鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷管理制度

一、病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門、急診病歷和住院病歷。

二、我院不設門（急）診病歷檔案管理的專門部門。門（急）診病歷由患方負責保管，但診治醫(yī)師必須請病人在就診登記本“病歷去向”欄簽名或蓋手印，注明門（急）診病歷已由病人帶走或拒絕購買門（急）診病歷。

三、住院病歷資料必須嚴格管理，防止病歷被涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取。

四、各科室必須建立和健全住院病歷保管、登記和統(tǒng)計制度。

五、各種醫(yī)療登記、統(tǒng)計，都應填寫完整、準確、字跡清楚、妥善保存。

六、在架住院病歷保存和管理由醫(yī)院負責，。

七、病人出院后，所有出科病歷經三級質控后由醫(yī)院統(tǒng)一收集。

八、對患者實施醫(yī)療活動的有關醫(yī)務人員和病歷質量監(jiān)督人員可以查閱患者相關病歷資料。

九、對患者實施醫(yī)療活動的有關醫(yī)務人員和病歷質量監(jiān)督人員以外的任何人員和機構查閱患者病歷的，需經醫(yī)務科同意，辦理相關手續(xù)后查閱。

十、住院病歷在任何情況下不能脫離我院有關人員的監(jiān)控。

十一、在架住院病歷因醫(yī)療活動或復印、復制等需要帶離病區(qū)時，應當由病區(qū)指定專門人員負責攜帶和保管，在規(guī)定時間內送至指定地點；終末住院病歷因復印、復制等需要帶離病區(qū)時，由病案室指定專門人員負責攜帶和保管，在規(guī)定時間內送至指定地點，按規(guī)定交接。

十二、病歷復印封存制度

（一）醫(yī)務科負責受理復印或者復制封存病歷的申請，申請人應按下列要求提供有關證明材料：

1.申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明；

2.申請人為患者代理人的，①應當提供患者及其代理人的有效身份證明，②申請人與患者代理人關系的法定證明材料；

3.申請人為保險機構的：①應當提供保險合同復印件，②承辦人員的有效身份證明，③患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；合同或者法律另有規(guī)定的除外。

4.公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，①應當在公安、司法機關出具采集證據的法定證明，②執(zhí)行公務人員的有效身份證明后予以協(xié)助。

（二）可以復印或者復制的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的入院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。

（三）復印時間：病員出院24小時后。原則上節(jié)假日和班外時間不辦理病歷資料復印，特殊情況由醫(yī)院總值班人員處理。

（四）復印病歷資料地點：醫(yī)務科

（五）復印或者復制的病歷資料經申請人核對無誤后，醫(yī)務科加蓋證明印記。

（六）復印或者復制的病歷資料，按照物價規(guī)定收取費用。

（七）發(fā)生醫(yī)療爭議時，醫(yī)務科或醫(yī)院總值班人員應當在患者或者其代理人在場的情況下封存病歷，封存的病歷可以是復印件，封存的病歷由醫(yī)務科專人保管。

十三、 病歷質控制度

（一）質控目的：確保病歷質量指標達標，即：病歷回收率100%，甲級病歷率≥90%，無丙級病歷；在省市級檢查評審時合格；能充分作為有效法律法規(guī)證據和各種保險報銷依據。

（二）質控病歷類型：門診和急診病歷，在架和終末住院病歷。

（三）病歷質控體系：門診和急診病歷由醫(yī)院醫(yī)療質量管理部門定期或不定期檢查；住院病歷實行科室、治療組、主治醫(yī)師三級質控；醫(yī)療質量管理部門負責定期或不定期抽查病歷質量。

（四）病歷質控標準：根據《病歷書寫基本規(guī)范》、《四川省住院病歷評價標準》制定的我院《手術科室住院病歷質量評分表》、《非手術科室住院病歷質量評分表》、《手術科室在架住院病歷質量評分表》、《非手術科室在架住院病歷質量評分表》、《急診觀察病歷質量評分表》進行。

（五）病歷質控方法：

院級質控：由醫(yī)院醫(yī)療質量管理部門承擔。院質控辦每月抽查該月出科終末住院病歷總數10%的病歷，考核三級質控質量并登記報醫(yī)療質量管理部；醫(yī)療質量管理部每月定期抽查全院各科在架住院病歷兩份，不定期抽查出科終末住院病歷每科不少于12份，醫(yī)院醫(yī)療質量管理部門共同不定期抽查門診病歷每年每科室不少于4次，每月抽查急診觀察病歷一次。醫(yī)療質量管理部對病歷檢查的情況作好全面登記，每月通報一次，監(jiān)督科室整改，并報經營管理部。

科級質控：由科主任或�？浦魅纬袚�。負責所有出科住院病歷的三級質控；每月抽查在架住院病歷，份數不少于當月住院病歷總數10%，發(fā)現問題要及時科內整改。

治療組質控：由�？浦魅沃付ǜ髦委熃M組長承擔。負責該治療組所有出科住院病歷的二級質控。

主治醫(yī)師質控：由治療組組長指定各主治醫(yī)師承擔。負責該治療組所有出科住院病歷的一級質控。

（六）院、科兩級人員必須加強業(yè)務學習，強化質量意識，掌握病歷質量標準，按標準質控病歷；及時掌握病歷書寫和質控情況，分析存在的問題，采取有效措施，提高病歷質量。

（七）�？浦魅魏椭髦吾t(yī)師必須做好在架病歷質控，發(fā)現問題（包括其他科室遺留的問題，如會診記錄、轉入前的病歷記錄及門診病歷等），必須及時完善，或與有關科室協(xié)作完善，確保出科病歷質量達標，杜絕丙級病歷。

（八）各級醫(yī)師在書寫病歷過程中應嚴格遵守標準，經常對照標準自查、自評、自改；上級醫(yī)師查房時，要把病歷質量檢查作為重要內容，嚴格要求，保證病歷質量達標。

（九）各科室出科病歷三級質控評分應與院級質控評分在一個質量等級內，病歷出科后，由院質控人員逐月統(tǒng)計各科室病歷質量指標，報醫(yī)療質量管理部匯總院級質控的綜合評分后報經營管理部納入科室管理考核。醫(yī)療質量管理部對發(fā)現的問題要定期總結，向全院通報，以利改進、提高，促進全院病歷質量指標達標。

（十）所有住院病歷的院級質控的評分必須按標準進行。科室或個人對評分有異議，可向醫(yī)療質量管理部反饋意見。

（十一）病歷書寫者必須服從各級質控員（包括他科質控員）的監(jiān)督、檢查、指導，虛心接受意見，及時認真地按要求完善。對不認真書寫病歷，被發(fā)現有丙級病歷或乙級病歷≥3次/年者，將納入個人年度考核并與其職稱聘任掛鉤。

醫(yī)院病歷管理制度

一、門(急)診病歷必須有連續(xù)的頁碼，由病員自行保管。急診留觀期間，急診留觀病歷由急診科負責保管。

二、病員住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負責整理、統(tǒng)一保管。病區(qū)應將收到的住院病員的檢查報告等結果于24小時內歸入住院病歷。病員出院后的住院病歷由病案室負責保管，年限不少于30年。 

三、急診留觀病歷和住院病歷分別編號保存。入院病歷、入院記錄及所有主觀病歷應標注連續(xù)的頁碼。

四、科室必須嚴格保管病歷，嚴禁病員翻閱病歷。嚴禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

五、病歷在科室、護保中心、住院處（醫(yī)保辦）和病案室的流通過程中，應嚴格簽收制度。

六、住院病歷、急診留觀病歷因醫(yī)療活動或復印、復制等需要帶離病區(qū)時，應由科室指定專人負責攜帶和保管。

七、病歷借閱：1、除涉及病員實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)教部相關人員外，其它任何機構和個人不得擅自借閱病員的住院病歷。2、本院正式醫(yī)務人員（含有處方權的研究生）一次借閱不得超過20份；合同醫(yī)生、進修生須經上級醫(yī)生同意后方可借閱，一次不得超過2份。借閱病歷應盡快歸還，借閱最長時限不超過5天。3、借閱者須持正式印章前往病案室借閱，不得他人代借、轉借。4、借閱者應愛護病案，確保病案的完整。丟失病案者將視情給予經濟和行政處罰。5、本院醫(yī)師調離，轉業(yè)或其他原因離開本院，歸還全部所借病案后方能辦理離院手續(xù)。

八、病歷復印（在醫(yī)務人員按規(guī)定時限完成病歷后予以提供）：1、對下列人員和機構復印或復制病歷資料的申請應當受理：（1）病員本人或其代理人。（2）死亡病員近-親屬或其代理人。（3）保險機構。2、受理申請時，申請人按照要求應提供有關證明材料：（1）申請人為病員本人的，應當提供其有效身份證明。（2）申請人為病員代理人的，應當提供病員及其代理人的有效身份證明及代理關系的法定證明材料。（3）申請人為死亡病員近-親屬的，應當提供病員死亡證明及其近-親屬的有效身份證明及近-親屬的法定證明材料。（4）申請人為死亡病員近-親屬代理人的，應當提供病員死亡證明、近-親屬及其代理人的有效身份證明、近-親屬關系的法定證明材料、代理關系的法定證明材料。（5）申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，病員本人或者其代理人同意的法定證明材料；病員死亡的，應當提供近-親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。3、公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，由公安、司法機關向醫(yī)教部出具采集證明的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明后方可給予協(xié)助辦理。4、可以為申請人復印或者復制的病歷資料包括：住院病歷的入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。

九、發(fā)生醫(yī)療問題爭議時，由醫(yī)教部醫(yī)療科專職助理員在病員或其有關人員在場的情況下封存病歷。封存的病歷由病案室負責保管。封存的病歷可以是復印件。

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