工傷醫(yī)療費報銷申請書

本人xx-x，身份證號：xx-xxx-xxx-xxx-xxx，系xx-x車間工人，在xx-xx年xx月x日工作時不慎受傷，造成xx-xxx-xx，因傷勢不重，未到指定醫(yī)療機構(gòu)就診，于xx-xx年x月x日至xx-xx年x月xx日在xx-xxx-xxx-x骨傷科診所進(jìn)行治療，治療費用合計xx-x元（大寫：人民幣xx-xxx-x元整），費用明細(xì)詳見附件一（門診收費收據(jù)）�，F(xiàn)本人已完全康復(fù)，特向公司申請報銷此醫(yī)療費用，望給予批準(zhǔn)為謝。

此致

敬禮

申請人：

申請日期：xx-xx年xx月xx-x日

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