù)國家衛(wèi)生部下發(fā)的相關(guān)文件，如《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血透室管理規(guī)范》等法令中的規(guī)定，并結(jié)合本院的具體情況，完善血透室的各項(xiàng)管理制度，如，查對(duì)制度、消毒隔離制度、醫(yī)院感染控制措施等，定期定時(shí)組織全科人員學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)，并落實(shí)在具體的工作中，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理小組應(yīng)積極主動(dòng)定期或不定期的督查落實(shí)的具體情況，對(duì)在工作中落實(shí)不夠的個(gè)人進(jìn)行重點(diǎn)談話，并督導(dǎo)其在今后的工作中改正。
3.環(huán)境和設(shè)備的管理
第一，環(huán)境管理
根據(jù)《血液透析室建設(shè)與管理指南》，裝修改造血透室，合理布局，使每個(gè)透析單元都達(dá)到2m×2m的標(biāo)準(zhǔn)要求，為乙肝、丙肝、肺結(jié)核等傳染病患者提供專門的隔離透析區(qū)，在室內(nèi)合理配置空氣消毒機(jī)，將工作人員通道、患者通道和污染物通道分離開來。
第二，設(shè)備管理
(1)透析設(shè)備管理。透析的專用設(shè)備血液透析機(jī)、水處理設(shè)備、中心配液系統(tǒng)等由專門的工程師進(jìn)行統(tǒng)一管理和維護(hù)，一旦出現(xiàn)結(jié)果異常的情況，及時(shí)進(jìn)行分析和維修，保證透析用水符合標(biāo)準(zhǔn)；定期對(duì)所有透析設(shè)備進(jìn)行維護(hù)和檢修，確保維修設(shè)備的正常運(yùn)作，做好透析設(shè)備的維護(hù)工作，保證患者的安全。 (2)搶救設(shè)備管理。為血透室配備專用的搶救車和齊全的搶救藥物以及常用的搶救設(shè)備，使各類搶救設(shè)備和藥物在出現(xiàn)突發(fā)緊急情況時(shí)能迅速有效的投入使用。
第三，人員管理
(1)患者管理�；颊呤状芜M(jìn)行透析前進(jìn)行肝功能、乙肝、丙肝等傳染性疾病的檢查，并要求每半年復(fù)查一次，對(duì)血源性感染患者進(jìn)行隔離專機(jī)透析；對(duì)患者進(jìn)行專區(qū)、專機(jī)透析和專人護(hù)理，這樣有利于做到血源性疾病陽性患者與陰性患者的不交叉，隔離區(qū)與普通區(qū)的醫(yī)護(hù)人員不交叉，確保醫(yī)院的感染安全；同一患者進(jìn)行透析時(shí)，固定的由同一護(hù)士進(jìn)行護(hù)理，方便醫(yī)護(hù)人員及時(shí)了解病情也融洽了護(hù)患關(guān)系。 (2)工作人員管理。樹立醫(yī)護(hù)人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，不僅要組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)，而且要重點(diǎn)分析和討論進(jìn)幾年出現(xiàn)在血透室的不良事件，從中吸取經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。注重培養(yǎng)護(hù)士專業(yè)的知識(shí)和技能。
三、結(jié)果
通過對(duì)血透室護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)因素的分析，完善了血透室的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制，通過法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，大大提高了護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和安全意識(shí)，提高了護(hù)理的質(zhì)量，也提升了患者的滿意度。血透室護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的核心是將護(hù)理中不安全事件發(fā)生后的以懲罰為主的處理方式變?yōu)椴话踩录l(fā)生前的有效預(yù)防。隨著國家醫(yī)療制度的不斷完善，血液透析技術(shù)的發(fā)展，透析對(duì)病患的治療也在不斷增加，對(duì)血液透析的護(hù)理質(zhì)量和安全的要求也在不斷增加，護(hù)理管理者要不斷修正護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理措施，引導(dǎo)護(hù)士樹立風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和安全意識(shí)，確�；颊叩陌踩�。
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