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抗菌藥物目標責(zé)任書
為進一步加強我院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及上級衛(wèi)生行政部門2012年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案要求，醫(yī)院與各臨床科室醫(yī)師、藥劑科工作人員、醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作小組成員簽訂抗菌藥物臨床合理應(yīng)用責(zé)任狀。
一、醫(yī)院成立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作小組，配備感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師，提供抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)，對臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進行技術(shù)指導(dǎo)，參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。
二、醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作小組根據(jù)本院疾病譜、細菌耐藥監(jiān)測等情況，科學(xué)合理的制定我院抗菌藥物分級管理目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權(quán)進行嚴格限定，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限；采取有效措施，保證分級管理制度的落實，杜絕醫(yī)師違規(guī)越級使用抗菌藥物的現(xiàn)象。要按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201538號），制定特殊使用級抗菌藥物臨床應(yīng)用管理流程，并嚴格執(zhí)行。特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。
三、按照“醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過35種；同一
通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，具有相似或者相同藥理學(xué)特征的抗菌藥物不得重復(fù)采購。頭霉素類抗菌藥物不超過2個品規(guī)；三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規(guī)；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)；深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品種”的規(guī)定，明確我院抗菌藥物供應(yīng)目錄（包括采購抗菌藥物的品種、規(guī)格）。因臨床工作需要，需采購的抗菌藥物品種、規(guī)格超過上述規(guī)定的，按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。因特殊感染患者治療需求，醫(yī)療機構(gòu)需使用本機構(gòu)采購目錄以外抗菌藥物的，按規(guī)定啟動臨時采購程序。
四、醫(yī)院藥事管理委員會每年一到二次討論本院抗菌藥物應(yīng)用品種，選擇療效可靠、毒副作用小、相對廉價藥物作為常規(guī)用藥品種；暫停或淘汰臨床應(yīng)用無效或已產(chǎn)生嚴重耐藥的藥物；臨床科室對發(fā)生嚴重不良反應(yīng)的藥物要及時報告；對新進的抗菌藥物，要有計劃地進行臨床再評價；藥劑科要保證藥品供應(yīng)，方便臨床；臨床科室不得擅自介紹抗菌藥物讓病人自購應(yīng)用。
五、各級醫(yī)師應(yīng)熟悉《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，掌握合理應(yīng)用抗菌藥物的各種理論和知識，嚴格掌握抗菌藥物應(yīng)用的適應(yīng)證、禁忌證，密切觀察抗菌藥物的不良反應(yīng)、毒副作用。
六、臨床醫(yī)師選用抗菌藥物應(yīng)遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，根據(jù)感染部位、嚴重程度、致病菌種類以及細菌耐藥情況、患者病理生理特點、藥物價格等因素加以綜合考慮，參照《指導(dǎo)原則》中的 “各類細菌性感染的治療原則及病原治療 ”合理選用抗菌藥物。一般對輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用抗菌藥物；嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴控制。
七、臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開具非限制使用抗菌藥物處方；患者需要應(yīng)用限制使用抗菌藥物治療時，應(yīng)經(jīng)具有主治以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師同意并簽名；患者病情需要應(yīng)用特殊使用抗菌藥物的，應(yīng)經(jīng)醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作小組會診后，嚴格依據(jù)會診意見，再由具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師簽名后處方用藥。
八、緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限一級的抗菌藥物，但僅限于 1天用量，事后上級醫(yī)生須補簽名。
九、臨床應(yīng)嚴格掌握抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用和預(yù)防應(yīng)用的指征，住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%，抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下。在抗菌藥物品種選擇上能用窄譜藥物，就不用廣譜藥物，能用價廉藥物，就不用昂貴藥物，能用一種抗菌藥物，就不聯(lián)
合用藥；使用三聯(lián)或以上抗菌藥物（即同一患者同一時間以一張?zhí)幏交蚨鄰執(zhí)幏介_出的口服或注射聯(lián)合使用的抗菌藥
物為準）的處方需經(jīng)具有高級技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師簽名。
十、住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外），抗菌藥物品種選擇和使用療程合理。I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%，其中，腹股溝疝修補術(shù)（包括補片修補術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物；I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時。
十一、接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%；接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。開展細菌耐藥監(jiān)測工作，定期發(fā)布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預(yù)警機制，針對不同的細菌耐藥水平采取相應(yīng)應(yīng)對措施按照要求向全國及湖南省抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)報送抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)數(shù)據(jù)信息，向全國及湖南省細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)報送耐藥菌分布和耐藥情況等相關(guān)信息。
十二、落實抗菌藥物處方點評制度。組織感染、藥學(xué)等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施專項點評。充分運用信息化手段，每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進行點評，每名醫(yī)師不少于50份處
方、醫(yī)囑，重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及I類切口手術(shù)和介入診療病例。醫(yī)療機構(gòu)據(jù)點評結(jié)果，對合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，向全院公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進行通報。點評結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核重要依據(jù)。
十三、完善抗菌藥物管理獎懲制度，嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況。對于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問題的醫(yī)師，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)視情形依法依規(guī)予以警告、限期整改、暫停處方權(quán)、取消處方權(quán)、降級使用、暫停執(zhí)業(yè)、報衛(wèi)生行政部門吊銷《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》等處理；構(gòu)成犯罪的，交有關(guān)部門依法追究刑事責(zé)任。對于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問題的科室，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)視情形給予警告、限期整改；問題嚴重的，取消年度評先評優(yōu)及晉職資格，撤銷科室主任行政職務(wù)。
十四、本責(zé)任書一式兩份，醫(yī)院和立狀人各執(zhí)一份。
發(fā)狀人：衡東縣人民醫(yī)院（簽章）
立狀人： 科
年 月 日
2015年抗菌藥物責(zé)任書
為進一步加強醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進抗菌藥物合理 使用，有效控制細菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，按照2012年全國 抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案要求，認真履行職責(zé)，采取有效措 施，保證完成各項抗菌藥物臨床合理應(yīng)用任務(wù)。
一、責(zé)任：
1、院長是抗菌藥物管理第一責(zé)任人，將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療管理的重要內(nèi)容納入工作安排。
2、臨床科室主任是本科抗菌藥物臨床管理第一責(zé)任人，將抗菌藥物的應(yīng)用管理作為本科質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，并納入醫(yī)師技能評價。
二、責(zé)任目標
1.各科室門診抗菌藥物使用率控制指標（平均使用率19.37%）：
2.住院患者抗菌藥物科室使用率控制指標（平均使用率58.12%）：
1
3.抗菌藥物病原學(xué)送檢率指標（平均使用率35%）
2
4、2015年各科室藥品比例（平均40.78%）
三、住院患者手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物應(yīng)控制在術(shù)前30分鐘至2小時之內(nèi)（剖宮產(chǎn)除外---斷臍后使用）。
四、一類切口手術(shù)抗菌藥物使用不超過24小時。
五、住院患者抗生素使用率60%，
門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%， 急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%‘
抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDS以下。
六、接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物
檢驗樣本送檢率不低于40%。
七、接受特殊使用及抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于60%。
八、嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級權(quán)限。
九、嚴格落實目標責(zé)任追究制度：
㈠嚴格落實抗菌藥物處方點評制度，對合理使用抗菌藥物前5名醫(yī)師向全院公示表揚；對不合理使用抗菌藥物前5名醫(yī)師在全院范圍內(nèi)進行通報批評。對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。
㈡將點評結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核重要依據(jù)。對于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問題的科室，視情況給予警告并限期改正；問題嚴重的，撤銷科主任行政職務(wù)。
㈢本責(zé)任書與醫(yī)院綜合質(zhì)量目標考核一同按月進行，每超標準一個百分點扣科室月考核一分。超標準兩個以上目標的科室，免除科室主任當(dāng)月職務(wù)津貼。
十、責(zé)任期限：自2015年2月--2015年12月
院長： 責(zé)任方： 責(zé)任人：
年 月 日
抗菌藥物使用目標責(zé)任書
為貫徹落實《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知》等文件精神，進一步加強我院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進臨床合理、科學(xué)使用抗菌藥物，杜絕不合理使用及濫用抗菌藥物現(xiàn)象，保障患者生命安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，維護患者的健康水平，特制定我院抗菌藥物合理使用責(zé)任狀，確定各臨床科室負責(zé)人為第一責(zé)任人，并做好以下承諾：
一、認真貫徹落實有關(guān)抗菌藥物合理使用的法律、法規(guī)和規(guī)范性文件精神，如《中華人民共和國藥品管理法》、《麻-醉-藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法及指導(dǎo)原則》、《關(guān)于加強全國合理用藥監(jiān)測工作的通知》、《中國國家處方集》等。積極推進臨床合理使用抗菌藥物，將抗菌藥物專項整治工作與醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動、“三好一滿意”活動等緊密結(jié)合起來。
二、認真貫徹落實《抗菌藥物分級管理辦法》的規(guī)定，各級醫(yī)師不得超越權(quán)限使用抗菌藥物。緊急情況下，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物，但僅限于1天用量，必須按規(guī)定填寫《醫(yī)院臨床抗菌藥物越級使用審批表》。
三、住院患者和門診患者抗菌藥物使用率不超過60%和20%，二級以上醫(yī)院接受抗菌藥物治療的住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%。
四、Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%，住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時，Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時。
五、臨床醫(yī)師必須嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度；凡停用、更換、聯(lián)合使用抗菌藥物的必須在病程記錄里詳細記載說明，必要時要有科主任的簽字。
以上承諾經(jīng)雙方簽字生效，對存在不合理使用抗菌藥物的臨床科室，一經(jīng)查出，視情節(jié)給予警告、限期整改、通報批評處理，問題嚴重的，追究醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人責(zé)任，并將作為績效考核的重要依據(jù)，希望各科室嚴格遵守，不得違反。
重慶市萬州區(qū)人民醫(yī)院 負責(zé)人：
責(zé)任科室：外三科 負責(zé)人：
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