衛(wèi)生院健康檔案室管理制度

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構健康檔案建立和管理的基本要求

（一）健康檔案的建立要遵循自愿與引導相結合的原則，在使用過程中要注意保護服務對象的個人隱私。

（二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）應通過多種信息采集方式建立居民健康檔案。健康檔案應及時更新，保持資料的連續(xù)性。

（三）統(tǒng)一為居民健康檔案進行編碼，采用16位編碼制，以國家統(tǒng)一的行政區(qū)劃編碼為基礎，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)為范圍，村（居）委會為單位，編制居民健康檔案唯一編碼。同時將建檔居民的身份證號作為身份識別碼，為在信息平臺下實現(xiàn)資源共享奠定基礎。

（四）按照國家有關專項服務規(guī)范要求記錄相關內(nèi)容，記錄內(nèi)容應齊全完整、真實準確、書寫規(guī)范、基礎內(nèi)容無缺失。各類檢查報告單據(jù)和轉、會診的相關記錄應粘貼留存歸檔。

（五）健康檔案管理要具有必需的檔案保管設施設備，按照防盜、防曬、防高溫、防火、防潮、防塵、防鼠、防蟲等要求妥善保管健康檔案，指定專（兼）職人員負責健康檔案管理工作，保證健康檔案完整、安全。

（六）加強信息化建設，有條件的地區(qū)應利用計算機管理健康檔案。

（七）積極應用中醫(yī)藥方法為城鄉(xiāng)居民提供中醫(yī)健康服務，記錄相關信息納入健康檔案管理。

考核指標

（一）健康檔案建檔率=建檔人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)×100％。

（二）健康檔案合格率=填寫合格的檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù)×100％。

（三）健康檔案使用率=抽查檔案中有動態(tài)記錄的檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù)×100％。 有動態(tài)記錄的檔案是指1年內(nèi)有符合各類服務規(guī)范要求的相關服務記錄的健康檔案。

衛(wèi)生院健康檔案管理制度

1. 健康檔案包括家庭健康檔案、個人健康檔案。家庭健康檔案每戶一份，個人健康檔案每人一份，以家庭為單位成冊。

2. 應為轄區(qū)內(nèi)重點人群（老年、婦女、兒童）、弱勢人群（孤寡、殘疾、低保）、慢性非傳染性疾病病人建立健康檔案。

3. 對患有高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、腫瘤的病人，應在健康檔案袋上用紅、綠、橙、藍、黑色標識區(qū)分。

4. 健康檔案由全科醫(yī)師負責填寫，項目齊全、字跡清晰、表述準確、不得隨意涂改。診療記錄按SOAP（主觀治療、客觀檢查、評價、計劃）要求書寫。

5. 健康檔案每年至少隨訪記錄四次，進行動態(tài)管理。

6. 健康檔案應及時收集、及時記錄、統(tǒng)一編號、歸檔保管。個人健康檔案分散存放的，應在家庭健康檔案中標明其存放地。

7. 健康檔案管理應責任到人、制度到位、硬件落實、管理達標，逐步納入計算機系統(tǒng)管理。

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