衛(wèi)生院住院病歷管理制度

醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定

一、總則

第一條　為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理，保證病歷客觀、真實(shí)、完整，保障醫(yī)療服務(wù)享有者和提供者的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，制定本規(guī)定。

第二條　病歷是指醫(yī)務(wù)人員在依法執(zhí)業(yè)過(guò)程中形成的記載診療活動(dòng)和過(guò)程，并按規(guī)定管理和保存的文字、圖表、影像等資料的總和，包括門(mén)(急)診病歷和住院病歷。

第三條  本規(guī)定適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用紙質(zhì)病歷和電子病歷的管理。

第四條  醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全病歷管理制度，設(shè)置專職部門(mén)或配備專(兼)職人員負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)病歷管理工作。

二、病歷的書(shū)寫(xiě)

第五條  醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)符合《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》和《電子病歷基本規(guī)范》的規(guī)定。

三、病歷的保管

第六條  門(mén)(急)診病歷由就診者負(fù)責(zé)保管。經(jīng)就診者或其法定代理人同意，可由就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。保管門(mén)（急）診病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)需建有門(mén)(急)診病歷室。

住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。

第七條  門(mén)(急)診病歷由就診者保管的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)（檢查）結(jié)果回報(bào)及時(shí)交由就診者保管；門(mén)(急)診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，應(yīng)在收到就診者醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)（檢查）結(jié)果回報(bào)24小時(shí)內(nèi)歸入或錄入病歷；醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在本次診療活動(dòng)結(jié)束后首個(gè)工作日內(nèi)將門(mén)(急)診病歷收回。

第八條  就診者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)統(tǒng)一保管。因診療或工作需要,須將住院病歷帶離病區(qū)時(shí),應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定的專門(mén)人員負(fù)責(zé)攜帶和保管；病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到住院就診者醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)（檢查) 結(jié)果報(bào)告和相關(guān)資料24小時(shí)內(nèi)歸入（錄入）住院病歷；就診者出院時(shí)所在病區(qū)應(yīng)在其出院后72小時(shí)內(nèi)將住院病歷交送病案管理部門(mén)或?qū)?兼)職人員統(tǒng)一保存、管理。

第九條  醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，任何人不得隨意涂改病歷，嚴(yán)禁偽造、隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、竊取病歷。

第十條　醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立門(mén)(急)診病歷和住院病歷編號(hào)制度。

門(mén)(急)診病歷和住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁(yè)碼或電子頁(yè)碼。

四、病歷的借閱

第十一條　除依法開(kāi)展執(zhí)業(yè)活動(dòng)為就診者提供直接診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)的承擔(dān)醫(yī)療管理與質(zhì)量控制職責(zé)的人員外，任何機(jī)構(gòu)和人員不得擅自查閱病歷。

第十二條  醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員因科研、教學(xué)需要申請(qǐng)查閱病歷的,應(yīng)當(dāng)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的管理部門(mén)提出書(shū)面申請(qǐng)，經(jīng)病歷保管者同意并辦理相應(yīng)手續(xù)后方可查閱、借閱。閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還。不得泄露就診者隱私。

第十三條　醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)，并依法為其提供病歷復(fù)制服務(wù)：

（一）就診者本人；

（二）就診者法定或委托代理人；

（三）保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。

第十四條　復(fù)制病歷資料申請(qǐng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療管理部門(mén)負(fù)責(zé)受理。受理申請(qǐng)時(shí)應(yīng)提示申請(qǐng)人提供以下材料：

（一）申請(qǐng)人為就診者本人的，應(yīng)當(dāng)提供有效身份證明;

（二）申請(qǐng)人為就診者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供就診者和本人的有效身份證明，以及與就診者代理關(guān)系的法定證明材料；

（三）就診者死亡的，申請(qǐng)人還應(yīng)當(dāng)提供就診者死亡證明；

（四）申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的,應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、承辦人員有效身份證明、就診者本人或者代理人同意的法定證明材料;就診者死亡的，還應(yīng)提供就診者死亡證明。

第十五條　人民法院、人民檢-察-院和公安、司法、人事與社會(huì)保障、衛(wèi)生等行政機(jī)關(guān)，因辦理案件、依法實(shí)施專業(yè)技術(shù)鑒定或仲裁等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的,

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在經(jīng)辦人員提供以下證明材料后予以協(xié)助辦理:

（一）加蓋本申請(qǐng)機(jī)構(gòu)公章的介紹信；

（二）經(jīng)辦人本人有效身份證明；

（三）經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與申請(qǐng)機(jī)構(gòu)一致）；

（四）經(jīng)辦人為代理律師的,還應(yīng)同時(shí)出具法院立案證明。

第十六條　醫(yī)療機(jī)構(gòu)為申請(qǐng)人復(fù)制的病歷資料應(yīng)與所保管病歷內(nèi)容一致。

第十七條　醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后，由受理部門(mén)通知負(fù)責(zé)病歷保管的部門(mén)或人員在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將需要復(fù)制的病歷資料送至指定地點(diǎn)，并在申請(qǐng)人在場(chǎng)的情況下復(fù)制并加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明印記。

第十八條　醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料，可按規(guī)定收取工本費(fèi)。

五、病歷的封存

第十九條　遇有依法需要封存正在使用病歷的情形時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在申請(qǐng)人或其代理人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的醫(yī)療管理人員或代理人在場(chǎng)的情況下對(duì)擬封存病歷共同進(jìn)行確認(rèn)、簽封。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)留存的封存病歷由醫(yī)療管理部門(mén)或?qū)?兼)職人員負(fù)責(zé)保管。

第二十條  對(duì)符合封存條件但因診療需要仍須繼續(xù)使用的病歷，應(yīng)當(dāng)在申請(qǐng)人或其代理人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的醫(yī)療管理人員或代理人在場(chǎng)的情況下共同對(duì)病歷進(jìn)行復(fù)制，并對(duì)復(fù)制病歷共同進(jìn)行確認(rèn)、簽封，原始病歷可繼續(xù)使用。

第二十一條　開(kāi)啟封存病歷應(yīng)當(dāng)在簽封各方代表在場(chǎng)，經(jīng)共同查驗(yàn)確認(rèn)封口無(wú)改動(dòng)的情況下實(shí)施。如遇有醫(yī)療機(jī)構(gòu)盡到告知義務(wù)后其他簽封方代表放棄或無(wú)法到場(chǎng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可在封存病歷達(dá)到2年法侓追訴期后按照規(guī)定啟封。

六、附則

第二十二條  醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管門(mén)（急）診病歷的，病歷保存時(shí)間自就診者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷保存期限不少于30年。

第二十三條　本規(guī)定由衛(wèi)生部負(fù)責(zé)解釋。

醫(yī)院病案管理委員會(huì)管理制度

病案管理是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部門(mén)�？陀^、真實(shí)、完整的病案資料不僅是高質(zhì)量醫(yī)療活動(dòng)的體現(xiàn)，同時(shí)也是科學(xué)研究的重要資料來(lái)源和處理醫(yī)療糾紛的主要法律依據(jù)。為了使我院的病案管理更加規(guī)范化、科學(xué)化和制度化，以保障醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量達(dá)二級(jí)甲狀醫(yī)院水平，醫(yī)院成立病案管理委員會(huì)，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》的要求特制定其工作制度如下：

1、病案管理委員會(huì)的組成

（1）醫(yī)院病案管理委員會(huì)由分管院長(zhǎng)，相關(guān)職能科室（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控科等）負(fù)責(zé)人以及部分臨床醫(yī)技科室主任和老專家共同組成，由分管院長(zhǎng)任主任委員，下設(shè)病案質(zhì)量評(píng)審組，負(fù)責(zé)病案質(zhì)量評(píng)審。

（2）病案管理委員會(huì)的組成人員由醫(yī)院辦公會(huì)討論通過(guò)，并根據(jù)醫(yī)院的干部人事變動(dòng)情況及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。

（3）病案管理委員會(huì)向醫(yī)院辦公會(huì)負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科為其日常具體辦事機(jī)構(gòu)，主要負(fù)責(zé)病案的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量管理，承擔(dān)歸檔病案的編號(hào)、歸檔、借閱、保管等責(zé)任，并依法提供復(fù)印服務(wù)。

2、病案管理委員會(huì)職能

病案管理委員會(huì)是全院病案管理的最高管理機(jī)構(gòu)，其主要職能如下：

（1）根據(jù)和其它規(guī)定，制定全院病案書(shū)寫(xiě)和病案管理制度，并監(jiān)督其實(shí)施與落實(shí)新的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》；

（2）按照上級(jí)主管部門(mén)的統(tǒng)一要求與標(biāo)準(zhǔn)，制定并不斷完善我院病案質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)以及評(píng)判細(xì)則。

（3）委托或責(zé)成有關(guān)職能部門(mén)定期或不定期組織對(duì)醫(yī)院現(xiàn)住院病人病案、歸檔病案以及門(mén)診病歷的質(zhì)量檢查；

（4）制定病案質(zhì)量有關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)制度，強(qiáng)化職工的質(zhì)量意識(shí)，確保甲級(jí)病案率在90%以上，杜絕丙級(jí)病案；

（5）完善病案管理的管理網(wǎng)絡(luò)。

3、病案管理委員會(huì)會(huì)議制度

（1）圍繞醫(yī)院年度工作計(jì)劃，制定病案管理委員會(huì)的年度工作計(jì)劃，包括工作目標(biāo)，階段檢查安排以及工作效果的評(píng)價(jià)等；

（2）每年召開(kāi)例會(huì)1—2次，其會(huì)議內(nèi)容除制定工作計(jì)劃以外，還應(yīng)包括如下內(nèi)容：a.對(duì)前一年度的病案管理工作進(jìn)行總結(jié)，對(duì)照計(jì)劃?rùn)z查其落實(shí)情況；b.根據(jù)上級(jí)主管部門(mén)的要求和有關(guān)規(guī)定對(duì)不適宜的病案管理制度進(jìn)行修訂和完善；c.需要經(jīng)委員會(huì)討論的其它問(wèn)題。

（3）特殊情況下可由相關(guān)職能部門(mén)建議臨時(shí)召開(kāi)全體委員會(huì)議；

（4）每次會(huì)議前病案質(zhì)量評(píng)審組負(fù)責(zé)人將擬討論問(wèn)題和資料準(zhǔn)備充分，會(huì)議由主任委員主持并認(rèn)真做好記錄；

（5）重大問(wèn)題和決議應(yīng)向醫(yī)院辦公會(huì)議匯報(bào)。

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